Samarbejde og støtte kan forandre almen praksis

Praksisudvikling Samarbejde og støtte kan forandre almen praksis Erfaringer fra en canadisk reformproces Af Jakob Hansen og Pia Kürstein Kjellberg Biografi Jakob Hansen er cand. scient.pol., har været i Dansk Sundhedsinstitut (DSI) siden 2005 og har bl.a. arbejdet med almen praksis og brugerinddragelse, organisationsudvikling og sammenligninger med sundhedssystemer i andre lande. Pia Kürstein Kjellberg har været ansat i DSI siden 1995. Hun har en ph.d.-grad i organisation og har siden 2008 været koordinator for DSI s projektprogram vedrørende udvikling af almen praksis. Forfatters adresse Dansk Sundhedsinstitut Dampfærgevej 27-29. Postboks 2595, 2100 København Ø jah@dsi.dk Dansk Sundhedsinstitut laver for tiden en del projekter, som bl.a. skal tjene til inspiration for de kommende års drøftelser af udviklingen i dansk almen praksis. Her er beskrivelsen af, hvordan man brugte en stor krise i en canadisk delstat, der på mange måder ligner Danmark, som afsæt for en konstruktiv udvikling og for styrkelse af samarbejdet om nutidens udfordringer. De canadiske og danske muligheder sammenlignes på en række områder. I Danmark er almen lægepraksis under pres for at gennemføre organisatoriske forandringer. Sektoren står over for et generationsskifte, hvor større grupper af læger skal på pension og erstattes af yngre læger. De yngre læger stiller nye krav til arbejdet, blandt andet med mere fleksible arbejdstider og flere kolleger. Samtidig mødes almen praksis med forventninger om i højere grad at fungere som en samlet og engageret samarbejdspartner i fremtidens sundhedsvæsen med nye roller inden for forebyggelse, akutmedicin og kronisk sygdom. I den canadiske provins British Columbia kunne de for seks år siden nikke genkendende til denne beskrivelse. Men de kan også se tilbage på 5-6 år, hvor det er lykkedes at revitalisere almen praksis i et tæt samarbejde mellem myndigheder og lægernes interesseorganisation. Samtidig er almen praksis og patienternes egenomsorg sat i centrum for en omfattende og målrettet kvalitetsudvikling af det samlede sundhedsvæsen. 409

Praksisudvikling Udviklingen i British Columbia startede på et nulpunkt, vi ikke har været i nærheden af i Danmark. Der var tale om en demotiveret praksissektor med et anstrengt forhold til myndighederne. Lægerne følte sig isolerede og savnede samarbejdsorganer og inddragelse i beslutningerne i sundhedsvæsenet. Med en årlig bruttogennemsnitsløn på ca. 500.000 kroner lå de langt efter speciallægerne i Canada. I denne artikel ser vi nærmere på de canadiske erfaringer og på den række af interessante tiltag, som også er relevante i Danmark. Det gælder både i forhold til selve processen bag reformerne og i forhold til en række af de konkrete tiltag, der er gennemført. Artiklen baseres på en ny rapport fra Dansk Sundhedsinstitut (DSI), hvor vi har undersøgt reformtiltagene i British Columbia gennem studiebesøg, interview med nøglepersoner og gennemgang af relevant skriftligt materiale (1). Almen praksis i British Columbia Almen praksis i British Columbia minder på mange måder om almen praksis i Danmark. De praktiserende læger er organiseret i små og mellemstore lægepraksis. De honoreres via ydelseshonorar fra en national sygekasse. De administrative sundhedsregioner driver de offentlige sygehuse, mens de praktiserende læger er krumtappen i primærsektoren, hvor de fungerer som den første kontakt, der tager sig af borgernes generelle sundhedsproblemer og agerer gatekeeper i forhold til det specialiserede sundhedsvæsen. Der er også væsentlige forskelle mellem de to systemer. Der er ikke et formelt patientlistesystem i British Columbia. Patienter kan gå til hvilken som helst læge, de ønsker. De praktiserende læger tager sig ofte af deres patienter under indlæggelse. Almen praksis har været i opbrud i langt højere grad end i Danmark. Der har været meget begrænset udvikling af organisationen både administrativt, organisatorisk og teknisk. Samtidig har flere og flere praktiserende læger trukket sig fra deres hospitalsopgaver, og de har opgivet funktionen som familielæge. I stedet har de oprettet walk-inklinikker, der kun tager sig af akutte helbredsproblemer, og som kun fører journal i det minimumsomfang, som loven tilskriver. Månedsskrift for almen praksis maj 2011 410 Reformforløbet Udgangspunkt i nul Reformprocessen i British Columbia startede ved overenskomstforhandlingerne i 2004. Praksissektoren i British Columbia befandt sig på det tidspunkt i en krisesituation. Få læger valgte almen praksis til, mens stadig flere læger nærmede sig pensionsalderen. Mange praktiserende læger droppede hospitalsansvaret og droppede familelægerollen. I stedet oprettede de såkaldte walk-in-klinikker, hvor de udelukkende tilbød episodisk behandling. Samarbejdet mellem læger og myndigheder var så godt som ikkeeksisterende. Det eneste sted, der reelt var dialog, var i forbindelse med overenskomstforhandlingerne.

