Anbefalinger til en kommende styringsmodel 1. Indledning Det offentlige sundhedsvæsen har som opgave at sikre mest mulig sundhed for pengene. I Region Nordjylland er det således visionen, at vi er de bedste i landet til at skabe sammenhængende og effektive patientforløb, så alle patienter i Region Nordjylland oplever, at deres samlede patientforløb hænger sammen, og at hver kontakt med sygehuset har værdi. En ny styringsmodel skal med andre ord understøtte den bedste kliniske praksis. For at virkeliggøre denne vision har regionen implementeret en ny klinisk ledelsesmæssig organisering, som skal understøtte visionen. Den nye organisering kan dog ikke stå alene. Den regionale styring må indrettes, så den understøtter visionen og den nye organisering. Derved skal det sikres, at incitamenter og andre styringsmæssige aspekter tilskynder til effektive og sammenhængende patientforløb. Til at understøtte udarbejdelse af denne styring er der i forlængelse af FLO-projektet nedsat en arbejdsgruppe med det formål at opstille anbefalinger til hvilke relevante parametre sygehusområdet kan vurderes på. Anbefalingerne vil udfordre den aktivitetsorienterede styring, der igennem de seneste år har udgjort essensen af vurderingen af sygehusområdet i Danmark. Sundhed - Plan og Kvalitet KonceRN Økonomi Ref: Louise Aagaard Christiansen Christian Balthazar Møller Maj Skårhøj Sagsnummer: 2012-134392 6. juni 2013 En styringsmodel er afhængig af at der findes data for de parametre, der skal indgå i Styringen. På dataområdet er man i sundhedsvæsenet indenfor mange områder begrænset til at have tal og registreringer for processer er der foretaget scanning af halskar, er der tildelt en sundhedsfaglig kontaktperson mv -, men ikke altid for effekter fik patienterne blodpropper efterfølgende behandling og var patienten tryg og velinformeret under sit forløb. Den beskrevne styringsmodel vil derfor indeholde en del procesmål, men det er en klar anbefaling og ambition, at procesmål på sigt skal ændres til effektmål. Dette vil ske over tid, da det samtidig er en anbefaling ikke at øge antallet af registreringer, men at anvende de registreringer, der foretages i dag. 2. Mulige elementer i en fremtidig styringsmodel Det er hensigten med den fremtidige styringsmodel, at bidrage med en mere balanceret tilgang til styring, hvor andre parametre, der, ligesom aktivitet / produktivitet, er relevante delelementer i forhold til effektivitet også kommer med. Arbejdsgruppen anbefaler, at følgende parametre indgår i en fremtidig styringsmodel:: Aktivitet En del af regionernes finansiering er aktivitetsafhængig. Det er derfor gruppens anbefaling, at aktivitet også fremover vil være en parameter i en styringsmodel.
Herudover har aktivitetsstyring hensigtsmæssige effekter. Der skal leveres en vis aktivitet for at kunne honorere de lovfæstede ventetidsregler, som også patientforløbsmæssigt er hensigtsmæssige.. Aktivitetsmåling skal derfor også fremadrettet være en del af en styringsmodel for det nordjyske sygehusvæsen. Det er dog gruppens anbefaling, at der arbejdes videre med på sigt at kunne differentiere aktivitetskravene, så aktiviteten rettes derhen, hvor den må formodes at være mest effektiv, og ikke har utilsigtede konsekvenser. Denne anbefaling bunder i de uhensigtsmæssigheder, der opleves i dag, hvor det i forhold til at aktivitets-baseline kan være problematisk at iværksætte konservativ behandling af patientgrupper, uagtet, at dette er den mest hensigtsmæssige behandling. Gruppen anbefaler, at aktivitet bibeholdes som parameter i en fremtidig styringsmodel på alle niveauer i organisationen. Gruppen anbefaler endvidere, at der fortsat måles på DRG-værdi. Endelig anbefaler gruppen, at DRG suppleres af andre mål for relevante funktioner og på relevante