Sclerosebehandlingsregistret Register for sygdomsmodificerende behandling af multipel sklerose Årsrapport 01.10.2015-30.09.2016 19. september 2017 Hvorfra udgår rapporten Denne årsrapport, som dækker perioden 01.10.2015 30.09.2016, er udgået fra Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) på basis af Sclerosebehandlingsregistret beliggende på Rigshospitalet. Registret er oprettet i 1996 af Dansk Multipel Sclerose Gruppe, som er et netværk af læger på alle danske neurologiske afdelinger, der administrerer sygdomsmodificerende behandling mod multipel sklerose (MS).
Sclerosebehandlingsregistrets kontaktpersoner: Overlæge, ph.d. Melinda Magyari melinda_magyari@dadlnet.dk (Daglig leder) Rapportens indikatoranalyser og epidemiologiske kommentering er udarbejdet af RKKP. Klinisk epidemiolog for databasen er ph.d. Elisabeth Svensson, Olof Palmes Allé 15, 8200 Aarhus N. E-mail: elisabeth.svensson@rkkp.dk. Biostatistiske analyser er foretaget af biostatistiker Anders Ørberg. Kontaktpersonsfunktionen for databasen er afdelingsleder Katrine Abildtrup Nielsen E-mail: KAABNI@rkkp.dk. 2
INDHOLDSFORTEGNELSE KONKLUSIONER OG ANBEFALINGER... 4 OVERSIGTSTABEL OVER SAMLEDE INDIKATORRESULTATER... 6 Indikator 1: Kontrol af anti-jcv antistoffer... 8 Indikator 2: Kontrol af anti-tysabri antistoffer... 12 Indikator 3: Årlig MR-Scanning hos patienter i andet-valgsbehandling... 16 Indikator 4: Årlig EDSS scoring/kontrolbesøg... 20 Indikator 5: MR-Scan ved start af andet-valgsbehandling... 24 Beskrivelse af sygdomsområdet og måling af behandlingskvalitet... 29 OVERSIGT OVER ALLE INDIKATORER... 30 DATAGRUNDLAG... 30 BEREGNINGSREGLER FOR SCLEROSEBEHANDLINGSREGISTRET... 31 STYREGRUPPENS MEDLEMMER... 32 3
Konklusioner og anbefalinger I forhold til seneste årsrapport er der sket en ændring i dataindberetningssystemerne, idet databasen er overgået fra KMS til en ny databaseplaform COMPOS. Dette har betydet en omlægning af programmeringen af indikatorberegningerne, og dataindberetningen er endnu ikke blevet valideret. Dette har også medført en betydelig forsinkelse af rapporten. I landet som helhed opfyldes med sikkerhed indikator 2 (Anti -Tysabri antistofsmåling) og indikator 4 (halvårlig eller årlig kontrolbesøg eller EDSS-scoring hos patienter i immunmodulerende behandling). For indikator 1 (Årlig kontrol af anti-jcv antistoffer hos JCV-antistof negative patienter i behandling med Tysabri) og 5 (MR-scanning inden start af behandling hos patienter i andetvalgsbehandling) ligger landets samlede indikatorværdi ind i den 95% sikkerhedsgrænseinterval. Kun værdien for indikator 3 (Årlig MR-scanning hos patienter i andetvalgsbehandling) ligger under den øverste 95% sikkerhedsgrænse under af de vedtagne standarder. Der er i nærværende rapport anvendt modficerede beregningsmetoder og algoritmer i forhold til både for aktuelle år og foregående år end i de tidligere rapporter. Det viser sig ved mindre forskelle mellem indikatorparametrene når man ser på foregående års opgørelser i nærværende og tidligere rapporter. Der skal tages forbehold for indikatorer, der baserer sig på seneste løbende resultater da ved udregning af indikatorerne refereres til det sygehus behandlingen er startet på. Der tages hensyn til hospitalskift i den næste årsrapport. Da de samme algoritmer i nærværende rapport har været anvendt for alle afdelinger og for alle perioderne, må tendenserne og forskellene mellem regioner og hospitaler anses for valide. Der er imidlertid visse forskelle regioner og sygehuse imellem. De afdelinger, der som helhed har klaret sig bedst, er afdelingerne i Sønderborg, Glostrup, Esbjerg og Århus. Medvirkende årsager til den lave opfyldelsesgrad af flere af indikatorernes er omstændigheder, som de enkelte afdelinger kun har begrænset indflydelse på, f.eks. kapacitetsproblemer i eget ambulatorium pga. ophobning af et stærkt stigende antal patienter, stigende antal sygdomsmodificerende præparater, og dermed ændringer i retningslinjer vedrørende behandling, hvilket medfører både mulighed og nødvendighed for behandlingsskift. Skift af behandling er blevet meget hyppigere i de seneste år da udover svære bivirkninger, sygdomsgennembrud er ofte indikation til skift til et mere effektiv præparat. Ventetider på f.eks. MR-scanning kan være medvirkende til at indikatoren ikke er 4
