Præsentation af resultaterne af projekt. Den fælles plan, Fælles sprog II, version 2 (Fælles sprog III) Præsentation af resultaterne af projekt

Præsentation af resultaterne af projekt Den fælles plan, Fælles sprog II, version 2 (Fælles sprog III) Præsentation af resultaterne af projekt Den fælles plan, Fælles sprog II, version 2 (FSIII) Version 1.0, København februar 2011 KL/Mette Vinther Poulsen Version 1.0, København, juni 2011 KL

1. Forord Det er med stor glæde, at vi nu kan præsentere Fælles sprog II version 2, som er videreudviklingen af Fælles sprog II. I projektet har vi arbejdet med titlen Fælles sprog II version 2 for at signalere, at der er tale om en videreudvikling af Fælles sprog 2. Efterfølgende er det besluttet, at metoden skal have den mere mundrette titel Fælles sprog III (FSIII). KL har i samarbejde med 12 kommuner udarbejdet FSIII til at håndtere kommunernes behov for øget sundhedsfaglig dokumentation, både i forhold til den enkelte borger og i forhold til at kunne skabe den nødvendige og relevante ledelsesinformation. FSII er først og fremmest en metode, der er udviklet til at sikre gode afgørelser på myndighedsområdet. Med FSIII sætter vi også fokus på leverandørernes opgaver og dokumentation af indsatser. FSIII systematiserer de sundhedsfaglige data, understøtter arbejdsgange både monofagligt og tværfagligt og skaber struktur for kontinuerlig opfølgning, så det er muligt at dokumentere effekten af indsatser. Den teoretiske metodebeskrivelse, som præsenteres i dette dokument kan imidlertid ikke stå alene. Det er nødvendigt at skabe et nyt grundlag for ITunderstøttelse, idet de nuværende eoj-systemer ikke kan understøtte den nye metode. Det er nu besluttet, hvordan videreudviklingen af den nødvendige ITunderstøttelse skal finansieres og derfor har vi nu valgt at offentliggøre den teoretiske metodebeskivelse bag FSIII. Udviklingen af den nødvendige IT-understøttelse igangsættes i efteråret 2011, og i forbindelse med igangsættelsen vil der blive offentliggjort en tids- og handleplan for det samlede projekt, ligesom interesserede kommuner vil blive inviteret til at deltage i udviklingsarbejdet. KL takker de 12 kommuner, der har deltaget i udviklingen af FSIII, for den store indsats og det store engagement, de har lagt i projektarbejdet. 2

2. Indhold 1. FORORD -------------------------------------------------------------------------------------------------- 2 2. INDHOLD ------------------------------------------------------------------------------------------------- 3 Læsevejledning ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7 3. INDLEDNING -------------------------------------------------------------------------------------------- 9 Fælles sprog i et historisk perspektiv ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 9 Baggrunden for FSIII --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 Formålet med FSIII ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 Effekterne af FSIII ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14 Realiseringen af FSIII --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 4. FÆLLES SPROG II, VERSION 2 (FSIII) ----------------------------------------------------------- 19 Hvad er FSIII? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 19 Hvad omfatter FSIII? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19 Hvem skal anvende FSIII? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20 Fundamentet for FSIII-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20 Procesmodellen ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 21 Borgerens aktuelle tilstand, Borgerens forventede tilstand, Indsats, Resultater/Borgerens opnåede tilstand --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 25 ICF----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 27 5. BORGERENS TILSTAND----------------------------------------------------------------------------- 30 Borgerens Aktuelle tilstand ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 30 Borgerens/pårørendes input (aktuelle tilstand) -------------------------------------------------------------------------------------- 35 Borgerens forventede tilstand--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 36 Indledning ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 36 Borgerens ønsker, prioriteringer/vigtighedsområder og mål --------------------------------------------------------------------- 38 Det retningsgivende formål --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 40 Forventede specifikke tilstande ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 43 Implementeringen af borgerens ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 44 Borgerens opnået tilstand -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 45 6. INDSATSER OG RESULTATER --------------------------------------------------------------------- 47 3

Fokusområde ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 48 Indsats og handlinger -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 50 Resultater (levering) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 55 Implementeringen af PLANen --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 58 7. AFDÆKNINGSPLANEN ------------------------------------------------------------------------------ 60 8. OPFØLGNING ------------------------------------------------------------------------------------------ 63 Baggrund og indledning ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 63 Opfølgning i FSIII -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 67 Hvornår følges der op? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 68 Implementering af opfølgningen ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 69 9. BILAG 1: KILDEHENVISNINGER ------------------------------------------------------------------ 71 10. BILAG 2: BEGREBSLISTEN ---------------------------------------------------------------------- 73 11. BILAG 3: FSIII SUPPLERER OG FORBEDRER FSII ------------------------------------------ 88 Indledning ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 88 FSII ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Borgerens hverdagsliv ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 89 Den faglige vurdering/fsii -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 91 Det retningsgivende mål ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 94 Kataloget over indsatsområder ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 95 Implementeringen af FSII (i lyset af FSIII) ------------------------------------------------------------------------------------------------- 96 12. BILAG 4: ICF I FSIII -------------------------------------------------------------------------------- 99 ICF-klassifikationens struktur og opbygning --------------------------------------------------------------------------------------------- 99 Kroppens anatomi ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 101 Kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse ------------------------------------------------------------------------------------------ 101 Omgivelsesfaktorer -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 103 Personlige faktorer --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 103 4

