PARTNERSKABET LAKS NOTAT OM SOCIAL ULIGHED I SUNDHED

PARTNERSKABET LAKS NOTAT OM SOCIAL ULIGHED I SUNDHED

NOTAT OM SOCIAL ULIGHED I SUNDHED Dette notat handler om social ulighed i sundhed. Først vil der blive beskrevet, hvad social ulighed i sundhed er, hvorefter der beskrives, hvordan den sociale ulighed afspejler sig i forskellige sygdomme. Derefter er der et afsnit som omhandler forskellige faktorer som påvirker social ulighed i sundhed. Til sidst er der et afsnit som omhandler retten til sundhed. SOCIAL ULIGHED I SUNDHED Social ulighed i sundhed er, når der er systematiske forskelle i sundhedstilstand mellem borgere i samfundet opdelt efter socioøkonomiske kriterier som uddannelse, indkomst og arbejdsforhold. At forskellene er systematiske vil sige, at de bliver stående i stort set uforandret form, selvom individerne over tid skiftes ud 1. I Danmark har der været en stigning i den sociale ulighed i sundhed gennem de seneste 20 år. Den sociale ulighed i sundhed medfører store og stigende udgifter til behandling, pleje og støtteordninger. Ulighed i sundhed har været på den politiske dagsorden i en årrække. For nylig har Regeringen slået fast, at en reduktion af social ulighed i sundhed er det vigtigste nationale mål for danskernes sundhed i de kommende 10 år 2. Nedenstående figurer viser middellevetiden opdelt på indkomstkvartiler for mænd og kvinder 3. Middellevetiden er den forventede levetid, som en person født i et bestemt år kan forvente at leve. Indkomstkvartiler viser, hvordan danskerne fordeler sig i forhold til indkomst. Det vil sige, at danskerne er inddelt i fire lige store grupper, hvor den første kvartil er de 25 % fattigste danskere, og den fjerde kvartil er de 25 % rigeste danskere. Det, man kan se fra disse figurer, er for det første, at middellevetiden er stigende for alle indkomstgrupper og for begge køn fra 1987 til 2011. For det andet ses det, at personer som, uanset køn, har den højeste indkomstkvartil lever længere end personer med den laveste indkomstkvartil. For det tredje viser figurerne, at forskellen mellem den lave og den høje kvartil er steget i løbet af årene, dette er især gældende for mænd. Faktisk lever den rigeste fjerdedel af mænd 10 år længere end den fattigste fjerdedel. Dette er blandt andet et eksempel på den sociale ulighed i sundhed, der findes i Danmark. Den samme tendens kan ses, hvis man inddeler danskerne efter uddannelseslængde. Dette skyldes, at Side 1 af 9

længden på ens uddannelse ofte hænger sammen med størrelsen på ens indkomst: groft sagt jo længere uddannelse des højere indkomst4. SOCIAL ULIGHED I SUNDHED OG FORSKELLIGE SYGDOMME Kroniske og langvarige sygdomme har stor betydning for social ulighed i sundhed. Kroniske sygdomme udgør størstedelen af befolkningens sygdomsbyrde. Der er en klar sammenhæng mellem de kroniske sygdomme og social position. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har påvist, at der er social ulighed i seks af de store folkesygdomme. Det drejer sig om diabetes (både type 1 og 2), apopleksi (blodprop i hjerne og hjerneblødning), iskæmisk hjertesygdom, KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse), depression og skizofreni 5. Fælles for disse sygdomme er, at de har store konsekvenser for livskvaliteten for den enkelte person, og at de udgør en betydelig omkostning for samfundet i form af tabt arbejdskraft og omkostninger til behandling, pleje og genoptræning. Forekomsten af de seks folkesygdomme er generelt højere for personer med en lav uddannelse end for personer med en høj uddannelse. Omvendt bliver sandsynligheden for at få en af sygdommene mindre des højere uddannelse den enkelte har. I eksemplerne nedenfor kan sammenhængen mellem hhv. diabetes og KOL og forekomsten ved forskellige aldersgrupper og uddannelsesniveauer ses 5. Denne figur viser, at for både mænd og kvinder i alle aldre er der en højere forekomst af diabetes blandt personer med ingen kompetencegivende uddannelse end blandt personer med en lang uddannelse. Der ses eksempelvis at mere end 20 % af mændene på 70-79 år med ingen kompetencegivende uddannelse har diabetes, hvorimod kun cirka 14 % af mænd på 70-79 år med en lang uddannelse har diabetes. Desuden ses en social gradient for begge køn, hvor risikoen for at have diabetes falder systematisk med stigende uddannelsesniveau. Dette viser, at der samlet set er social ulighed i forekomsten af diabetes. Den sammen tendens gør sig gældende ved KOL, som vises i nedenstående figur 5. Side 2 af 9