Tabel 1 / Nøgletal for almen praksis i Danmark og British Columbia. Antal læger og patienter Danmark British Columbia patienter på listen 1.479 Intet listesystem læger 3.600 3.583 læger pr. 100.000 borgere 65 85 Andel praktiserende læger i større og mindre lægepraksis, % solopraksis 37 32 2-3-mands kompagniskab 41 32 4-5-mands kompagniskab 18 16 6-9-mands kompagniskab 4 12 10+-mands kompagniskab 0 7 Praksispersonale sekretærer/assistenter Ja Ja sygeplejersker Ja, flere og flere Få laboranter Ja, flere og flere Sjældent Honorarstruktur, ur % basishonorar ca. 27 Nej ydelseshonorar ca. 73 90 kvalitetshonorar Regulering Nej 10 etablering Ja Ja patientantal Nej Nej Brugerbetaling v. konsultation Nej Nej v. medicin Ja Ja Den manglende forbindelse mellem myndigheder og læger kulminerede i 2004. Regeringen og lægeforeningen var blevet enige om at finansiere dele af en ny investeringsplan i praksissektoren med midler fra den pulje, der var sat af til honorarstigninger. Lægerne stemte nej. Niveauet af oprørsstemning og utilfredshed kom bag på både regering og lægerepræsentanter. Praksiskomiteen trådte til Reaktionen på krisen kom fra en uventet kant. I 2002 var der blevet oprettet en lille»praksiskomite«, der havde til formål at forbedre patientbehandlingen og de praktiserende lægers tilfredshed i British Columbia. I sit udgangspunkt var praksiskomiteens begrænsede opgave at tage initiativer, der kunne sikre, at de praktiserende læger blev fastholdt som familielæger. Den bestod af fire repræsentanter for de praktiserende lægers organisation og fire repræsentanter for ministeriet, og formandskabet var delt mellem de to organisationer. Ved sammenbruddet i forhandlingerne var det praksiskomiteen, der trådte til. De konstaterede, at der var behov for at bygge bro over den afgrund, der var opstået mellem det centrale niveau og de menige læger. 411

Månedsskrift for almen praksis maj 2011 Praksisudvikling 412 Derfor arrangerede de en serie dialogmøder (»kvalitetsudviklingsdage«) rundt om i provinsen. Dialogmøderne blev tilrettelagt som to serier a 15 møder forskellige steder i provinsen. De første 15 møder var lyttemøder, hvor medlemmerne af praksiskomiteen frit lod de praktiserende læger give udtryk for deres betragtninger og bekymringer. Møderne dannede baggrund for udarbejdelsen af et konkluderende oplæg, som praksiskomiteen præsenterede for de praktiserende læger på en ny runde af dialogmøder, der blev afholdt et halvt år senere. På den anden runde møder fik de praktiserende læger mulighed for at kommentere oplægget og komme med nye forslag. De i alt 30 dialogmøder gav en fælles forståelse mellem praksiskomiteen og de praktiserende læger om, hvad der var problemet, og hvordan det kunne løses. Kvalitet et godt grundlag for samarbejde En banal, men vigtig pointe i erfaringerne fra British Columbia er, at et godt samarbejde mellem sundhedsmyndigheder og praktiserende læger er en forudsætning for udvikling af sektoren. Fundamentet for forandring er skabelsen af et fælles forum praksiskomiteen der via konkret kvalitetsarbejde og iværksættelse af dialog skaber en fælles forståelse af udfordringer og ønsket retning. Det er interessant, at det var en relativt ubetydelig komite nedsat til at udvikle kvalitetstiltag, der endte med at blive den drivende faktor i reformprocessen. Måske var modsætningerne mellem parterne ikke nær så store, hvis udgangspunktet for forhandlingerne var spørgsmålet om, hvordan man kunne øge kvaliteten i almen praksis og gøre den bedre rustet til fremtiden. Både i British Columbia og i Danmark bliver denne debat dog ofte underlagt den interessekonflikt, der ligger i lønforhandlingerne i overenskomsten. Dermed bliver kvalitets- og forandringstiltag taget som gidsel i forhandlingerne om lægernes honorar (2). I British Columbia blev dette dødvande afbrudt af en komite, der i overenskomsten fik en pose penge og en bred hensigtserklæring. Ved overenskomstaftalen i 2006 