Kompetenceudviklingskatalog Demens - Skolebænk på Tværs 2016-2018 Har kendskab til Sundhedsaftale og Forløbsprogram for demens Kender egen rolle og ansvar i samarbejdet. Kan opsøge relevant viden om de tilbud, der findes til borgere med demens i alle faser af sygdomsforløbet Ikke relevant for jobfunktionen Er på bar bund Er på vej Rimelig sikker Kan oplære andre Kender de 10 tegn på demens Kender symptomer på demens, delir og depression Kan yde behandling, støtte og/eller hjælp til borger med demens inden for eget kompetenceområde Kan samarbejde med borger med demens og deres pårørende Kan kommunikere målrettet med borgere med demens ender egen rolle og ansvar i samarbejdet. Kan arbejde personcentreret og med proaktiv og rehabiliterende tilgang Kompetenceudvikling for alle - fra generalist til specialist OBS! Betegnelsen borger anvendes om såvel borgere og patienter 1
Baggrund: Ifølge Region Sjællands Sundhedsaftale 2015-2018 (side 18) har parterne forpligtet sig til ved behov at etablere fælles skolebænk, for at understøtte aftalens vision om forløbstankegang og det fleksible samarbejde. For eksempel inden for områder som sundhedsfaglig opdatering på enkelte diagnoser, specifikke forløbsfaser, for eksempel rehabilitering, ambulant forløb eller parternes kommunikation. Den fælles skolebænk skal inddrage brugerperspektivet, idet brugere skal inddrages, enten som undervisere, medplanlæggere eller deltagere. Formål: Som et led i implementering af det reviderede Forløbsprogram for Demens, er der behov for at etablere en Demens - Skolebænk på Tværs med følgende overordnede formål: At øge forståelsen for personer med demens At understøtte og fremme den tværsektorielle samarbejdskultur At øge viden om demens på alle niveauer i begge sektorer indenfor 4 fokusområder (se senere) At informere og undervise om det reviderede Forløbsprogram for Demens Resultatmål: 1. Borgere 1 med demens og pårørende møder i begge sektorer kompetente fagpersoner med viden om demens og om Forløbsprogram for Demens. 2. Medarbejdere på alle niveauer kan få svar på faglige spørgsmål vedrørende demens, og de ved hvor de kan henvende sig, hvis de har et problem. 3. Mere erfarne fagpersoner som eksempelvis speciallæger i neurologi, geriatri eller ældrepsykiatri, specialistsygeplejersker, neuropsykologer, og kommunale demenskonsulenter yder rådgivning til mindre erfarne kollegaer. I det følgende beskrives deltagernes forudsætninger for at deltage i skolebænken, skolebænkens målgrupper, formål og indhold, samt ansvarsforhold og den videre proces omkring etablering af skolebænken lokalt i de 4 Kommunale Samarbejdsfora for Somatik (KSS). Til slut følger en beskrivelse af skolebænkens 4 anbefalede fokusområder. Forudsætninger for deltagelse i Demensskolebænk på Tværs: Det skønnes ikke muligt at sikre, at deltagerne kan opnå den nødvendige basale eller specialiserede viden om demens igennem ½ -1 dags undervisning, som er rammen for Skolebænk på Tværs. Hver enkelt aktør har derfor ansvar for, at egne deltagere har den nødvendige viden og de beskrevne forudsætninger forud for deltagelse i Demens Skolebænk på Tværs. Det forudsættes således, at deltagerne enten på basalt eller på specialiseret niveau har følgende kompetencer: 1 Betegnelsen borger anvendes om såvel borgere og patienter. 2