udfyldt i en tilstrækkelig grad og den afhænger også af den respektive radiologiske afdelings ressourcer. Det stigende antal patienter, der skal følges i behandlingen, og det væsentligt større udbud af præparater med forskellige bivirkningsprofiler og dermed de mange tidskrævende og monitoreringstunge behandlingsskift nødvendiggør, at der også bruges længere tid til information og patientinddragende overvejelser. Også forsinket rapportering eller forglemmelse af at registrere foretagne undersøgelser er i væsentlig grad medvirkende. 5
Oversigtstabel over samlede indikatorresultater Tabellen viser en oversigt over de samlede indikatorresultater på landsplan for aktuelle årsrapport i Sclerosebehandlingsregistret i perioden 01.10.2015 til 30.09.2016, samt de to foregående års indikatorresultater. Indikatoropfyldelse % (95% CI) Indikator Standard 01.10.2015-30.09.2016 01.10.2014-30.09.2015 01.10.2013-30.09.2014 Indikator 1: Anti-JCV antistofsmåling. Årlig kontrol af anti-jcv antistoffer hos JCV-antistof negative patienter i behandling med Tysabri. (Indikator ID: SCBH_01_001) 85% 83 ( 80; 86) 93 ( 90; 95) 93 ( 90; 96) Indikator 2: Anti -Tysabriantistofsmåling Kontrol af anti -Tysabri-antistoffer under første år af behandling hos patienter i behandling med Tysabri. (Indikator ID: SCBH_02_001) 85% 92 ( 86; 95) 90 ( 85; 94) 92 ( 87; 96) Indikator 3: MR-scanning. Årlig MR-scanning hos patienter i andetvalgsbehandling. (Indikator ID: SCBH_03_001) 90% 76 ( 74; 78) 71 ( 69; 73) 68 ( 65; 70) Indikator 4: Kontrol ved immunmodulerende behandling Halvårlig eller årlig kontrolbesøg eller EDSS-scoring hos patienter i immunmodulerende behandling (Indikator ID: SCBH_04_001) 90% 90 ( 89; 91) 88 ( 87; 89) 86 ( 85; 87) Indikator 5: Præbehandling MRscanning. MR-scanning inden start af behandling hos patienter i andetvalgsbehandling (Indikator ID: SCBH_05A_001) 90% 89 ( 86; 92) 95 ( 93; 97) 97 ( 95; 98) 6
Ved læsning og fortolkning af rapporten bør følgende bemærkes: I de efterfølgende indikatortabeller angives, om standarden er opfyldt med 95% konfidensinterval. Antallet af patienter for regioner og sygehuse med mindre end 3 patienter i enten tæller eller nævner er udeladt på grund af risikoen for at vise potentielt personhenførbare resultater. Årsrapporten indeholder for hver indikator en oversigtstabel for resultatet på lands-, regions- og afdelingsniveau, samt tilhørende stackplots, funnelplots og trendgrafer. Funnelplots er en anden måde at vise indikatorresultaterne på, som illustrerer, hvordan de observerede indikatorresultater ligger i forhold til den behandlede afdelings størrelse. Den røde linje viser den fastsatte standard for hver indikator. Den omkringliggende tragt viser et 95% konfidensinterval omkring standarden. Tragten er altså et billede på den variation, der kan ligge omkring et givent niveau i resultatet. Resultater, der ligger uden for tragten, viser afdelinger, som afviger signifikant fra den fastsatte standard. Trendgraferne angiver på afdelingsniveau indikatoropfyldelsen over tid. Ved fortolkning af resultater skal der udvises særlig forsigtighed for indikatorer med få forløb pga. statistisk usikkerhed (bredt 95% konfidensinterval). 7
Indikator 1: Kontrol af anti-jcv antistoffer Kontrol af anti-jcv antistoffer hos JCV antistof-negative patienter i behandling med Tysabri. Standard: 85 % Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ 01.10.2015-30.09.2016 01.10.2014-30.09.2015 01.10.2013-30.09.2014 opfyldt nævner % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Nej 474/568 83 (80;86) 93(90;95) 93(90;96) Region Hovedstaden Nej 213/278 77 (71;81) 91(87;95) 92(87;95) Region Sjælland Nej 14/22 64 (41;83) 95(77;100) 92(64;100) Region Syddanmark Ja 92/108 85 (77;91) 93(86;97) 95(87;99) Region Midtjylland Ja 120/123 98 (93;99) 95(89;98) 98(92;100) Region Nordjylland Ja 35/37 95 (82;99) 100(86;100) 85(66;96) Region Hovedstaden Nej 213/278 77 (71;81) 91(87;95) 92(87;95) Glostrup Hospital Nej 47/58 81 (69;90) 94(81;99) 92(73;99) Rigshospitalet Nej 166/220 75 (69;81) 91(86;94) 92(87;96) Region Sjælland Nej 14/22 64 (41;83) 95(77;100) 92(64;100) Sjællands Universitetshospital Nej 14/22 64 (41;83) 95(77;100) 92(64;100) Region Syddanmark Ja 92/108 85 (77;91) 93(86;97) 95(87;99) OUH Odense Universitetshospital Nej 33/46 72 (57;84) 85(71;94) 89(74;97) Sydvestjysk Sygehus Ja 20/20 100 (83;100) 100(85;100) 100(83;100) Sygehus Sønderjylland, Sønderborg Ja 20/20 100 (83;100) 94(71;100) 100(72;100) Vejle Sygehus Ja 19/22 86 (65;97) 100(81;100) 100(72;100) Region Midtjylland Ja 120/123 98 (93;99) 95(89;98) 98(92;100) Aarhus Universitetshospital Ja 86/86 100 (96;100) 95(88;99) 97(89;100) Hospitalsenheden Vest Ja 34/37 92 (78;98) 93(77;99) 100(86;100) Region Nordjylland Ja 35/37 95 (82;99) 100(86;100) 85(66;96) Aalborg Universitetshospital Ja 35/37 95 (82;99) 100(86;100) 85(66;96) Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentering af indikator 1 Indikatoren beskriver andelen af JCV negative patienter, der har været i behandling med Tysabri i mindst 14 måneder i løbet af opgørelsesperioden, og har fået foretaget mindst én bestemmelse af anti-jcv antistoffer i opgørelsesperioden. 8