Denne figur viser samme sammenhæng som for diabetes. Det vil sige, at der er en større andel personer med lav uddannelse end personer med en høj uddannelse, som har KOL. Dette gælder for begge køn. Eksempelvis har cirka 4 % af kvinder mellem 60-69 år med ingen kompetencegivende uddannelse KOL, hvorimod det samme er gældende for lidt over 1 % af kvinder mellem 60-69 år med en lang uddannelse. Der ses samme systematisk ulighed for KOL, som for diabetes. Det vil sige, at forekomsten af personer, som har KOL systematisk falder med stigende uddannelsesniveau 5. Denne tendens er gældende for mange af de andre langvarige og kroniske sygdomme. Langvarige sygdomme er karakteriseret som varende længere end 6 måneder. Andel med langvarig sygdom 48,4% 36,3% 33,9% 34,1% 27,0% Grundskole (9. klasse) Kort (gymnasiel, EUD, mm) Kort videregåendemellemlang (3-4,5 (2-3 år) år) Lang (5-6 år) Side 3 af 9

Figuren viser, at der er en større andel af befolkningen, som har en langvarig sygdom blandt personer med grundskolen som længste gennemførte uddannelse i forhold til personer, som har gennemført en lang uddannelse. 48 % af dem, som kun har en grundskoleuddannelse har en langvarig sygdom, hvorimod 27 % af dem med en lang uddannelse har en langvarig sygdom 6. Multisygdom er også skævt fordelt i forhold til uddannelse. Multisygdom er at have to eller flere langvarige sygdomme på en gang. Nedenstående figur viser, at der er flere personer med multisygdom blandt personer som kun har en grundskoleuddannelse end blandt personer med en lang uddannelse. 38 % af befolkningen, som har grundskolen som den højeste gennemførte uddannelse, har multisygdom, hvorimod kun 18,8 % med en lang uddannelse har multisygdom 6. Andel med multisygdomme 38,0% 26,7% 23,3% 24,1% 18,8% Grundskole (9. klasse) Kort (gymnasiel, EUD, mm) Kort videregåendemellemlang (3-4,5 (2-3 år) år) Lang (5-6 år) FAKTORER SOM PÅVIRKER SOCIAL ULIGHED I SUNDHED. Der er mange forskellige faktorer, som har betydning for vores sundhed. Følgende er de væsentligste faktorer, som har betydning for social ulighed i sundhed 1,4 : Børns tidlige udvikling og tilknytning Skolegang og uddannelse Livsstil/sundhedsadfærd Arbejdsmarked og arbejdsmiljø Nærmiljø Social udsathed og fattighed Manglende brug af sundhedstilbud BØRNS TIDLIGE UDVIKLING OG TILKNYTNING Børns tidlige udvikling er den kognitive, sproglige, sociale og emotionelle udvikling frem til 6-8 års alderen. Den tidlige udvikling er en afgørende faktor for sociale og sundhedsmæssige forhold senere i livet. Særligt spiller omsorg, stimulering, støtte og tilknytning i løbet af de første 18 måneder en stor rolle. Der er evidens for sammenhængen mellem forældres sociale ressourcer og børns helbredsproblemer som voksne. En lang række udenlandske studier har vist, at barnets tidlige kognitive, emotionelle og sociale udvikling inden Side 4 af 9

