DAGSORDEN Møde i: Dato: Kl.: 13-15 Sted: Deltagere: Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom 15. september Ballerup Rådhus, mødecenter C, lokale 32, på 1. sal. Tina Roikjer Køtter, Sundhedschef, Ballerup Kommune (formand) Anne Jastrup, direktør, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital (formand) Peter Juul Jensen, oversygeplejerske, Bornholms Hospital Helen Fuglsang Kock, sundhedsfaglig konsulent, Gladsaxe Kommune Jean Hald Jensen, enhedschef, ETU, Region H Anne Hvenegaard, chefkonsulent, ETU, Region H Majken Fuglsang, Leder af team udvikling, Høje Tåstrup Kommune Jonas Meile, praktiserende læge, KAP-H Line Soot, praktiserende læge, PLO Perle MacDonald, specialkonsulent, Hillerød Kommune Trine Dorow, sundhedschef, Bornholms Regionskommune Helle Petersen, socialoverlæge, Københavns Kommune Ole Snorgaard, overlæge, Hvidovre og Amager Hospitaler Thomas Duckert, oversygeplejeske, Nordsjællands Hospital Camilla Hoelstad Holm, specialkonsulent, Sundhedsstrategisk afsnit, Ballerup Kommune (sekretær) Lene Schack-Nielsen, specialkonsulent, ETU, Region H (sekretær) Afbud: Sven Knudsen, afdelingschef, Region Hovedstadens Psykiatri Majken Fuglsang, Leder af team udvikling, Høje Tåstrup Kommune Helen Fuglsang Kock, sundhedsfaglig konsulent, Gladsaxe Kommune Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden (5 min.) 2. Orientering fra sidste DAS møde (5 min.) 3. Status for skrivegrupper (5 min.) 4. Status på arbejdet med forløbsprogrammer (10 min.) 5. Implementering af forløbsprogram for kræft monitorering af rehabilitering (15 min.) 6. Retningslinjer for samarbejdet vedr. pallitative patienter (20 min.) 7. Opfølgning på indsats 7 om sårbarhed (15 min.) 8. Evaluering af forløbsprogram for lænderyglidelser og input til kommissorium for revision (30 min.) 9. Dagsorden til næste møde (5 min.) 10. Eventuelt (5 min.) Dagsorden til møde i Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom den 15. september 2017
Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden Indstilling: At arbejdsgruppen godkender dagsordenen. 2. Orientering fra sidste DAS møde Der gives ved mødet en tilbagemelding fra sidste DAS møde ang. Proces for den kommende sundhedsaftale Servicetjek af sundhedsaftalens indsatser Sundhedsaftalens indikatorer Forskningsprojekt om mennesker med samtidig psykisk og somatisk sygdom Indstilling: At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning. 3. Opfølgning på de sidste møder og status for skrivegrupper Der gives ved mødet en opfølgning på igangværende indsatser. Projekt om mennesker med svær psykisk lidelse og type 2 diabetes Indstilling: At arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning. 4. Status vedr. revision og udvikling af forløbsprogrammer. For at Arbejdsgruppen har overblik over arbejdet med revisioner og udarbejdelser af forløbsprogrammer gives her en status. Der har pga. manglende ressourcer i ETU ikke været mulighed for at starte op med alle de planlagte opgaver ift. forløbsprogrammerne. Godkendt kommissorium Udpegning af medlemmer Arbejdet er i gang Forventet udkast til godkendelse i Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Revisioner Demens x x x Februar 2018 Hjertekarsygdom x (nov. 2016 med opstart april 2017) September 2017 Lænderyglidelser Udvikling Psykisk lidelse og misbrug x (april 2017 med forventet opstart i andet halvdel af 2017) Medio 2018 2
