ARBEJDSGRUPPEN OM FRIKOMMUNEFORSØGET Sags nr.: 1100508 Dok. Nr.: 502890 Dato: 14. april 2011 ANSØGNINGSSKEMA TIL FRIKOMMUNEFORSØGET Frikommune Gladsaxe og Gentofte Kommuner Titel på forsøg Borgeren i centrum- En fælles indsats Start- og sluttidspunkt for forsøget Startdato? Slutdato 31.12.2015 Kontaktperson Elinor Kyhnauv, Afdelingschef for Psykiatri- og Handicapafdelingen, Gladsaxe Kommune Telefon 39 57 55 60 E-mail sofelk@gladsaxe.dk Dato for ansøgning 20. juni 2012 Til udfyldelsen af de fem felter nedenfor er udarbejdet en vejledning, som kan findes på im.dk. 1. Beskrivelse af forsøget En fælles indsats Gladsaxe og Gentofte Kommune ønsker med dette forsøg at styrke og udbygge samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien, social psykiatrien og de praktiserende læger. De to kommuner foreslår, at der etableres et forpligtende fagligt, organisatorisk og økonomisk samarbejde mellem Region Hovedstaden (Psykiatrisk Center Ballerup) og de to kommuner. Målet er at etablere et nyt fælles tilbud til borgere med psykiske lidelser, for derved at nedbringe antallet af unødige genindlæggelser/indlæggelser på psykiatrisk afdeling. Ved at etablere et fælles tilbud sættes behovene, som borgere med psykisk lidelser har, i centrum. Et tilbud som kan gives midlertidigt i borgernes eget hjem samt gennem oprettelse af et half way tilbud. For at kommunerne og regionen kan indgå i et tættere samarbejde, ansøges der om mulighed for, i højere grad, at kunne udveksle informationer om borgere med psykiske lidelser. I dag er overlæger i behandlingspsykiatrien, ifølge psykiatriloven, forpligtet til at gennemføre et behandlingsmøde ved udskrivningen. Dette også selvom borgeren ikke har givet samtykke. Der er behov for at udvide denne mulighed i det daglige samarbejde mellem PC Ballerup, almen praksis og kommunerne. Det betyder fx, at der også gives mulighed for at udveksle oplysninger om borgere i forbindelse med, at borgeren ønsker at blive indlagt på PC Ballerup. Eller at den praktiserede læge kan oplyse om bekymring for en borger, hvilket kan føre til en tidligere opsporing af borgere med psykiske lidelser. Det forslås, at der oprettes et forpligtede samarbejde mellem behandlingspsykiatrien (den stationære og ambulante behandling), almen praksis samt Gladsaxe og Gentofte kommune. Forebyggelse af genindlæggelser/indlæggelser Målet med forsøget er at forebygge genindlæggelser/indlæggelser af borgere med psykiske lidelser. Borgere med psykiske lidelser bliver i dag udskrevet tidligere fra stationær behandling på fx Psykiatrisk Center Ballerup (PC Ballerup), og overgår derfor hurtigere til ambulant behandling. Det suppleres ofte
Side 2 med kommunale sociale tilbud som fx botilbud, bostøtte eller en støttekontaktperson. Efter udskrivningen kan nogle borgere have svært ved at klare sig i egen bolig. De kan føle sig ensomme, isolerede, og måske får de ikke taget den nødvendige medicin i tilstrækkelig grad. Konsekvenserne heraf kan være forskellige, men for en del borgere betyder det genindlæggelse ofte op til flere gange. Herudover oplever begge kommuner borgere, der i perioder har behov for en kort indlæggelse/genindlæggelse for at blive stabiliseret. Dette kan bl.a. skyldes, at borgere føler sig isoleret og kan true med at begå selvmord. Gentofte og Gladsaxe Kommune vurderer, at de korte genindlæggelser efter udskrivning, samt korte indlæggelser fra eget hjem, kan minimeres på flere måder. Dels ved at sikre et fleksibelt og koordineret samarbejde mellem kommunerne og regionen (behandlingspsykiatrien og almen praksis) dels ved at oprette en ny type tilbud til borgere med psykiske lidelser. Kommunerne foreslår, at der etableres et tilbud, som ligger mellem den egentlige indlæggelse/stationære behandling i regionalt regi, og det at kunne bo i eget hjem/i et kommunalt botilbud. I Psykiatriens Hus i Silkeborg har et samarbejdsprojekt mellem Silkeborg Kommune og Region Midtjylland vist, at etableringen af et fælles tilbud, har været medvirkende til at reducere antallet af genindlæggelser/indlæggelser. Et nyt tilbud med borgeren i centrum Kommunerne vil styrke samarbejdet omkring borgere med hyppige genindlæggelser bl.a. ud fra erfaringerne i PSP samarbejdet, hvor der kan ske en tidlig opsporing af nye borgere samt en videndeling om kendte borgere. 