Dato: 16. august 2017 Brevid: 3341196 Status på tværsektorielt samarbejde på sundhedscentre I de følgende skemaer er der givet en status på tværsektorielt samarbejde på sundhedscentrene fordelt på de enkelte sygehuse. Holbæk Sygehus Introduktion Holbæk Sygehus ønsker at fastholde og udvikle samarbejde med kommunerne blandt andet med særligt fokus på sammenhængende patientforløb, herunder overgange mellem sektorer. Etablerede samarbejder Geriatrisk Team Sygehuset har i foråret startet Geriatrisk Team, som en udekørende funktion i samarbejde med Kalundborg, Odsherred og Holbæk Kommune. Teamet får blandt andet stillet et rum til rådighed på Sundhedscenter Kalundborg, hvorfra et tværfagligt og tværsektorielt team af sundhedspersonale kan tilse patienter. Det vil først og fremmest være som en del i udredningen, men der kan muligvis også foretages ambulant opfølgning på visse typer patienter. Teamet kører ud fra Sundhedscentret en gang om ugen, hvorfra der blandt andet foretages opfølgning i borgerens eget hjem. Teamet kører tilsvarende en dag om ugen ud fra Sundhedscentret i Holbæk og fra Plejecentret Solvognen i Odsherred Kommune. Sjællands Universitetshospital, Roskilde og Nykøbing Falster Sygehus deltager også i dette projekt. Projektet indeholder desuden et tværsektorielt kompetenceudviklings-delprojekt, som alle sygehuse og kommuner har mulighed for at være med i i 2018. Mobil prøvetagning Holbæk Sygehus leverer via Sundhedscentrene mobil prøvetagning på kommunale plejecentre i Odsherred og Kalundborg Kommune. Der foretages også prøvetagning i private hjem i Kalundborg Kommune. Odsherred Kommune har modtaget tilbud om tilsvarende, som behandles af kommunens Social og Forebyggelsesudvalg den 13. juni 2017. Ordningen gør det muligt at nå flere af de ældre og sårbare borgere, som grundet deres helbred/ fysiske tilstand har vanskeligt ved at blive transporteret til sygehuset. Side 1
Mulige udviklingsområder Virtuelle konsultationer implementere virtuelle konsultationer mellem patient og sund- Medicinsk Afdeling er i færd med at undersøge muligheder for at hedsfagligt personale på sygehuset, hvormed tilgængeligheden og omfanget af speciallægetid for patienter på sundhedscentre potentielt kan øges. Ryge- og alkoholområdet i relation til gravide/barslende Der har været indledende drøftelser mellem Kalundborg Kommune og Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling på Holbæk Sygehus vedr. eventuel overdragelse af opgaver til sygehuset vedr. ryge- og alkoholområdet for gravide/barslende. Afdelingen har et Jordemoder Ambulatorium på Sundhedscentret og er dermed allerede i kontakt med de pågældende borgere. Der er ikke truffet beslutning om overdragelse. Næstved, Slagelse, Ringsted Sygehuse Introduktion NSR Sygehuse er optaget af at styrke det tværsektorielle samarbejde. Deres indsatser er samlet i et program kaldet Akutsygehuset/NSR version 2.0. Sygehuset har løbende fokus på at sikre tilbud til patienterne tæt på deres bopæl og vil i den kommende tid drøfte mulighederne for dette med kommunerne. Herunder findes en række af de indsatser, som sygehuset har arbejdet på i 2017: Et fælles datagrundlag mellem Næstved Kommune, Slagelse Kommune, Sorø Kommune og NSR Sygehuse for et flerstrenget tværsektorielt samarbejde om bedre patientforløb Forbedring af muligheder for subakutte henvendelser fra almen praksis for borgere i Næstvedområdet målrette almen praksis i regi af ETUB Ansættelse af en praksiskonsulent i sygehusledelsen