Forholdet mellem krop, aktivitet/deltagelse og kontekstuelle faktorer -------------------------------------------------------- 107 Implementeringen af ICF-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 108 13. BILAG 5: DIAGNOSER JF. ICD-10 OG ICPC ------------------------------------------------- 113 Baggrund ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 113 Indledning -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 113 ICD-10 og ICPC --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 114 Dokumentation af diagnoser -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 115 Tillægsinformationer til diagnosen i FSIII ----------------------------------------------------------------------------------------------- 117 Implementering af ICD-10 og ICPC ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 118 14. BILAG 6: SYMPTOMER/KLAGER I FSIII ---------------------------------------------------- 120 Indledning -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 120 ICPC struktur og opbygning ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 121 ICPC i FSIII (symptomer/klager) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 123 Tillægsinformationer til symptomet ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 125 Symptomoversigten-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 126 En fælles sag ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 134 Implementeringen af ICPC/Symptomoversigten ------------------------------------------------------------------------------------- 134 15. BILAG 7: SPECIFIKKE FORVENTEDE TILSTANDE --------------------------------------- 136 16. BILAG 8: HANDLINGER ------------------------------------------------------------------------ 138 Status på en handling/aktivitet ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 138 Klassifikation over handlingstyper ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 140 17. BILAG 9: TESTEN AF FSIII --------------------------------------------------------------------- 142 Indledning -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 142 Testforløb og fakta om testen af FSIII --------------------------------------------------------------------------------------------------- 146 Testens resultater ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 149 Konklusionen på testen ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 156 5

18. BILAG 10: DEBATTER I PROJEKTET-------------------------------------------------------- 158 Dokumentation af borgerens input ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 158 Operationaliseringen af ICF ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 159 ICF's deltagelse i praksis -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 160 Overvejelser om overblik, statistik og LIS ---------------------------------------------------------------------------------------------- 164 Hvad er faglig kvalitet? og hvordan måles den? -------------------------------------------------------------------------------------- 165 Traditionelle mål og evaluering ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 167 Hvad kendetegner en kompleks sag? ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 170 6

Læsevejledning Læsevejledningen har til formål at hjælpe læseren med at finde rundt i præsentationen. Præsentationen er for det første målrettet de aktører, der efter en afklaringsfase i 2010, skal gribe bolden og realisere FSIII helt eller delvis. Derudover forventer KL, at præsentationen har interesse for det kommunale sundheds- og ældreområde. I særdeleshed for de kommuner der har deltaget i eller interesseret sig for udviklingen af FSIII. Det er en fordel, hvis læseren har et forhåndskendskab til kommunernes eksisterende praksis på sundheds- og ældreområdet. Herudover forudsættes det, at læseren har kendskab til det eksisterende Fælles sprog II (fremover kaldet version 1 og forkortet FSII). For de læsere, der ikke kender FSII henvises til publikationen: Fælles sprog II Dokumentation af afgørelser på det kommunale ældre- og handicapområde, der kan downloades på www.kl.dk. Præsentationen er opdelt i 8 dele, der hver i sær bidrager til at præsentere elementer af FSIII. De første to dele af præsentationen omfatter forord, indholdsfortegnelse samt læsevejledning. Her sættes rammerne for læsning af præsentationen. I del 3 beskrives baggrunden for, at KL og kommunerne har udviklet FSIII. Specifikt redegøres for de kommunale nutidige og fremtidige udfordringer, som FSIII forventes at adressere. Endeligt omfatter del 3 et bud på, hvilke gevinster kommunerne forventes at opnå, såfremt FSIII it-understøttes og implementeres organisatorisk. Denne del af præsentationen er relevant for alle læsere. I del 4 præsenteres FSIII, som det tager sig ud ved afslutningen af projekt Den fælles plan. Kapitlet er af særlig interesse for sundhedsprofessionelle der ønsker at vide, hvad FSIII omfatter og indeholder. Bilag 4-7 supplerer og uddyber del 4. Her gennemgås de forskellige klassifikationer som forventes anvendt i regi af FSIII til beskrivelse af borgerens aktuelle, forventede og opnåede tilstand. I del 5 redegøres for dokumentation af indsatser/handlinger samt de resultater der opnås, når indsatsen leveres til borgeren. Del 5 er suppleret af bilag 8, hvor de konkrete lister til dokumentation af handlinger gennemgås nærmere. I del 6 beskrives tanker for dokumentation af afdækning/udredning, der skilles fra den øvrige dokumentation i selvstændig Afdækningsplan. Processen Opfølgning er central i FSIII. I del 7 beskrives hvad processen består af, hvem der forventes at skulle følge op hvornår. Baggrunden for, og 7

ikke mindst den erkendelsesproces, der ligger til grund for projektets valg i relation til opfølgningen, er fastholdt i bilag 10. I bilag 1 fastholdes væsentlige kilder/litteratur, der har bidraget med input til projektets udviklings- og erkendelsesproces. I bilag 2 er definitioner og forklaringer på centrale begreber fastholdt. I bilag 3 konkretiseres, hvordan FSIII supplerer og forbedrer det eksisterende FSII. Redegørelsen er relateret til de konkrete dataområder i FSII. Endeligt omfatter bilaget KL's anbefalinger til implementeringen af FSII i lyset af fremtidens Fælles sprog. Bilag 4-8 supplerer som tidligere nævnt beskrivelsen af FSIII ved at beskrive de forskellige strukturer og klassifikationer der forventes brug i FSIII. Der findes her også enkelte anvisninger på, hvad kommunerne bør være opmærksomme på i forbindelse med en fremtidig implementering. Det skal dog bemærkes, at anbefalinger vedr. implementering ikke er fyldestgørende. I bilag 9 redegøres for, hvordan FSIII er udviklet. I særdeleshed redegøres for den test, der har været et væsentligt udgangspunkt for færdiggørelsen af FSIII. Hensigten var at sikre, at slutbrugerne oplever FSIII som nyttigt og meningsfyldt, samt afklare, hvad der skal til, for at FSIII bidrager med de ønskede gevinster i praksis. I bilag 10 fastholdes enkelte af projektets debatter. Hensigten er at fastholde erkendelsesprocesser og pointer, der positivt bidrager til at forstå projektets valg i forbindelse med udviklingen af FSIII. 8