1 Der forslås, at der etableres midlertidige half way tilbud i tilknytning til allerede etablerede botilbud til borgere med psykiske lidelser. I Gladsaxe Kommune kunne det være på Nybrogård, som er et døgndækket botilbud til borgere med psykiske lidelser. I Gentofte Kommune kunne sådanne tilbud eksempelvis etableres på det døgndækkede botilbud Pilekrogen, der er til borgere med dobbeltdiagnoser. Ved at etablere midlertidige half way pladser i tilknytning til allerede eksisterende botilbud sikres den faglige kvalitet samt en effektiv ressourceudnyttelse 2. I Regionens Psykiatriplan 2020 er der også sat fokus på, at behandlingen skal foregå så tæt på borgerens bopæl, som det er fagligt optimalt og økonomi forsvarligt 3. Half way tilbuddet skal være fleksibelt, og skal kunne benyttes på tværs af de to kommuner. Derfor skal det midlertidige half way tilbud enten tilbydes i de oprettede pladser eller i borgerens eget hjem. Tilbuddet skal enten kunne benyttes af borgere, som gennem længere tid har været indlagt i stationær behandling, og som har brug for social stabilitet inden udslusning til eget hjem. Eller tilbuddet skal kunne benyttes af 1 PSP-samarbejdet er et forum som er etableret i alle politikredse, og er et samarbejde mellem politi, de sociale myndigheder og social- og behandlingspsykiatrien. 2 KL Den nære psykiatri- en styrket kommunal indsats (KL 201:7) 3 Aftale om hospitals- og psykiatriplan 2020 for Region Hovedstaden (Region Hovedstaden 2010:1)
Side 3 borgere i eget hjem, som har brug for at blive stabiliseret, og få brudt isolationen gennem et kort intensivt behandlingsforløb i eget hjem. Det faglige indhold i half way tilbuddet skal derfor være en fælles indsats mellem Region Hovedstaden og de to kommuner. Baggrund for forsøget I 2011 har der været 705 indlæggelser på PC Ballerup af Gladsaxe Kommunes borgere. Af disse indlæggelser er 325 genindlæggelser. 141 borgere har været genindlagt en eller flere gange. Nogle af disse borgere har været indlagt mange gange. For Gentofte kommune har der været 456 indlæggelser heraf 261 genindlæggelser i 2011.147 borgere har haft én indlæggelsesperiode, mens 98 borgere har været indlagt flere gange. Ud af de 98 borgere har 16 borgere været indlagt 5 gange eller flere i 2011. Hver indlæggelse og genindlæggelse koster kommunerne 8.113 kr. i medfinansieringsbidrag pr. gang. Øget pres på psykiatrien Fra 1997 til 2007 er antallet af sengepladser i voksenpsykiatrien faldet med 25 %. Derudover er det gennemsnitlige antal liggedage i behandlingspsykiatrien i samme periode faldet med ca. 27 %. Fra 2001-2007 er antallet af borgere i psykiatrisk behandling samtidigt steget med 13.354 personer 4. Disse tal viser, at der over de sidste 10 år er sket en markant udvikling inden for psykiatrien. Den psykiatriske behandling er gået fra sengebehandling til ambulantbehandling. Stigningen i antallet af borgere, som får psykiatrisk behandling har medført et pres både i forhold til de regionale opgaver med at diagnosticere og behandle og på det kommunale område ved at tilbyde sociale tilbud. Den faglige udvikling I de sidste år har der været en markant faglig udvikling inden for psykiatrien- både i kommunalt og regionalt regi. Der er blevet sat øget fokus på rehabiliteringstankegangen og recoveryperspektivet. Formålet med disse tilgange er at sætte borgeren i centrum for sit eget liv, og sammen med borgere arbejde ud fra et perspektiv om, at det er muligt at komme sig fra en psykisk lidelse. At arbejde ud fra det rehabiliterende perspektiv stiller krav til koordinerede løsninger, som tilbydes tættest muligt på borgerens hverdag. Derfor er kommunerne, der hvor borgeren bor, det naturlige centrum. I Gentofte Kommunes Perspektivplan 2011 er der fokus på borgerens hele liv, hvor der skal være mulighed for behandling i regions-regi, og det skal samtænkes med den kommunale psykosociale indsats i form af vejledning, støtte i hjemmet, støtte i beskæftigelse, i uddannelse eller i aktiviteter samt støtte i fritids- og kulturlivet 5. Der arbejdes pt. på en psykiatriplan, med det formål at retænke indsatsen og tilbudsstrukturen på det psykiatriske område, så 4 Udviklingen i sundhedsvæsnets tilbud til sindslidende (Danske Regioner 2010) 5 Perspektivplanen 2011 (Gladsaxe Kommune 2011)