skolealderen har stor indflydelse på, hvordan barnet klarer sig i skolen, på en videregående uddannelse og senere i arbejdslivet. Børns tidlige udvikling og tilknytning kan spille en afgørende rolle for, hvilken social position de får senere i livet, samt hvilke helbredsrisici de er udsat for 1,4. SKOLEGANG OG UDDANNELSE Uddannelse er en vigtig forudsætning for at kunne finde fodfæste på arbejdsmarkedet, og uddannelsesniveau påvirker jobmuligheder og indkomst. Personer, som ikke får en ungdomsuddannelse eller en kompetencegivende uddannelse efter at have afsluttet folkeskolen, får det vanskeligere på arbejdsmarkedet og risikerer marginalisering. Som nævnt, er der en meget stærk sammenhæng mellem forældrenes sociale position og hvor langt deres børn kommer i uddannelsessystemet. Blandt børn, som vokser op i de 10 % fattigste børnefamilier, er der 36 %, som i 25-års alderen ikke har afsluttet en ungdomseller videregående uddannelse, mens den tilsvarende andel blandt børn fra de 10 % rigeste børnefamilier kun er 9 % 1,4. LIVSSTIL OG SUNDHEDSADFÆRD Mange af de sygdomme, som bidrager mest til social ulighed i sundhed, er kendetegnet ved, at risikoen for at få disse sygdomme er større, jo mere man er udsat for eksponering for risikofaktorer. Det er blandt andet faktorer, som er påvirket af den enkeltes sundhedsadfærd i form af rygning, usund mad, for meget alkohol og for lidt bevægelse. Nedenstående figur viser antallet af de nævnte risikofaktorer fordelt på uddannelse. 50,0% Risikofaktorer - kvinder 33,3% 32,4% 22,6% 28,7% 24,9% 20,7% 8,6% 12,7% 9,1% 7,4% 3,9% 5,4% 2,4% 1,3% 0,9% 0,0% Grundskole (9. klasse) Kort (gymnasiel, EUD, mm) Kort Mellemlang videregående (3-4,5 år) (2-3 år) Lang (5-6 år) 1 2 3-5 Side 5 af 9

Risikofaktorer - mænd 50,0% 32,9% 32,9% 24,5% 16,6% 16,0% 6,7% 30,4% 28,5% 23,2% 12,0% 10,3% 4,0% 3,1% 5,6% 1,6% 0,0% Grundskole (9. klasse) Kort (gymnasiel, EUD, mm) Kort Mellemlang videregående (3-4,5 år) (2-3 år) Lang (5-6 år) 1 2 3-5 Her kan der igen ses en social gradient i antallet af risikofaktorer og sammenhængen med uddannelse. For begge køn er der flere kortuddannede end højtuddannede, der har en sundhedsadfærd, som indeholder en til fem risikofaktorer. Eksempelvis har 8,6 % af de kortuddannede kvinder en sundhedsadfærd, der involverer tre til fem risikofaktorer, hvorimod kun 0,9 % af de højtuddannede kvinder har en sundhedsadfærd, som involverer tre til fem risikofaktorer. Sundhedsadfærden er dermed meget socialt skævt fordelt, hvilket medfører social ulighed i fordelingen af sygdomme 1,4,6. ARBEJDSMARKED OG ARBEJDSMILJØ Mange undersøgelser har dokumenteret, at borgere uden for arbejdsmarkedet har et dårligere helbred end borgere inden for arbejdsmarkedet - blandt andet på grund af depressioner, selvmord og selvmordsforsøg samt hjertekarsygdomme. Arbejdsløshed rammer betydeligt oftere mennesker med kort uddannelse. Nogle studier viser, at sammenhængen mellem arbejdsløshed og dårligt helbred er større blandt personer, som i forvejen har en lavere socioøkonomisk position i samfundet. Dette kan blandt andet skyldes, at personer med en lavere social position generelt har et dårligere helbred og dermed som gruppe en større risiko for arbejdsløshed. Samtidig viser studier, at det at være arbejdsløshed har en betydning for mentalt helbred, især i form af udviklingen af depression. Der er også en sammenhæng mellem uddannelsesniveau og sandsynligheden for at miste sit arbejde, hvis man har en kronisk sygdom. Nedenstående figur viser denne sammenhæng 1,4. Side 6 af 9