3. Indledning Fælles sprog er et produkt af sin tid. Det betyder også, at man for at forholde sig til fremtidens Fælles sprog med fordel skal kende til tidligere versioner af Fælles sprog. I denne del beskrives baggrunden for og hensigten med udviklingen af FSIII. Indledningen er særligt relevant for læsere, der ønsker at forstå sammenhængen mellem Fælles sprog I, det eksisterende Fælles sprog II og fremtidens Fælles sprog (FSIII) samt ønsker viden om, hvad FSIII forventes at bibringe kommunerne, når FSIII er it-understøttet og implementeret. Fælles sprog i et historisk perspektiv Udviklingen af Fælles sprog er sket trinvist over flere år og i et tæt samarbejde mellem KL, kommunerne og EOJ-leverandører 1. Endeligt har andre interessenter såsom ministerier, forskningsinstitutioner, faglige organisationer og borgerrettede interesseorganisationer været involveret. Udviklingen af Fælles sprog er sket i en vekslevirkning mellem lovgivning, teknologi, praksis/klinikken og endeligt tendenser i tiden. Sker der ændring på en af fronterne, ændres kommunernes opgaveløsning eller vilkårene for opgaveløsningen, må Fælles sprog og EOJ-løsningerne også udvikle sig for at opfylde kommunernes behov. Det er ex tilfældet i forbindelse med opgave- og strukturreformen, der blandt andet har bevirket, at kommunerne har fået en række sundhedsfaglige opgaver. Dette spændingsfelt er illustreret i figur 3.1 nedenfor. Figur 3.1: Flerårig, trinvis og praksisnær udviklingsproces i spændingsfeltet: Lovgivning IT og teknologi FS og EOJ Praksis og klinikken Samfundstendenser I tabel 3.1 er kendetegn og fokusområder for udviklingen af de tre versioner af Fælles sprog skitseret. 1 EOJ står for Elektronisk Omsorgs Journal, og er en fælles betegnelse for de eksisterende IT-løsninger, der understøtter den kommunale opgaveløsning på ældreområdet. Der er pt. fire leverandører på markedet: Avaleo Aps, CSC Scandihealth A/S, Lyngsøe Industrie og RambøllInformatik A/S. 9

Tabel 3. 1: Fælles sprog gennem tiderne Faktorer der har påvirket Fælles sprog Fælles sprog I (1998) Fælles sprog II, version 1 (2004) Fælles sprog II, version 2 (2010) Lovgivning Tendenser i tiden Kommunerne (klinikken og praksis) - Benchmarking It-udvikling Frit valg af leverandør/bum Genoptræning Struktur- og opgavereformen Borgerinddragelse Retssikkerhed God sagsbehandling Effektmåling Kvalitetsudvikling Sammenhæng Ønske om gennemsigtighed og itunderstøttelse af ældreområdet Erfaringer med og fra brugen af Fælles sprog I Mangler grundlag for at løse, styre og prioritere nye sundhedsopgaver I det følgende forklares udviklingen af Fælles sprog og dermed også overgangen fra Fælles sprog I til II samt sammenhængen mellem det eksisterende Fælles sprog og det kommende FSIII. Da Fælles sprog I blev udviklet var målet at skabe rammer, der kunne skabe gennemsigtighed i forhold til personlig/praktisk hjælp samt i borgerens funktionsevne. Rammerne skulle være fælleskommunale, så man udover input til udviklingen af it-understøttelse også kunne sammenligne sig med andre kommuner. På dette tidspunkt var der altså et særligt fokus på behovet for ledelsesinformation. Fælles sprog I er forholdsvis enkelt og består af en funktionsvurdering og et ydelseskatalog. For nærmere beskrivelse af Fælles sprog I henvises til publikationen Værd at vide om Fælles sprog Kom videre med Fælles sprog, der kan downloades på www.kl.dk. Fælles sprog II, version 1 (fremover FSII) erstatter Fælles sprog I. FSII blev udviklet for at håndtere og løse de dilemmaer og udfordringer, som kommunerne oplevede i brugen af Fælles sprog I. For det første viste det sig, at datakvaliteten i funktionsvurderingen var dårlig. For det andet viste det sig, at yde l- seskataloget ikke var stringent. For det tredje havde KL og kommunerne erfaret, at Fælles sprog I ikke understøttede og sikrede brugerinddragelse, som der var stor fokus på i 2001, da udviklingen af FSII startede. Blev borgeren sat i centrum med Fælles sprog I skyldtes det nærmere medarbejderens kompetence end Fælles sprog I. Der var endvidere lovmæssige tiltag/ændringer, der fik indflydelse på udviklingen af FSII. For det første havde borgerne fået retskrav på frit valg af leverandør til personlig/praktisk hjælp. Det betød, at kommunerne organiserede sig i 10

BUM 2, hvor myndighed og leverandør skilles fra hinanden. Det var derfor væsentligt, at FSII kunne bruges i relation til denne organisering. For det andet var det lovmæssigt blevet præciseret, at kommunerne havde en forpligtigelse til at levere genoptræning, når borgerens behov herfor ikke var relateret til en sygehusindlæggelse. Det blev derfor ekstra problematisk, at ergo- og fysioterapeuterne ikke kunne se sig selv, deres faglighed og opgaveløsning i Fælles sprog I. Sideløbende med at FSII blev udviklet, blev brugen af Fælles sprog I evalueret ved Syddansk Universitet. Resultaterne af denne evaluering er formidlet i bogen "Fælles sprog i ældreplejens organisering Evaluering af et standardiseret kategorisystem" 3. Bogen er en systematisk dokumentation af de erfaringer, der lå til grund for udviklingen af FSII. Ved udviklingen af FSII var målet at dokumentere afgørelser om personlig/praktisk hjælp og træning med hjemmel i serviceloven. Der var et klart b e- hov for at be- og afgrænse, hvad FSII skulle være og hvilke behov redskabet skulle opfylde. Herudover var et væsentligt fokusområde, at FSII skulle omfatte et redskab, der sikrede og understøttede brugerinddragelse i sagsbehan d- lingsprocessen. Det betyder, at FSII fokuserer særligt på at dække visitators/myndighedens dokumentations-, informations- og kommunikationsbehov. Resultaterne af FSII er nærmere beskrevet i publikationen Fælles sprog II: Dokumentation af afgørelser på det kommunale ældre- og handicapområde der kan downloades på www.kl.dk/faellessprog. FSIII supplerer og forbedrer FSII. Udviklingen af FSIII ændrer ikke grundlæggende på FSII, men bevirker en række justeringer i datafelterne i FSII. Endeligt er det oplagt at gribe muligheden for at lave hensigtsmæssige opdateringer af FSII. Der henvises til bilag 3 side 88 for nærmere beskrivelse af, hvordan datafelterne i FSII påvirkes af FSIII. I de følgende afsnit redegøres for den konkrete baggrund for udviklingen af FSIII, samt hvad FSIII er og skal bidrage med til kommunerne. 2 BUM er en forkortelse for Bestiller-Udfører-Modtager, der betegner en bestemt organisering, hvor bestiller og udfører adskilles organisatorisk fra hinanden. Det primære formål med BUM er, at sikre borgerens retssikkerhed sa mt lige konkurrencevilkår, når indsatsen kan leveres af flere forskellige leverandører. 3 Fælles sprog i ældreplejens organisering Evaluering af et standardiseret kategorisystem, Morten Balle Hansen og Evert Vedung, Syddansk Universitetsforlag, 2005. 11

