SØULYKKESRAPPORT Marts 2014



Relaterede dokumenter
Den Maritime Havarikommission. SØULYKKESRAPPORT Juni 2012

REDEGØRELSE. OM SØULYKKE Maj 2013

Den Maritime Havarikommission. SØULYKKESRAPPORT Marts 2012

REDEGØRELSE. Juli 2014

Den Maritime Havarikommission. SØULYKKESRAPPORT Juni 2012

MICTHOKON. Undersøgelsesresumé om forlis

SØULYKKESRAPPORT Februar 2014

PERKREDES. Undersøgelsesresumé om forlis

Fiskeskib TINA ROSENGREN arbejdsulykke 23. august 2007

Skema til indberetning om personulykke på handelsskib

REDEGØRELSE. OM SØULYKKE August 2013

SIRIUS HØJ Søulykkesrapport om kæntring

Færgen ØEN grundstødning den 1. november 2006

Vejledning til virksomheder og enkeltpersoner i forbindelse med udfærdigelsen af stabilitetsbøger for fiskeskibe og mindre erhvervsfartøjer

Den Maritime Havarikommission. SØULYKKESRAPPORT Juni 2012

Fiskeskib VESTERVIG Forlis efter kollision med fiskeskib ZENTENE 25. februar 2003

SØULYKKESRAPPORT. Arbejdsulykke SONJA DORIS den 21. maj 2004

SKÚTUNES II forlis den 22. september 1997

REDEGØRELSE. OM SØULYKKE September 2012

Skema til indberetning af havari på handelsskib

Arbejdsulykke i fiskefartøjet HELLE Fiskeskipperen faldt over bord den 20. oktober 1997

Skema til indberetning af grundstødning på handelsskib

Den 9. maj 2000 forliste Ninette. Den 1. august 2001 forliste Gratia. Og den 13. april 2002 forliste Lissy Bjerregård.

UDKAST TIL SØULYKKESRAPPORT

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN. D U E O D D E A r b e j d s u l y k k e d e n 1 3. a p r i l

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN/ DEN MARITIME HAVARIKOMMISSION. T U C A N A ( H G ) F o r l i s d e n 2 7.

Skema til indberetning af kollision på fiskeskib

Den Maritime Havarikommission. SØULYKKESRAPPORT Februar 2012

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN. E G H O L M I I F o r l i s d e n 1 7. o k t o b e r

Sikkerhedsinstruks for sejlads med mindre fartøjer

Sikkerhedsinstruks for sejlads med kanoer i FDF Vejle 1

FINNAN forlist den 7. oktober 1997

SØULYKKESRAPPORT Marts 2014

Gode råd til skipper og besætning på fartøjer, der lejlighedsvis anvendes til industrifiskeri

Redegørelse om kollision mellem fiskeskibet SIMONE og containerskibet AURORA i Øresund den 29. oktober 2009.

S E J E R Ø F Æ G E N K o n t a k t s k a d e d e n 1. d e c e m b e r 2009 P å s e j l i n g a f k a j / p e r s o n s k a d e

Sikkerhedsinstruks for sejlads med mindre fartøjer - KANO

Sikkerhedsinstruks for sejlads med mindre fartøjer for Sorø Akademis Skole

Forlis Havneslæbebåd Ingen tilskadekomne 11. juli 2008 Kæntringsulykke i forbindelse med uddokning.

REDEGØRELSE APRIL 2014

SØULYKKESRAPPORT. HANSIGNARAK ND 294 Forlis den 15. maj 2004

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN/ DEN MARITIME HAVARIKOMMISSION. P A T R I C K ( N D 5 0 ) F o r l i s d e n 7.

SLIPKROG FRIGØR TYSKERTRÆK

Vedlagt fremsender jeg i 5 eksemplarer min besvarelse af spørgsmål 33 alm. del stillet af Erhvervsudvalget den 2. august 2005.