niveauer, således at også funktioner, der ikke er direkte omfattet af DRG systemet, også bliver en del af en fremtidig styringsmodel. Økonomi Sundhedsvæsenet står overfor væsentlige udfordringer på både kort og lang sigt. Der bliver i de kommende år flere ældre, der skal behandles, og den økonomiske situation tilsiger, at det skal ske for de samme eller i værste fald - færre ressourcer. Samtidig betyder den nyligt vedtagne budgetlov, at det er sværere at overføre uforbrugte midler mellem årene samtidig med at underskud straffes budgetmæssigt. Det er derfor nødvendigt at have fokus på økonomisk rettidig omhu og efterlevelse af de vedtagne budgetter. Det er gruppens anbefaling, at budgetoverholdelse indgår i den fremtidige styringsmodel, og at denne budgetoverholdelse er et krav på alle niveauer i organisationen. Det er samtidig gruppens anbefaling, at denne generelle budgetoverholdelse hvor det er relevant kan suppleres med mere konkrete økonomiske mål, eksempelvis reduktion i blod- eller medicinforbrug eller andet. Kvalitet Kvalitetsdagsordenen har fyldt stadigt mere i de senere år. Med mange vinkler og på mange planer. Det regionale kliniske kvalitetsudviklingsprogram er én vin- Side 2 af 11
kel, mens der ligeledes er andre kvalitetsindikatorer i Patientsikkert Sygehus, generelt på hele UTH området i form af HSMR tal og andre statistikker. Det er et område med mange data og mange egnede målepunkter, om end det aldrig vil blive udtømmende, endsige bevise at behandlingen er af god kvalitet. Mange af målene er stadig procesmål, og ikke effektmål. Det er gruppens anbefaling, at kvalitetsdata inddrages i en kommende styringsmodel, og at der tages udgangspunkt i data som i dag registreres. Det er samtidig gruppens anbefaling, at det overvejes nøje, hvorvidt RKKP databaserne skal indgå som kvalitetsparameter i en fremtidig styringsmodel. I den forbindelse kan det være hensigtsmæssigt at afvente hvordan RKKP anvendes i det kommende KPI overblik. o RKKP påkalder sig stort fokus i organisationen i mange sammenhænge, men har den indbyggede svaghed, at det er meget vært entydigt at definere succeskriterier, der dels er meningsfulde på tværs af databaser, dels at summere resultaterne på de højere niveauer dette skal der først være en bedre løsning på, før disse data indarbejdes i en styringsmodel for Region Nordjylland. Gruppen anbefaler, at der udarbejdes en bruttoliste med kvalitetsmål, hvoraf de relevante kan udvælges på de respektive niveauer. Det er i denne forbindelse nødvendigt at være opmærksom på, at de indikatorer, der vælges på de højere niveauer har betydning for hvilke, der kan vælges på de lavere niveauer, da der skal være en rød tråd mellem niveauerne opfyldelsen af indikatorerne på de lavere niveauer skal med andre ord influere på opfyldelsen på de højere niveauer. Ellers vil modellen kortslutte, og ikke fungere efter hensigten. Gruppen anbefaler, at følgende kvalitetsmål indgår i bruttolisten: Genindlægelser inden 30 dage, HSMR og sygehuserhvervede infektioner. Erudover anbefaler gruppen, at listen udfyldes i samarbejde med de respektive sygehuse. Personale Personalet er den væsentligste ressource i sygehusvæsenet som det er tilfældet i alle andre videnstunge organisationer. Det er derfor væsentligt at Region Nordjylland kan fastholde og rekruttere dygtige medarbejdere indenfor alle de kliniske felter. Arbejdsmiljø, både fysisk og psykisk er samtidig højt prioriteret i Region Nordjylland, og bør have ledelsesmæssigt fokus på alle niveauer. Gruppen anbefaler derfor at der medtages personalerelaterede data i en kommende styringsmodel. Side 3 af 11