Baggrunden for FSIII Fokus i udviklingen af FSIII er bestemt og påvirket af kommunernes nuværende og fremtidige udfordringer. I nedenstående punkter beskrives fem væsentlige udfordringer, der har påvirket udviklingen af FSIII. 1. Behov for forbedret indsats på sundhedsområdet Kommunerne får flere, nye og mere komplekse kliniske sundhedsfaglige opgaver. Det hænger bl.a. sammen med kommunernes nye roller i det samlede sundhedsvæsen, sygehusenes specialisering, øget grad af ambulant b e- handling og nye behandlingsmetoder. Tidligere havde borgeren restitueret sig, når de blev udskrevet fra sygehuset. I dag er borgerne stadig syge, når de kommer hjem. Borgernes behov er mere komplekse, behandlingskrævende, og forudsætter en sammenhængende indsats, og nye faglige kompetencer og stiller store krav til kommunerne samt til kommunernes samarbejde med praktiserende læger og sygehusvæsnet. 2. Behov for øget brugertilfredshed Borgerne oplever, at indsatsen kan være ukoordineret og usammenhængende, både på tværs af sektorer, og internt i kommunen, når flere forvaltninger og medarbejdere er involveret i opgaveløsningen. Men de nye og større kommuner er i højere grad end tidligere sektorinddelte også på det traditionelle ældreområde og det medfører mange interne sektorovergange. Viden går tabt og borgeren må selv sikre sammenhæng. Det gælder også, når borgeren, som det ofte er tilfældet, får indsats efter både sundhedsloven og serviceloven. 3. Behov for sammenhæng på tværs af sektorer Der er manglende sammenhæng i koordineringen mellem sektorer. Skal kommunerne gøre en positiv forskel for borgeren, må kommunerne rette fokus mod at skabe sammenhæng på tværs, både internt i kommunen og på tværs af sektorer - i samarbejdet med praktiserende læger, speciallæger og sygehusene. Kommunerne har brug for nye veje, så de ikke bare løser opgaverne som tidligere, men faktisk udnytter den synergieffekt, der er mulig ved at et større ansvar samles i kommunen. 4. Behov for fleksibel arbejdstilrettelæggelse Manglen på kvalificeret arbejdskraft i kommunerne stiger. Det skaber behov for fleksibel arbejdstilrettelæggelse, så ex SOSU-gruppen 4 kan løse opgaver, der i dag løses af sygeplejersker og terapeuter. Der mangler viden om effekten af indsatsen og dermed også grundlag for at effektivisere, målrette og fokusere opgaveløsningen, så man får mest muligt for pengene. 4 SOSU-gruppen er en samle betegnelse der dækker SSH er og SSA er 12

5. Behov for styrkelse af arbejdsmiljøet Medarbejderne på området har nogle af landets højeste sygefraværsprocenter. Derfor er der behov for et øget fokus på blandt andet at skabe et godt arbejdsmiljø, hvor medarbejderne oplever, at de har overblik over deres indsats og hvilke borgere de skal hjælpe. Det skal være tydeligt for medarbejderne, at deres kompetencer bliver brugt og værdsat. 6. Behov for grundlag til at prioritere og styre indsatsen Et stigende udgiftspres fordrer prioritering og styring, der forudsætter viden om, hvad der virker eller ikke virker. Kommunerne har brug for viden om effekten af indsatsen. Der skal skabes valide data, der kan bruges som grundlag for at effektivisere, målrettet og fokusere opgaveløsningen, så man får mest muligt for pengene. Formålet med FSIII FSIII bidrager til at indsatsen over for borgeren bliver sammenhængende, også når flere aktører er involveret i opgaveløsningen. FSIII bidrager til sammenhæng på tværs af myndighed, leverandør, fag, forvaltninger og organisatoriske opdelinger i kommunen. Et særligt fokusområde er at få sammenhæng i indsats, der leveres med afsæt i henholdsvis sundhedsloven og serviceloven. På sigt er det hensigten, at FSIII også skal bruges til at skabe sammenhæng på tværs af sektorer. Sammenhæng forudsætter: Et velfungerende, koordineret og målrettet samarbejde på tværs af fagligheder og organisatoriske enheder/opdelinger i kommunen (på sigt på tværs af sektorer). At alle involverede medarbejdere arbejder med det samme retningsgivende formål for øje og de forbedringer borgeren forventes at opnå er koordineret på tværs af forskellige problemer og aktører. At alle involverede medarbejdere har og kan få et aktuelt billede af Borgerens aktuelle tilstand / Borgerens funktionsevne, Borgerens forventede tilstand (den tilstand man søger at opnå), Iværksatte indsatser og Opnåede resultater. At medarbejderen let kan få overblik. At datakvaliteten er høj, så man stoler på de allerede dokumenterede data om Borgerens tilstand, Opstillede mål, Iværksatte indsatser og Opnåede resultater. Det vil sige, at man genbruger dokumenterede data frem for at indsamle de samme oplysninger på ny. At man er bevidst om og skaber rammer, der muliggør at man kan opfylde formalia og krav til dokumentation efter både serviceloven og sundhedsloven. 13