BEK nr 233 af 05/03/2015 (Gældende) Udskriftsdato: 10. marts 2015

Løb 101 (Skib Voyager, Vind: V -> SV, 18 m/s, Strøm: 0, Bølger: Hs=2.0 m, Tp= 6.0s, fra V)

SØULYKKESRAPPORT. Arbejdsulykke Fiskeskib ORKAMA den 6. maj 2003

REDEGØRELSE. OM SØULYKKE Juni 2013

BERGENSFJORD. Undersøgelsesresumé om tab af MOB-båd

SØULYKKESRAPPORT Juli 2015

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN. E G E S U N D P e r s o n u l y k k e d e n 2 0. j a n u a r 2010 F a l d m e l l e m s k i b o g k a j

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN. M A R I E A r b e j d s u l y k k e d e n

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN

Forslag. Lov om sikkerhedsundersøgelse af ulykker til søs 1)

SØULYKKESRAPPORT. Fiskeskibet J. C. HEINRICH s forlis den 24. maj august Sag

Sikkerhedsinstruks for sejlads med Wayfarer sejljolle

UDDANNELSESPLAN FOR DUELIGHEDSPRØVE I SEJLADS

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN

E R I K A A r b e j d s u l y k k e O v e r b o r d f a l d 2 7. f e b r u a r

Besøg ved Kustbevaktningen (Göteborg) Strandbekämpare 19. februar 2015

Sikkerhedsinstruks for sejlads med mindre fartøjer

side 1 af 3 Sikkerhedsinstruks for sejlads med mindre fartøjer

SIKKER DRIFT. Det anbefaler en arbejdsgruppe under Fiskeskibsudvalget, som netop er kommet med en færdig rapport.

SØULYKKESRAPPORT Oktober 2013

Sejlads på Tommerup Efterskole. Generelt & Sikkerhedsinstruks

SØULYKKESRAPPORT. VESTKYSTEN Ulykke under redningsoperation den 31. oktober juli Sag Arkivkode

SØULYKKESRAPPORT. Arbejdsulykke fald over bord Fiskeskib VENDELBO den 1. juli 2004

Sikkerhedsinstruks for Matcher 37 - sejlads med kølbåd over 20 målet (længde x bredde)

Uden spild! Hverdagens helte/ Danmarks kassedamer. De flyvende læger/ Mød eskadrille 722. Lad det simre/ Sæt vintermad over

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN. M A R K U S A r b e j d s u l y k k e, f a l d o v e r b o r d 3. m a j

SØULYKKESRAPPORT. Arbejdsulykke Fiskeskib VENUS den 2. december april 2003 Sag /8 Arkivkode

Gode råd når du skal købe fiskeskib

SØFARTSSTYRELSEN. Eksaminationssted (by) Fulde navn: SØVEJSREGLER

Fremgang for fiskeriet

Sikkerhedsinstruks for Stortriss og Triss Norlin - sejlads med mindre fartøjer under 20 målet ( længde x bredde)

SØULYKKESRAPPORT P U K F

SIKKERHEDSINSTRUKS. for aktiviteter med havkajakker hos Qayak.dk. Juni Side 1 af 5

A T I L U K O Q A r b e j d s u l y k k e, f a l d o v e r b o r d Side j u n i SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN

Dykkerulykke i Lillebælt den 12. oktober 2005

SØULYKKESRAPPORT November 2016

REDEGØRELSE. December 2014

Sikkerhedsinstruks for sejladsaktiviteter Ung i Århus, Fritidscenter Horsensvej, Århus kommune

Velkommen tilbage. Egå sejlklub Duelighedsbevis 7. Aften Vinteren 2015/

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN. R U T H A r b e j d s u l y k k e d e n 3 0. a p r i l

Færgefart. Kurser for ansatte inden for færgefart. Kompetencecenter for uddannelser til blå erhverv

Sikkerhedsinstruks for sejlads med mindre fartøjer. Gør en forskel - For dig selv og for andre

K I N G F I S H E R A r b e j d s u l y k k e d e n L i n k t i l v i d e o k l i p p å s i d e 1 0

Det nytter! Forebyggelse af arbejdsulykker i fiskeriet

Forebyggende arbejde

PRØVEKRAV FOR NAVIGATØRER

Søfartsstyrelsen refereres i denne Bekendtgørelse: Forsvarsministeriet / Anvendelse af lods

Sikkerhedsinstruks for sejlads med følgebåd. Faxehus Efterskole.

SØULYKKESRAPPORT. METTE HOLM Arbejdsulykke den 31. august februar 2004 Sag Arkivkode Vermundsgade 38 C 2100 København Ø

SØULYKKESRAPPORT September 2012

Bekendtgørelse nr. 463 af 29. juli 1988 om syn og certifikater m.v.

Sikkerhedsinstruks for sejlads med mindre fartøjer

NY ULYKKE KAN SKE I LIMFJORDEN

Kender du vikingeskibene? Kraka Fyr

VEJLEDNING OM KRAV TIL BESÆTNINGEN PÅ FISKESKIBE

Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne.