lykkedes det at nå til enighed om, at 80% af alle lønstigninger til de praktiserende læger skulle kanaliseres gennem praksiskomiteen. Praksiskomiteen fik dermed i alt 800 mio. canadiske dollars i perioden 2006-2012. Det svarer til ca. 4,5 mia. danske kroner (alle omregninger fra canadiske dollars til danske kroner i denne rapport er baseret på kursen den 28. juli 2010). Efterhånden som resultaterne er rullet ind, er det altså lykkedes komiteen at få allokeret flere midler og fremstå som en stadig mere legitim aktør i samarbejdet mellem læger og myndigheder. Så meget, at det op til overenskomstforhandlingerne for 2012 er komiteen, der udarbejder oplægget til en ny kontrakt, og ikke, som det plejer at være, særlige forhandlingsudvalg i regering og lægeforening. I Danmark er der ikke umiddelbart udsigt til, at de styrende myndigheder vil være villige til at skyde nye midler i udviklingen af

almen praksis i et større omfang. Omvendt er der allerede i dag en del midler til formålet i de eksisterende aftaler. Spørgsmålet er derfor, om man kan opnå tilsvarende resultater med en reallokering af midler (3). Reformprocessens indhold Den fælles forståelse, der blev skabt af praksiskomiteen på dialogmøderne, er opsummeret i fire grundlæggende principper for de tiltag, praksiskomiteen har udviklet. De fire principper går i kødet på de behov, der kom frem i dialogprocessen: Værdsæt os: Lægerne ønsker anerkendelse for deres indsats og betydning i sundhedssektoren. De ønsker at blive hørt og inddraget i arbejdet med udviklingen af praksissektoren specifikt og sundhedsvæsenet mere generelt. Betal os: De praktiserende læger er sakket bagud i lønudvikling i sammenligning med de øvrige læger og skal derfor have tilført flere midler. Men lægerne accepterer, at indtægtsfremgangen ikke vil komme ved stigninger i det almindelige konsultationshonorar, men derimod gennem specifikke incitamentshonorarer. Det nye princip går under mottoet: Betal os for det, I vil have os til at gøre. Træn os: En række af de ønsker og krav, som lægerne mødes med, handler om organisationsudvikling og forandret kronikeromsorg. Lægerne anerkender behovet for forbedring af behandling og udvikling af deres organisation, mens ministeriet anerkender, at det må medvirke aktivt til at udbyde og betale for den nødvendige videreuddannelse og udvikling. Støt os: Et særligt aspekt af støtten til udvikling og forandring handler om at bryde oplevelsen af isolation hos de praktiserende læger. Lægerne har behov for organisatorisk og praktisk støtte til at udføre deres opgaver og især til at udvikle og forbedre deres arbejde. Som isoleret praksisorganisation ofte med blot en enkelt eller to læger hver med en assistent har lægerne svært ved at gennemføre større forandringer. I en dansk sammenhæng er der ingen tvivl om, at behovet for en ny anerkendelse og værdsættelse ikke er den samme. Almen praksis i Danmark har med det såkaldte»paritetsprincip«længe været behandlet som en ligeværdig partner i udviklingen af praksissektoren, og over tid er der udviklet et fintmasket samarbejdssystem mellem myndigheder og læger og mellem lokale læger og deres centrale repræsentanter (2, 4). Når vi ser på niveauet for de praktiserende lægers løn, er der heller ikke tale om et efterslæb. Tværtimod tjener de praktiserende læger i Danmark mere end tilsvarende hospitalsansatte specialister. Men hvorvidt lægerne bliver betalt for det rigtige, og om de får støtte og træning nok til den ønskede udvikling, er mindre entydigt. Det er nok særligt her, man kan finde inspiration i de canadiske tiltag. 413