Det skal herudover næves, at der er igangsat en færdiggørelse af de to implementeringsplaner for forløbsprogram for hhv. børn og voksne med erhvervet hjerneskade. Kommissorierne herfor er godkendt og udpegningerne er i gang. Disse implementeringsplaner er ikke forankret i Arbejdsgruppen, men vil blive forelagt til direkte til godkendelse i Den Administrative Styregruppe ultimo 2017. Indstilling: At Arbejdsgruppen tager orienteringen til efterretning 5. Implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation ifm. med kræft Arbejdsgruppen har til opgave (indsats 62) at følge implementeringen af forløbsprogram for rehabilitering og palliation ifm. kræft. Arbejdsgruppen drøftede implementeringen ved sidste møde den 19. juni 2017. Det blev besluttet, at der skulle ses på mulighederne for at få et billede af, hvor mange patienter, som får et rehabiliteringstilbud ift., hvor mange det kunne være relevant for og herunder den behovsvurdering, som skal tilbydes som en del af forløbsprogrammet. Anne Hvenegaard og Perle McDonald påtog sig at beskrive mulighederne for dette. Forløbsprogrammet fastslår, at alle kræftpatienter skal have tilbudt en behovsvurdering med det formål at sikre, at kræftpatienter modtager den rette tilbud om rehabiliterende og palliative indsatser. Sigtet med rehabilitering til kræftpatienter kan ifølge forløbsprogrammet være af såvel forebyggende som genoptrænende og behandlende karakter. Afhængig af behovet kan rehabiliteringsindsatsen iværksættes i forbindelse med diagnosticering og/eller behandling. Det gælder både, hvis behandlingen har kurativt sigte og i forbindelse med livsforlængende behandling. I de enkelte kommuner kan man formentlig lave et dataudtræk over antallet af borgere, som er udskrevet med en kræftdiagnose. Der er imidlertid behov for en faglig vurdering af, hvad behovet er for rehabilitering, dvs. hvor stor en andel af borgere udskrevet med kræftdiagnose har behov for rehabilitering. Der foretages ikke registreringer på, om behovsvurderingerne gennemføres. I 2017 indsamles data på antal henvisninger til rehabilitering via Evaluerings- og analysemodellen som et led i monitorering af implementeringsgraden af forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation ved kræft (indsats 21i Sundhedsaftalen). Der indsamles følgende oplysninger: Hvor mange borgere med en kræftdiagnose blev i perioden 1. januar 15. juni 2017 tilbudt rehabiliteringsforløb vedr. deres sygdom? Henvisninger Samlede antal henvisninger Angiv antal henvist fra: Praktiserende læge Hospital Andet Antal sendt via: 3
GOP: REF01: Hvilken diagnose: [Hvis muligt] [afkrydsningsfelt med de kræftdiagnoser, hvortil der er lavet pakker] Supplerende bemærkninger: Rehabiliteringsforløb Hvor mange af de henviste borgere påbegyndte et forløb: Indstilling: At Arbejdsgruppen drøfter: Om der kan laves en faglig vurdering af, hvilke kræftpatienter som har behov for rehabilitering Hvorvidt data indsamlet i Evaluerings- og analysemodellen modellen sammen med en faglig vurdering af behovet vil give et tilstrækkeligt billede af, hvor mange der får et tilbud om rehabilitering ift. hvor mange, som har behov herfor. Bilag: Spørgeskemaet som sendes ud til kommunerne i oktober omkring antal borgere i rehabilitering (bilag 1) 6. Retningslinjer for samarbejdet vedr. palliative patienter Arbejdsgruppen er ansvarlig for indsatsen Udarbejdelse af fælles retningslinjer for samarbejdet om den terminale og palliative patient. Det er en indsats, som går tilbage til den foregående sundhedsaftale. Arbejdsgruppen har haft nedsat en skrivegruppe, som ved sidste møde kort præsenterede deres arbejde. Det blev efterfølgende (den 20. juni) sendt til skriftelige kommentering i Arbejdsgruppen, hvilket gav anledning til kommentarer, som bør drøftes på et møde. Der er modtaget kommentarer fra almen praksis, Bornholms