Afprøvning af et tværsektorielt tavlemøde Samarbejde med kommunerne omkring tværsektorielle utilsigtede hændelser Fokus på udbredelse af viden om Følge-op ordningen med henblik på bedre udnyttelse af ordningen Dialogmøde mellem almen praksis og NSR sygehus Etablerede samarbejder Jordemoderkonsultation og andre samarbejder mellem jordemødre og den kommunale sundhedstjeneste Jordemoderkonsultationen i Faxe er, som den eneste, under NSR sygehuses ledelse, og der er en samarbejdsaftale med sundhedsplejen og Familieiværksætterne, hvilket betyder et tæt samarbejde mellem jordemødrene og sundhedsplejen om de 1. gangs gravide. Dette samarbejde giver sundhedsfaglig mening og har stor værdi for de gravide. Det beretter både brugerne, jordemødrene og den kommunale sundhedspleje om. Det betyder også, at familierne tidligt i deres graviditet lærer deres kommende sundhedsplejerske at kende og er der udfordringer, kan der hurtigt skabes den støtte og foranstaltninger til familierne, der skal til for det bedste outcome. Side 2
I de andre Sundhedscentre (Kalundborg, Stege og Nakskov) har de ind imellem jordemødre fra Familieambulatoriet, der afholder jordemoderkonsultationer og samtaler med deres tilknyttede gravide. Det betyder, at Familieambulatoriets jordemødre er tættere på fx sundhedsplejen og det tværsektorielle samarbejde bliver derfor nemmere. I rækken af Sundhedscentre er Vordingborg ikke nævnt, men her sidder to jordemødre med hver deres konsultation, den ene hører under Nykøbing Falster Sygehus ledelse, den anden hører under Næstved, Slagelse, Ringsted Sygehus ledelse. De har begge et tæt samarbejde med sundhedsplejen i Vordingborg i tilbuddet der hedder Familie på vej, som er et tilbud til alle gravide. Det samme gør sig her gældende og betyder, at familierne tidligt i deres graviditet lærer deres kommende sundhedsplejerske at kende og det tværsektorielle samarbejde bliver nemmere. Der er også et generelt samarbejde med kommunerne, hvor der blandt andet afholdes to årlige med møder med de omkringliggende kommuner, hvor der her er drøftelser om forskellige tiltag og informationer. Desuden mødes sygehusets repræsentanter med Næstved Kommune to gange årligt, hvor tidlig indsats er hovedoverskriften. Blodprøvetagning som satellitfunktion Klinisk biokemi har blodprøvetagning som satellitfunktion på Nykøbing F. Sygehuse og i Korsør, Stege, Nakskov og Vordingborg. I Korsør foregår blodprøvetagningen i et lægehus med flere speciallæger, som fungerer som et sundhedscenter, men kommunen er ikke repræsenteret. I Stege og Nakskov er klinisk biokemi tilstede 1 dag om ugen på de to sundhedscentre. I Vordingborg er de repræsenteret på Psykiatrisk Center. Dette kunne være hensigtsmæssigt at se på mulighederne for at rykke blodprøvetagningen fra Ringsted Sygehus til Ringsted Sundhedscenter, hvor lægevagten også er placeret. Afdelingen har tidligere haft et projekt på Sydfalster, hvor sygehuset kørte ud til personer, der i forvejen fik hjælp af kommunerne. Det medførte, at der blev taget 40 pct. flere prøver på de samme borgere på Lolland og Falster - formentlig fordi borgernes alternativ var ikke at møde op på et sygehus og få taget prøver. Blodprøve i hjemmet betød også, at det hurtigere blev afklaret, hvorvidt borgeren havde behov for indlæggelse eller ej, da bioanalytikerne havde analysemuligheder med i bilen. Dette projekt er nu stoppet pga. manglende finansiering. I AK-Hjemmepleje måler hjemmesygeplejersker INR i borgers eget hjem og doserer medicinen i samarbejde med AK- Centret. Ordningen er alene finansieret af regionen. Både kommunerne og sygehuset er meget tilfredse med ordningen. Side 3