Side 4 kommunen bedst muligt understøtter borgernes behov med henblik på bl.a. rehabilitering. I Gladsaxe Kommunes Plan 2020 for det psykosociale område er borgerens hele liv også i centrum. Mange af borgere med psykiske lidelser har gennem hele deres liv haft en tæt kontakt med behandlingspsykiatrien. Det er derfor en af visionerne i 2020 planen at etablere et tilbud til borgerne, så de kan undgå mange genindlæggelser 6. I Region Hovedstadens Psykiatriplan 2020 sættes der fokus på at omlægge fra stationær behandling til forebyggende,- ambulant -og opfølgende psykiatrisk tilbud. Dette gøres for, at regionens tilbud i højere grad bygger på den enkelte patient/borgers egne ressourcer 7. Ovenstående viser, at der er bred enighed om udviklingen og målsætningen for tilbud til borgere med psykiske lidelser. Med Gladsaxe og Gentofte Kommunes forslag om etablering af et midlertidigt half way tilbud er der mulighed for at gøre visionerne til virkelighed. 2. Mål og forventede resultater Start- og sluttidspunkt Starttidspunkt: Når forsøget godkendes Sluttidspunkt: 31.12.2015 En fælles indsats Der etableres et fagligt, organisatorisk og økonomisk samarbejde, hvor ledere og medarbejdere fra henholdsvis behandlingspsykiatrien, almen praksis og social psykiatrien laver fælles retningslinjer og procedure for samarbejdet. Forebyggelse af genindlæggelser/indlæggelser Med forsøget forventes antallet af genindlæggelser/indlæggelser at kunne formindskes. Det skal dog samtidigt pointeres, at det ikke vil være et mål i sig selv at forebygge samtlige genindlæggelser. Nogle genindlæggelser vil set ud fra et sundheds- og socialfagligt perspektiv være den bedste løsning for borgeren. Under hele forsøget skal antallet af genindlæggelser følges tæt. Dette for at sikre, at forsøget udelukkende har fokus på at mindske antallet af korte gentagne indlæggelser, hvor borgerens behov kan dækkes af det midlertidige half way tilbud, enten i eget hjem eller på half way pladserne. I første fase af forsøget skal Gladsaxe og Gentofte Kommune i samarbejde med regionen fastlægge et realistisk samt sundheds- og socialfagligt begrundet mål for, hvor mange genindlæggelser, der forventes at kunne undgås fremover. Endvidere skal det drøftes, hvilken samarbejdsstruktur mellem kommunerne, almen praksis og behandlingspsykiatrien, der bedst understøtter den løbende dialog og drøftelse af ind- 6 Plan 2020 for det psykosociale område (Gladsaxe Kommune 2009) 7 Aftale om hospitals- og psykiatriplan 2020 for Region Hovedstaden (Region Hovedstaden 2010:1)
Side 5 satser i forhold til borgere med de hyppigste genindlæggelser. Som tidligere beskrevet er der erfaringer fra det eksisterende PSP samarbejde, som kan indgå heri. Det indgår således også i tankesættet, at Regionen kan stille med ekspertise og ressourcer til behandlingsopgaver i forbindelse med behandlingen af borgere, der ikke har behov for eller profiterer af en indlæggelse, men som alligevel har behov for midlertidig psykiatrisk behandling i eget hjem eller i et half way tilbud. Et nyt tilbud med borgeren i centrum Målet er at løse udfordringerne med at undgå genindlæggelser/indlæggelser gennem et styrket og udbygget samarbejde mellem region og kommuner. De nuværende ressourcer i behandlingspsykiatrien samt socialpsykiatrien kan bruges bedre. Ved at forebygge genindlæggelser/indlæggelser i behandlingspsykiatrien vil kommunernes ressourceforbrug i forhold til medfinansieringen af indlæggelser blive mindsket. Besparelser som følge heraf kan i stedet tænkes ind i etableringen og arbejdet med midlertidige half way tilbud. Herudover vil half way tilbud kunne reducere presset på behandlingspsykiatrien, hvor antallet af sengepladser er reduceret markant i løbet af de sidste år (se under punkt 2). Også i den sammenhæng tænkes der at være sundhedsfaglige ressourcer, som ved en omlægning kan indtænkes i et fagligt samarbejde om half way tilbuddet. 