Basalt niveau: Det forudsættes at deltagerne allerede besidder følgende basale kompetencer: Forstår personer med demens, det vil sige har forståelse for, hvordan personen med demens opfatter og oplever sig selv og sin omverden (empati) Kender de 10 tegn på demens Kan kommunikere målrettet og demensvenligt med borgere/patienter med demens Kan yde behandling, støtte og/eller hjælp til borgere med demens inden for eget kompetenceområde Kan planlægge og udføre målrettet behandling, kommunikation, støtte, pleje og omsorg, inden for eget kliniske fagområde til patienter med demens, der har behov for akut indlæggelse på grund af en somatisk eller en psykiatrisk lidelse Kan arbejde personcentreret og med proaktiv og/eller rehabiliterende tilgang Kan samarbejde med borgere med demens og deres pårørende Kan opsøge relevant viden om de tilbud (via www.sundhed.dk), der findes til borgere med demens i alle faser af sygdomsforløbet. Specialiseret niveau: Det forudsættes, at deltagerne har følgende specialiserede kompetencer: Har ajourført specialiseret viden om demens, herunder fx den psykosociale opfølgning, de kommunale tilbud og de juridiske aspekter ved demens Har kommunikative kompetencer til at gennemføre den svære samtale fx ved mistanke om demens, om diagnosen eller om nødvendigheden af flytning til plejebolig Kender symptomer på demens, delir og depression og kan derved medvirke til tidlig opsporing og forebyggelse af indlæggelser/genindlæggelser Kan medvirke til undersøgelse og analyse af borgerens helbred og sociale situation inden for eget fagområde i alle faser af et demensforløb, herunder ved ændret adfærd Kan arbejde målrettet inden for eget kompetenceområde i forhold til borgere med demens, fx foretage revurdering og ordination af medicinsk behandling, funktionsvurdering og visitation, udarbejde plejeplan eller handleplan for sociale støtteforanstaltninger, samarbejde med pårørende, udarbejde livshistorie, med mere Har udrednings- og behandlingskompetence på specialistniveau inden for eget kliniske fagområde og ifølge den Nationale Kliniske Retningslinje for Demens, SST, (2013) (læger) Kan foretage kompleks analyse af demensramte borgeres situation inden for eget kliniske fagområde Er i stand til at undervise, rådgive og vejlede borgere, og fagpersoner såvel i primær og i sekundærsektor. Har sundhedspædagogiske kompetencer eller lignende Har indgående kendskab til Sundhedsaftale og Forløbsprogram for Demens og kender egen rolle og ansvar i samarbejdet 3
Ansvarlige: Det er ifølge implementeringsplanen for Forløbsprogram for Demens (Bilag 16, side 113) de 4 KSS er, suppleret med ledelsesrepræsentant for Afdeling for Specialfunktioner, Ældrepsykiatrien, der skal tage stilling til det lokale behov for kompetenceudvikling og meddeler dette til TDS. De 4 KSS er tager stilling til følgende spørgsmål: 1. Om og i hvilket omfang de lokalt opfylder forudsætningerne mht. basale og specialiserede kompetencer. 2. Om og i hvilket omfang der lokalt er behov for tværsektoriel demensskolebænk inden for hver af de 4 fokusområder. Opfylder parterne ikke forudsætningerne mht. basale og specialiserede kompetencer, tilstræber parterne hver især at iværksætte den nødvendige opkvalificering uafhængigt af Demens Skolebænk på Tværs. Økonomiske midler: Efter svar fra de 4 KSS er vedrørende det lokale behov for kompetenceudvikling, vurderer TDS det samlede behov og udarbejder herefter en plan for afvikling af Demensskolebænk på Tværs via tildelte tværsektorielle midler til implementering og videreudvikling af det reviderede Forløbsprogram for Demens. (100.000,- i 2016) Der forventes desuden, at der kan ansøges om satspuljemidler til formålet for årene 2017-2019 (Ny National Handlingsplan for demens 2017-2019) Ledelse og demens: Også daglige ledere bør have faglig viden om demens og indgående kendskab til Forløbsprogram for Demens. Der oprettes derfor ved behov Demens Skolebænk på Tværs for daglige ledere af demensindsatsen, såvel fra kommuner, som fra regionen, men med særligt fokus på organiseringen af indsatsen og lederens rolle i det tværsektorielle samarbejde inden for de 4 nedennævnte fokusområder. Rammer og