Gruppen anbefaler endvidere, at der er en række fælles personalemæssige mål på regions- og sygehusniveu, men at disse kan konkretiseres hvor det er relevant på klinik-, speciale- og afsnitsniveauerne. Gruppen anbefaler samtidig at disse data genereres ud fra hvad der allerede eksisterer af data, eksempelvis i SD DataWareHouse og regionens lønsystem de data, der også er at finde i personaleårsberetningen. Patientforløb Region Nordjylland arbejder målrettet med at skabe sammenhængende og effektive patientforløb, og senest er der implemeneteret en ny ledelsesmæssig organisering, der skal understøtte dette arbejde. Det er derfor også relevant at der i en kommende styringsmodel måles på om patientforløbene optimeres. Sammenhængende og effektive patientforløb er imidlertid meget svære at finde ét godt mål for, og derfor er det svært at måle direkte. Der må derfor findes en række indikatorer, hvor man må sige i lighed med i RKKP at det at indikatorerne er opfyldt beviser ikke et godt patientforløb, men patienten har alt andet lige haft et bedre patientforløb hvis indikatorerne er opfyldt end hvis de ikke var. Gruppen anbefaler derfor, at indikatorer, der viser aspekter af patientforløbene inddrages i en kommende styringsmodel. Gruppen anbefaler samtidig at det udnyttes, at der er politisk vedtaget en servicemål, der belyser forskellige aspekter af patientforløb - epikriser, sundhedsfaglig kontaktperson, ventetid i akutmodtagelserne mv. Det anbefales endvidere at der etableres en tæt konneks mellem dette arbejde og det arbejde, der primo 2014 skal udmøntes i et retningsgivende dokument for Region Nordjylland omkring patientforløb. Gruppen anbefaler slutteligt, at det fremadrettet undersøges im, og i givet fald hvordan, patienttilfredshed kan inddrages på indikatorplan. 3. Modellens udformning En fremtidig styringsmodel skal kunne anvendes på alle niveauer i organisation, således at de overordnede mål brydes op i stadig mere konkrete mål for det enkelte sygehus, den enkelte klinik og ude i de enkelte specialer og afsnit. Der kan ikke skaffes data (i hensigtsmæssig form eller med hensigtsmæssig frekvens) for alle ønskede måleparametre, og der vil derfor blive udformet en bruttoliste over tilgængelige, anvendelige indikatorer indenfor modellens parametre til brug for arbejdet. Denne liste udarbejdes af Fællesadministrationen i samarbejde med regionens sygehuse, og listen kan videreudvikles over tid. Side 4 af 11
Det er afgørende, at der er en rød tråd hele vejen igennem niveauer, og derfor vil modellen for et givet niveau altid blive til i dialog med det overliggende niveau. Retningslinjerne for de modeller der udarbejdes for det underliggende ledelsesniveau er, at modellen skal understøtte målopfyldelsen på det overorliggende niveau samt give mening på det underliggende niveau. Dette kan ske delvist ved direkte at videreføre mål fra den overliggende model, fx budgetoverholdelse. Og delvist ved at mål i den underliggende modeller ikke kan aggregeres på det overodnet niveau, men derimod alt andet lige understøtter målopfyldelsen på det overordnede niveau. Dette kunne fx færre billeddiagnostiske assistancer, som understøtter DRG-produktionen på overliggende niveau. Fællesadministrationen vil have opgaven med at formulere et oplæg til politisk behandling, der definerer den regionale model. Herefter bliver det en del af handleplandialogen at udarbejde en model for hvert enkelt sygehus. Der vil som i handleplanerne være et vist fællesindhold sygehusene imellem, men der vil samtidig være plads til de forskelligheder der er mellem sygehusene, som følge af størrelse, forskellige udfordringsbilleder mv. Hver enkelt sygehusledelse har herefter opgaven med at udarbejde modeller for de enkelte klinikker i dialog med klinikkernes ledelser. Og den enkelte klinikledelse har herefter opgaven med at udarbejde modeller for de enkelte specialer og afsnit i dialog med ledelserne her. For at modellen bliver nemmest mulig at arbejde med, bør alle aspekter, der er repræsenterede være ligeværdige. En model hvor hver enkelt aspekt skal vægtes bliver svær at forstå og endnu sværere at give et retvisende visuelt udtryk til anvendelse eksempelvist i et ledelsesinformationssystem. En måde at udforme modellen kan være som nedenfor illustreret, hvor modellen (i et tænkt eksempel) er vist for flere niveauer: Side 5 af 11