FSIII styrker og understøtter realiseringen af ovenstående ved at løse to konkrete opgaver. Første opgave består i at fastlægge struktur og systematik for dokumentation af Borgerens tilstand. Anden opgave vedrører udviklingen af en systematik for opstilling af Formål og specifikke Forventede tilstande, der sikrer sammenhæng mellem disse, samt at der systematisk følges op på Opnåede resultater. Arbejdet med Borgerens forventede tilstand og Opfølgning integreres i den daglige opgaveløsning. Det betyder, at alle aktører, der er involveret i opgaveløsningen i relation til den enkelte borger, bidrager aktivt til opfølgning og dokumentation af opnåede resultater. FSIII bidrager positiv til sammenhæng i indsatsen ved at medarbejderne let og fleksibelt får overblik over Borgerens aktuelle tilstand, Indsatser og resultater / Borgerens opnåede tilstand. Dokumentationen struktureres og standardiseres, så det bliver muligt at genfinde/genbruge data. Medarbejderen kan let gennemskue, hvilke data, der er aktuelt gældende, og hvilke der vedrører historikken. Datakvaliteten højnes og forbedres, så man kan stole på de allerede dokumenterede data og derfor ikke oplever et behov for at indsamle dem på ny. Der opstilles Borgerens forventede tilstand og det sikres, at der er sammenhæng mellem Formål og specifikke Forventede tilstande, samt at der systematisk følges op på Opnåede resultater / Opnåede tilstand. Denne systematik bidrager positivt til at indsatsen koordineres og målrettes. Det bliver muligt at se den specifikke indsats i sammenhæng med det ens kollegaer leverer til borgeren. Herudover bliver indsatsen målrettet såvel samlet set som for den enkelte indsats. På det organisatoriske niveau er visionen, at data, der produceres i den daglige opgaveløsning, kan bruges til at genere statistik, der kan bruges fagligt, lede l- sesmæssigt og politisk. Der er her tale om en sekundær anvendelse af data. Intentionen er, at der skal udvikles statistik, der ikke blot fokuserer på tid og kroner, men også synliggør kvalitet, så debatten og styringsgrundlaget nuanc e- res. Det bidrager til bedre sammenhæng i styringskæden, da viden om kvalitet oversættes til sprogkoder, som politikerne kan forholde sig til. Effekterne af FSIII Overordnet kan brugen af FSIII bidrage til seks effekter, der adresserer de seks nuværende og fremtidige kommunale udfordringer. Konkret forventes det, at FSIII bidrager med følgende effekter: 1. Forbedret indsats på sundhedsområdet 2. Øget borgertilfredshed 3. Sammenhæng på tværs af sektorer 14

4. Fleksibel arbejdstilrettelæggelse 5. Styrkelse af arbejdsmiljøet 6. Grundlag for prioritering og styring I det følgende er effekterne konkretiseret. Effekt 1: Forbedret indsats på sundhedsområdet: Bedre grundlag for tidlig opsporing af ændringer i borgerens funktionsevne, og forebyggelse/sundhedsfremme, så der iværksættes rette indsats, til rette tid og i rette omfang. Det betyder, at borgerne længere bevarer funktionsevne og dermed ikke har samme behov for indsats. Optimering af akutindsats og som følge heraf fald i antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser. Det vil bl.a. betyde bedre og mere rentabel indsats overfor gruppen af borgere med kroniske sygdomme. Bedre kvalitet i den sundhedsfaglige dokumentation så data kan søges, findes og genbruges. Det betyder samtidig, at kommunerne får lettere ved at efterleve de krav, som sundhedsloven stiller til dokumentation. Bedre grundlag for ledelsesmæssig og politisk styring og prioritering af indsatsen på sundhedsområdet. Herunder grundlag for at dokumentere borgerens udkomme af den kommunale indsats på sundheds- og ældreområdet. Effekt 2: Øget borgertilfredshed: Borgeren oplever, at indsatsen er sammenhængende, kontinuerlig samt koordineret også når der er flere aktører, faggrupper og funktioner involveret i opgaveløsningen. Borgeren oplever, at indsatsen er sammenhængende og koordineret også når flere sektorer er involveret i opgaveløsningen. Borgeren oplever, at medarbejderne umiddelbart kan handle på udtrykte behov/spørgsmål, bl.a. fordi input gøres skriftlige frem for mundtlige og ex uafhængige af telefontider. Effekt 3: Sammenhæng på tværs af sektorer: Data om Borgerens aktuelle tilstand er altid opdateret og kan udveksles automatisk/maskinelt og elektronisk til sygehuset ved indlæggelse. Ved henvendelser til/fra samarbejdsparter i sundhedsvæsen kan kommunen svare hurtigt, præcist og klart på hvilke symptomer borgeren har og har haft, hvad der er gjort og hvordan indsatsen har virket. Effekt 4: Fleksibel arbejdstilrettelæggelse: Grundlaget for delegering af kommunale opgaver mellem faggrupper forbedres, bl.a. ved at instrukser/vejledninger struktureres og gøres tilgængelige for den der skal løse opgaverne. 15