forudsætninger for Demensskolebænk på Tværs Undervisningen kan med fordel være delvist baseret på e-learningsprogrammet ABC-Demens udviklet af Nationalt Videnscenter for Demenside Programmet er modulbaseret og er på basisniveau. Se også bilag 1. Der udbydes ved behov såvel basale, som specialiserede kurser inden for alle 4 fokusområder. Det tilstræbes, at deltagelse i undervisning/forelæsninger vil kunne se ske såvel via fremmøde og via videokonferenceudstyr (ved foredrag). Undervisning på specialistniveau kan med fordel tage afsæt i aktionslæring, idet deltagernes forhåndsviden bør inddrages aktivt i undervisningen. I relation til og som opfølgning på Demenskolebænk på Tværs etableres via projektmidler forsøg med tværsektorielle videokonferencer om ikke-akutte komplekse patientforløb med behov for tværfaglig 4
assistance. Formålet er udarbejdelse af en fælles plan for borgeren og at parterne opnår fælles læring og bedre gensidig tillid, forståelse og kendskab. Der udarbejdes mere detaljerede beskrivelser for de enkelte kurser som indgår i programmet i samarbejde med tovholderne fra de 4 KSS er og med praksisudvalgets efteruddannelsesudvalg(keu). Det skal fremgå tydeligt, hvem der er målgruppen. Og ved tilmelding, skal det sikres at det er målgruppen, der tilmeldes. Det er en forudsætning for afholdelse af et kursus, at der er tværsektoriel deltagelse. 4 fokusområder for udvikling af kompetencer: Den Tværsektorielle Demensstyregruppe har i årene 2013-2015 afholdt temadage, dialogmøder og kurser om det tværsektorielle demenssamarbejde med fokus på patientgrupper med særlige behov og med fokus på indlæggelse og udskrivning af borgere med demenside Styregruppens aktiviteter har samlet set vist, at der fortsat er behov for fælles kompetenceudvikling som har til formål at understøtte patientforløbet (se flow-chart, bilag 1) i følgende specifikke faser af patientforløbet: 1. Opsporing af demens 2. Ambulante patientforløb i opfølgningsfasen efter demensdiagnose 3. Ambulante patientforløb ved revurdering pga. komplikationer ved demens (BPSD) 4. Stationære patientforløb ved indlæggelse af borgere med demens og delir I det følgende beskrives for hvert fokusområde: 1. Mål 2. Målgrupper 3. Kompetencer deltagerne skal opnå, dels på basalt niveau, dels på specialistniveau 4. Indhold 5. Patientforløb Demens Skolebænk på Tværs tilbydes således på et basalt niveau og/eller på et specialistniveau afhængig af lokale behov. Fokusområde 1: Opsporing 1.1. Mål Borgere og patienter med tegn på kognitiv svækkelse/demens, skal på en kvalificeret måde henvises til udredning, hvis de ønsker det. 1.2. Mulige målgrupper: Almen praksis: Praktiserende læger og sygeplejersker fra almen praksis Kommuner: Basispersonale fra hjemmepleje, forebyggelseskonsulenter, visitatorer, og demensspecialister Sygehuse: Basispersonale fra medicinske og kirurgiske afdelinger og fra almen psykiatrien, samt personale og specialister fra de 3-specialer i demenssamarbejdet. 5
1.3. Kompetencer: Basalt niveau: Være i stand til at videregive relevante observationer (begrunde mistanke om demens) til nærmeste samarbejdspartner i egen organisation og kan derved medvirke til opsporing af demens ifølge forløbsprogrammet. Skal have kendskab til Forløbsprogram for Demens. Specialistniveau Være i stand til at videregive relevante oplysninger (begrunde mistanke om demens) til tværfaglige eller tværsektorielle samarbejdspartnere ifølge Forløbsprogram for Demens. Skal have indgående kendskab til Forløbsprogram for Demens og kende egen rolle og ansvar 1.4. Indhold Skolebænk på Tværs 1: Basisniveau: Specialistniveau: 1. ABC-Demens: Modul 1 og 2 og tema nr. 1 og 12 (bilag 1) 2. De 10 tegn på demens 3. Fælles screeningsværktøj fra FORLØBSPROGRAM FOR DEMENS 4. Øvelser i observation af tegn på demens fx ud fra videoklip af borgere med ændret adfærd. 