Akkreditering af almen praksis - status pr. 12.03.2018 Afvikling af nævnsmøder I perioden 1. januar 2016 til 12. marts 2018 har Akkrediteringsnævnet behandlet 980 surveyrapporter efter eksternt survey i almen praksis. Surveys forelagt til 1. behandling (980) Surveys færdigbehandlet af Akkrediteringsnævnet (925) Direkte Akkrediteret 62,7 % (614/980) Akkrediteret 97,4 % (901/925) Til opfølgning 37,2 % (365/980) Efter opfølgning Surveys forelagt til 2. behandling (310) Akkrediteret 92,6 % (287/310) Akkrediteret med bemærkninger 3,5 % (11/310) IKKE Akkrediteret Akkrediteret med bemærkninger 1,2 % (11/925) IKKE Akkrediteret 1,4 % (13/925) 3,9 % (12/310) Direkte IKKE akkrediteret 0,1 % (1/980) (Tallene i parentes er antal vurderede surveyrapporter. Der udarbejdes en surveyrapport pr. ydernummer) Ud af de 366 klinikker, der har været til konkret vurdering i Akkrediteringsnævnet, har 314 fået status midlertidig akkreditering: det vil sige akkrediteret med bemærkninger men med mulighed for forbedring. 51 klinik- Dato: 12-03-2018,Versionsnr.: 2.0, Dok. Nr.: D18-4202 Side 1 af 5
ker har fået tildelt status akkreditering pågår: det vil sige ikke akkrediteret på det foreliggende grundlag men med mulighed for en ny vurdering. En enkelt klinik har fået status ikke akkrediteret ved første behandling i Akkrediteringsnævnet. Syv ud af de klinikker, som ved første behandling i Akkrediteringsnævnet fik status akkreditering pågår, har efterfølgende fået tildelt status ikke akkrediteret, da de bevidst har fravalgt at gennemføre opfølgning. Herudover er der fem tilfælde, hvor surveyorne opgav at gennemføre survey, idet der ikke var udsigt til, at survey kunne gennemføres på fornuftig vis. I sådanne tilfælde sender vi en redegørelse til den relevante region/samarbejdsudvalg. Region Akkrediteret Midlertidig akkreditering Akkreditering pågår Ikke akkrediteret I alt Hovedstaden 208 (61,5 %) 107 (31,7 %) 22 (6,5 %) 1 (0,3 %) 338 Midtjylland 142 (64 %) 74 (33,3 %) 6 (2,7 %) 222 Nordjylland 57 (64,8 %) 27 (30,7 %) 4 (4,5 %) 88 Sjælland 75 (58,1 %) 44 (34,1 %) 10 (7,8 %) 129 Syddanmark 132 (65 %) 62 (30,5 %) 9 (4,4 %) 203 I alt 614 (62,7 %) 314 (32 %) 51 (5,2 %) 1 (0,1 %) 980 Hvad har vi fundet Nedenfor præsenteres kun de standarder og indikatorer, som er vurderet i nogen grad opfyldt og ikke opfyldt i mindst 25 klinikker ved eksternt survey pr. 12. marts 2018. I bilag 1 fremstilles udviklingen på landsplan i antallet af klinikker, hvor indikatorer er vurderet henholdsvis i nogen grad opfyldt og ikke opfyldt i mindst 25 klinikker. Der har indtil videre vist sig et billede af, at følgende standarder og indikatorer har været særligt udfordrende for klinikkerne. Kvalitet og patientsikkerhed Standard 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis, indikator 5 og 6 Her består manglerne i at 55 klinikker ikke har valgt en sårbar gruppe og derfor ikke har kunnet redegøre for Dato: 12-03-2018,Versionsnr.: 2.0, Dok. Nr.: D18-4202 Side 2 af 5