På landsplan havde 83% af de patienter, der var i Tysabri behandling og var JCV- antistof negative, fået foretaget en måling. Standarden for indikatoren på mindst 85% er dermed ikke opfyldt på nationalt niveau, dog overlapper konfidensintervallet. Region Syddanmark, Region Midtjylland og Region Nordjylland opfyldte med indikatorværdier på hhv. 85%, 98% og 95%, standarden. Region Sjælland og Region Hovedstaden opfyldte ikke standarden med indikatorværdier på hhv. 64% og 77%. Fire sygehuse opfylder ikke standarden, og af disse viser funnelplottet, at der er en afdeling, der ligger under standarden, også når der tages højde for den statistiske usikkerhed. Der er en faldende tendens i indikatorniveauet. Faglig klinisk kommentar Da konversionsraten mellem at være JCV-negativ og positiv er et par procent om året, vil der forventeligt være omkring 15 nye blandt antistof-negative Tysabribehandlede patienter i Danmark, der i løbet af et år skifter fra at være antistofnegative til at være antistof-positive og dermed udsætter sig for en væsentligt øget risiko for PML. Denne ændring skal hos de pågældende patienter konstateres så tidligt som muligt, så man umiddelbart kan tage stilling til ophør med Tysabri behandling. Standarden for monitoreringen med regelmæssige blodprøver er sat til 85 % for at give en vis tolerance over for forsinkede registreringer af tagne blodprøver og for at blodprøvetagning lige netop kan komme til at falde uden for opgørelsesperioden på 365 dage. I landsgennemsnittet er indikatoren tæt på at være opfyldt. Anbefalinger til indikator 1 De afdelinger, der ikke opfylder standarden for denne indikator, skal være omhyggelige med at tage de påkrævede blodprøver og naturligvis også med at registrere tagne blodprøver. Sidstnævnte kan være årsag til en tilsyneladende manglende opfyldelse af indikatoren. 9
Indikator 1. Anti- JCV kontrol på landsplan og på regionsniveau Indikator 1. Anti-JCV kontrol per hospitalsafdeling 10
Indikator 1. Funnelplot for anti-jcv kontrol Indikator 1. Trend i anti-jcv kontrol fordelt på hospitaler. 11
Indikator 2: Kontrol af anti-tysabri antistoffer Kontrol af anti-tysabri antistoffer under første års Tysabribehandling Standard: 85% Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ 01.10.2015-30.09.2016 01.10.2014-30.09.2015 01.10.2013-30.09.2014 opfyldt nævner % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Ja 153/167 92 (86;95) 90(85;94) 92(87;96) Region Hovedstaden Ja 79/82 96 (90;99) 86(76;93) 93(84;97) Region Sjælland Ja 7/8 88 (47;100) 100(74;100) 88(47;100) Region Syddanmark Nej 29/35 83 (66;93) 89(75;97) 94(79;99) Region Midtjylland Ja 23/25 92 (74;99) 95(87;99) 91(78;97) Region Nordjylland Ja 15/17 88 (64;99) 71(29;96) 100(16;100) Region Hovedstaden Ja 79/82 96 (90;99) 86(76;93) 93(84;97) Glostrup Hospital Ja 45/48 94 (83;99) 97(84;100) 95(74;100) Hospitalerne i Nordsjælland Ja #/# # (3;100) 0(0;0) 0(0;0) Rigshospitalet Ja 33/33 100 (89;100) 78(62;89) 92(82;97) Region Sjælland Ja 7/8 88 (47;100) 100(74;100) 88(47;100) Sjællands Universitetshospital Ja 7/8 88 (47;100) 100(74;100) 88(47;100) Region Syddanmark Nej 29/35 83 (66;93) 89(75;97) 94(79;99) OUH Odense Universitetshospital Ja 12/14 86 (57;98) 93(66;100) 92(62;100) Sydvestjysk Sygehus Nej 3/7 43 (10;82) 80(44;97) 100(69;100) Sygehus Sønderjylland, Sønderborg Ja 7/7 100 (59;100) 83(36;100) 100(48;100) Vejle Sygehus Ja 7/7 100 (59;100) 100(63;100) 80(28;99) Region Midtjylland Ja 23/25 92 (74;99) 95(87;99) 91(78;97) Aarhus Universitetshospital Ja 14/15 93 (68;100) 94(85;99) 93(78;99) Hospitalsenheden Vest Ja 9/10 90 (55;100) 100(69;100) 85(55;98) Region Nordjylland Ja 15/17 88 (64;99) 71(29;96) 100(16;100) Aalborg Universitetshospital Ja 15/17 88 (64;99) 71(29;96) 100(16;100) Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentering af indikator 2 Indikator 2 beskriver andel patienter, der har startet behandling og været i behandling med Tysabri i op til 12 måneder i løbet af opgørelsesperioden, og som har fået kontrolleret anti-tysabri antistoffer mindst 2 gange (eller har en positiv måling) indenfor 14 måneder efter start. 12