Løsningen stiller informationer til rådighed for medarbejderen, når det er relevant. Ex i forbindelse med et symptom, hvor medarbejderen oplyses om, hvilken betydning symptomet tidligere har haft for borgeren. Effekt 5: Styrkelse af arbejdsmiljøet: Medarbejderne oplever et positivt skift i perspektivet på deres arbejde fra fokus på standarder/styring til fokus på faglig kvalitet og borgerens behov. Medarbejderne oplever grundlag for udviklingsmuligheder i forbindelse med løsningen af daglige arbejdsopgaver. Medarbejderne oplever at arbejdet med dokumentation og brugen af dokumenterede data er meningsfuld. Styrkelse af arbejdsmiljøet forventes yderligere at betyde at kommunens sygefravær og personaleomsætning nedsættes. Ved at forbedre områdets omdømme forventes det også at blive lettere for kommunerne at tiltrække og fastholde kvalificerede medarbejdere. Effekt 6: Grundlag for prioritering og styring Høj datakvalitet Bedre datadisciplin eftersom dokumentationen er meningsfuld Strukturerede og i nogle tilfælde klassificerede data, der kan tælles og aggregeres til statistik, der kan bruges fagligt, ledelsesmæssigt og politisk. Realiseringen af FSIII Der er et stykke vej til at de beskrevne effekter kan realiseres i kommunerne. Det skyldes for det første, at FSIII er tænkt og derfor i sin helhed kun giver mening, såfremt resultaterne it-understøttes. Der er her tale om en itunderstøttelse der er forskellig fra den eksisterende og derfor også på en række områder forventes at udfordre de eksisterende EOJ-løsninger. Det er helt overordnet tanken at FSIII integreres i eller supplerer de eksisterende EOJløsninger. I nedenstående punkter beskrives en række faktorer, der bidrager til, at forventningerne til it-understøttelsen af FSIII er ambitiøse og derfor også kan virke omfattende. Punkterne afspejler også nødvendigheden af en god og optimal it-understøttelse. Uden it giver FSIII ikke mening. Mængden af data i FSIII er omfattende, så medarbejderen skal hjælpes til at filtrere og sortere data og disse skal alene stilles til rådighed for medarbejderen på de tidspunkter, det er relevant. For at gøre FSIII let at bruge skal datafelter og dokumenterede data foldes ud og gøres tilgængelige efter behov. Det konkrete behov afhænger af medarbejderens baggrund, fag og rolle/funktion samt hvorvidt den opgave, der løses, er enkel eller kompleks 16

(målgruppe af borgere). FSIII/It-løsningen skal understøtte, at enkle opgaver forbliver enkle samt bidrage til at synliggøre, når en opgave bliver kompleks og der derfor skal gøres en aktiv indsats for at skabe sammenhæng. Med andre ord skal FSIII-løsningen bidrage til refleksion og bevidste valg. Struktureringsgraden af data i FSIII er høj og forudsætter stringent anvendelse af klassifikationen. Herudover skal it-understøttelsen bidrage til, at man ikke kan oprette det samme symptom eller den samme tilstand (kropslig funktion eller aktivitet) flere gange. Informationsstrukturen og klassifikationerne skal udnyttes optimalt, hvorved man kan undgå redundante data. Principperne i FSIII og It-understøttelsen skal bidrage til høj datakvalitet, således at andre kan genbruge allerede opsamlede data. Den samme oplysning dokumenteres én gang, ét sted og opdateres herefter løbende. Det koster en ekstra indsats for slutbrugeren at lægge data korrekt på plads, når principperne for dokumentationen er emnebaseret jf. bl.a. ICF. Der skal tages stilling til, hvor den enkelte oplysning hører hjemme og medarbejderen skal hjælpes, så den nødvendige datadisciplin skabes. FSIII og it-løsningen skal bidrage væsentligt til at forbedre kvaliteten i opgaveløsningen. Bl.a. ved at sikre, at alle arbejder efter de samme retningslinjer og principper. Data, der opsamles og dokumenteres som led i den daglige opgaveløsning, skal kunne bruges til at skabe overblik/statistik, og danne grundlag for debat, samt være beslutningsunderstøttende - fagligt, ledelsesmæssigt og politisk. Det vil sige, at alle data, der er struktureret eller klassificeret, skal kunne tælles, opgøres og dermed også gøres til genstand for statistiske beregninger. Det kommunale sundheds og ældreområde har kommunikation med mange eksterne parter såsom praktiserende læger, speciallæger og sygehuse. I den sammenhæng udfordres it-understøttelsen også. Det er helt oplagt at kommunerne gerne ville kunne udveksle oplysninger og kommunikere smidigere med såvel interne som eksterne samarbejdsparter. Skal intentionerne for FSIII realiseres, er det ikke tilstrækkeligt at resultaterne implementeres it-mæssigt. Der skal også gøres en aktiv indsats for at sikre den organisatoriske implementering. Uddannelse og implementering er den anden nødvendige forudsætning for realiseringen af FSIII. Det skyldes, for det første, at FSIII på mange måder repræsenterer "en ny måde at tænke på". Det at løsningen "tvinger" alle til at fokusere på borgeren medfører ændringer, specielt, hvis man i dag arbejder fag-/funktionsopdelt. FSIII vil derfor uundgåeligt udfordre eksisterende praksis inkl. eksisterende arbejdsgange og rutiner. Var det ikke tilfældet faldt berettigelsen for FSIII væk. For det andet omfatter FSIII flere omfattende strukturer og klassifikatio- 17

ner, som medarbejderne skal lære at bruge korrekt og ensartet, så der skabes god datakvalitet. De implementeringsmæssige udfordringer er behandlet specifikt i relation til de enkelte elementer af FSIII. Det skal dog bemærkes, at betragtninger og anbefalinger ikke er fyldestgørende. Det har ikke været del af projektets opdrag at afdække behov og fastlægge en plan for, hvordan de forskellige behov håndteres. Pointen er, at der skal gøres en aktiv indsats førend kommunerne kan høste gevinsterne af FSIII. Effekterne kommer ikke af sig selv. Kommunerne vil være nødt til at investere i it-understøttelse, uddannelse og implementering. Det skal dog bemærkes, at investeringen også adresserer kommunernes efterspør g- sel på faglige kompetencer og -udvikling. Kommunerne vil uanset FSIII skulle løfte store kompetencemæssige udfordringer. Gøres det i relation til FSIII vil it-løsningen understøtte udviklingen og kommunerne vil derved få hjælp til at håndtere processen. 18

