Konceptbeskrivelse Triple Aim Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning
1. Baggrund Triple Aim-tilgangen blev udviklet af en amerikansk organisation Institute for Healthcare Improvement (IHI) i 2007. Tilgangen har man taget til sig i Region Midtjylland og oversat til en dansk version. Regionen påbegyndte i 2012 et tværsektorielt samarbejde med kommunerne og almen praksis. Et samarbejde blev herefter etableret med IHI om Triple Aim-tilgangen i forhold til en række indsatser på sundhedsområdet. Dette arbejde pågår stadig bl.a. i regi af Sundhedsaftalen og gennemsyrer mere og mere det arbejde, der udgår fra Nære Sundhedstilbud. Tilgangen er velegnet til at vise kliniske, sundhedsmæssige, brugeroplevede og økonomiske konsekvenser af sundhedsindsatser i det nære sundhedsvæsen/tværsektorielle sundhedsvæsen til opfølgning og monitorering. Triple Aim-tilgangen er fokuseret kvalitetsarbejde for en population. En tilgang der bidrager til at forbedre effekten af sundhedsvæsenets ydelser. Hvad er en population? En bestemt geografisk gruppe af borgere, en sygdomsgruppe eller personalegruppe på en arbejdsplads. Når man arbejder med en population, skal denne kunne identificeres entydigt på cpr.nr. niveau, hvilket gælder for alle sektorer i sundhedsvæsenet. Triple Aim-tilgangen er bygget op om tre måleparametre. Det er værd at bemærke, at når man anvender tilgangen i praksis, skal man ikke forcere at sætte alle tre måleparametre i spil, hvis det ikke umiddelbart er muligt fra indsatsens/projekts start. Det kan være relevant blot at se på enkelte målparametre. 2. Skalering Tanken bag brugen af Triple Aim er også, at tilgangen kan anvendes på både mindre og større studier. Det kunne være at finde frem til, om en given indsats har potentialer, der peger i en positiv retning. I så fald kan det skabe beslutningsgrundlag for skalering eller nedlæggelse af indsatsen. Budskabet bag tankegangen er altså: start småt og skalér, så snart det er muligt. I forbindelse med skalering, sondres der mellem begreberne spread og scale. Spread sker på individniveau, hvor idéen om en given indsats spredes til en række individer, der tager idéerne til sig, og gør dem til sine, inden idéen/indsatsen opskaleres. Spredningen kan anvendes som et understøttende redskab til, at ændringer eller en ny indsats skaleres ud bredt på fx flere hospitaler eller kommuner.
I forbindelse med skalering er følgende elementer afgørende: Udpegning af opinion leaders ambassadører for indsatsen Kommunikation på alle niveauer Dataunderstøttelse af indsats sagsbehandlingstid i Datatilsynet rådes der til, at der ansøges så tidligt i projektperioden som muligt. 4. Målemetode Triple Aim-tilgangen indebærer som sagt tre parametre for en population; 3. Kom godt fra start For at komme godt fra start i brugen af tilgangen i en given indsats, er det vigtigt, faktisk afgørende, at der forud eksisterer en ledelsesmæssig opbakning, til at bruge de ressourcer det kræver at arbejde med tilgangen. Dernæst at udpege dedikerede ressourcepersoner til at styre projektet. Derudover rammer man den barriere, når man arbejder tværsektorielt, at data er svært tilgængelig og ikke mulige at dele på tværs af sektorer. Dette kan som oftest løses ved tilladelse fra Datatilsynet, men det kan tage op til adskillige måneder at få denne tilladelse, hvorfor en ansøgning dertil skal sendes af sted, så snart det er muligt i projektets opstartsfase. Endelig er det vigtigt, at man løbende i projektperioden afrapporterer om resultater til de implicerede i projektet og ikke mindst ledelsen, så der forsat er høj prioritet til også at tage de lange træk. For at projektet rent praktisk kan lade sig gøre, skal der ansøges om tilladelse fra Datatilsynet om udveksling af data på tværs af sektorer. Denne tilladelse skal hentes hjem ved både region og kommune før udveksling kan finde sted. Grundet til tider lang 1) Sundhedstilstanden for en population 2) Klinisk og brugeroplevede kvalitet 3) Omkostninger per capita De tre parametre er internt forbundet ved, at en ændring i et parameter kan medføre en ændring i et andet parameter. Sundhedstilstanden for en population Sundhedstilstanden for en population betyder sundhedstilstanden hos en gruppe af borgere, ikke for den enkelte borger. Dette parameter har i Region Midtjyllands arbejde med Triple Aimtilgangen været meget udfordrende. For hvilke indikatorer kan man eksempelvis bruge, til at sige noget om hvordan sundhedstilstanden er for alle borgere i Ikast-Brande Kommune over 67 år? I regionens arbejde med IHI har dette mål været drøftet meget - særligt muligheden for at skabe indikatorer ud fra surveydata. Regionen arbejder til stadighed med hvordan gode og målbare sundhedsindikatorer udarbejdes. Side 3