I alt 167 patientforløb, der var nye Tysabri-behandlede, og heraf fik 153 inden observationsperiodens slutning enten målt anti-tysabri antistoffer 2 gange eller havde en positiv test. Dette svarede på landsplan til en indikator-værdi på 92 % mod en standard på mindst 85 %. Region Hovedstaden, Region Sjælland, Region Midtjylland og Region Nordjylland opfyldte med indikatorværdier på hhv 96%, 88%, 92% og 88%, standarden. Region Syddanmark opfyldte med 83% ikke standarden, men konfidensintervallet overlapper. Tallene er baseret på lister over modtagne blodprøver til antistofbestemmelsen på Neuroimmunologisk Laboratorium på Rigshospitalet med angivelse af prøvetagningsdato og er således ikke baseret på afdelingens egne indtastninger. Indikatorbestemmelsen er ændret siden sidste årsrapport, fra 3 målinger sidst til 2 målinger i denne rapport. Faglig klinisk kommentar Neutraliserende antistoffer mod Tysabri starter typisk få måneder efter behandlingsstart. De ophæver virkningen af Tysabri. Antistoffer kan vise sig som en umiddelbar eller forsinket allergisk reaktion efter Tysabri-infusion, hvilket i sig selv typisk ville medføre behandlingsophør, men det kan også være symptomfrit. Ellers kan ses en påfaldende genopblussen af MS-aktiviteten. Manglerne kan skyldes forsinkelser i blodprøvetagninger da det stigende tidspres i MS klinikkerne kan medføre forsinkelser af de årlige kontroller og dermed de planlagte blodprøvetidspunkter. Derfor er det vigtigt at måle tilstedeværelsen af antistoffer i blodet, da patienten ellers risikerer at fortsætte med en uvirksom behandling. Anbefalinger til indikator 2 Rapportering af resultater direkte fra Neuroimmunologisk Laboratorium Rigshospitalet til Sclerosebehandlingsregistret eliminerer forsinkelser og manglende indberetninger fra klinikkerne. Det anbefales at sikre sig, at blodprøver er taget på de skemalagte tidspunkter. 13
Indikator 2 Kontrol af anti-tysabri antistof under første år af behandling på landsplan og på regionsniveau. Indikator 2 Kontrol af anti-tysabri antistof under første år af behandling per hospitalsafdeling. 14
Indikator 2 Funnelplot for anti-tysabri antistof Indikator 2 - Trend i anti-tysabri antistof på sygehusnivå i perioden 15
Indikator 3: Årlig MR-scanning hos patienter i andet-valgsbehandling Standard: 90 % Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ 01.10.2015-30.09.2016 01.10.2014-30.09.2015 01.10.2013-30.09.2014 opfyldt nævner % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Nej 1.275/1.674 76 (74;78) 71(69;73) 68(65;70) Region Hovedstaden Nej 577/718 80 (77;83) 83(79;86) 81(77;84) Region Sjælland Nej 42/78 54 (42;65) 34(22;47) 30(18;44) Region Syddanmark Nej 320/378 85 (81;88) 81(76;85) 76(71;81) Region Midtjylland Nej 302/397 76 (72;80) 58(53;63) 52(46;58) Region Nordjylland Nej 34/103 33 (24;43) 40(30;51) 40(29;52) Region Hovedstaden Nej 577/718 80 (77;83) 83(79;86) 81(77;84) Glostrup Hospital Ja 169/177 95 (91;98) 95(90;98) 82(73;90) Rigshospitalet Nej 408/541 75 (72;79) 79(75;83) 81(76;84) Region Sjælland Nej 42/78 54 (42;65) 34(22;47) 30(18;44) Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse Ja #/# # (3;100) 0(0;98) 0(0;0) Sjællands Universitetshospital Nej 41/77 53 (42;65) 34(23;48) 30(18;44) Region Syddanmark Nej 320/378 85 (81;88) 81(76;85) 76(71;81) OUH Odense Universitetshospital Nej 67/114 59 (49;68) 57(47;67) 52(41;62) Sydvestjysk Sygehus Ja 81/85 95 (88;99) 91(83;96) 76(64;85) Sygehus Sønderjylland, Sønderborg Ja 85/86 99 (94;100) 99(93;100) 98(91;100) Vejle Sygehus Ja 87/93 94 (86;98) 84(75;91) 92(82;97) Region Midtjylland Nej 302/397 76 (72;80) 58(53;63) 52(46;58) Aarhus Universitetshospital Nej 216/293 74 (68;79) 49(43;55) 42(36;49) Hospitalsenheden Vest Nej 86/104 83 (74;89) 82(73;89) 83(73;91) Region Nordjylland Nej 34/103 33 (24;43) 40(30;51) 40(29;52) Aalborg Universitetshospital Nej 34/103 33 (24;43) 40(30;51) 40(29;52) Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentering af indikator 3 Indikatoren udtrykker den andel af patientforløb, som har været i samme andetvalgsbehandling i mindst 12 måneder før et kontrolbesøg i løbet af opgørelsesperioden, der indenfor 14 måneder før kontrolbesøget fik foretaget MR scanning. Patienter i behandling med andet-valgspræparater for attakvis MS defineres som patienter i behandling med natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya) og alemtuzumab (Lemtrada). 16