Transkript:

SØULYKKESRAPPORT Marts 2014 JETTE SAJ Forlis den 10. januar 2013

Den Maritime Havarikommission Carl Jacobsens Vej 29 2500 Valby Tlf. 91 37 63 00 E-post: dmaib@dmaib.dk Hjemmeside: www.dmaib.dk Uden for kontortid kan Den Maritime Havarikommission træffes på telefon 23 34 23 01. Søulykkesrapporten er udsendt den 6. marts 2014 Sagsnummer: 2013000818 Forside: JETTE SAJ, kæntret ved Lindø Søulykkesrapporten kan findes på Den Maritime Havarikommissions hjemmeside www.dmaib.dk. Den Maritime Havarikommission Den Maritime Havarikommission arbejder som en selvstændig enhed under Erhvervs- og Vækstministeriet og udfører undersøgelser med henblik på forebyggelse af ulykker og for at fremme initiativer, der øger sikkerheden til søs. Havarikommissionen er en uvildig enhed, der i sin organisation og retlige struktur er uafhængig af andre parter. Formål Den Maritime Havarikommission har til formål at undersøge ulykker til søs og at udarbejde anbefalinger til forbedring af sikkerheden og indgår i et samarbejde med tilsvarende undersøgelsesinstanser i andre lande. Havarikommissionen undersøger søulykker og arbejdsulykker på danske og grønlandske handels- og fiskeskibe samt ulykker på udenlandske skibe, når de sker i territorialfarvandet i Danmark og ved Grønland. Den Maritime Havarikommissions undersøgelser tilvejebringer oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykker og klarlægger de begivenhedsforløb og årsager, som førte til ulykkerne. Undersøgelserne foregår adskilt fra den strafferetlige efterforskning. Der tages ikke stilling til de straffe- og/eller erstatningsretlige aspekter ved ulykker. Søulykkesrapporter og redegørelser Havarikommissionen behandler ca. 140 ulykker om året. Ved meget alvorlige ulykker, såsom dødsfald og forlis eller hvis der foreligger andre særlige omstændigheder, offentliggøres enten en søulykkesrapport eller en redegørelse afhængigt af ulykkens omfang og kompleksitet. Side 2 af 19

Indholdsfortegnelse 1. RESUMÉ... 4 2. FAKTUELLE OPLYSNINGER... 5 2.1 Foto af skib... 5 2.2 Skibsdata... 5 2.3 Sejladsdata... 6 2.4 Vejrdata... 6 2.5 Oplysninger om ulykken... 6 2.6 Ulykkessted... 6 2.7 Assistance fra myndigheder på land og alarmberedskab... 7 2.8 Oplysninger om besætningsmedlemmerne... 7 3. REDEGØRELSE... 8 3.1 Baggrund... 8 3.2 Hændelsesforløb... 10 3.3 Skibet, ladningen og driften... 14 4. ANALYSE... 17 4.1 Kæntringen... 17 4.2 Redningsmidler... 17 4.3 Skibets stabilitetsforhold... 17 5. KONKLUSIONER... 18 6. TILTAG... 18 6.1 Skibet... 18 6.2 Søfartsstyrelsen... 19 7. SIKKERHEDSANBEFALINGER... 19 Side 3 af 19

1. RESUMÉ Den 10. januar 2013 klokken 16.50 kæntrede og forliste entreprenørskibet JETTE SAJ ved Lindø Industripark. Der var to mand om bord, heraf en person i skibets gravemaskines førerrum. Kæntringen skete i løbet af få sekunder, og personen i gravemaskinens førerrum blev straks lukket inde, med førerrummet under vand. Det lykkedes ham at komme ud og kort efter at svømme ind til land, hvor han blev hjulpet af vidner til ulykken. Den anden person, skibets fører, forblev om bord og blev senere reddet ind til land af redningspersonel i en båd. Skibet kæntrede og forliste som følge af en række sammenfaldende forhold: Stabiliteten var reduceret som følge af dyb nedlastning/manglende fribord, og skibet blev delvis fastholdt af en pulle 1 under stævnen, der hindrede skibet i at drive sidelæns, mens det samtidig var påvirket af sideværts kræfter fra inerti, strøm, vind og antageligt fri væskeoverflade i en ballasttank. 1 Pulle: mindre forhøjning på havbunden. Side 4 af 19