Fremskudt røntgenfunktion NSR Radiologi har kun Stege Sundhedscenter under sig, idet Nakskov Sundhedscenter hører under Nykøbing Falster Sygehus, Faxe Sundhedscenter under Sjællands Universitetshospital og Kalundborg Sundhedscenter under Holbæk Sygehus. Følgende svar for radiologien vedrører således kun Sundhedscenter i Stege. Der er placeret fremskudt røntgenapparat, så borgere kan få taget deres almindelige røntgenbilleder lokalt og tættere på deres bopæl. Funktionen betjenes og bemandes af NSR sygehuses egne medarbejdere, hvorfor samarbejdet med kommunens medarbejdere er begrænset. Dette set up vurderes at fungere fint, og der er derfor ikke ønske om ændringer på nuværende tidspunkt. Bloddonortapning Klinisk immunologi, Region Sjælland tilknytning med bloddonortapning på Sundhedscentrene i Kalundborg, Faxe, Stege og Nakskov er relativt begrænset mht. bygninger. Vi parkerer (fylder 5 pladser) på deres parkeringsplads med blodtappetrailere og bliver koblet på el og IT net. På nuværende tidspunkt vurderer afdelingen, at de ikke ønsker sig et bedre samarbejde, da der ingen væsentlige problemer er på de forskellige sundhedscentre. Sjællands Universitetshospital (SUH) Introduktion SUH har stigende fokus på at udvikle og gentænke de eksisterende tilbud og behandlingsforløb, så patienter i højere grad får mulighed for at modtage undersøgelser eller ambulant opfølgning i eget hjem eller tættere på deres bopæl. SUH har iværksat en række udgående funktioner på bl.a. regionens sundhedscentre/sundhedshuse. Den 13. juni 2017 drøftede SUH og de omkringliggende kommuner i regi af KSS Roskilde Køge forskellige udviklingsmuligheder for samarbejder mellem SUH og kommunale sundhedshuse. Der var opbakning til at styrke samarbejdet omkring sundhedshusene, så de regionale og kommunale funktioner kobles tættere sammen. De hidtidige erfaringer peger på at regionale og kommunale funktioner ofte fungerer side om side uden den ønskede synergieffekt. Etablerede ordninger Fremskudt hæmatologisk funktion En gang om måneden betjener en overlæge ved Hæmatologisk Afdeling ambulante patienter på Nakskov Sundhedscenter på Lolland. Fremskudt røntgenfunktion Billeddiagnostisk Afdeling har i samarbejde med Faxe Sundhedscenter etableret røntgenklinikken, hvor der foretages røntgenbilleder og tilbydes en drop in-funktion for røntgen af lunger, hjerte (thorax) og knogleundersøgelser. Side 4
Blodprøver og tests Der tilbydes blodprøver og forskellige test f.eks. EKG på bylaboratorier i Hundige og Faxe. Mulige udviklingsområder Livsstilsændringer SUH vurderer, at det kunne være oplagt at samarbejde med Sundhedscentrene i regionen i forhold til livsstilsændringer. Flere afdelinger udskriver patienter, som efter en indlæggelser, står med mange indtryk og informationer, som de skal forholde sig til i løbet af kort tid. Selvom SUH tilstræber at tale med patienten om de(t) forebyggelsestiltag, som patienten vurderer er relevante eller som vi kan anbefale i forhold til at undgå fx en ny apopleksi. Til tider drukner samtalen i mængden af øvrig information om medicinoversigt, udleveret medicin og fremtidige undersøgelser m.m. Såfremt afdelinger i samarbejde med sundhedscentre kan opnå et større kendskab til de kommunale tilbud som `Livsstilsændring og `Forebyggelse vil det styrke patienters