Indikatoren har et landsgennemsnit på 76 % (74% -78%), der er under standarden på 90%. Landsgennemsnittet er 5 procentpoint højere end sidste år. Regionalt varierer indikatorresultaterne fra 33 % i Region Nordjylland til 85 % i Region Syddanmark, hvormed ingen regioner lever op til standarden. Der ses en øgende tendens i indikatorniveauet, hvilket ses af trendgrafen. Fem hospitalsafdelinger lever op til standarden. Derudover viser funnelplottet, at 5 andre hospitalsafdelinger ligger markant under standarden, når der tages højde for den statistiske usikkerhed omkring standarden. Faglig klinisk kommentering Baggrunden for mindst årlig MR-scanning hos patienter i andet-valgsbehandling er at følge skjult sygdomsaktivitet under behandlingen, dvs. sygdomsaktivitet, der ikke manifesterer sig som klinisk konstaterbare attakker. Hermed afsløres behandlingssvigt, som skal medføre overvejelser om præparatskift. På den måde undgår man, at patienten er utilstrækkeligt beskyttet mod sin sygdom. Udover dette spiller hyppige MR-scanninger - især for patienter i behandling med Tysabri med uoplyst eller positiv aktuel JCV status - en rolle for dels at identificere eventuelle begyndende PML forandringer, og dels at tilvejebringe en frisk basis MR scanning, så efterfølgende PML-forandringer bedre kan identificeres. Korrekt registrering af netop denne indikator vanskeliggøres af, at MR-beskrivelser kan være forsinkede, især, hvis MR-scanningen intet nyt viser, således at oplysninger om tidspunktet for en MR-scanning ikke er til rådighed ved patientbesøget. Den lave opfyldelsesgrad af indikator 3 for nogle af afdelingernes vedkomme, kan have delvis forklaring i disse forhold. Anbefalinger til indikator 3 Det anbefales at bestille MR scanningerne i god tid og registrere dem systematisk. Vanskeligheder med at registrere foretagne scanninger i databasen er mindsket med brugen af COMPOS som platform. I modsætning til under KMS er det muligt at gå tilbage i tiden og indføje manglende data. 17
Indikator 3: MR-scanning på landsplan og på regionsniveau. Indikator 3: MR-scanning per hospitalsafdeling. 18
Indikator 3 Funnelplot for MR-scanning Indikator 3: Trend i MR-scanning 19
Indikator 4: Årlig EDSS scoring/kontrolbesøg Halvårlig eller årlig EDSS scoring eller kontrolbesøg for alle i immunmodulerende behandling. Standard: 90% Aktuelle år Tidligere år Standard Tæller/ 01.10.2015-30.09.2016 01.10.2014-30.09.2015 01.10.2013-30.09.2014 opfyldt nævner % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Ja 4.818/5.361 90 (89;91) 88(87;89) 86(85;87) Region Hovedstaden Ja 1.849/2.007 92 (91;93) 89(87;90) 87(85;88) Region Sjælland Nej 386/491 79 (75;82) 70(65;74) 88(84;91) Region Syddanmark Nej 1.154/1.323 87 (85;89) 89(87;91) 85(83;87) Region Midtjylland Ja 1.025/1.069 96 (95;97) 95(93;96) 92(90;94) Region Nordjylland Nej 404/471 86 (82;89) 86(82;89) 66(61;71) Region Hovedstaden Ja 1.849/2.007 92 (91;93) 89(87;90) 87(85;88) Glostrup Hospital Ja 726/743 98 (96;99) 94(91;95) 89(87;92) Herlev og Gentofte Hospital Ja 39/43 91 (78;97) 100(81;100) 100(63;100) Hospitalerne i Nordsjælland Ja 181/191 95 (91;97) 97(93;99) 95(91;98) Rigshospitalet Nej 903/1.030 88 (86;90) 83(81;86) 83(81;86) Region Sjælland Nej 386/491 79 (75;82) 70(65;74) 88(84;91) Holbæk Sygehus* Nej 19/46 41 (27;57) 55(41;68) 68(55;80) Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse Ja 101/110 92 (85;96) 78(69;86) 92(85;97) Sjællands Universitetshospital Nej 266/335 79 (75;84) 70(64;75) 90(86;93) Region Syddanmark Nej 1.154/1.323 87 (85;89) 89(87;91) 85(83;87) OUH Odense Universitetshospital Nej 374/480 78 (74;82) 78(74;81) 66(62;71) Sydvestjysk Sygehus Ja 225/229 98 (96;100) 97(94;99) 97(94;99) Sygehus Sønderjylland, Sønderborg Ja 265/273 97 (94;99) 98(96;100) 99(96;100) Vejle Sygehus Nej 290/341 85 (81;89) 91(87;94) 93(90;96) Region Midtjylland Ja 1.025/1.069 96 (95;97) 95(93;96) 92(90;94) Aarhus Universitetshospital Ja 609/621 98 (97;99) 95(92;96) 93(91;95) Hospitalsenheden Midt Ja 188/188 100 (98;100) 95(90;98) 91(85;95) Hospitalsenheden Vest Nej 228/260 88 (83;91) 94(90;97) 92(87;95) Region Nordjylland Nej 404/471 86 (82;89) 86(82;89) 66(61;71) Aalborg Universitetshospital Nej 404/471 86 (82;89) 86(82;89) 66(61;71) *Patienterne startede førstelinjebehandling i Holbæk. Da neurologisk afdeling i Holbæk er lukket kan man ikke følge op på kvalitetsindikatoren 20
Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentering af indikator 4 Indikator 4 beskriver andelen af alle patienter, der har været i immunmodulerende behandling i minimum 14 måneder i løbet af opgørelsesperioden, og har fået foretaget mindst en EDSS-scoring eller haft et kontrolbesøg i opgørelsesperioden. På nationalt plan var i alt 5361 patienter registreret med immunmodulerende behandling i minimum 14 måneder, og 4818 havde mindst et kontrolbesøg eller en EDSS-scoring inden for opgørelsesperioden. Dette svarede til 90 % af alle patientforløb i immunmodulerende behandling, hvilket er på standarden. Region Hovedstaden og Region Midtjylland opfyldte indikatoren med henholdsvis 92 % og 96 %. Over halvdelen af hospitalsafdelingerne opfylder ikke standarden. Funnelplottet indikerer 6 afdelinger, der ligger markant under standarden, når der tages højde for den statistiske usikkerhed omkring standarden. Denne indikator er ny i år og tager højde for skift inden behandling, samt måler årlig EDSS scoring, ikke kun kontrolbesøg. Faglig klinisk kommentering Den manglende opfyldelse af standarden skyldes især, at kontrolperioden for nogle patienter med stabilt sygdomsforløb som har været i behandling i flere år, tillades forlænget. Det gælder, hvis der ikke har været sygdomsaktivitet, og patienten ikke har henvendt sig med attakker i mellemtiden. Af kapacitetsårsager er det ikke altid muligt at holde sig inden for præcist 12 måneder. Anbefalinger til indikator 4 EDSS er væsentlig at følge, især da der er fokus på progression, der ikke skyldes attakker. Det giver bedre mulighed for retrospektivt at erkende overgang til sekundær progressiv fasen, hvilket kan have terapeutiske konsekvenser. 21
Indikator 4: Årlig EDSS-scoring/kontrolbesøg på landsplan og på regionsniveau Indikator 4: Årlig EDSS-scoring/kontrolbesøg per hospitalsafdeling 22
Indikator 4: Funnelplot for årlig EDSS-scoring/kontrolbesøg Indikator 4: Trend i årlig EDSS- scoring 23
Indikator 5: MR-scanning ved start af andetvalgsbehandling MR scanning ved start på immunmodulerende andetvalgsbehandling Standard: 90% Aktuelle år Standard Tæller/ 01.10.2015-30.09.2016 01.10.2014-30.09.2015 Tidligere år 01.10.2013-30.09.2014 opfyldt nævner % 95 % CI % (95 % CI) % (95 % CI) Danmark Nej 392/440 89 (86;92) 95(93;97) 97(95;98) Region Hovedstaden Nej 181/211 86 (80;90) 94(90;97) 96(92;98) Region Sjælland Ja 30/32 94 (79;99) 100(79;100) 90(74;98) Region Syddanmark Nej 61/70 87 (77;94) 92(84;97) 97(90;99) Region Midtjylland Ja 84/90 93 (86;98) 99(93;100) 99(96;100) Region Nordjylland Ja 36/37 97 (86;100) 98(90;100) 97(85;100) Region Hovedstaden Nej 181/211 86 (80;90) 94(90;97) 96(92;98) Glostrup Hospital Nej 85/106 80 (71;87) 91(82;96) 95(87;98) Rigshospitalet Ja 96/105 91 (84;96) 95(90;98) 97(92;99) Region Sjælland Ja 30/32 94 (79;99) 100(79;100) 90(74;98) Sjællands Universitetshospital Ja 30/32 94 (79;99) 100(79;100) 90(74;98) Region Syddanmark Nej 61/70 87 (77;94) 92(84;97) 97(90;99) OUH Odense Universitetshospital Ja 25/25 100 (86;100) 91(77;98) 100(87;100) Sydvestjysk Sygehus Nej 13/15 87 (60;98) 92(62;100) 91(72;99) Sygehus Sønderjylland, Sønderborg Nej 8/10 80 (44;97) 94(73;100) 95(74;100) Vejle Sygehus Nej 15/20 75 (51;91) 92(64;100) 100(82;100) Region Midtjylland Ja 84/90 93 (86;98) 99(93;100) 99(96;100) Aarhus Universitetshospital Ja 61/64 95 (87;99) 100(94;100) 99(95;100) Hospitalsenheden Midt Ja #/# # (3;100) 0(0;0) 0(0;0) Hospitalsenheden Vest Nej 22/25 88 (69;97) 93(68;100) 100(91;100) Region Nordjylland Ja 36/37 97 (86;100) 98(90;100) 97(85;100) Aalborg Universitetshospital Ja 36/37 97 (86;100) 98(90;100) 97(85;100) Klinisk epidemiologisk/biostatistisk kommentering af indikator 5 Indikatoren beskriver andelen af patienter, der startede andet-valgsbehandling i opgørelsesperioden, som har fået en MR-scanning højst 4 måneder inden start til 2 måneder efter. 24
Ud af 440 patientforløb, der i perioden startede andet-valgs immunmodulerende behandling med natalizumab (Tysabri), fingolimod (Gilenya) eller alemtuzamam (Lemtrada), fik 392 foretaget MR-scanning indenfor den definerede periode. Dette svarede til en indikatorværdi på 89 %, hvilket er lige under standarden på 90%, men konfidensintervallet overlapper (86 % - 92 %). Region Hovedstaden og Region Syddanmark, levede med værdier på hhv. 86 % og 87 %, ikke op til standarden, men konfidensintervallerne overlapper. På hospitalsniveau levede 5 hospitaler ikke op til standarden. Funnelplottet viser, at én afdeling ligger under standarden, når der tages højde for den statistiske usikkerhed omkring standarden. Trendgrafen