Praksisudvikling De konkrete tiltag, der baserer sig på disse fire principper, kan inddeles i tre overordnede reformtiltag: Incitamentsprogrammet: En vision om at koble økonomiske incitamenter til den udvikling i praksis, man ønsker. Betalingen af lægerne skal understøtte de ønskede forandringer. Praksisstøtteprogrammet: En vision om at koble intensive tilbud om praksisstøtte til den udvikling i praksis, man ønsker. Efteruddannelse og organisationsudvikling er målrettede og understøtter systematisk de centrale målsætninger. Etablering af divisioner: Et tilbud til de praktiserende læger om at få indflydelse på sundhedsbeslutninger gennem organisering i juridisk forpligtende enheder. Med økonomisk, praktisk og administrativ støtte. Danmark kan drage interessante erfaringer af alle disse tre tiltag. Månedsskrift for almen praksis maj 2011 414 Incitamentsprogrammet Betaling for forløb og udvikling Formålet med incitamentsprogrammet er at give de praktiserende læger incitament til at tage et forløbsansvar for deres patienter og et udviklingsansvar for deres praksis. Den mest interessante lære af dette program er derfor det gennemgående princip om, at det skal kunne betale sig for de praktiserende læger at udføre arbejdet på den»rigtige«måde. Programmet består af en række specifikke ydelser, som de praktiserende læger og ministeriet er enige om fremmer forløbstankegang og organisationsudvikling. De fleste ydelser i incitamentsprogrammet er udformet som en slags forløbsydelser, hvor lægerne får et særligt, årligt honorar for at udvikle en sammenhængende, proaktiv og opfølgende behandling til en specifik patientgruppe. Det kan være et honorar for at give en diabetespatient retningslinjeanbefalet behandling i løbet af et år eller et honorar for at monitorere en behandlingsplan for en kompleks patient i løbet af et år. Desuden er der ydelser, som giver lægerne belønning for at deltage i praksisstøtteprogrammet og gå sammen i gruppepraksis. I Danmark tales der også meget om, at det nuværende honorarsystem i høj grad belønner lægerne for episodisk behandling, hvor det kan betale sig at give så mange ydelser som muligt til den enkelte patient. Derimod er der ingen belønning for at analysere og kende sygdomsmønstret i ens patientliste, handle proaktivt i forhold til den, planlægge længere og strukturerede forløb for patienterne og samarbejde og koordinere med kommune, hospital og andre behandlingsinstanser. Man kan derfor overveje, i hvilken grad vi i Danmark i dag betaler lægerne for det, vi vil have. Faktisk er forudsætningerne for at gennemføre en sådan forandring i det danske system markant bedre. Danske patienter har allerede en fast

tilknytning til en læge, og lægen får et basishonorar netop for at påtage sig tovholderansvaret. Alle danske læger benytter elektroniske patientjournaler, og der er allerede udviklet et it-redskab (datafangstmodulet), som kan støtte praksis i proaktiv behandling. Samtidig eksperimenteres der med yderligere datafangstsystemer til kronikerindsatsen, som baseres på data fra sygesikring, medicin- og laboratoriesystemer (2, 5). Det nuværende honorarsystem belønner dog ikke lægerne for forløbstænkning. Det forsøg, der har været med en forløbsydelse for diabetes, har ikke fået den positive modtagelse blandt de danske læger, som man havde håbet (4). Det canadiske incitamentsprogram kan rumme inspiration til nye forsøg med særlige forløbsydelser. Incitamenter og udviklingsstøtte kædes sammen Det er også værd at bemærke den tætte sammenhæng, der har været mellem økonomiske incitamenter og den træning og støtte, der har været iværksat. Det har været et bærende princip i British Columbia, at hvert initiativ både skulle fremmes af praksisstøtte og økonomiske incitamenter. Hverken støtte eller økonomiske incitamenter har skullet stå alene. Fra det danske og internationale kvalitetsarbejde ved vi, at det kan være svært at motivere til kvalitetsudvikling, når lægerne er usikre på, om det kan svare sig økonomisk. Vi ved også, at økonomiske incitamenter alene næsten virker for godt forstået på den måde, at vi får for meget af og en for ensidig fokusering på det, der belønnes. Det kan gå ud over kvaliteten på andre områder. Ved en kombination af praksisstøtte, der sikrer, at praksis bliver i stand til at udføre de nye opgaver