2. FAKTUELLE OPLYSNINGER 2.1 Foto af skib Figur 1: JETTE SAJ Foto: Svendborg Uddybning ApS 2.2 Skibsdata Navn: JETTE SAJ Skibstype: Entreprenørskib Nationalitet: Danmark Hjemsted: Svendborg IMO-nummer: 9019016 Kaldesignal: OUVS IMO company no.: 1032953 Byggeår: 1990 Byggeværft/byggenummer: Aabenraa Værft A/S/60 Klassifikationsselskab: Uklasset Længde overalt: 25,00 m Bredde overalt: 8,01 m Bruttotonnage: 158 Maksimal dybgang: 2,6 m Fremdrivningseffekt: 295 kw Skrogmateriale: Stål Side 5 af 19

2.3 Sejladsdata Afgangshavn: Lindø Ankomsthavn: Lindø Sejladstype: Kystnær sejlads, havneuddybning Oplysninger om lasten: Bundmateriale, moræneler Bemanding: 2 Lods om bord: Nej Antal passagerer: 0 2.4 Vejrdata Vind retning og hastighed i m/s: Nord, 12-13 m/s med vindstød af kulingstyrke Temperatur: Luft ca. 5 C, vand ca. 2 C Sigtbarhed: God sigtbarhed Lysforhold: Mørkt Strømforhold: Ca. 1 knob sydgående 2.5 Oplysninger om ulykken Ulykkens type: IMO-klassifikation: Dato og tidspunkt: Sted og position for ulykken: Skibsdrift og rejseafsnit: Menneskelige faktorer: Konsekvenser: 2.6 Ulykkessted Kæntring og forlis Meget alvorlig ulykke 10. januar 2013 klokken 17.50 Lindø Industripark, 55 28,08 N 10 31,52 Ø Uddybning Ja Ingen personskade, skibet blev bjærget efter ca. et døgn og repareret. Figur 2: Ulykkessted, Lindø Industripark Kilde: Google Earth Side 6 af 19

Graveområde Skrå kant Ulykkessted ved skrå kant Figur 3: Ulykkessted, Lindø Industripark Kilde: Google Earth 2.7 Assistance fra myndigheder på land og alarmberedskab Involveret i assistance: Anvendte midler: Resultater: 2.8 Oplysninger om besætningsmedlemmerne Entreprenørpersonel i gravemaskine på land og ambulancetjeneste Mobiltelefon, gravemaskine og ambulance Besætningsmedlem bragt til hospital for undersøgelse Skibsfører: 34 år, bevis som kystskipper fra 2001, søfarende siden 1996 heraf som skibsfører siden 2002 og som skibsfører i JETTE SAJ i ca. fem år. Bedstemand: 33 år, faglært lastvognsmekaniker, ca. 3 års fartstid med entreprenørskibe, heraf ca. et år med JETTE SAJ. Side 7 af 19

3. REDEGØRELSE 3.1 Baggrund Svendborg Uddybning ApS, et vandentreprenørfirma med oprensning, uddybning til kabelrender, stenmoler og bjærgninger m.v. som arbejdsområder, var ejer og operatør af JETTE SAJ og havde teknisk tilsyn med skibet. JETTE SAJ var et entreprenørskib, der arbejdede med en fastmonteret gravemaskine, der kunne grave i alle typer bundmateriale. Skibet var udstyret med tre støtteben, der under gravning blev sænket ned til havbunden, hvorved skibet faktisk var at betragte som en bundfast platform. Skibets lastrum var en åben lastkasse. Gravemaskinen gravede altid over stævnen og drejede styrbord rundt. Skibet var altid bemandet med to mand, en skibsfører og en bedstemand. De var normalt om bord en uge ad gangen og holdt en uge fri. JETTE SAJ havde den 10. januar 2013 været beskæftiget i to dage med opgravning/oprensning af ca. 3000 m 3 bundmateriale ved foden af en skrå kant ved det tidligere Lindøværfts udrustningskaj (figurer 3, 4, 5 og 6). Gravning og lastning tog ca. 45 minutter pr. ladning. Når skibet var fuldt lastet, sejlede det ind og lå med stævnen vinkelret mod skråningen på land, hvor det blev losset med skibets egen gravemaskine hen over stævnen. Det opgravede materiale blev lagt på skråningen, hvorfra det blev taget med en anden gravemaskine og flyttet med lastbiler. Figur 4: Skitseret profil af graveområdet Kilde: Den Maritime Havarikommission Side 8 af 19