Regionskommune og Gladsaxe Kommune, som alle fremgår af bilaget. Som en mere genere kommentar skriver Gladsaxe Kommune desuden, at der på nuværende tidspunkt ikke er tilknyttet så mange specifikke dokumenter/retningslinjer som bilag til sundhedsaftalen for et enkelt område, som der lægges op til her. Det bør overvejes at sammenskrive bilagene til en overordnet samarbejdsaftale vedrørende senpalliative og terminale borgere fra hospital. Der er flere kommentarer angående evt. indarbejdelse af retningslinjerne eller dele heraf i Kommunikationsaftalen. Der har tidligere været rettet henvendelse til Den Centrale Koordinering (COK, tværsektoriel gruppe nedsat af DAS til udarbejdelse af Kommunikationsaftalen) ang. afsnittet Retningslinje for udskrivningskonferencen, når det handler om senpalliative eller terminal borgere. COK fandt ikke, at oplægget havde karakter til at indgå som bilag til Kommunikationsaftalen med følgende begrundelse: 4
Kommunikationsaftalen henvender sig til alle målgrupper og rummer således også de senpalliative og terminale borgere. Der kan i Kommunikationsaftalen bedes om yderligere koordinering, når der er særlige plejebehov/sygeplejebehov, der kræver dialog, og hvis der skal ske en afklaring om, at borger kan udskrives til hjemmet dette gælder også for de senpalliative og terminale borgere. Det vil ikke være hensigtsmæssigt, at aftalen fremhæver de senpalliative og terminale borgere særskilt. Så skal vi også liste andre forskellige målgrupper op, der også er inkluderet for ikke at skabe usikkerhed. Oplægget er meget detaljeret og har mere karakter af en arbejdsgangsbeskrivelse og kan være nyttig til et sådant brug. Arbejdet kan med fordel benyttes som opmærksomhedspunkter i den enkelte og individuelle kontakt om borgere med terminale diagnoser. Når retningslinjerne er godkendt af Arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom vil de blive sendt i høring og skal også godkendes af Den Administrative Styregruppe Indstilling At Arbejdsgruppen drøfter kommentarerne og indarbejdelsen heraf i retningslinjerne At Arbejdsgruppen godkender eller beslutter en proces for godkendelse af retningslinjerne Bilag: Udkast til retningslinjer for samarbejdet om den palliative og terminale patient (bilag 2) 7. Opfølgning på indsats om sårbarhed Punktet var også på dagsordenen ved sidste møde, men blev udskudt pga. manglende tid. Arbejdsgruppen har til opgave at arbejde med indsatsen (nr. 7) For at sikre, at borgerne i højere grad tilbydes en indsats, der tager udgangspunkt i borgerens behov, ønsker og ressourcer, vil vi udvikle og implementere metoder til identificering af sårbarhed hos borgere med kronisk sygdom/multisygdom. Det er i forbindelse med status på sundhedsaftalens indsatser blevet godkendt af DAS, at der sker en omformulering af indsatsen, så der i stedet udarbejdes et sammenfattende notat om overvejelserne, som har ført til den konklusion, at der ikke kan peges på en definition og konkrete værktøjer ift. sårbarhed. Det forventes fremlagt for DAS i efteråret 2017. Arbejdsgruppen har drøftet sårbarhedsbegrebet på Arbejdsgruppens møde den 30.11. 2016 og ved en workshop den 22. marts 2017. Der er vedlagt en opsamling herfra (bilag 3), hvoraf det bl.a. fremgår, at det ikke er muligt pege på enkle metode til identifikation af sårbarhed eller en form for definition på sårbarhed. Dette er i overensstemmelse med en kvalitativ undersøgelse af hjerterehabiliteringssamtaler 5