med høj kvalitet, og økonomiske incitamenter, der understøtter, at ændringerne fastholdes, øges muligheden for at opnå gode og varige ændringer. Den udbredte digitalisering af praksissektoren og muligheden for ICPC-kodning og datafangst betyder, at vi i Danmark har særdeles gode forudsætninger for at kunne koble effektiv monitorering og dokumentation på som et tredje ben i en samlet indsats på et konkret område eksempelvis kronikerindsatsen. Praksisstøtteprogrammet Systematisk udviklingsstøtte baseret på gennembrud Praksisstøtteprogrammet i British Columbia blev lanceret i 2007 med det formål at forbedre patientbehandlingen og højne arbejdstilfredsheden blandt praktiserende læger. Programmet tilbyder fokuserede træningssessioner for de praktiserende læger og deres praksispersonale. Formålet med træningen er at højne effektiviteten og støtte et udvidet tilbud om patientbehandling. Metodisk bygger programmet på Institute for Healthcare Improvements (IHI) forbedringsmodel, som i Danmark bedst kendes fra gennembrudsmetoden (6). IHI i Boston har udviklet den såkaldte Model of Improvement. Læs mere på (7). Hvert træningsmodul består af tre betalte halvdags gruppelærings- 415

Praksisudvikling sessioner, der tilbydes lokalt rundt omkring i provinsen. Hver session efterfølges af en træningsperiode på 6-8 uger, hvor de praktiserende læger og praksispersonalet afprøver det, de har lært, i deres egen praksis. I disse træningsperioder modtager de praktiserende læger besøg af et regionalt praksisstøtteteam bestående af organisationskonsulenter,»stjernelæger«og»stjernesekretærer«. Region Midtjylland er inspireret af canadierne Praksisstøtteprogrammet er interessant, fordi det er et omfattende tilbud om hjælp og støtte til de praktiserende læger på de områder, hvor de styrende myndigheder ser behov for udvikling. Allerede i dag har programmet haft sin indflydelse i Danmark, da Region Midtjylland netop nu gennemfører et udviklingsprogram kaldet Kronikerkompasset, der både metodisk og indholdsmæssigt er stærkt inspireret af British Columbia (2, 8). Praksisstøtteprogrammet tager udgangspunkt i en erkendelse af, at de praktiserende læger let fanges i»hamsterhjulet«, hvor dagligdagen går op i patientkontakt uden tid og fokus til praksisudvikling. Som selvstændig erhvervsdrivende er det lægehusets eget ansvar kontinuerligt at udvikle sin organisation og sine ydelser, men samtidig er lægehuse meget små organisatoriske enheder, der typisk har et meget skarpt fokus på den daglige drift. Derfor vil de praktiserende læger ofte have brug for hjælp og støtte udefra, når driften og ydelserne skal udvikles og organisationen forandres. Månedsskrift for almen praksis maj 2011 416 Kræver samlet indsats Praksisstøtteprogrammet i British Columbia er meget ambitiøst. Med et budget på 100 mio. danske kroner over seks år alene til konsulentstøtte er det ikke et beskedent udviklingsprogram, der er tale om. Indsatsen går på tværs af de fem administrative sundhedsregioner, og dermed kan man opbygge en erfaring og en soliditet, der er større end det, de enkelte regioner kan formå. Den tætte kobling mellem støtte og honorarer betyder, at de to programmer kan styrke hinanden. I Danmark er der en helt anden tradition end i British Columbia for decentrale programmer med diverse konsulenter og netværksgrupper, der kan støtte udviklingstiltag i almen praksis (2). Spørgsmålet er, om en mere koordineret og fokuseret indsats kunne styrke effekten af de midler, som allerede bruges på dette område. I den netop indgåede overenskomst er parterne blevet enige om at kortlægge brugen af midler til forskning, udvikling og efteruddannelse netop med henblik på at sikre en mere systematisk indsats. Erfaringerne fra British Columbia kan være en inspiration her. Gennembrud gør en forskel I forhold til den konkrete strategi til kvalitetsudvikling er det værd at pege på den metode til organisationsudvikling, der har været anvendt.