forløb efter udskrivelse og bidrage til at forebygge fremtidige indlæggelser. Styrket samarbejde omkring forløbsprogrammer Sundhedshusene kan for fremtiden danne ramme om et styrket samarbejde vedrørende forløbsprogrammer og være et samlingssted for medarbejdere fra hhv. hospital og kommune. Her kan medarbejdere mødes om konkrete funktioner og indgå et tæt samarbejde om konkrete patientforløb. Et tættere samarbejde vil øge kendskabet til de kommunale tilbud og bidrage til at sikre en øget henvisningspraksis fra hospital til kommune. Der tages udgangspunkt i de etablerede sundhedshuse og ikke til de kommunale sundhedscentre. Nykøbing Falster Sygehus Introduktion Nykøbing F. Sygehus har et udbygget og velfungerende samarbejde med kommunerne i området, dvs. Lolland, Guldborgsund og Vordingborg Kommune. Etablerede ordninger Nakskov Sundhedscenter Nakskov Sundhedscenter har fungeret i sin nuværende form siden 2014. Der har været følgende patientnære behandlingstilbud: Almen medicinsk ambulatorium Konventionel røntgen Blodprøvetagning Jordemodercenter Sygeplejebetjent skadeklinik Lægevagt Side 5
Løbende er tilbuddet i det medicinske ambulatorie blev udvidet, så der i dag er tilbud inden for kardiologi, diabetes, stofskiftesygdomme, lungefunktionsundersøgelse, blodtransfusion og diætetisk vejledning. I 2016 blev funktionen udvidet med en månedlig udefunktionsdag fra onkologisk afdeling på Roskilde Sygehus. I 2017 etableres et fremskudt ambulatorie inden for børneungeområdet. Herudover påtænkes at inkludere geriatri i det medicinske ambulatorie. Kora har i 2016 udgivet en rapport om Status og fremadrettede perspektiver for udvikling og samarbejde for Nakskov Sundhedscenter og Kalundborg Sundheds- og Akuthus. Det anbefales bl.a. at de forskellige sektorer, som arbejder i Nakskov Sundhedscenter, finde nye samarbejdsflader, ligesom der bør etableres et mere forpligtende samarbejde mellem sundhedscentrets forskellige funktioner. Sygehusledelsen vil vurdere, om der skal etableres et forum med chefer for Lolland Kommune, de vigtigste regionale funktioner og ledelsen fra Nykøbing F. Sygehus. Sundhedscentret i Vordingborg Tidlig opsporing Sundhedscentret i Vordingborg rummer to jordemoderkonsultationer organiseret under hhv. Nykøbing F. Sygehus og Næstved- Slagelse og Ringsted Sygehuse. Fra foråret 2018 varetages den samlede jordemoderkonsultation af Nykøbing F. Sygehus. Tidlig opsporing er et innovationsprojekt som udføres i samarbejde med Vordingborg-, Guldborgsund- og Lolland Kommune. Målet er at opspore den 1% af patienterne (+70 årige), der bruger 30% af sundhedsvæsenets ydelser og undersøge, om der er særlige tiltag/indsatser, der kan sættes i gang for at forebygge nye indlæggelser. I projektet inkluderes de + 70 årige patienter, der har været indlagt 2 gange indenfor 30 dage og / eller 3 gange indenfor 6 måneder med den samme sygdom/problemstilling. Patienterne bliver spurgt, om de ønsker af få besøg af en hjemmesygeplejerske, der sammen med patienten, finder ud af, om der er særlige tiltag/indsatser, der kan sættes i gang for at forebygge nye indlæggelser. Sammen om min vej Specialiseret nonfarmakologisk rehabilitering Sammen om min ved er et tiltag under Broen til Bedre Sundhed. Her er fokus på de +70 årige udsatte borgere. Der er således et tæt relation til tidlig opsporing. Projektet omhandler overdragelse af den Non farmakologiske rehabilitering på Hjerte-, KOL- og Diabetes 2 forløbene til Lolland, Guldborgsund og Vordingborg Kommuner. Der er nedsat tre tværsektorielle og tværfaglige arbejdsgrupper under ledelse af oversygeplejersken på Medicinsk Afdeling på Side 6