5. Orientering om Forløbsprogram for Demens 1. Brug af fælles screeningsværktøjer fra FORLØBSPROGRAM FOR DEMENS 2. Rådgive og vejlede ved tilhørende dilemmaer 3. Patientforløbet ved opsporing af demens 4. Kommunikation med tværsektorielle partnere 5. Dialog om det tværsektorielle samarbejde om opsporing 6. Nyeste viden om udredning af demens (specialiserede undersøgelser) Varighed: ½ dag eftermiddag Varighed: ½ dag eftermiddag Fokusområde 2: Opfølgning 2.1 Mål: Kvaliteten af den systematiske opfølgning efter diagnose skal sikres. Herunder især opfølgningen på behandling med anti - demensmedicin, og tidlig indsats. 2.2 Mulige målgrupper: Almen praksis: Praktiserende læger og sygeplejersker i almen praksis 6
Kommuner: Primærsygeplejersker/SOSU-assistenter/nøglepersoner fra kommunal hjemmepleje, ergo- og fysioterapeuter (rehabilitering) Sygehuse somatik og psykiatri: Speciallæger og specialistsygeplejersker fra regionale udredningsenheder. 2.3 Kompetencer Kompetencer basalt niveau: Kan medvirke til at observere og indsamle data om forværring af demens, virkning og bivirkning af behandling med antidemensmedicin Har basal viden om tidlig indsats, hvilke indsatser har vi dokumentation for Kan medvirke til at udføre plan for tidlige indsatser Kompetencer specialistniveau: Skal have kendskab til instruks vedrørende opfølgning efter demensdiagnose Skal have kendskab til instruks om virkning og bivirkning af antidemensmidler, og kunne videregive observationer og objektive data herom Skal have specialiseret viden om den nyeste evidens (og best practice ) om tidlig og rehabiliterende indsatser ved demens 2.4 Indhold i Skolebænk på Tværs 2: Basalt niveau: 1. ABC-demens, modul 4-8 og tema 1, 4, 5, 6 og/eller 11 (bilag 1) 2. Medicinsk behandling ved Demens 3. Observation af effekt og bivirkninger 4. Videregivelse af observationer/dokumentation 5. Nyeste viden om tidlig indsats ved demens (patientuddannelse, forebyggelse af isolation, vedligeholdelse og træning, kompensation. 6. Forløbsprogram for Demens (relevante dele) Varighed: ½ dag Specialistniveau: 1. Medicinsk behandling ved demenside 2. Antidemens medicins virkning. 3. Observation og vurdering af effekt og bivirkninger, herunder rapportering. 4. Opfølgning og tværsektorielt samarbejde. 5. + evt. nyeste forskning i medicin 6. Rehabilitering ved demens tidlig indsats i tidlig fase i eget hjem: Hvilken evidens har vi? Eksempler på best practice fx: Patient- og pårørendeuddannelse, støttegruppe, fysisk træning/stimulation hverdagsrehabilitering, musik, kognitiv stimulationsterapi, hjælpemidler, pædagogisk støtte og vejledning, tilpasning af omgivelser. 7. Patientforløbet ifølge Forløbsprogram for Demens Varighed: 1 dag 7
Fokusområde 3: Komplikationer ved demens 3.1 Mål Kvaliteten af den systematiske revurdering og opfølgning ved komplikationer ved demens (BPSD / adfærdsændringer) skal sikres. Udredning og behandling af psykiatriske symptomer ved demens skal foregå ifølge Forløbsprogram for Demens(2015) og den Nationale Kliniske Retningslinje for Demens (SST 2013) 3.2 Mulige målgrupper: Almen praksis: Praktiserende læger Kommuner: Demenskonsulenter, visitatorer, sygeplejersker/sosu-assistenter/nøglepersoner fra kommunale plejecentre Sygehuse: Læger og sygeplejersker fra regionale sengeafdelinger og fra udekørende teams (geriatri, neurologi og ældrepsykiatri) (nøglepersoner med særlig interesse og evne på specialistniveau) 3.3 Kompetencer basalt niveau: Kender definitionen af adfærdsændringer (symptomer) ved demens, og kan derved medvirke til tidlig opsporing af adfærdsændringer Kan medvirke til observation af ændringer af adfærd