4. Fælles sprog II, version 2 (FSIII) Hvad er FSIII? FSIII er for det første et fælleskommunalt sæt af rammer, der strukturerer og klassificerer dokumentationen om Borgerens aktuelle tilstand, Borgerens forventede tilstand, Iværksatte indsatser (besøg/kontakt og handlinger) og Borgerens opnåede resultater. For det andet omfatter FSIII en systematik, der sikrer at Borgerens forventede tilstand dokumenteres, koordineres på tværs samt at der følges op på Borgerens opnåede tilstand. Strukturerings-, standardiserings- og klassificeringsgraden er høj i FSIII. Dokumentationen gøres emnebaseret frem for kronologisk og/eller opdelt på fagligheder eller organisatoriske funktioner. Hvad omfatter FSIII? FSIII er udviklet (af og) til det traditionelle kommunale sundheds- og ældreområde. Området kan kontekstuafhængigt defineres og afgrænses til det ko m- munale område, der træffer afgørelser og leverer indsats, der bevilliges som: genoptræning ( 140), sygepleje ( 138 og 139) med hjemmel i sundhedsloven samt praktisk hjælp/ støtte ( 83), personlig hjælp/pleje ( 83), aflastning/afløsning ( 84), træning ( 86), hjælpemidler ( 112), forbrugsgoder ( 113), boligindretning ( 114) og støtte til bil ( 116) bevilliget med hjemmel i serviceloven. Målgruppen for FSIII er voksne borgere (+ 18 år) der modtager kommunal indsats efter sundhedsloven og/eller serviceloven 5. Når FSIII rummer både serviceloven og sundhedsloven bliver målgruppen også bred. FSIII-løsningen rummer opgaveløsningen både, når den er enkel og kompleks. FSIII-løsningen kan anvendes, både når det forventes at indsatsen forbedrer borgerens funktionsevne eller den blot skal understøtte og lindre borgerens manglende funkt i- onsevne. 5 Det er projektets vurdering, at FSIII er så generisk/generelt, at redskabet på sigt kan bruges udover afgrænsningen til sundheds - og ældreområdet. Med integrationen af ICF, kan FSIII med fordel bruges i relation til alle voksne borgere (+ 18 år), der modtager indsats med hjemmel i sundhedsloven og serviceloven. Det betyder, at FSIII på sigt også kan anvendes på handicapområdet, socialpsykiatrien og/eller udsatte voksenområdet. Udvidelse af målgruppen forudsætter en proces, hvor FSIII gennemarbejdes i samarbejde med andre sektorer og faggrupper, ex socialrådgivere og pædagoger, så man er sikker på, at også disse faggrupper kan se d e- res målgrupper, faglighed og opgaveløsning i FSIII. 19

Hvem skal anvende FSIII? Alle medarbejdere, der er involveret i opgaveløsningen i relation til målgruppen af borgere, skal i princippet anvende FSIII-løsningen. I relation til faggrupper betyder det følgende medarbejdergrupper: SSH er 6, SSA er 7, sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter og visitatorer 8. Endeligt skal FSIII-løsningen anvendes af specialister og nøglepersoner der har særlige kompetencer ex i relation til demens, sår, inkontinens, forflytning mm. I nogle kommuner, hvor det er vanskeligt at rekruttere uddannet personalet, vil FSIIIløsningen også skulle anvendes af ufaglærte. Der kan også være pædagoger, der leverer indsats efter serviceloven. Endeligt kan der i relation til afgørelser om ex kropsbårne hjælpemidler være HK er 9, der varetager sagsbehandlingen og derfor også kommer til at bruge FSIII-løsningen. Fundamentet for FSIII Ved udviklingen af FSIII har projektet vægtet at konkretisere den informationsstruktur, der ligger bag FSIII. Det er den stringente informationsstruktur, der gør det muligt at søge, genfinde og genanvende data. Herudover bidrager begrebsmodellen positivt til, at man kan udveksle og overføre data mellem systemer og aktører. I boksen nedenfor er ordet informationsstruktur nærmere forklaret. Definition Informationsstrukturen er det overordnede rammeværk, en systematisk model/forståelsesramme, som beskriver hvilke aktører, deres samarbejdsrelationer, opgaver der løses og typer af data som benyttes og udveksles i den kommunale opgaveløsning. Informationsstrukturen beskriver hvilke data, aktører og processer, der er væsentlige og hvilke sammenhænge, der er mellem aktører, processer og data i den kommunale opgaveløsning. Betydningsbærende faktorer i virkeligheden/genstandsfeltet sættes i system og deres indbyrdes relationer beskrives. Informationsstrukturen er en forenklet og afgrænset model af virkeligheden. En informationsstruktur er en teoretisk konstruktion, så modellen er så uaf- 6 Social- og sundhedshjælpere 7 Social- og sundhedsassistenter 8 Bemærk at visitatorer også dækker sagsbehandlende terapeuter, der typisk har været betegnelsen for visitatorer på hjælpemidde l- området. 9 Handels- og kontoruddannede 20

hængig som mulig af ændringer i praksis. Der er tre ben i informationsstrukturen bag FSIII. Det første ben er procesmodellen, der overordnet beskriver delprocesser i et kommunalt borgerforløb. Det andet ben er skellet mellem, hvorvidt data vedrører borgerens aktuelle tilstand, Borgerens forventede tilstand, Indsats eller Resultater. Det tredje ben er WHO s ICF, der omfatter de faktorer, der er del af og påvirker borgerens funktionsevne. ICF bruges til at strukturere indholdet af Borgerens aktuelle tilstand, Borgerens forventede tilstand, Indsatser og Resultater yderligere. Benene i informationsstrukturen er illustreret i figur 4.1. Figur 4.1: Informationsstrukturen i FSIIv2 Tilstand, mål, indsats og resultat ICF-strukturen Procesmodellen Når FSIII it-understøttes vil informationsstrukturen være gemt i maskinrummet på It-løsningen. Så på sigt er informationsstrukturen noget bagvedliggende, som den enkelte medarbejder hverken behøver eller skal forholde sig til. I de efterfølgende afsnit gennemgås de tre ben i informationsstrukturen nærm e- re. Procesmodellen Procesmodellen beskriver de delprocesser, der er del af et kommunalt borgerforløb. Et kommunalt borgerforløb omfatter en fuld "livscyklus" fra borgerens første kontakt, til indsatsen er leveret og der er fulgt op på opnåede resultater. Der tages udgangspunkt i, at kommunen er organiseret i BUM (Bestiller- Udfører-Modtager). Det vil sige, at der er en adskillelse mellem myndighed og leverandør. Procesmodellen er illustreret i figur 4.2 nedenfor. 21