Eksempel: Reduktionen af dødeligheden hos en population eller forventet levetid for en population. Det selvvurderede helbred for borgeren. Klinisk og brugeroplevet kvalitet Triple Aim-tilgangens andet mål har fokus dels på den kliniske kvalitet, dels den brugeroplevede kvalitet ved en indsats. Eksempel: Den kliniske kvalitet kan fx måles ved at se på antallet af dage en patient er indlagt eller antallet af forebyggelige indlæggelser - det antal indlæggelser, der kunne være undgået ved en tidligere eller anden indsats. Den brugeroplevede kvalitet kan eks. måles ved en patienttilfredshedsundersøgelse. Det kan være som spørgeskemaundersøgelse eller et antropologisk studie. Eksempel: En patient behandles for en ryglidelse. For at fastsætte de samlede udgifter i forbindelse med denne ryglidelse indsamles data for: 1. Udgifter hos den praktiserende læge, som er den første der møder patienten i forløbet, 2. Hospitalet, der behandler patienten. 3. Kommunens rehabilitering og eventuelt sygedagpenge og mulige efterfølgende fysioterapibehandlinger. Omkostninger per capita Modsat traditionel økonomisk evaluering og monitorering, som ofte er søjlebaseret, anskuer Triple Aimtilgangen omkostningerne for alle sundhedsvæsenets aktører de samfundsøkonomiske omkostninger. I denne kontekst omfatter det udgifter fra både region, kommune og praksissektoren. Omkostninger per capita betyder, hvilke samlede udgifter der er forbundet med behandling etc. til den enkelte borger i den givne population. Side 4
5. Anvendelse af Triple Aim-tilgangen I Region Midtjylland anvendes forskellige redskaber i brugen af Triple Aim som tilgang. I dette afsnit beskrives fire redskaber. Projektskabelon For det første anvendes en projektskabelon i starten af en indsats og brugen af Triple Aim-tilgangen som rammesætning. Projektskabelonen udfyldes af relevante personer i projektet. Overordnet projekt (Hvis man har et overordnet projekt, der kobler flere projekter sammen) Overordnet projektleder Navn på projektet Projektleder Projektets formål /beskrivelse (Hvad forsøger vi at opnå?) Population (Beskriv din population: hvem er det? antal, udvikling, alder, geografi, forbrug af sundhedsydelser forud for projektet). Formål Design Projektmål (Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?) Inkluder outcome og proces mål Mål: (Operationaliser projektets formål til mål for populationens sundhedstilstand, klinisk og brugeroplevet kvalitet samt omkostninger per capita) 1.Populationens sundhedstilstand 2.Klinisk og brugeroplevet kvalitet 3.Omkostninger per capita Hvilke forandringer kan vi lave, som vil resultere i forbedringer? Projekt teamroller og ansvar Team medlemmer Rolle Ansvar
Driver-diagram Andet redskab er et såkaldt driverdiagram. Dette kan både ses som et redskab til at skabe overblik i et projekt/en indsats, eller som et redskab til at drive en proces fremad. Anvendes efter at projektskabelonen er udfyldt. Model for forbedring Et fjerde redskab er PDSA-cyklussen. Bag Triple Aim-tilgangen ligger endvidere denne model for forbedring. En model et redskab, som kan og skal anvendes løbende i en indsats. Et driver-diagram kan opsættes sådan: Populationens sundhedstilstand Figur 1 viser PDSA-cyklussen, som skal være med til at strukturere indsatsen for en forandring/en forbedring. Strategisk mål 1 Brugeroplevet og klinisk kvalitet Act Plan Økonomi per capita Study Do ihi I driver-diagrammet opsættes et strategisk mål, som er fastsat indenfor en given indsats fx Færre akutte indlæggelser af børn. Herefter følger de tre Triple-Aim mål, der nedbrydes i forskellige delmål/indikatorer. Målskema Et tredje redskab, som kan anvendes i forlængelse af brugen og udfoldelsen af et driver-diagram, er et målskema. Målskemaet er med til at skabe overblik over de delmål, som er ved en indsats, samt datakilden. Dimension Mål Datakilde Sundhedsmål Klinisk/brugeroplevede kvalitet Omkostninger per capita Fig.1 De fire led i cirklen kan beskrives således: P er Plan Hvad er planen for indsatsen/projektet? D er Do Hvordan skal planen udføres? Er der nogle dokumenterede udfordringer og uforventede observationer? S Study hvad har man lært hidtil? A Act Hvilken ændringer skal der foretages? Hvad er planen for den næste cyklus? Ved at anvende denne cyklus igen og igen, understøttes en dynamisk forandringsproces i en given indsats.