Figuren viser, at personer, som er ramt af diabetes, apopleksi, iskæmisk hjertesygdom og KOL, har en større sandsynlighed for at miste deres arbejde, hvis de ikke har en kompetencegivende uddannelse i forhold til andre med samme sygdom, som har en længerevarende uddannelse. Eksempelvis ses det, at for personer uden en kompetencegivende uddannelse som har iskæmisk hjertesygdom, og som var i arbejde i 2006, er der 4,5 gange større sandsynlighed for, at de har mistet deres arbejde fem år senere i 2011 i forhold til personer med en lang uddannelse som også har iskæmisk hjertesygdom 4. NÆRMILJØ Lokalområders miljø og befolkningssammensætning påvirker de borgere, som bor i området både i forhold til deres sociale position og helbred. For børn ses en sammenhæng mellem den effekt lokalområdet har, og hvordan børnene klarer sig i skolen, hvordan de senere klarer sig på arbejdsmarkedet, og deres indkomst som voksne. Der sker en boligsegregering i nogle områder, især ved de større byer i Danmark. Boligsegregering er, når boligmarkedet og arbejdsmarkedet sorterer mennesker geografisk. Det vil sige, at bestemte befolkningsgrupper lever i bestemte områder. Dette kan især ses i Københavnsområdet, hvor forskellene i middellevetiden inden for bydelene er på op til 6-7 år, alt efter hvilket område man ser på. Dette ses, da personer med lavere social position ikke har råd til at leve i nogle områder, samt at personer med højere sociale positioner ikke har lyst til at bo i socialbelastede områder. Derved får nærmiljøet en indirekte effekt på sundheden i området 1. SOCIAL UDSATHED OG FATTIGDOM Social udsatte er en sammensat gruppe, der omfatter hjemløse, misbrugere, prostituerede, svært psykisk syge, og borgere, som har høj risiko for udsathed for eksempel på grund af fattigdom, langvarig arbejdsløshed, misbrug eller alvorlig psykisk sygdom. Det er for denne gruppe et spørgsmål, hvor vidt deres udsathed er en effekt af, eller en årsag til, deres dårlige helbred. Infektionssygdomme, ulykker og psykisk sygdom er voldsomt overrepræsenteret i gruppen af socialt udsatte i forhold til resten af befolkningen. Socialt udsattes liv er kendetegnet ved et komplekst samspil mellem fattigdom, hjemløshed, alvorlig psykisk sygdom, misbrug og ofte også en række somatiske sygdomme 1,4. Side 7 af 9

MANGLENDE BRUG AF SUNDHEDSTILBUD I Danmark har vi i kraft af sundhedsloven ret til let og lige adgang til sundhedsvæsnets ydelser. Alligevel er der en social skæv fordeling i brugen af sundhedsvæsnets ydelser, som ikke hænger sammen med det faktiske behov for disse ydelser. Denne sociale ulighed skyldes til dels de strukturelle forhold i den måde, sundhedsydelserne er indrettet på. Det kan dreje sig om ventelister eller brugerbetaling på specifikke sygdomme og tilstande, som især rammer socialt dårligt stillede. Uligheden kan dog også skyldes, at samspillet mellem sundhedsvæsnet og borger er påvirket af, hvilken socioøkonomisk baggrund borgeren har. En borger med lang uddannelse, stærkt netværk og mange ressourcer har lettere ved at finde de rigtige indgange og få en god dialog med sundhedsvæsnet end en kortuddannet borger med få ressourcer. Behandling, rehabilitering og støtte i sundhedsvæsnet har stor betydning for, hvilke konsekvenser sygdom får for befolkningen. Det betyder, at systematiske sociale uligheder i brug af sundhedsydelser får potentiel stor betydning for ulighed i sygdomskonsekvenser. Ulige brug af de forebyggende ydelser vil på samme måde påvirke sygdomsforekomster. Eksempelvis ses det at personer med højere indkomst har et markant højere forbrug af praktiserende speciallæger end den øvrige befolkning, samt at der ses et markant lavere forbrug af de praktiserende læger blandt personer med meget lave indkomster. Den social ulighed er særlig markant ved forebyggende indsatser, hvor der ses en stor social skævhed i brug og udbytte af de forebyggende og rehabiliterende tilbud, som udbydes i sundhedsvæsenet 1,4. RETTEN TIL SUNDHED Arbejdet med at reducere social ulighed i sundhed har et juridisk grundlag i Retten til Sundhed. Denne ret, som kaldes "Retten til den højst opnåelige sundhed for alle", er indeholdt i FN's Konvention om økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder (1966). Den forpligter Danmark til at skabe rammerne for, at enhver kan være så fysisk og psykisk sund som muligt og har adgang til sundhedstilbud. Retten til sundhed er også indeholdt i FN's Konvention om afskaffelse af racediskrimination (1965), FN's Konvention om afskaffelse af alle former for diskrimination mod kvinder (1979), Børnekonventionen (1989) og Handicapkonventionen (2008). Europarådet har fastslået retten til sundhed i Den Europæiske Socialpagt (1996) og rettigheden er medtaget i EU traktaten med Charter for Grundrettigheder (2000). Sundhedssektoren skal derfor bidrage til at forebygge, behandle og bekæmpe sygdomme samt skabe betingelserne for, at ethvert menneske er sikret lægehjælp samt pleje under sygdom. Fire elementer skal være på plads i den indsats, der sikrer retten til sundhed. Sundhedstilbud og behandling skal være: Til rådighed: der skal være et tilstrækkeligt antal af fungerende offentlige sundhedstilbud og behandlingssteder, medicin og ydelser samt sundhedsprogrammer. Tilgængelige: behandlingssteder og andre sundhedsydelser skal være tilgængelige for enhver uden diskrimination. Denne tilgængelighed har fire overlappende dimension, som omhandler, at der ikke må forskelsbehandles, at sundhedsplejen- og ydelser skal være fysisk tilgængelig for alle, at sundhedsplejen og -ydelserne skal være økonomisk overkommeligt og at information om sundhed skal være tilgængelig for alle. Acceptable: alle behandlingssteder og andre sundhedsydelser skal ydes i overensstemmelse med medicinsk etik, respektere kulturelle hensyn hos enkeltpersoner og minoriteter samt krav, der knytter sig til køn og livscyklus. Af god kvalitet: kvaliteten af sundhedsbehandling og tilbud skal være videnskabeligt og medicinsk passende, f.eks. skal anvendt medicin og hospitalsudstyr være godkendt og tidssvarende. Den danske sundhedssektor skal bidrage til at omsætte retten til sundhed ved at sikre: Side 8 af 9