(bilag 4), hvor det bl.a. konkluderes, at selv til det mere afgrænsede formål, at identificere sårbarhed ved en hjerterehabiliteringssamtale, vurderes det ikke muligt at udvikle et egentlig værktøj hertil. Indstilling At Arbejdsgruppen drøfter input til et sammenfattende notat til DAS ang. indsats 7 At Arbejdsgruppen nedsætter en skrivegruppe hertil Bilag: Opsamling fra workshop om sårbarhed (bilag 3) Rapport om hjerterehabiliteringssamtaler -se særligt side 45-47 om erfaringerne med sårbarhed (bilag 4) 8. Evaluering af forløbsprogram for lænderyglidelser Forløbsprogrammet for lænderyglidelser er blevet evalueret med fokus på implementeringen (bilag 5) samt patienternes oplevelse (bilag 6). Implementeringen Evalueringen af implementeringen, som også blev drøftet ved Arbejdsgruppens møde den 22. marts 2017, viste, at fagpersoner på hospitaler og i kommuner oplever, at forløbsprogrammet har positiv betydning for arbejdet med at rehabilitere patienter med lænderyglidelser. Det vurderes, at hospitalernes og kommunernes tilbud i det store hele er etableret som anbefalet i forløbsprogrammet. Evalueringen identificerer dog også en række områder, hvor der fortsat er mulighed for at styrke implementeringen af forløbsprogrammet. Fx er forløbsprogrammet kun i begrænset omfang implementeret hos praktiserende læger, kiropraktorer og fysioterapeuter. De, der kender programmet oplever, at det er vanskeligt at anvende i deres praktiske hverdag. Der er desuden bred enighed om blandt deltagerne i evalueringen, at målet, om at se patienter med nyopståede lænderyglidelser tidligere i deres forløb, ikke er opfyldt. Der er en klar oplevelse af, at det overvejende er kronisk syge patienter, der henvises til de nye udredningstilbud. Fagpersoner både på hospitaler og i kommuner ønsker bedre mulighed for at kunne tilbyde en mere individuel og helhedsorienteret indsats til patienter med særlige behov ved at inddrage fx psykolog eller socialrådgiver. Endelig peger evalueringen på, at der er behov for at styrke det tværgående henvisningssamarbejde mellem hospitaler og kommuner, da fokus mest ligger i implementeringen af forløbsgrogrammerne i hver sin sektor. Der anbefales, at forløbsprogrammet i højere grad skal: Understøtte implementeringen i praksissektoren og herunder bl.a. undersøger, om det er muligt at tilrettelægge inklusionen i forløbsprogrammet, så det tilpasses deres arbejde i hverdagen bedre. præcisere målgruppen for forløbsprogrammet i forhold til, hvordan nyopståede smerter skal defineres, og om kronisk syge skal tilbydes forløbsprogrammet. Samt ved en eventuel udvidelse af målgruppen tage 6
stilling til, om der skal være mulighed for at give specialiserede tilbud til borgere med kronisk sygdom. sætte øget fokus på at udvikle det tværgående henvisningssamarbejde mellem hospital og kommuner Patienternes oplevelser Evalueringen af patienternes oplevelser af forløbsprogrammet, baseret på 25 patientinterview, er netop udkommet og endnu ikke udsendt til relevante parter. Overordnet indfries patienternes forventninger til forløbsprogrammet. Patienterne krediterer strukturen i forløbsprogrammet og sundhedssystemet for i de fleste tilfælde at igangsætte et hurtig udrednings-, behandlings- og rehabiliteringsforløb. Patienterne er overvejende positive i vurderingen af deres forløb og den modtagne behandling og roser specielt de sundhedsprofessionelle for deres imødekommenhed, åbenhed og professionalisme. Der er dog også en række udfordringer, og der peges på følgende anbefalinger for forløbsprogrammet: At mestring af sygdommen indgår som en obligatorisk del af behandlingen til alle patienter At ventetiderne i overgangene mellem hospital, kommune og almen praksis minimeres, så kontinuiteten i forløbene ikke brydes At henvisningsprocedurerne til