Figur 5: JETTE SAJ i ballast med hævede støtteben lige før begyndelse af gravning ca. to timer før ulykken Kilde: CCTV, Lindø Industripark Figur 6: JETTE SAJ fuldt lastet, med hævede støtteben ved afsejling fra graveplads ca. 1½ time før ulykken Kilde: CCTV, Lindø Industripark Side 9 af 19

3.2 Hændelsesforløb Sent på eftermiddagen den 10. januar 2013 havde skibet lastet og losset ti ladninger, og ca. klokken 17.45 var skibet lastet med den 11. ladning. Skibsføreren var i styrehuset, og bedstemanden sad i gravemaskinen. Bedstemanden løftede skibets støtteben op, vendte gravemaskinens skovl fremefter over stævnen som sædvanligt og sagde til skibsføreren, at de var klar til at sejle ind for at losse (figur 7 nedenfor). Skibet sejlede med 1½-2 knobs fart fra graveområdet, der lå ca. 100 m fra skråningen, hvor materialet blev losset. Der var hård nordlig vind (13-15 m/sek.) og ca. 1 knobs sydgående strøm. JETTE SAJ Figur 7: JETTE SAJ med hævede støtteben ved begyndelse af sejlads fra graveplads ca. tre minutter før ulykken Kilde: CCTV, Lindø Industripark Inden skibsføreren indledte et styrbord drej for at lægge til med stævnen ind mod den kant, som der skulle losses op på, bakkede han en smule for at tage fart af skibet under hensyntagen til vinden, der kom agterind (figur 8). Lige før skibet rørte med stævnen ind mod kanten, var der en smule sideværts drift til bagbord, men det føltes, som om skibet rørte ved noget i bunden, og skibet krængede over til bagbord. Skibsføreren kaldte bedstemanden i gravemaskinen og sagde, han skulle dreje gravemaskinens skovl ud til styrbord i et forsøg på at rette skibet op. Det lykkedes ikke, og krængningen fortsatte. Skibsføreren sagde så, at bedstemanden skulle sætte det bagbord støtteben ud, men det kunne ikke nås. Det ville tage ca. 5 sekunder at køre støttebenet ned ved den pågældende vanddybde. Da vandet begyndte at løbe ind i gravemaskinens førerhus, var støttebenet stadig ved at blive kørt ned, men skibet krængede fortsat over til bagbord, kæntrede og lagde sig på bassinets bund. Da krængningen var ca. 45, koblede skibsføreren motoren ud. Forløbet af kæntringen, til skibet lå på bagbord side, varede ca. 10 sekunder. Side 10 af 19

JETTE SAJ Figur 8: JETTE SAJ under manøvrer ved lossested få sekunder før kæntringen Kilde: CCTV, Lindø Industripark Skibets omtrentlige placering efter kæntring Figur 9: Forenklet, ikke målfast, skitse af forlisområdet Kilde: Den Maritime Havarikommission Side 11 af 19