6. Eksempel på anvendelse af Triple Aim opfølgende hjemmebesøg Overordnet projekt Overordnet projektleder Reducere antallet af akutte indlæggelser Jens Bejer Damgaard Navn på projektet Opfølgende hjemmebesøg i Vestklyngen Projektleder Linda Kirkegaard Projektets formål /beskrivelse (Hvad forsøger vi at opnå?) Population Borgere på 78+ i Vestklyngen (kommunerne: Ikast-Brande, Ringkøbing-Skjern, Herning, Holstebro, Lemvig og Struer), der udskrives fra en medicinsk afdeling på Hospitalsenheden Vest. Endvidere skal patienterne opfylder en række fleksible kriterier, så det er de særligt skrøbelige ældre medicinske patienter, der udvælges. Den overordnede population i hele Vestklyngen er 281.000 indbyggere. Patienter på 78+, der udskrives fra en medicinsk afdeling på Hospitalsenheden Vest og opfylder de fleksible kriterier estimeres til 1.100 patienter. Formål At forebygge genindlæggelser ved at sikre og/eller optimere den planlagte behandling, medicinering og pleje efter udskrivelse af ældre, skrøbelige patienter. At opbygge nye, strukturerede, holdbare samarbejdsformer mellem sundhedsvæsnets aktører til gavn for den nyudskrevne, ældre, skrøbelige patient. At synliggøre hjemmesygeplejerskernes og de praktiserende lægers forebyggende og sundhedsfremmende arbejde via strukturerede arbejdsformer og dokumentation. At det samlede tilbud til ældre, skrøbelige patienter bliver mere omkostningseffektivt på samfundsniveau. Design - Gruppe der får indsatsen: henviste patienter fra hospitalet, der får opfølgende hjemmebesøg - Gruppe der ikke får indsatsen: henviste patienter fra hospitalet, der ikke får indsatsen Designet testes i første omgang i kommunerne Ringkøbing-Skjern og Herning i perioden: 1. januar 2012 31. december 2012. Gruppe der får indsatsen N = 245 Gruppe der ikke får indsatsen N = 170 Projektmål (Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?) Inkluder outcome og proces mål Mål: Populationens sundhedstilstand: Forbedre 30-dages overlevelsen efter indlæggelse Klinisk og brugeroplevet kvalitet: 1) Reducere antallet af genindlæggelser inden for 30 dage efter indlæggelse og 2) patienttilfredshed (via antropologisk studie) Omkostninger per indbygger: Reducere omkostningerne per borger Hvilke forandringer kan vi lave, som vil resultere i forbedringer? - Undersøge hvor mange af de fra hospitalet udvalgte borgere, der får opfølgende hjemmebesøg? Og i så fald, lave en plan (og udføre) for hvordan dette kan optimeres? Projekt teamroller og ansvar Team medlemmer Rolle Ansvar Miriam Mogensen Regionens dataindsamling hospitalsdata Anne Birgitte Jæger Regionens dataindsamling praksisdata Else Rose Hjortbak Hospitalsenhedens Vest Else Pedersen Merete Kjærsgaard Betina Thomsen Gitte Graversen Christina Schaumann Ringkøbing-Skjern Kommune Holstebro Kommune Herning Kommune Herning Kommune Ikast-Brande Kommune Side 7
Driver-diagram Sundhedstilstanden for en population 30 dages mortalitet Reducere antallet af akutte indlæggelser Klinisk og brugeroplevet kvalitet Genindl. inden for 30 dage Patienttilfredshed Omkostninger per capita Gn. omk. per capita Målskema Dimension Mål Datakilde Befolkningens Mål: sundhedstilstand Forbedre 30-dages overlevelsen efter indlæggelse Den Mål: brugeroplevede 1) Reducere antallet af kvalitet genindlæggelser indenfor 30 dage efter indlæggelse 2) Patienttilfredshed Regional sundhedsdatabase (InfoRM) Regional sundhedsdatabase (InfoRM) Omkostninger per indbygger Mål: Reducere omkostningerne per indbygger Hospital, kommune og almen praksis Regional sundhedsdatabase (InfoRM) Regional praksisdatabase (Targit) Kommunale registre Side 8