rehabilitering i kommunalt regi simplificeres, så arbejdsgangene lettes, og det derved bliver lettere at henvise til andre tilbud At samarbejdet, kommunikationen og informationen mellem sektorerne systematiseres At tovholderfunktionen tydeliggøres At det overvejes om målgruppen for programmet skal ændres eller udvides til også at gælde patienter med længerevarende rygsmerter Der således overlap mellem anbefalingerne fra de to evalueringer mht. at målgruppen skal overvejes udvidet, og at henvisningsprocedurerne mellem hospital og kommuner skal gøres bedre. Den manglende implementering i almen praksis kan også være årsag til, at tovholderfunktionen ikke opleves som tydelig. Nationale anbefalinger Sundhedsstyrelsen har i 2017 udgivet anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med kroniske lænderygsmerter (bilag 7). Disse anbefalinger er udarbejdet som fagligt grundlag for de forløbsplaner (individuelle patientplaner), som senere skal udvikles. Målgruppen for anbefalingerne er mennesker med kroniske lænderygsmerter, hvilket dermed adskiller sig fra forløbsprogrammets fokus på akut opståede lænderyglidelser. Det forventes derfor, at en stor del af målgruppen har været igennem et forløb svarende til det regionale forløbsprogram. Samtidig fremgår det af de nationale anbefalinger, at de forventes indarbejdet i de regionale forløbsprogrammer. Anbefalingerne omfatter bl.a.: Den videre udredning og vurdering af den samlede funktionsevne Planlægning af forløb med udgangspunkt i patientens mål, behov og ressourcer 7
Tilbud om sygdomsmestring i kommunalt regi (for nærmere beskrivelse af indhold henvises til Sundhedsstyrelsens anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom). Fysisk træning og træning i hverdagsaktiviteter Manuel behandling Farmakologisk behandling Operation Indsatser med henblik på arbejdsmarkedtilknytning Henvisning og kommunikation, herunder henvisning til afklarende samtale i kommunen inden opstart på rehabiliteringstilbud Opfølgning Organisering. Her fremgår bl.a., at der samlet set anbefales, at rehabiliteringsindsatsen i stadig højere grad varetages i kommunalt regi. Det henvises dog også til, at det skal aftales lokalt i regi af sundhedsaftalerne Det er gennemgående for anbefalingerne, at der i hele forløbet og i alle indsatser skal tages udgangspunkt i borgerens situation, herunder behov, forventninger og træningsmål. Der lægges dermed op til en mere individualiseret tilgang end i det nuværende forløbsprogram. Indstilling At Arbejdsgruppen drøfter evalueringerne. At Arbejdsgruppen beslutter, at der skal udarbejdes et kommissorium for en revision af forløbsprogrammet og i så fald de væsentligste emner for revisionen. Bilag: Evaluering af implementeringen (bilag 5) Evaluering af den patientoplevede kvalitet (bilag 6) Nationale anbefalinger (bilag 7) 9. Dagsorden til næste møde Der indkaldt til møder den 9. november og den 13. december 2017. Forslag til dagsorden til mødet den 9. november er: 1. Godkendelse af dagsorden 2. Orientering fra sidste DAS møde 3. Opfølgning på sidste møde og status for skrivegrupper 4. Kommissorium for revision af forløbsprogram for lænderyglidelser 5. Sammenskriv om indsats 7 om sårbarhed 6. Indledende drøftelse/opstart af indsatser om konkretisering af den regionale rådgivningsforpligtigelse (indsats 23 og 24) 7. Indledende drøftelse/opstart af indsats om forebyggelsestilbud til borgere med psykisk sygdom (indsats 48) 8. Afrapportering for 2017 og årsplan for 2018 til DAS 8
9. Dagsorden til næste møde 10. Eventuelt Indstilling: At Arbejdsgruppen drøfter forslaget til dagsorden. 10. Eventuelt 9