3. Hvordan nås de opstillede mål? Evalueringen af forsøget beskrives under punkt 5. En fælles indsats Det faglige indhold i half way tilbuddet For at kunne tilbyde borgerne et reelt og dermed også fagligt stærk tilbud skal både regionen og kommunerne prioritere at tildele half way tilbuddet ressourcer. Der skal etableres et akut døgnberedskab, som både kommunerne og regionen kan trække på. Beredskabet skal bestå af både socialt- og sundhedsfagligt personale fra kommunerne og regionen. I stedet for indlæggelse/genindlæggelsen skal behandlingen kunne foregå midlertidigt i eget hjem/i half way pladserne. De organisatoriske rammer- i forsøget I første fase af forsøget skal der tages stilling til, hvilke ressourcer behandlings- og distriktspsykiatrien samt kommunerne skal levere, samt hvordan ressourcerne bruges. Herunder kan bl.a. indgå overvejelse om brug af telemedicinske løsninger. Derudover skal træffes beslutning om, hvordan og hvor ofte de involvere parter skal mødes. Samarbejdet skal også gælde almen praksis, som i dag ofte bliver tilkaldt, hvis der er behov for, at en borger kan blive tvangsindlagt. Derudover varetager almen praksis i dag mange opgaver i forbindelser med de ikke-psykotiske diagnoser fx i forhold til udredning af depression. Fælles Rehabiliteringsplaner og Udskrivningssamtaler Med forsøget skal der, i samarbejde med borgeren, udarbejdes én
Side 6 fælles rehabiliteringsplan. En borger som er tilknyttet behandling i region samt støtte i kommunen vil typisk have tilknyttet forskellige lovpligtige planer. Dette kan fx være en behandlingsplan, en 141 handleplan med mål for den social pædagogiske støtte, en jobplan mv. Planerne er i dag ikke nødvendigvis koordineret, fordi der er forskellige lov krav. Det kan samtidig betyde, at borgeren har mange fælles mål og overlap i de forskellige indsatser. Derudover sker der ikke altid en nødvendig videndeling mellem aktørerne, som arbejder sammen med borgeren. Den manglede videndeling skyldes dog bl.a., at borgeren skal give samtykke til, at de forskellige aktører må udveksle informationer. Borgere, som gør brug af half way pladserne eller behandling i eget hjem, skal tilbydes en fælles rehabiliteringsplan. Her skal, hvis borgeren ønsker det, beskrives rehabiliteringsmål og indsatser, som koordineres og aftales med borgeren i et samarbejde mellem regionen og kommuner, herunder også Jobcentrene. Derudover foreslås det, at der afholdes fælles udskrivningssamtaler, hvor der deltager de relevante parter fra regionen og kommunerne. Her kan borgerens rehabiliteringsplan samtidigt koordineres. På behandlingsmødet ved udskrivningen, beskrevet under punkt 1, udarbejdes en koordinationsplan, hvor de relevante behandlere (netværket) orienteres om borgerens situation, og man diskuterer, hvordan borgeren bedst kan hjælpes. Udvidet samarbejdsaftale Der bør laves en udvidet samarbejdsaftale mellem regionen og kommunen, der sikrer et tættere samarbejde således, at kommunen bliver orienteret, når en borger indlægges på psykiatrisk afdeling med henblik på en udskrivning til egen bolig eller en half way plads i kommunen. Ud fra erfaringerne med hvilke borgere, der har det hyppigste antal genindlæggelser aftales konkret hvilke borgere, der er omfattet af den særligt koordinerede indsats. De organisatoriske rammer- et udviklingsfokus Som følge af erfaringerne med forsøget, skal projektgruppen komme med anbefalinger om: - Hvordan kan man sikre et bedre samarbejde mellem sektorerne i de tilfælde, hvor borgeren ikke ønsker at give samtykke til udveksling af oplysninger ud over i udskrivningssituationen (Persondataloven og Retssikkerhedsloven?). - Behovet og muligheder for fælles kommunikations- og videndelen via et fælles IT-system (Persondataloven og Retsikkerhedsloven?) I dag har kommunerne og regionen forskellige/eller ingen IT-systemer, og det er ikke muligt at videregive oplysninger til hinanden samt lave fælles dokumentation.