hos borgere med demens og foretage basal analyse af årsagen Har basal viden om forebyggelse af BPSD Kendskab til instruks vedrørende revurdering ved komplikationer ved demens 3.4 Kompetencer specialistniveau: Har kendskab til og kan anvende instruks vedrørende revurdering ved komplikationer ved demens Kan varetage opfølgning ved ændret adfærd ifølge Forløbsprogram for Demens Kender egen rolle og ansvar i det tværsektorielle samarbejde Har specialiseret og nyeste viden om og kompetencer til forebyggelse og behandling af BPSD først og fremmest via socialpædagogisk indsats, demensvenlig kommunikation og tilpasning af omgivelser, men også via korrekt brug af psyko-farmaka, kendskab til virkning og bivirkning, samt videregivelse af observationer og objektive data herom ifølge Forløbsprogram for Demens Kan håndtere patientgrupper med særligt komplekse demensproblematikker (som er nævnt i Forløbsprogram for Demens) 3.5 Indhold i Skolebænk på Tværs 3: Basalt niveau: 1. ABC-demens modul 3 og Tema 2, 3 og 10 (Bilag 1) 2. Forebyggelse af BPSD, hvad skal være forsøgt? (tema 10) Specialistniveau: 1. Nyeste specialiserede viden om forebyggelse, udredning og behandling/sociale indsatser ved BPSD 2. Øvelse i analyse af komplekse problemstillinger 8
3. Hvad skal udelukkes? (tema 2) 4. Orientering om reglerne for brug af psykofarmaka og den nationale kliniske vejledning for Demens (SST 2013) 5. Medicinsk behandling med psykofarmaka som sidste udvej: Observation af virkning og bivirkning 6. Orientering om opfølgning og tværsektorielt samarbejde ifølge Forløbsprogram for Demens. Varighed: ½ dag (+ ½ dag til opfølgning?) ved BPSD 3. Medicinsk behandling med psykofarmaka som sidste udvej: a. Indikation og kontraindikationer b. Observation og vurdering af effekt og bivirkninger. c. Hvad sige loven? d. Anbefalinger fra IRF. 4. Patientforløbet ved BPSD ifølge Forløbsprogram for Demens 5. Brug af beboerkonference som metode ved BPSD (Socialstyrelsen 2015) Varighed: 2 x ½ dag (+ ½ dag til opfølgning) Fokusområde 4: Indlæggelse ved demens 4.1 Mål: Kvaliteten af stationære patientforløb ved indlæggelse af borgere med demens og delir skal sikres i højere grad. 4.2 Mulige målgrupper: Almen praksis: Praktiserende læger og sygeplejersker Kommunerne: Centersygeplejersker, samt erfarne SSA (har basisniveau, er evt. nøglepersoner med særlig evne og interesse) fra plejecentre, demenskonsulenter Sygehuse: Sundhedspersonale (læger, sygeplejersker og sosu-assistenter) på medicinske, kirurgiske og almen psykiatriske afdelinger 4.3 Kompetencer basalt niveau: Deltagerne skal opnå følgende kompetencer: Har kendskab til og kan anvende instruks vedrørende forebyggelse af indlæggelse ifølge Forløbsprogram for Demens Kan agere hensigtsmæssigt inden for eget (kliniske) fag- og kompetenceområde over for patienter med demens, der har behov for akut indlæggelse pga. somatisk lidelse ifølge Forløbsprogram for Demens Har kendskab til instruks vedrørende indlæggelse og udskrivning ved demens samt særlige behov for kommunikation mellem parterne ifølge Forløbsprogram for Demens 9
4.4 Kompetencer specialistniveau: Deltagerne skal opnå følgende kompetencer: Har nyeste specialiserede viden om komplekse problemstillinger ved demens, delir og depression Være i stand til at håndtere de tilhørende dilemmaer vedrørende selvbestemmelse og patientsamtykke Har indgående kendskab til og kan anvende instruks vedrørende indlæggelse og udskrivning ved demens samt særlige behov for kommunikation mellem parterne ifølge Forløbsprogram for Demens Kan vejlede og rådgive inden for eget (kliniske) fag- og kompetenceområde over for patienter med demens, der har behov for akut indlæggelse pga. somatisk lidelse ifølge Forløbsprogram for Demens og