Nykøbing F. Sygehus. Status på projektet er, at overdragelsen på Hjerteområdet er begyndt den 20.03.17. Det evalueres og justeres løbende, men det forløber overordnet tilfredsstillende og efter hensigterne. Næste skridt er KOL og Diabetes 2, hvor arbejdsgrupperne er indkaldt til møde. Det er planen, at projektet skal være afsluttet oktober 2017. Tværsektorielt Geriteam. Satspuljemidler I samarbejde med Vordingborg, Lolland og Guldborgsund Kommuner etableres en ny form for udgående geriatrisk funktion. Interventionen forventes at reducere antallet af akutte indlæggelser og det totale antal indlæggelsesdage på sygehus. For den enkelte patient forventes funktionsniveau og livskvalitet at blive højere. Projektets formål er, at der for gruppen af de skrøbeligste ældre opnås forbedring i Fysisk funktionsniveau Livskvalitet Overlevelse Mulige udviklingsområder Social Medicinsk Enhed Nykøbing F. Sygehus undersøger muligheder for etablering af en Social Medicinsk Enhed, som tager hånd om patienter med dobbeltdiagnoser (summarisk og psykiatrisk) og evt. ligeledes har et misbrug. Enheden skal være med til at styre Sammen om min vej og Tidlig Opsporing Akutlægeservice Med henblik på at anvende kompetencer og viden på nye og mere fleksible måder arbejdes der på at oprette en udkørende akutlægeservice-funktion, som skal minimere antallet af patienter, der indlægges uden først at være tilset af en læge. Med den udkørende akutlægeservice-funktion er det planen, at hjemmesygeplejersker, personale på plejehjem eller AMKpersonale i fremtiden kan kontakte en læge i akutafdelingen telefonisk eller med videoudstyr og få direkte supervision og vejledning. Alternativt kan der træffes aftale om, at akutlægen kører ud og tilser patienten, hvis der er tale om et akut, men mindre alvorligt helbredsproblem, som skønnes, at kunne afklares eller behandles i hjemmet. Indsatsen tilbyder en erfaren akutlæge, med tilgang til sædvanlige journaloplysninger fra eventuelt tidligere indlæggelser, samt mulighed for diverse diagnostiske tiltag og iværksættelse af behandling i hjemmet, eventuelt med opfølgning i ambulatorie, hos egen læge eller hjemmepleje, hvis det skønnes, at det er dækkende i forhold til en holdbar løsning af patientens problem. Ordningen vil reducere indlæggelser og samtidigt medvirke til at skåne svækkede patienter for belastende transport og overgange i behandlingsforløbet. Projektet er i discoveryfasen, hvor protokol er under udarbejdelse. Side 7
Psykiatrien Psykiatrien har ikke hidtil erfaringer med samarbejde med sundhedscentre i Region Sjælland. Men som det fremgår af Psykiatriens Visions- og udviklingsplan vil vi gerne et tættere samarbejde med kommunerne, og Psykiatrien oplever fx på TSP-møder en efterspørgsel fra kommunerne på et nærmere samarbejde. Fx spørger de til modellen med Psykiatriens Hus i Næstved, Integreret Psykiatri. Udfordringen med de 17 kommuner under Sundhedsaftalen er bl.a., at de arbejder forskelligt med tingene, og at Psykiatrien derfor enten må gå gradvis frem eller på andre områder arbejde på at udvikle en mere generisk model. Det kunne fx være på MedCom-standarderne. Men under alle omstændigheder skal Psykiatrien have en dialog med kommunerne, om hvordan det kan gribes i forbindelse med, at der er udarbejdet en handlingsplan for visionog udviklingsplanen. Side 8