Ifølge aktørerne i British Columbia ville det ikke have været muligt at opnå de samme resultater med andre metoder. Kernen er en forbedringsmetode, som i Danmark især kendes under betegnelsen»gennembrudsmetoden«, hvor undervisning, konsulentbistand og netværksdannelse kombineres i en målrettet proces (6). Metoden støtter lægerne i selv at sætte mål og lede forandring, samtidig med at de trænes i konkrete metoder, gives konsulentstøtte og kobles sammen i netværk med andre læger, som arbejder med tilsvarende mål. Etablering af divisioner Styrkelse af lokalt samarbejde De praktiserende læger i British Columbia har ingen af de stærke organisatoriske strukturer på det lokale og regionale niveau, som danske praktiserende læger har, med bylægelav, regionale praksisudvalg og deltagelse i en lang række styringsorganer. Der har derfor været behov for et initiativ, som kunne styrke den lokale og regionale organisering af de praktiserende læger.»divisioner«er et sådant initiativ, der samler grupper af læger på lokalt eller regionalt niveau i juridiske enheder, der samarbejder med de regionale sundhedsmyndigheder, sundhedsministeriet og praksiskomiteen om at opnå fælles mål i sundhedsvæsenet. Samarbejde, der forpligter I Danmark findes der allerede i dag et fintmasket net af samarbejdsstrukturer på praksisområdet. Alligevel oplever samarbejdspartnere til almen praksis, at den nuværende organisering gør det svært at indgå forpligtende aftaler med de praktiserende læger (2). I forhold til en dansk kontekst er det særlig interessant, at disse divisioner bliver selvstændige juridiske enheder, som kan indgå forpligtende aftaler om levering af ydelser. Det er således muligt for de regionale sundhedsmyndigheder at indgå serviceaftaler med en division om levering af særlige ydelser, og så er det divisionens forpligtelse at honorere denne aftale. DSI har i tidligere undersøgelser fremhævet perspektiverne i de hollandske erfaringer med kooperativer og de britiske erfaringer med konsortier (9). De canadiske erfaringer med divisioner føjer sig til og aktualiserer overvejelserne om, hvorvidt det også i Danmark er en ide at samle lægerne i større grupper, der går ud over og på tværs af den enkelte lægepraksis, og som etablerer almen praksis som en samlet aftalepartner i lokalsamfundet, der kan indgås forpligtende aftaler med. Ny overenskomsts nye muligheder Samarbejdet mellem myndigheder og læger om almen praksis har i de seneste par år ligget underdrejet som følge af de langstrakte forhandlinger om en ny overenskomst. Midt i den søde juletid sidste år lykkedes det de to parter at nå til enighed om en ny overenskomst. Overenskomsten indeholder et stærkt og velbeskrevet kapitel om mål og retning for 417

Praksisudvikling almen praksis. Læger og myndigheder er i store træk enige om almen praksis udfordringer og den fremtidige rolle for almen praksis i sundhedsvæsenet. Der er spændende tiltag i overenskomsten i forhold til et styrket samarbejde både på kommunalt og regionalt plan mellem læger og myndigheder. De store ændringer af honorarstrukturen og midlerne til støtte, efteruddannelse og forskning er dog begge skudt til hjørne i to udredninger, der skal lægge op til næste overenskomst (3). Både når det kommer til udmøntningen af de nye tiltag til samarbejde, og når det kommer til forberedelsen af de næste overenskomstforhandlinger, kan erfaringerne fra British Columbia måske virke som inspiration. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Hansen J, Kjellberg PK. Styring i praksis inspiration fra British Columbia. København: Dansk Sundhedsinstitut, 2011. 2. Hansen J, Kjellberg PK, Buch MS et al. Styring i praksis erfaringer fra de danske regioner. København: Dansk Sundhedsinstitut, 2011. 3. Forhandlingsaftale mellem RLTN og PLO 2010. København: Regionernes Lønningsog Takstnævn & Praktiserende Lægers Organisation, 2011. 4. Landsoverenskomst om almen lægegerning af 03-06-1991, senest ændret ved aftale af 24-01-2006. København: Sygesikringens Forhandlingsudvalg & Praktiserende Lægers Organisation, 2006. 5. Region Midtjylland. Projekt kronikerdata. https://www sundhed dk/artikel aspx?id=71448 596 2010. 6. Rosendal M, Vedsted P. Gennembrudsmetoden: en metode til at skabe forandring og kvalitetsudvikling. Månedsskr Prakt Lægegern 2009;8:741-9. 7. www.ihi.org/ihi/topics/improvement/ ImprovementMethods/HowToImprove. 8. Region Midtjylland. Kursen sat med kronikerkompasset. www.regionmidtjylland dk/ Om%20Regionen/Aktuelt/ Nyheder?docid=86122 2010. 9. Hansen J, Madsen MH, Kjellberg PK. Effektiv organisering af almen praksis erfaringer fra udlandet. København: Dansk Sundhedsinstitut, 2008. Månedsskrift for almen praksis maj 2011 418