Figur 1: Model på sygehusniveau Økonomi -Budgetoverholdelse Aktivitet - DRG - Ambulante besøg - Udskrivninger MÅL IKKE OPFYLDT Kvalitet -Udrednings- og behandlingsret - Patientsikkerhed Personale - Sygefravær - Vakante stillinger Patientforløb - Epikriser - Ventetider (monitorering) - Kontaktperson For det enkelte sygehus, er modellen brudt ned fra den regionale model. Således, at der alene er de indikatorer med, som er relevante for det enkelte sygehus. Antallet af relevante indikatorer vil her også afspejle sygehusets størrelse samt kompleksiteten i sygehusets opgaveportefølje. Figur 2: Model på Klinikniveau Økonomi -Budgetoverholdelse -Nedbringe / øge konkrete poster Aktivitet - DRG - Ambulante besøg - Registrering MÅL IKKE OPFYLDT Kvalitet -Databaseregistrering - Patientsikkerhed -HSMR Personale - Sygefravær - APV Patientforløb - Kommunesamarbejde, epikriser - Kontaktperson I den enkelte klinik brydes de enkelte indikatorer yderligere ned, og der medtages kun de indikatorer, der er relevante. Der kan og skal således være forskel fra klinik til Side 6 af 11
klinik i hvilke indikatorer der er medtaget for den enkelte parameter, men alle skal de korrespondere med / bidrage til sygehusets samlede målopfyldelse. Figur 3: Model på Speciale eller Afsnitsniveau Økonomi -Budgetoverholdelse -Nedbringe / øge konkrete poster Aktivitet - DRG - Omlægning af aktivitet MÅL IKKE OPFYLDT Kvalitet -Lokale Kvalitetsmål - Patientsikkerhed, kirurgisk checkliste, liggesår eller andet. Personale - Sygefravær - APV - psykisk Patientforløb - Kommunesamarbejde, epikriser - Kontaktperson - Lokale Patientforløbsmål, tilsyn Udfordringen ved modellen er særligt, at der på de højere niveauer i et større eller mindre omfang skal kunne summeres til de resultater, der fremkommer på disse niveauer. Dette er en udfordrende øvelse, som kan berøve modellen den legitimitet og meningsfuldhed, som den er ment til at skulle kunne oppebære på alle niveauer. Arbejdsgruppen anbefaler for at øge gennemskueligheden og den gennemgående meningsfuldhed, at der for hver paramter udarbejdes tolerancebånd, som det også er tilfældet i forhold til KPI erne, og at disse tolerancebånd giver en rød, gul eller grøn farve. Farverne suppleres af en pointgivning, således at en gul parameter fx kan ligge tættere på grøn end på rød. Det foreslås, at man kan opnå fra 0-10 point. Med 0-3 point befinder man sig i det røde interval, med 4-6 point i det gule og med 7-9 point i det grønne. Når en paramters score er sammensat af flere indikatorer hvilket bliver tilfældet på flere niveauer, er det arbejdsgruppens anbefaling, at der indekseres, således at man på hver indikator kan få et antal point for hvert af tolerancebånd-intervallerne. Gennemsnittet af de enkelte indikatorers point giver parameterens samlede placering indenfor tolerancebåndet. Det anbefales, at der for hver parameter udvælges være mindst én og højst fem indikatorer. Et eksempel på metoden findes i nedenstående boks. Side 7 af 11