Respekt, som omfatter en forpligtelse til ikke at gribe ind i den enkelte persons ret til sundhed, f.eks. ved at tilsidesætte et krav om samtykke til medicinsk behandling. Beskyttelse af den enkelte person mod andres, f.eks. private sundhedsaktørers, indgreb i deres ret til sundhed. Udfyldning af retten til sundhed ved at tage aktive skridt til at realisere retten til sundhed gennem lovgivning, handlingsplaner og budgetter. Retten til sundhed skal udvikles løbende med det mål at opnå fuld realisering af rettigheden i praksis. Det betyder, at den enkelte person har ret til at nyde godt af forebyggende initiativer eller behandling, og også har adgang til behandling - på samme vilkår som andre - i tilfælde af sygdom. Dette mål skal opfyldes gennem en indsats, der omfatter: En national sundhedsstrategi og handlingsplan med konkrete og målsatte indsatser En indsats, der angår sundhedshensyn i hele befolkningen Måling af indsatsen gennem inddragende og transparente processer på baggrund af indikatorer, der viser udviklingen i sundhed Særlig måling af indsatsens betydning for sårbare og udsatte grupper Retten til sundhed skal sikres uden diskrimination på grund af race, farve, køn, sprog, religion, politisk eller anden overbevisning, national eller social oprindelse, ejendom, fødsel, fysisk eller psykisk handicap, sundhedstilstand, herunder HIV/AIDS, seksuel orientering og civil, politisk, social eller anden status, som har negativ effekt på lige adgang til sundhedsydelser. Hensynet til ligebehandling er særligt fremhævet i forhold til kvinder, børn og unge, mennesker med handicap og oprindelige folk 7. 1 Sundhedsstyrelsen, 'Social ulighed i sundhed hvad kan kommunerne gøre?', 2011 2 Regeringen, ' Sundere liv for alle nationale mål for danskernes sundhed de næste 10 år', 2014 3 Arbejderbevægelsens erhvervsråd, 'Social ulighed i levetid', 2012 4 Sundhedsstyrelsen, 'Ulighed i sundhed årsager og indsatser', 2011 5 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 'Ulighed i sundhed Kroniske og langvarige sygdomme', 2014 6 Statens institut for Folkesundhed, 'Sundhedsprofilen', upubliceret. 7 Retten til sundhed er dannet på baggrund af følgende litteratur: WHO, ' The right to health', 2013, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/en/ FNs Komité for økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder General Comment, No. 14 (2000) til artikel 12 om retten til sundhed: http://docstore.ohchr.org/selfservices/fileshandler.ashx?enc=4slq6qsmlbedzfeovlcuw1avc1nkpsguedplf1vfpmj2c7ey6paz2qaojtzdjmc0y%2b 9t%2bsAtGDNzdEqA6SuP2r0w%2f6sVBGTpvTSCbiOr4XVFTqhQY65auTFbQRPWNDxL Den europæiske socialpagt, artikel 11 om retten til sundhed: http://www.coe.int/t/dghl/monitoring/socialcharter/theme%20factsheets/factsheethealth_en.pdf EU Charter for grundlæggende rettigheder, artikel 35 om retten til sundhed: http://ec.europa.eu/justice/fundamental-rights/files/networkcommentaryfinal_en.pdf Side 9 af 9