viser en faldende tendens i indikatorniveauet. Indikatoren er omdefineret i år til at også inkludere scanning op til 2 måneder efter behandlingsstart. Faglig klinisk kommentering Indikatoren er vigtig for at have et friskt sammenligningsgrundlag, hvis der under behandlingen skulle fremkomme nye symptomer. Den for visse afdelingers vedkommende mangelfulde opfyldelse af standarden kan skyldes, at det kan være vanskeligt at planlægge tidspunktet for behandlingsstart, når tidspunktet for en bestilt MR scanning ikke er kendt på forhånd. Overskridelser af 3 måneders grænsen vil i mange tilfælde være små og klinisk betydningsløse og for at begrænse perioden uden behandling, kan i nogle tilfælde være mere hensigtsmæssigt at starte behandling før MR scanningen foreligger. Derfor ved beregningen af indikatoren medregnes perioden 3 måneder før og 2 måneder efter behandlingsstart. Også manglende registrering af rettidige MR-scanninger kan være årsagen, hvis beskrivelsen ikke foreligger ved behandlingsstart. Den faldende tendens af trendgrafen kan afspejle den stigende antal behandling skift der foretages grundet enten sygdomsgennembrud eller bivirkninger og dermed stigende antal MR scanninger. 25
Begrundelsen for at der skal foreligge en højst tre måneder gammel MR scanning er især for patienter i behandling med Tysabri med uoplyst eller positiv aktuel JCV status er at have en frisk basis-scanning, så efterfølgende eventuelle PMLforandringer bedre kan identificeres. Anbefalinger til indikator 5 Udover at foretage scanningerne i alle tilfælde er det vigtigt registrere scanningerne i databasen, også med dato. 26
Indikator 5: MR-scanning ved behandlingsstart på landsplan og regionsniveau. Indikator 5: MR-scanning ved start af behandling per hospitalsafdeling 27
Indikator 5: Funnelplot for MR-scanning ved start af behandling Indikator 5: Trend i MR-Scanning ved start af behandling 28
Beskrivelse af sygdomsområdet og måling af behandlingskvalitet Multipel sklerose(ms) er en immunsygdom, der medfører skader på centralnervesystemet med deraf følgende risiko for neurologiske og kognitive funktionsforstyrrelser. Det er en kronisk sygdom, der ikke kan helbredes. Man rammes typisk mellem 25 og 45 år, men den kan begynde ned i teenageårene, endda i barndommen (meget sjældent). Omvendt ses ligeledes sjældent sygdomsstart helt op til omkring 60-års alderen. Sygdommen forkorter levetiden med i gennemsnit 10 år, og 10 år efter sygdomsstart er sandsynligheden for at være førtidspensioneret 50% imod mindre end 10% i en aldersmæssigt tilsvarende baggrundsbefolkningen. Der er ca. 15.000 patienter med MS i Danmark, og der diagnosticeres årligt mere end 500. Incidensen af sygdommen er over 40 år fordoblet hos kvinder og svagt stigende hos mænd. Sygdomsmodificerende behandling tilbydes patienter med attakvis MS, hvor sygdommen har to hovedfaser: 1) Attakfasen, bestående af gentagne pludselige sygdomsangreb med forskellige neurologiske forstyrrelser af ugers til måneders varighed og med ofte - års mellemrum med stabil tilstand, og 2) den sekundære progressive fase, der typisk starter efter 15-20 års sygdom, og hvorunder der sker gradvis forværring. Til enhver tid befinder anslået 1/3 af alle patienterne sig i en ren attakvis fase, og ved sygdomsstart er det 85%. Behandlingerne nedsætter beviseligt antal attakker med mellem 1/3 og 2/3 og udsætter måske også tidspunktet for overgang til den sekundære progressive fase. Det er patienter i attakfasen, der har gavn af de sygdomsmodificerende behandlinger. Virkningerne af behandlingerne er ikke vist i den sekundære progressive fase, hvis der ikke også samtidigt er attakker, eller hos de ca. 15%, hvor sygdommen blot starter gradvist uden attakker (de primære progressive). Det første præparat til sygdomsmodificerende behandling blev i Danmark taget i anvendelse i 1996, og i den forbindelse blev Sclerosebehandlingsregistret oprettet. Siden er adskillige flere præparater kommet til. Per 30. september 2016 var i alt 9577 patienter registreret i Sclerosebehandlingsregistret som havende startet immunmodulerende behandling, og i alt 6560 var fortsat i behandling. Behandlingskvaliteten måles i procesindikatorerne og resultat indikatorerne, men det er vigtigt at erkende, at kvaliteten - herunder patientens oplevelse af denne - i høj grad også beror på adskillige andre faktorer, der ikke kan kvantificeres eller rapporteres. 29