Boks 1: Eksempel på målopfyldelse for aktivitet Den samlede målopfyldelse på aktivitet på et givet sygehus er givet med en score fra 0 til 9, hvor 9 svarer til den højeste målopfyldelse. Sygehusets samlede aktivitetsscore er sammensat af målopfyldelse på tre parametre; DRG, udskrivninger ambulante besøg og operationer. Hver indikator skal bidrage til målopfyldelsen for parameteren, og det er gennemsnitsscoren for indikatorerne, som bestemmer parametrenes samlede score. Der defineres tolerancebånd for pointgivningen for indikatorerne. Tolerancebåndet tænkes baseret på indekstal og vil i videst muligt omfang være generisk. Et eksempel kunne være følgende tolerancebånd: 0 point for en indeksering under 95 3 point for en indeksering under 98 6 point for en indeksering under 100 9 point for en indeksering på 100 eller mere. Anvendes disse tolerancebånd på både DRG, udskrivninger, ambulante besøg og udskrivninger, kan en samlet aktivitetsscore udregnes på følgende måde: Parameter Målopfyldelse* Pointscore** DRG 99 6 Udskrivninger 97 3 Ambulante besøg 102 9 Operationer 98 6 Aktivitet i alt (6+3+9+6)/4=6 * Præsteret aktivitet ift. aktivitetsmål ** I henhold til ovenstående tolerancebånd. Den samlede score afrundes. Den samlede aktivitetsscore afrundes og bliver dermed 6 point, hvilket giver en gul indikator for aktivitet. Der vil være et stort afklarings- og definitionsarbejde forbundet med denne øvelse, men det er arbejdsgruppens opfattelse, at den vil kunne fungere og give mening når dette arbejde er gjort. Det er arbejdsgruppens anbefaling, at der udarbejdes en styringsmodel hvor der er sammenhæng fra de højeste til de laveste niveauer, så målopfyldelsen hele vejen igennem understøtter de overordnet fastsatte mål. Det er samtidig arbejdsgruppens anbefaling, at der arbejdes målrettet med summering af de enkelte indikatorer i form definition af tolerancebånd for de enkelte indikatorer og indeksering. Side 8 af 11
4. Incitamenter Incitamenter er tilskyndelser til at fremme en ønsket adfærd. Incitamenter kan være af såvel økonomisk, psykologisk eller faglig art, og kan være både af både positiv (belønnende) eller negativ (sanktionerende) karakter. Styringen skal således give incitament til en effektiv adfærd, hvor sygehusene udfører den rette aktivitet frem for mere aktivitet, og hvor opgaveløsningen sker på det laveste omkostningsniveau uagtet at dette kan give et tab i den producerede DRGværdi. I Region Nordjyllands takststyringsmodel er incitamenterne udelukkende af økonomisk karakter, men incitamenter er mere end økonomiske belønninger og sanktioner, eksempelvis offentliggørelse af resultater, politisk og ledelsesmæssig bevågenhed, faglig prestige mv. Gruppen anbefaler, at man i Region Nordjylland arbejder videre med den aktivitetsafhængige takststyring som den eksisterer i dag, men at man samtidig arbejder stadigt mere målrettet med andre typer af incitamenter indenfor andre af styringsmodellens parametre. Herunder anbefales det at overveje modeller for synlighedsincitamenter. Fx at en ledelse med faste intervaller drøfter modellens resultater med sin overordnede ledelse. 5. Takststyring fremtidigt Region Nordjyllands takststyringsmodel giver et økonomisk incitament til at sikre, at det enkelte sygehus præsterer et politisk besluttet aktivitetsniveau målt i DRG. Det fastsatte aktivitetsniveau har historisk indeholdt et årligt produktivitetskrav senest på 3 % fra 2012 til 2013. Aktivitetsmålene kan korrigeres i årets løb ved ændrede organisatoriske, behandlingsmæssige og/eller registreringsmæssige forhold. Som angivet i afsnit 2 er det gruppens anbefaling, at der fortsat fastsættes måltal for sygehusets DRG-produktion. Og som nævnt i afsnit 4 er det endvidere angivet, at gruppen anbefaler, at der arbejdes videre med en takststyringsmodel der knytter økonomi til det præsterede aktivitetsniveau målt i DRG-kroner. Den væsentligste årsag hertil er, at en del af regionens finansiering afhænger af DRG-produktionen (se også afsnit 6). Gruppen anbefaler, at man i Region Nordjylland arbejder videre med den aktivitetsafhængige takststyring som den eksisterer i dag. Gruppen anbefaler samtidigt, at man arbejder med at hindre de uhensigtsmæssige incitamenter, som takststyringen kan give anledning til. Herunder kan det fx overvejes om: o Der kan åbnes op for nye og hensigtsmæssige korrektionsmuligheder i sygehusenes måltal. o Niveauet for den marginale afregning kan justeres Side 9 af 11