Bedstemanden kendte skråningens profil og vidste, at når skibet lå på bagbord side, og gravemaskinens dør åbnede udad i bagbord side, ville døren være blokeret og ikke kunne åbnes. Han kunne ikke finde nødhammeren til at knuse ruden med og forsøgte derfor at sparke forruden ud af førerhuset, men forgæves. Han slugte en del saltvand under forsøget og var da ved at blive grebet af panik. Han koncentrerede sig og kom derved i tanke om, at vinduet i døren var et skydevindue, som han så fik åbnet og kom ud ad. På vej op til overfladen hang noget af hans tøj fast og måtte rives løs, og han slog sit hoved imod gravemaskinens bom og fik derved nogle knubs. Under kæntringen kom skibsføreren ud af styrehuset og gik over på skibets styrbord side, der kom til at ligge næsten vandret. Han kunne ikke se bedstemanden i gravemaskinen, fordi det var mørkt. Han råbte til bedstemanden, men han kunne ikke høre noget svar og skyndte sig hen ad skibssiden for at komme hen og tage sideruden af gravemaskinen for at hjælpe bedstemanden ud af gravemaskinens førerhus. Men så kom bedstemanden til syne i vandoverfladen. Bedstemanden kom op af vandet ca. 3 meter fra skibsføreren og kom hen til ham. Skibsføreren opfordrede bedstemanden til at svømme ind til land, hvor der var gravemaskine og lastbiler, hvor han kunne tage noget af sit våde tøj af og få varmen. Der var der også nogen, der kunne hjælpe ham. De aftalte, at hvis bedstemanden, der allerede havde været i det iskolde vand i et par minutter, fik problemer under svømningen hen til land, ville skibsføreren hoppe i vandet og hjælpe ham, for han var endnu kun blevet våd fra knæene og ned. Bedstemanden svømmede i land, hvor han blev hjulpet op af en gravemaskinefører og lastbilchauffører. Endvidere kom der nogle medarbejdere til stede fra et andet firma, der var beskæftiget i området. De sagde, at de havde en bil holdende med en varm kabine. Bedstemanden tog sit våde tøj af og kom ind i den varme bil, der kørte ham over til en kantine, hvor han fik tørt tøj på og varm kaffe, mens de ventede på en ambulance og akutlæge, der allerede var blevet rekvireret. Bedstemanden blev bragt til sygehus i Odense for observation. Ved ankomst til sygehuset var bedstemandens legemstemperatur 36 C, og han var kraftesløs og rystede af kulde. Få timer senere, efter opvarmning og undersøgelse, kunne han forlade sygehuset. Efter at bedstemanden havde reddet sig i land, forblev skibsføreren om bord på det kæntrede skib, hvor han ventede siddende på skibssiden. Personerne i land sagde, at han skulle blive om bord og lade være med at forsøge at svømme ind, fordi der var slået alarm, og en båd var på vej for at bringe ham ind til land. Kort efter kom der redningspersonel til stede med en gummibåd, og skibsføreren blev bragt i land, hvor han blev hjulpet med varme tæpper. Lidt senere lånte han tørt tøj af kolleger i en af rederiets egne slæbebåde, der også var beskæftiget på stedet. Det forliste skib lå i en vinkel af ca. 60 ud fra kanten (figur 9, 10 og 11). Næste dag blev skibet bjærget af en flydekran. Der blev sat wirer fast i toppen af hvert støtteben, og kranen rettede skibet op ved at hale i wirerne (figur 12). Derefter blev skibet løftet af kranen, mens der blev lænset. Efter lænsningen var skibet stadig tæt og flød igen (figur 13). Side 12 af 19

JETTE SAJ, styrbord side Gravemaskinens skovl Skrå kant Figur 10: JETTE SAJ, forlist, inden bjærgning Kilde: Den Maritime Havarikommission Figur 11: JETTE SAJ, under bjærgning Kilde: Den Maritime Havarikommission Side 13 af 19

Figur 12: JETTE SAJ, under bjærgning Kilde: Den Maritime Havarikommission 3.3 Skibet, ladningen og driften JETTE SAJ blev bygget i 1990 som entreprenørskib med gravemaskine og støtteben. Fremdrivning og manøvrering skete ved en azimuth-propeller. Skibet var forsynet med tre støtteben, et i hver side agten for lastkassen og et i bagbord side foran lastkassen. Støttebenene var 0,9 m i diameter og stak ca. 14 m over dækket. De kørtes op og ned ved hydraulik, der blev betjent fra gravemaskinen. Under sejlads var støttebenene altid løftet op, så intet af benene stak ned under skibsbunden. Skibet havde to dieselolietanke (højtanke) på hver 6,18 m 3 i maskinrummet (en i hver side), to ballasttanke (bundtanke) på hver 9,92 m 3 agten for lastkassen, to ballasttanke (bundtanke) på hver 16,1 m 3 foran lastkassen. I normal drift var kun den agterste styrbord ballasttank i brug og tjente til kompensation for vægten af det ekstra støtteben i bagbord side. Der er ingen vished om, at ballasttanken var helt fuld på forlistidspunktet. Midt i skibet var der en lastkasse uden lugedæksel. Lastkassens rumfang var 83,6 m 3. Foran og ved siden af lastkassen var der under dæk værksted og storesrum (figur 14). Alle åbninger til rum under dæk var lukket vandtæt under skibets drift. På skibets bak var der i centerlinjen fast monteret en gravemaskine. Gravemaskinen vejede ca. 50 tons. Under sejlads fra gravestedet til lossestedet blev gravemaskinens arm holdt frem over stævnen med skovlen tæt ved vandspejlet. Side 14 af 19