Side 7 Tidsplan for forsøget 1. fase: Afklaring af faglig og organisatorisk indhold, herunder; - Der nedsættes en tværsektoriel projektgruppe bestående af repræsentanter fra Region Hovedstaden (behandlingspsykiatrien og almen praksis) og de to kommuner, hvor der sættes fokus på projektets 2 områder; - 1. Samarbejdsstruktur og kommunikation for at mindske antallet af genindlæggelser, - 2. Behovet for sundheds- og socialfaglige kompetencer til døgndækning af half way tilbuddet: Herunder skal følgende afklares: - Økonomisk og faglig ansvarsfordeling mellem kommuner og region (forventningsafstemning) - Mulighed for etablering af pladser og behandling i eget hjem - Visitationskompetencer - Fastsætte målsætning for reducering af genindlæggelser samt antallet af half way pladser - Fastlægge evalueringsdesign I 1. fase trækkes på erfaringerne fra Psykiatriens Hus i Silkeborg samt på erfaringer fra øvrige relevante samarbejdsprojekter. 2. fase: Etablering og afprøvning af samarbejdsfora og half way pladserne, herunder; - Placeringen af half way pladserne ( 107 tilbud) - Etablering af tværsektorielt team med fælles rehabiliteringsplan som omdrejningspunkt (udskrivningssamtaler) - Ibrugtagning af half way pladser og behandling i eget hjem 3. fase: Udvikling af tættere organisatorisk samarbejde, herunder; - Undersøge mulighederne for et tættere samarbejde i de tilfælde, hvor borgerne ikke ønske at give samtykke til udveksling af oplysninger. - Udarbejde forslag til fælles IT kommunikationsværktøjer 4. fase: Evaluering af forsøget- og projektgruppens anbefalinger 4. Forsøgshjemler For at kunne styrke og udbygge samarbejdet mellem regionen og kommunerne, er der behov for at kunne ændre på samarbejdsmulighederne.: Hvordan kan der udveksles oplysninger på tværs af sektorerne i de tilfælde borgeren ikke vil give samtykke (Persondataloven og Retssikkerhedsloven?) Herunder muligheden for fælles IT-systemer. Bekendtgørelse nr. 778 af 13. august om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler ( 4). Bekendtgørelse nr. 1542 af 27. december 2009 om udvidet ret til be-
Side 8 handling for psykisk syge voksne, herunder om henvisningsproceduren og dokumentationskrav til aftalesygehuse mv. Bekendtgørelse nr. 62 af 20. januar 2010 om indgåelse af behandlingsaftaler efter de udvidede fritvalgsordninger mv. Lov om social service (Kommunalbestyrelsens ansvar) 141 handleplaner Lov om sygedagpenge (Kommunalbestyrelsens ansvar) Kap 6 vedr. visitation og opfølgning Lov om aktiv beskæftigelsesindsats (Kommunalbestyrelsens ansvar) Kap. 9 vedr. jobplan 5. Evaluering Der skal foretages både kvalitativ og kvantitativ evaluering af projektet Kvantitativt skal der bl.a. start- og slutmåles på antallet af genindlæggelser/indlæggelser på PC Ballerup for Gentofte og Gladsaxe Kommunes borgere. Derudover drøftes genindlæggelserne kvartalvis i den tværsektorielle projektgruppe. Borgere, pårørende samt personalet som indgår i projektet skal interviewes om tilfredsheden med half way tilbuddet, som et fagligt tilbud, der har til formål at undgå genindlæggelser/indlæggelser. Herunder brug af en fælles rehabiliteringsplan. Evalueringsdesignet skal endeligt udarbejdes af den tværgående projektgruppe.