Figur 4.2: Processer i et kommunalt borgerforløb Sagsåbning sagens oplysning 10 Definitionerne af delprocesserne er inspireret af begrebsarbejde lavet i relation til henholdsvis sagsbehandling i regi af Servic e- styrelsen og G-EPJ (Generisk Elektronisk Patient Journal) i regi af Sundhedsstyrelsen. Det er årsagen til, at formuleringen af delprocesser på henholdsvis myndighed og leverandør er forskellige. Projektet har tilpasset begreberne, så de passer til kommunal praksis og kompetence. Endeligt har der været behov for at sikre konsistens på tværs af input fra Servicestyrelsen og Sundhed sstyrelsen. 11 Sagen indledes ved henvendelse. Henvendelsen kan være personlig, skriftlig eller telefonisk. Afsenderen kan være: Borgerens selv, borgerens pårørende/bekendte, borgerens praktiserende læge, sygehus, speciallæge eller de leverandører, der allerede le verer en indsats til borgeren. Henvendelsen er ofte udløst af, at der er sket uhensigtsmæssige ændringer i borgerens funktionsevne og/eller situation. Sagsvurdering Opfølgning Planlægning Udførelse Levering Afgørelse Myndighed Planlægning Afdækning Bestilling Leverandør Figuren kan give et fejlagtigt indtryk af, at et kommunalt borgerforløb er en stationær og lineær proces. I praksis vil processerne i borgerforløbet være mere dynamisk. Der vil typisk være et frem og tilbageløb mellem de forskellige delprocesser, og flere delprocesser kan gennemføres samtidigt og sideløbende. Det er heller ikke sådan, at der altid sker et tilbageløb til myndigheden. Der er masser af tilfælde, hvor cirklen sluttes flere gange i leverandørleddet. I tabel 3.1 nedenfor er de enkelte delprocesser defineret. Tabel 4.1: Definition af delprocesser i et kommunalt borgerforløb 10 Delproces Definition Sagens åbning Del af sagsbehandlingen, der består i at indlede en sag ud fra indikator af en opgave, der kræver myndighedens stillingtagen 11. Sagens oplysning Del af sagsbehandlingen, der består i at indsamletilstrækkelig information til, at myndigheden kan træffe 22

Tabel 4.1: Definition af delprocesser i et kommunalt borgerforløb 10 Delproces Definition en afgørelse 12. Sagens vurdering Del af sagsbehandlingen, der består i at overveje og bedømme sagens oplysninger med henblik på den videre sagsbehandling. Planlægning (myndigheden) 13 rammer (tid/frekvens/varighed), formål for indsat- Del af sagsbehandlingen, der består i at fastlægge sen. Afhængig af indsatsen kan planlægningen også omfatte, at formålet konkretiseres i forventede tilstande. Endeligt planlægges opfølgning på indsatsen. Afgørelse Del af sagsbehandlingen, der består i at fastsætte, hvad der er eller skal være ret eller ikke-ret for borgeren i den foreliggende sag. Bestilling Del af sagsbehandlingen, der består i at vælge hvilken leverandør, der skal levere indsatsen. Afdækning 14 En delproces, hvorunder oplysninger indsamles og analyseres med henblik på at forstå den foreliggende problematik. Planlægning (leverandør) Levering/Udførelse 15 Opfølgning (leverandør) 16 En delproces hvor de visiterede indsatser, retningsgivende formål og forventede tilstand konkretiseres i handlinger og handlinger grupperes i kontakter/besøg. Relevante/nødvendige vejledninger, instrukser udarbejdes og kliniske retningslinjer tilknyttes. Herudover planlægges hvilke resultater, der skal dokumenteres og endeligt besluttes, hvornår (og evt. hvordan) der skal følges op. En delproces, hvorunder de visiterede/planlagte indsatser og handlinger faktisk udføres. En delproces, hvorunder de forventede og opnåede resultater sammenlignes med henblik på at vurdere 12 Sagens oplysning sker ofte ved visitationsbesøg hos borgeren eller i forlængelse af indlæggelse ved besøg på sygehuset/deltag else i konference. Herudover tages efter behov kontakt til praktiserende læge eller andre, der har data om borgerens funktionsevne og situation. Endeligt kan visitator selv foretage eller bestille afprøvninger, tests eller lignende med henblik på at afklare b orgerens funktionsevne og/eller udviklingspotentiale. 13 Definitionen af planlægning både for myndigheden og leverandøren er konkretiseret i forhold til FSIII. Dette ikke mindst for at understrege sammenhængen til Planen i FSIII. 14 i G-EPJ hedder denne delproces Diagnostisk udredning. Projektet har fravalgt dette begreb, for at sikre konsistens til definiti o- nen af diagnoser, hvor det slås fast, at det kun er læger, der kan stille diagnoser. 15 I G-EPJ hedder denne delproces Intervention. I kommunalt regi tales om Levering/udførelse bl.a. som følge af organiseringen i BUM. Projektet har derfor valgt et begreb der forstås af praksis nemlig: Levering/Udførelse. 16 I G-EPJ hedder denne delproces Evaluering. Her er ordet Opfølgning valgt for at sikre konsistens til delprocesserne i sagsbehandlingen. Det skal dog bemærkes, at definitionen af Opfølgning er identisk med definitionen af Evaluering i G -EPJ. 23