Figur 13: JETTE SAJ, efter bjærgning Kilde: Den Maritime Havarikommission Skibet havde gyldig fartstilladelse og godkendte stabilitetsoplysninger. Stabilitetsoplysningerne var udarbejdet og godkendt i 2003 efter ændring af støttebensarrangementet, hvor der var monteret et tredje støtteben det forreste i bagbord side. Skibets minimumsfribord var i det nationale sikkerhedscertifikat sat til 50 mm. Under arbejdet den 10. januar 2013 blev skibet hver gang lastet med ca. 80 m 3 ler svarende til ca. 176 tons. Ved ulykken havde skibet under sejlads fra gravestedet til den kant, hvor det skulle losse, ikke noget fribord. Videooptagelser viser, at skibet havde vand på dækket (figur 6 og 7). Denne driftsform var ikke usædvanlig. Skibets besætning arbejdede med uddybning, som var bestemt af den givne opgave, og data herom (position, dybde, profil og lign.) blev udarbejdet af rederiet og lagt ind i skibets og gravemaskinens computer. Skibsføreren og bedstemanden skiftedes til at grave for afvekslingens skyld. Mængden af bundmateriale, der blev fyldt i lastkassen, var bestemt af rutine og erfaring hos besætningen og afhang i vid udstrækning af, hvor meget der kunne lægges i lastkassen. Det gravede bundmateriale var forskelligt, og skibets fribord var dermed bestemt af materialets art og vægtfylde. Skibets stabilitetsoplysninger blev ikke brugt hverken i planlægning eller udførelse af gravearbejde. Stabilitetsoplysningerne, herunder vejledningen til skibets fører, forelå i en form, der ikke var brugbar for de ombordværende. Side 15 af 19

Figur 14: Udsnit af skibets generalarrangement Kilde: Søfartsstyrelsen Side 16 af 19

4. ANALYSE 4.1 Kæntringen JETTE SAJ s kæntring var et resultat af forskellige forhold, der optrådte samtidigt. Skibets stabilitet var forringet af dyb nedlastning og dermed manglende fribord. Det er uvist, om bagbord ballasttank var helt fuld, og en fri væskeoverflade i denne kan have bidraget yderligere til at mindske stabiliteten. I ulykkesøjeblikket, hvor skibet netop havde lagt stævnen ind til kanten, var det under påvirkning af sideværts kræfter mod bagbord fra skibets inerti og fra strøm, vind og måske vindstød. En pulle af bundmateriale ved skråningen rørte ved skibsbunden under stævnen og hindrede, at skibet bevægede sig til bagbord. Idet pullen under skibets stævn modvirkede, at skibet kunne drive sideværts, blev det i stedet påvirket af et krængende moment mod bagbord. Og idet vinden tilmed påvirkede støttebenene højt over skibsskroget, var det krængende moment desto kraftigere. De sideværts kræfter udvirkede, at skibet blev påvirket af et krængende moment til bagbord, der var større end det oprettende moment, og skibet kæntrede. 4.2 Redningsmidler Skibet var forskriftsmæssigt forsynet med redningsmidler, herunder to redningsflåder, fem redningsveste og tre redningsdragter. Ulykken skete imidlertid så hurtigt, at ingen af de to ombordværende kunne nå at iføre sig hverken redningsvest eller redningsdragt. Ingen andre redningsmidler var relevante i denne situation. 4.3 Skibets stabilitetsforhold Dyb nedlastning og dermed et lille fribord, eller negativt fribord (dvs. vand på dæk), var en almindelig tilstand for skibet i denne beskæftigelse som i andre tilsvarende beskæftigelser, hvor skibet lastede i egen lastkasse. Skibets besætninger havde vænnet sig til, at skibet opererede med meget lille fribord eller endog med negativt fribord. Det blev ikke anset at være farligt, og man var uden erkendelse af, at skibets stabilitet var væsentligt reduceret, og at der var risiko for kæntring. I det daglige arbejde støttede besætningerne sig til data om graveopgaverne, som var udarbejdet af rederiet og lagt ind i gravemaskinens computer. Kun skibsføreren havde en maritim uddannelse (kystskippereksamen), og dermed var besætningens samlede viden om skibes stabilitet begrænset. Vedrørende skibets stabilitetsforhold støttede de ombordværende sig til deres praktiske erfaring. De var bekendt med, at skibet havde godkendte stabilitetsoplysninger, men stabilitetsoplysningerne blev opfattet som et dokument, der skulle foreligge af formelle årsager. Som informationsmateriale om skibets egenskaber og begrænsninger i stabilitetsmæssig sammenhæng var materialet kompliceret og ansås ikke for anvendeligt. Under disse forudsætninger var besætningen dårligt hjulpet til at konstatere skibets stabilitet og at forholde sig hensigtsmæssigt til den. Besætningen var ikke klar over, at skibets letvægt og antageligt også dødvægt i form af stores m.v. var forøget. Dermed var skibets drift ikke ændret, sådan at man fyldte betragteligt mindre i lastkassen. Selv om besætningerne havde erfaring med, hvor meget en given mængde bundmateriale i lastkassen ville betyde for nedlastningen og dermed fribordet, skal det erindres, at gravningen foregår med sænkede støtteben altså med skibet som en bundfast gravemaskine. Dermed var fribordet faktisk ukendt, indtil støttebenene blev hævet, og skibet flød. Side 17 af 19