Oversigt over alle indikatorer Der henvises til tabel 1, hvor alle indikatorer er beskrevet i skemaform (sammen med landsresultaterne). Datagrundlag I denne årsrapport er datagrundlaget indrapportering til Sclerosebehandlingsregistret via COMPOS; de neurologiske afdelinger er i oktober 2015 overgået til denne online inddateringsplatform. Det nye system er meget brugervenligt og vil til enhver tid give en hurtig oversigt over den enkelte patients forløb til stor hjælp under konsultationen og til optimering af den faglige kvalitet af behandlingen. Derfor vil indtastning være mere integreret i konsultationen og ikke blot noget, der skal gøres ekstra efter endt konsultation eller ambulatoriedag. Det vil utvivlsomt øge kompletheden af indberetningerne. Denne indrapportering finder sted på de enkelte klinikker af de læger, der ser patienterne til undersøgelse eller kontrol. Det kan dreje sig om læger med stor erfaring i behandling af MS, men også om yngre læger, der uddannelsesmæssigt er kun kortvarigt i MS-klinikkerne. Dette kan naturligvis give en vis variation af den måde, skemaerne udfyldes på. Der er i analyserne og opgørelserne ikke gjort rede for antallet af uoplyste værdier for indikatorer. Det skyldes databasens særlige konstruktion, hvor alle variabler findes i databasen, også sådanne, der kun er relevante for særlige behandlinger og forløb, og disse ville ellers henstå som missing, selvom skemaer er udfyldt korrekt. Det gælder for alle indikatorer, at efterindberetning af patienter kan medføre, at resultaterne fra tidligere år kan afvige en smule fra tidligere offentliggjorte rapporter, idet datagrundladet kan have ændret sig lidt. Ved udregning af indikatorerne refereres der til det sygehus behandlingen er startet på. 30
Beregningsregler for Sclerosebehandlingsregistret Indikator* Nævner** Tæller Standard Indikator 1 85% JCV- antistof bestemmelse Andel af patienter i behandling med Tysabri, der er JCV antistof-negative, der har mindst en årlig kontrol af anti- JCV antistoffer. Indikator 2 Anti-Tysabri antistof bestemmelse Andel af patienter der starter Tysabri, der har kontrol af anti- Tysabri antistof i løbet af det første år i behandling. Indikator 3 Årlig MR-scan Andel af patienter i andetvalgsbehandling der har en årlig MR-scan Indikator 4 Årlig EDSS scoring/kontrolbesøg Andel af patienter i immunmodulerende behandling der haver en årlig EDSS scoring eller kontrolbesøg* Indikator 5 MR-scan ved behandlingsstart Andel af patienter der starter andetvalgsbehandling der får MR-scanning ved behandlingsstart Antal patienter, der har været behandlet med Tysabri i mindst 14 måneder i løbet af opgørelsesperioden og som ved indgangen af denne periode var kendt JCV-negative. Antal patienter der har startet og været i behandling med Tysabri i 12-måneder inden for opgørelsesperioden Antal patienter, der har været i samme andetvalgsbehandling i mindst 12 måneder før en kontrol i løbet af opgørelsesperioden. Alle patienter der er i immunmodulerende behandling (skiftende behandling inkluderet) i minimum 14 måneder i løbet af opgørelsesperioden (01.10.15-30.09.16), og hvor behandling ikke er afsluttet inden første skæringsdato* Alle patienter i SCBR der startede andetvalgsbehandling i opgørelsesperioden Patienter i nævneren, der har fået foretaget mindst en bestemmelse af anti-jcv antistoffer i opgørelsesperioden Patienter i nævneren der har have fået foretaget enten to negative eller en positiv antistofmåling indenfor 14 måneder efter behandlingsstart Patienter i nævneren der har fået foretaget mindst en MRscanning inden for de sidste 14 måneder Patienter i nævneren hvor der er registreret enten kontrol og/eller EDSS-scoring Patienter i nævneren der har fået en MRscanning højst 4 måneder inden start til 2 måneder efter start af behandlingen * Alle indikatorer er beregnet ud fra hospital hvor behandling er startet **Patienter med den seneste kontrol mere end 3 år bliver ekskluderet. 85% 90%. 90% 90% 31
Styregruppens medlemmer Professor, overlæge, dr.med. Per Soelberg Sørensen, Rigshospitalet (Formand) Professor, overlæge, dr.med. Finn Sellebjerg, Rigshospitalet Overlæge, ph.d. Melinda Magyari, Scleroseregistret og Rigshospitalet (Daglig leder) Professor, overlæge, dr.med. Jette Frederiksen, Glostrup Hospital Overlæge, ph.d. Lars Storr, Roskilde Sygehus Professor, overlæge Egon Stenager, Sønderborg Sygehus og Syddansk Universitet Overlæge, dr.med. Thor Petersen, Aarhus Universitetshospital Afdelingslæge, ph.d. Claudia Pfleger, Aalborg Universitetshospital Klinisk epidemiolog, ph.d. Elisabeth Svensson, RKKP 32