o Andre incitamentsjusterende teknikaliteter kan indarbejdes, således at aktiviteten øges for patienternes skyld frem for en øgning af aktiviteten for aktivitetens skyld. 6. Konsekvenser i forhold til den nationale styring Regionens finansiering fra den statslige aktivitetspulje såvel som fra den kommunale medfinansiering er afhængig af DRG-produktionen på nordjyske borgere. Det er dermed afgørende at opnå den i økonomiaftalen fastsatte DRG-produktion for at realisere de budgetterede indtægter til driften af det nordjyske sundhedsvæsen. Dette forhold er en regional styringsmodel nødt til at tage hensyn til. Det er således bl.a. med hensyntagen hertil, at det anbefales at fortsætte med en regional takststyringsmodel, der knytter sygehusenes producerede DRG-værdi med disses finansiering. Modellen giver dermed i et vist omfang sygehusene ansvaret for at regionen kan opnå det forudsatte aktivitetsniveau, og er således med til at sikre to ting: For det første giver den sygehusene incitament til at producere et givet DRG-niveau således at regionen kan opnå den fulde finansiering fra den statslige aktivitetspulje samt den kommunale medfinansiering. For det andet kan Administrationen hente en del af den underfinansiering, der vil finde sted ved eventuel mindreopfyldelse af økonomiaftalens fastsatte aktivitetsmål, på sygehusene som de jf. ovenstående også er (delvist) ansvarlige for 1. Gruppen anbefaler, at der i en ny styringsmodel tages hensyn til sammenhængen mellem regionens finansiering og den producerede DRG-værdi, således at de budgetterede indtægter kan realiseres men samtidigt at eventuelt manglende indtægter, som følge af underopfyldelse af DRGproduktionen, afdækkes via driften. 7. Kommende proces Det er en stor og krævende proces at implementere en styringsmodel, der er konkretiseret ned på de enkelte klinikker, specialer og afsnit. Såvel IT-mæssigt er det en udfordring at håndtere de mange forskellige data, og ikke mindst administrativt er det en udfordring at kunne håndtere en sådan styringsmodel driftsmæssigt. Der lægges derfor op til en faseinddelt proces, hvor der i første omgang i 2014 anvendes de allerede udviklede KPI er i styringsmodellen. Det vil betyde, at der vil være nogle specialer og afsnit, som ikke dækkes helt så godt som andre af de eksisterende indikatorer. I løbet af 2013 og 2014 vil der samtidig blive arbejdet med fase to omkring at få konkretiseret og specificeret data i forhold til de enkelte klinikker, specialer og afsnit. Der er nedsat en række arbejdsgrupper allerede, som arbejder med de KPI er, der er på vej i drift. Der tilføjes en ekstra gruppe hertil, der skal arbejde med patientforløb. Arbejdet for disse grupper i efteråret 2013 bliver at udarbejde bruttolister for de data, 1 Der er dog ikke et 1:1 forhold mellem de nordjyske sygehuses DRG-produktion og regionens DRG-produktion, da sygehusenes aktivitet opgøres på samtlige behandlede patienter uanset bopæl, mens regionens aktivitet opgøres ved nordjyske borgeres behandling på sygehuse uanset sygehusets region. Side 10 af 11
der kan genereres på de enkelte områder økonomi, aktivitet, kvalitet, patientforløb og personale. Til at koordinere arbejdet nedsættes der en gruppe bestående af repræsentanter fra KonceRN Økonomi, SPK og KonceRN IT. Driftsforum vil blive løbende orienteret om og inddraget i arbejdet. Det forudsættes at en fuld model med konkretiserede og specificerede data for de enkelte klinikker, specialer og afsnit kan implementeres løbende. Side 11 af 11