Område: Sundhedsområdet Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 13/5458 Dato: 26. februar 2013 Udarbejdet af: Arne Vesth Pedersen E-mail: Arne.Vesth.Pedersen@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631104 Notat Sammenfatning Status for 2012 på arbejdet med sundhedsaftalerne i de lokale samordningsfora Baggrund og formål Grundaftalen for sundhedsaftalerne 2011-2014 fastlægger bl.a., at det lokale, tværsektorielle samarbejde på sundhedsområdet udmøntes i samordningsfora, som geografisk er knyttet til de enkelte sygehusenheder og de psykiatriske driftsenheder. Disse fora omfatter de kommuner, sygehuset har hovedparten af sine patientkontakter til, samt praksisrepræsentanter udpeget af Praksisudvalget. Kommuner, der i større omfang samarbejder med flere sygehuse, kan efter aftale deltage i flere samordningsfora. De lokale samordningsfora på såvel det somatiske som det psykiatriske område skal medvirke til og koordinere gennemførelsen af sundhedsaftalerne på de enkelte indsatsområder samt leve op til aftalernes grundlæggende formål og værdier. De lokale samordningsfora afgiver årligt en indberetning til Sundhedskoordinationsudvalget og andre relevante parter om varetagelsen af disse opgaver og om hvilke forhold, der har været drøftet i det forgangne år. Psykiatrien fremsender en samlet indberetning for alle dens samordningsfora. Sundhedskoordinationsudvalget har tidligere godkendt et skema til brug for statusindberetningerne, som alle lokale samordningsfora har modtaget og udfyldt for 2012. Skemaet er bygget op omkring de enkelte kapitler i grundaftalen og de specifikke indsatser, der knytter sig til den enkelte aftale. Mange af spørgsmålene i skemaet er ja/nej-spørgsmål, og det fremgår af en vejledning til udfyldelsen, at der ikke er noget krav om at kommentere områder, der fungerer godt. I det følgende gives en sammenfatning af hovedpunkter i statusindberetningerne vedr. de enkelte grundaftaler for at give et overblik over, hvor der er udviklingsområder i de lokale samordningsforas indsats og opfølgningen herpå, som kan gøres til genstand for en særlig indsats fremadrettet. Grundaftale om værdier, samarbejde og organisering På Fyn blev de to hidtidige, lokale samordningsfora fusioneret i 2011, og på den baggrund valgte Samordningsforum Fyn (SOF Fyn) at formulere en særskilt vision for det tværsektorielle sundhedssamarbejde hér. SOF Fyn og de tilhørende underudvalg har i 2012 arbejdet med at implementere denne vision. Herudover har man i SOF Fyn bl.a. drøftet:
- indlæggelses- og udskrivningsadviser samt registrering i øvrigt efter etablering af den Fælles AkutModtagelse, først i Svendborg og siden i Odense. - Konsekvenser af rammeplanen for Svendborg Sygehus og sammenlægningen af kirurgiske specialer Svendborg/Odense. Ingen af de øvrige, lokale samordningsfora giver særskilt tilbagemelding om drøftelser af fortolkningsspørgsmål eller andet i relation til denne grundaftale. Grundaftale om deling af information om aktivitet, økonomi og kapacitet Det overordnede indtryk fra SOF-indberetningerne er, at udveksling af data og aktivitetsforudsætninger sker efter behov. I SOF Fyn har fokus navnlig været på at sikre, at alle relevante oplysninger om patienten foreligger på sygehuset ved indlæggelsen og i kommunen ved udskrivningen. Det lokale samordningsforum organiseret omkring Sygehus Sønderjylland (SOF i Syd) oplyser, at der arbejdes på yderligere, formaliserede aftaler om systematisk levering af data om aktivitet m.v. i rette tid, således at de kan lægges til grund for den lokale planlægning af budgetter, kapacitet etc. Også andre samordningsfora bemærker, at der kan være udfordringer på dette felt. Eksempelvis fremhæver SOF Lillebælt, at det undertiden kan være svært at afgrænse, hvornår der er behov for en kapacitetskoordinering. Alligevel er SOF Lillebælt det eneste samordningsforum, som svarer klart ja til, at ønskede og relevante konsekvensvurderinger på lokalt niveau har kunnet tilvejebringes. Grundaftale om tværsektoriel anvendelse af it, telemedicin og velfærdsteknologier Alle samordningsfora tilkendegiver, at de tekniske muligheder for elektronisk kommunikation mellem sygehuset og den kommunale hjemmepleje bliver udnyttet i regi af samarbejdsaftalerne om borger/patientforløb (Sam:Bo), alvorligt syge og døende o.a. SOF Fyn bemærker i relation hertil, at udveksling af medicinoplysninger er problematisk, fordi Fælles Medicin Kort (FMK) endnu ikke er i drift. SOF i Syd peger på, at kommunerne er klar til at modtage fødselsanmeldelser elektronisk, mens sygehusene afventer implementeringen af et nyt Patient Administrativt System (PAS). Alle samordningsfora svarer bekræftende til, at de tekniske muligheder for elektronisk kommunikation mellem kommuner og praktiserende læger udnyttes, om end SOF ved Sydvestjysk Sygehus og SOF Lillebælt peger på, at der stadig er udviklingsmuligheder på området. Brug af videokonference ved afholdelse af udskrivningskonference er i forskellig grad under implementering ved alle de lokale samordningsfora. Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom På spørgsmålet om, hvorvidt den aftalte arbejdsdeling mellem almen praksis, sygehus og kommune efterleves, svarer de lokale samordningsfora delvist bekræftende. Der konstateres forskelle i måden Side 2 af 5
hvorpå de praktiserende læger varetager tovholderfunktionen og det nævnes, at der fortsat er behov for at styrke sammenhængen på dette felt, bl.a. gennem forventningsafstemning. Sundhedsaftalen lægger op til en stratificering af patienterne i fire kategorier ud fra graden af sygdomskompleksitet og egenomsorgsevne. SOF Fyn og SOF Lillebælt oplyser, at dette stratificeringsredskab i nogen grad bliver anvendt. SOF i Syd finder, at graden af anvendelse er svær at vurdere, fordi der ikke har været konsensus om egenomsorgsbegrebet. Alle tre fora tilkendegiver, at man afventer resultaterne fra den arbejdsgruppe nedsat under Det Administrative kontaktforum, som skal udarbejde indikatorer for egenomsorgsevnen. Det er ikke synligt for SOF organiseret omkring Sydvestjysk Sygehus, hvorvidt stratificeringsredskabet bliver brugt. Samarbejdsforaene svarer overvejende bekræftende på, at koordinationen af patientforløb internt i kommunen/på sygehuset såvel som på tværs af sektorgrænser fungerer. SOF Fyn tilføjer bl.a., at dette fortsat er et stort udviklingsområde, og det må forventes at tage tid, før koordinationen fungerer optimalt. Der efterlyses i denne forbindelse stadig it-understøttelse. To samarbejdsfora ved OUH og Sydvestjysk Sygehus beskriver, hvordan patientforløbsprogrammer implementeres gennem arbejdsgrupper nedsat til formålet. SOF Lillebælt oplyser, at der er indgået aftale om overflytning af den samlede forebyggelses- og rehabiliteringsindsats for KOL-patienter fra sygehuset til alle Sygehus Lillebælts samarbejdskommuner. Vedrørende indsatsen for diabetespatienter har sygehuset indgået tilsvarende aftaler med Fredericia og Middelfart kommuner. For SOF i Syds vedkommende er der endnu ikke indgået aftaler om implementering af patientforløbsprogrammerne. Alle samordningsfora tilkendegiver, at der sker indberetning til relevante databaser. Det bemærkes i denne forbindelse, at andelen af praktiserende læger, der indberetter, forventes at stige markant som følge af deres overenskomst. Tre ud af fire samordningsfora oplyser, at der er foretaget kontrol af, hvorvidt kommunernes og sygehusenes forebyggende tilbud er tilgængelige, opdaterede og fyldestgørende beskrevet på VisinfoSyd.dk. SOF i Syd oplyser, at der hér ikke er sket nogen kontrol i 2012. Grundaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Sam:Bo vurderes generelt at fungere tilfredsstillende. Dog peger SOF Fyn på, at der er behov for et specifikt samarbejde på børneområdet, og at der derfor ses hen mod en afklaring i Sam:Bofølgegruppen vedrørende en særskilt samarbejdsaftale og etablering af børneudvalg under de lokale samordningsfora. Samarbejdet omkring gravide og nyfødte fungerer generelt også. Sygehus Lillebælt peger dog på, at elektroniske fødselsanmeldelser ikke er implementeret, og at kommunerne fortsat stiller spørgsmålstegn ved, om arbejdsdelingen på området er hensigtsmæssig. SOF Fyn finder, at samarbejdet savner konkret forankring i sundhedsaftalen. Alle fire samordningsfora giver udtryk for, at samarbejdsaftalen om alvorligt syge og døende fungerer tilfredsstillende. Side 3 af 5