Det daglige arbejde med skibet var bestemt af en praktisk tilpasning, hvor det af konkurrencemæssige årsager gjaldt om at udnytte dets lasteevne maksimalt. Det stadige forsøg på at udnytte skibets maksimale lasteevne overskyggede det faktum, at marginalerne for skibets stabilitetsmæssige formåen blev mindre, indtil et eller flere uventede og uhensigtsmæssigt sammenfaldende forhold førte til kæntring og forlis. JETTE SAJ har tidligere, i 1998, været forlist ved kæntring. Ved dette forlis blev det konstateret, at skibets stabilitet var væsentligt forringet som følge af ombygning og et lille fribord, og de ombordværende havde ikke kendskab til skibets stabilitetsforhold. 5. KONKLUSIONER Skibets stabilitet var som følge af letvægtsforøgelse, dyb nedlastning, manglende fribord og fri væskeoverflade i en ballasttank blevet forringet i en sådan grad, at en detalje eller et sammenfald af detaljer kunne bringe skibet til kæntring. Sådanne detaljer kunne være en ellers ubetydelig pulle i havbunden under stævnen, en utilsigtet sideværts kraft i skibet som følge af inerti, skruemanøvre, strøm og vind, herunder et kraftigt vindstøds virkning på overbygningen og især de løftede støtteben. Skibets stabilitetsforhold havde ændret sig i tiden siden seneste stabilitetsundersøgelse ca. ti år før ulykken. Denne ændring, der i realiteten bestod i, at skibet kunne laste mindre for stadig at opfylde stabilitetskriterierne, var ikke kendt af skibets besætning. Besætningen kunne således heller ikke forholde sig hensigtsmæssigt og sikkert til skibets begrænsede stabilitet. Skibets stabilitetsoplysninger indeholdt ikke oplysninger eller vejledninger til besætningen, som var let forståelige og brugbare. Derved var skibets stabilitet ikke noget, man forholdt sig til om bord på anden måde end ved brug af erfaringer med skibets bevægelser og manøvreevne under forskellige kendte situationer. 6. TILTAG 6.1 Skibet JETTE SAJ blev repareret, og i den forbindelse blev der monteret en mindre gravemaskine, og støttebenene blev forkortet for at forbedre stabiliteten. I forbindelse med reparationen blev der udført en ny stabilitetsundersøgelse af skibet. Det blev derved bl.a. klarlagt, at siden 2003 var skibets letvægt forøget fra 243,60 tons til 250,44 tons. Baseret på de nye stabilitetsoplysninger må skibet ikke længere laste i skibets lastkasse, men alene grave til pram. Der blev udarbejdet og godkendt nye stabilitetsoplysninger. Ifølge de nye stabilitetsoplysninger kan skibet tåle at have vandfyldt lastkasse, men der må ikke lastes i lastkassen. Side 18 af 19

6.2 Søfartsstyrelsen Søfartsstyrelsen har oplyst, at ved kontrolsyn og periodiske syn på entreprenørskibe vil styrelsen kontrollere skibsførerens og besætningens viden om skibets stabilitet, viden om betjening af udstyr, der har indflydelse på skibets stabilitet, og viden om de eventuelle stabilitetsmæssige risici, der kan opstå i forbindelse med de arbejdsopgaver, skibet skal udføre. Søfartsstyrelsen vil desuden kontrollere, om besætningen forstår og kan anvende skibets stabilitetsoplysninger eller alternativt vejledninger, som er udarbejdet af rederiet. 7. SIKKERHEDSANBEFALINGER Den Maritime Havarikommission anbefaler, at rederiet lader udarbejde vejledninger, så skibets besætning er bedre hjulpet til at konstatere skibets stabilitet og at forholde sig hensigtsmæssigt til den. Side 19 af 19