overfor basispersonale Har kommunikative kompetencer til at medvirke til koordineringen af patientforløbet samt til fremme af det tværsektorielle samarbejde 4.5 Indhold Skolebænk på Tværs 4: Basalt niveau: 1. ABC-Demens modul 3 og Tema 1 og 2. (bilag 1) 2. Demensvenlig kommunikation 3. Tilpasning af fysiske omgivelser (under indlæggelse) 4. Vaner, rutiner og livshistorie (udveksling af disse informationer) 5. Vejledning til indlæggelse ved demens i Forløbsprogram for Demens (orientering) Specialistniveau: 1. Nyeste viden om komplekse problemstillinger ved demens, delir og depression. De 5 D er 2. Nyeste viden om demens og anden comorbiditet (medicinske sygdomme) 3. Tilhørende etiske dilemmaer, værgemål, patientsamtykke til behandling. 4. Vejledning til indlæggelse ved demens fra FORLØBSPROGRAM FOR DEMENS 5. Rådgivning og vejledning af patienter, pårørende og personale 6. Dokumentation og tværsektoriel kommunikation Varighed: ½ dag Varighed: ½ dag (+ ½ dag opfølgning) 10
Bilag Bilag 1 vedrørende ABC-Demens http://www.videnscenterfordemensidedk/abc/ ABC-demens har følgende moduler: Modul 1: Demens er tegn på hjernesygdom Modul 2: Hvordan fungerer hjernen Modul 3: Symptomer er ikke altid tegn på demenssygdom Modul 4: Adfærd er en form for kommunikation Modul 5: Få øje på mennesket bag demensen Modul 6: Ansvaret for kommunikationen ligger hos dig Modul 7: Pårørende er en vigtig samarbejdspartner Modul 8: Omgivelserne skal tilpasses personen med demens ABC-demens har følgende 12 undervisnings temaer: 1. Kommunikation med mennesker med demens forstå personer med demenside 2. Når personen pludselig reagerer anderledeside Demen, delir & depression, de 5 D er 3. Pas på dig selv pas på hinanden (arbejdsmiljø) 4. Observation af det hele menneske. (sundhed) 5. Ernæring og det gode måltid 6. Den meningsfulde hverdag 7. Etiske dilemmaer i demensomsorgen 8. Dilemmaer i samarbejde med pårørende 9. Kan borgere med frontallapsdemens(ftd) rummes i samvær med andre? 10. Adfærdsforstyrrelser forebyggelse og behandling 11. De fysiske rammers betydning for mennesker med demens 12. Opsporing og diagnosticering af demens 11
Bilag 2 1. Patientforløbet ved opsporing af demens Bilag 3 Patientforløbet ved opfølgning efter diagnose 12
Bilag 4 Patientforløbet ved komplikationer ved demens (BPSD) Bilag 4 Patientforløb ved indlæggelse og udskrivning af patienter med demens Det særlige ved patientforløb for patienter med demens er fremhævet i de blå rubrikker i de følgende to flowdiagrammer, dels for indlæggelse, dels for behandling og udskrivning. 13
FMK SKAL VÆRE AJOURFØRT!(s.102) Har pt. behov for ledsagelse pga. demens? (s. 102) Patient udspørges via demensvenlig kommunikation. (s.112) Pårørende skal udspørges, inddrages og informeres undervejs (s. 102) Og opfordres til at medbringe fx fotoramme, ur, el. sengetæppe for at øge tryghed. (s.105) Fx: veje til kommunikation med patient, livshistorie, vaner, interesser, den særlige problemstilling, pt.s habitual tilstand. (s. 104) Har pt. behov for kontakt til demenskonsulent efter udskrivning? (s. 107) 14
Har pt. behov for etablering af skærm og eller screening for delir? (s. 64) Etablering af kontakt til kommunens udførerled (sundhedskontaktperson) via visitationen (s.107) Ved komplekse problemstillinger med demens, multicomorbiditet og adfærdssymptomer anbefales at anvende udviddet koordinering. (s. 107) Patienter med demens kan også have behov for genoptræning!. (s. 110) 2. Kopi af epikrise bør sendes til udførerleddet efter samtykke via visitationen. Evt. hjælp til tidsbestilling hos egen læge (ingen pårørende) Evt. behov for ledsagelse ved udskrivning. Demens venlig kommunikation (se s. 112) Pårørende skal så vidt muligt altid 15 være til stede.
16