For så vidt angår it-understøttelsen af samarbejdet omkring grundaftalen tilkendegiver SOF Lillebælt, at implementering af anmodning om socialmedicinsk behandling er en langvarig proces. To samordningsfora SOF i Syd og SOF Lillebælt finder, at der stadig er store udfordringer i samarbejdet på lægemiddelområdet, men har samtidig en forventning om, at FMK vil kunne afhjælpe i hvert fald en del af problemstillingerne. Generelt sker der monitorering af området, også jf. grundaftalen om kvalitet og opfølgning. SOF i Syd oplyser dog at der hér ikke monitoreres på en række målepunkter vedrørende udskrivningerne. Grundaftalen om genoptræning Tre samordningsfora oplyser, at der i det forløbne år er blevet arbejdet med at få ICF-termer (international klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand) indarbejdet i genoptræningsplanerne. Dette er primært sket gennem en undervisnings- og auditindsats. SOF i Syd oplyser, at dette emne ikke har været dagsordenssat i 2012. Alle oplyser, at den aftalte information om genoptræningsområdet er let tilgængelig på Visinfo.Syd. Bortset fra SOF organiseret omkring Sydvestjysk Sygehus, hvor dette ikke har været relevant, har alle samordningsfora arbejdet med udmøntningen af snitfladen mellem almen og specialiseret ambulant genoptræning. Grundaftalen om behandlingsredskaber og hjælpemidler Overvågning og tilpasning af kapaciteten på området sker i regi af alle de lokale samordningsfora, primært i de dertil nedsatte underarbejdsgrupper under foraene. Det samme synes at være tilfældet med vurderingen af behandlingsredskaberne og hjælpemidlerne, herunder leveringstider, funktionalitet, udlevering og tilbagelevering. To samordningsfora (Lillebælt, Sydvestjysk Sygehus) har vurderet, om forløbsplanerne forholder sig til patienternes behov for hjælpemidler og behandlingsredskaber. Svaret er begge steder overvejende bekræftende. Grundaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Med undtagelse af SOF organiseret omkring Sydvestjysk Sygehuse har overvågning og tilpasning af kapaciteten på dette område har været drøftet i regi af alle de lokale samordningsfora (herunder i de relevante underarbejdsgrupper). Det er også foraenes generelle vurdering, at det kvantitative og kvalitative indhold at henvisninger til kommunernes forebyggende tilbud er tilfredsstillende. SOF Fyn peger dog på, at der i denne sammenhæng kan være betydelige forskelle fra kommune til kommune, bl.a. som følge af, i hvor høj grad indholdet af de forebyggende tilbud er kendt i almen praksis og på sygehusene. Der monitoreres i nogen grad på indhold m.v. i patientuddannelsestilbuddene under SOF i Syd og SOF Lillebælt, mens dette ikke er tilfældet på Fyn og under Sydvestjysk Sygehus. Side 4 af 5
Hos tre af de fire samordningsfora er der foretaget kontrol af, hvorvidt informationerne om kommunernes og sygehusenes forebyggende tilbud er tilgængelige, opdaterede og fyldestgørende på VisinfoSyd.dk. Hér er SOF i Syd undtagelsen. Grundaftalen om samarbejde vedrørende utilsigtede hændelser Samarbejdet vedrørende arbejdet med utilsigtede hænde i sektorovergangen vurderes generelt at være velfungerende. De organisatoriske rammer for samarbejdet er på plads overalt. To samordningsfora (Fyn, Sydvestjysk Sygehus) melder imidlertid, at der over året har været meget få eller ingen utilsigtede hændelser, som er klart tværsektorielle. Grundaftalen om mennesker med sindslidelser Implementeringen af samarbejdsaftalen og forebyggelsen af uhensigtsmæssige genindlæggelser vurderes at være velfungerende, idet ingen har fundet behov for at dagsordenssætte disse emner i de psykiatriske samordningsfora. Strategi for forebyggelse og behandling af livsstilsygdomme hos mennesker med en sindslidelse blev godkendt i efteråret 2012 og skal nu implementeres. Desuden er der etableret et samarbejde mellem kommunerne og psykiatrisygehuset om fælles behandlingskæde til selvmordsforebyggelse. Dette har været drøftet i alle fire fora. Psykiatrien deltager i nationale tilfredshedsundersøgelser, hvori der indgår spørgsmål, som vedrører samarbejde og videregivelse af information mellem sektorer. Undersøgelser er gennemført i 2012 og vil fremover blive det en gang årligt. Der udføres journalaudit halvårligt på henvisninger til psykiatrien (også børne- og ungdomspsykiatrien). Herudover afholdes særskilte møder med kommuner, som har et højt henvisningsniveau. Psykiatrien monitorerer fire gange årligt, om brev vedrørende tid for første behandling foreligger senest otte hverdage efter henvisning. Herudover monitoreres der på: - patienternes forventede ventetid på et givet tidspunkt og den tid, patienterne reelt ventede (bagudrettet) - om eprikriserne er udsendt inden for tidsrammen (fire gange årligt), og om deres kvalitet har det fastlagte niveau (to gange årligt, heraf én med deltagelse af praksiskonsulenterne). Arbejdet med utilsigtede hændelser i sektorovergange er blevet drøftet i alle fire psykiatriske samordningsfora. Der blev hér udtrykt ønske om et bredere grundlag for drøftelsen, idet der ud fra den gældende definition ikke var indberettet nogen utilsigtede hændelser i sektorovergange. Side 5 af 5