identifikation og opsporing af sårbare grupper og valg af indsatsområde. 63 klinikker har heller kunne redegøre for særlige initiativer i forhold til sårbare grupper. Standard 1.4 Patientevaluering, indikator 2 51 klinikker har ikke gennemført patientevaluering via DAK-E inden for de sidste tre år. Patientsikkerhedskritiske standarder Standard 2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter, indikator 1 og 2 I 73 tilfælde er der set mangler i form af manglende identificering af patienter med cpr. nummer, forud for parakliniske undersøgelser. I yderligere 13 tilfælde bestod manglerne i mangelfuld eller manglende retningslinje. I 38 klinikker er der set eksempler på mangelfuld redegørelse for hvordan diagnostisk materiale mærkes entydigt. Standard 2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse, indikator 2 Her er der fundet 32 tilfælde, hvor vurderingen af medicinordinationer har været mangelfuld eller slet ikke er blevet foretaget. Standard 2.3 Parakliniske undersøgelser, indikator 3 Her har surveyorne fundet 78 tilfælde, hvor der ikke følges op på manglende prøvesvar og mangelfuld procedure for svarafgivelse. Yderligere 22 klinikker kunne ikke henvise til en retningslinje for prøvesvar eller kunne kun henvise til en mangelfuld retningslinje. Standard 2.4 Akutberedskab og hjertestop, indikator 2 og 3 I 27 tilfælde kan der ikke dokumenteres, at der føres regelmæssig kontrol af lægemidler mv. til brug i akutte situationer. 36 klinikker kunne ikke dokumentere, at der var gennemført uddannelse i basal hjerte-lungeredning for praksispersonale inden for de sidste tre år. Standard 2.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed, indikator 5 84 klinikker har ikke gennemført fyldestgørende journalaudit, hvor indholdet af journaler kvalitetssikres. Det gode patientforløb Standard 3.1 Tilgængelighed, indikator 3 Manglerne består i, at 38 klinikker ikke har en skriftlig retningslinje, der beskriver håndtering af visitation af akutte og ikke-akutte patienter. Standard 3.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og medicin/vaccine, indikator 1 og 4 Her har surveyorne fundet 28 tilfælde, hvor der ikke kan redegøres fyldestgørende for anskaffelse, opbeva- Dato: 12-03-2018,Versionsnr.: 2.0, Dok. Nr.: D18-4202 Side 3 af 5
ring og bortskaffelse af utensilier. I 49 tilfælde er utensiliers og lægemidlers udløbsdato ikke er blevet kontrolleret, eller kontrollen ikke har været dokumenteret. Ledelse og organisation Standard 4.1 Hygiejne, indikator 1 og 2 Her består manglerne i, at 36 klinikker ikke gør rent på alle brugsdage jf. NIR for almen praksis. I 95 klinikker lever klinikkernes sterilisationsproces ikke op til krav jf. NIR for almen praksis. Manglerne består ligeledes i, at sterilisation af apparatur til flergangsbrug sker i almindelig ovn. Standard 4.2 Ledelse og drift, indikator 1 Indikator 1 har vist sig udfordrende i og med, at 56 klinikker har en mangelfuld plan for udvikling af klinikken eller slet ikke havde nogen plan. Sammenfatning De områder, hvor der oftest konstateres mangler, er således dem, der dækkes af indikatorerne vedr. parakliniske undersøgelser, hygiejne, patientidentifikation og patientjournalen. De sager, der har været til konkret vurdering i Akkrediteringsnævnet, spænder over klinikker med kun én enkelt indikator vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt til en klinik med 52 % af alle relevante indikatorer vurderet i nogen grad opfyldt og ikke opfyldt. Denne klinik fik tildelt status Ikke akkrediteret allerede ved første behandling i nævnet. Kriteriet for, at en sag indstilles til konkret vurdering, er som bekendt, at blot en indikator skal være vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Fordelingen af antal indikatorer, der har medført konkret vurdering i Akkrediteringsnævnet, kan ses i tabellen herunder. Antal indikatorer Antal tilfælde 1 159 2-5 156 6-10 30 11-15 10 16-31 11 Dato: 12-03-2018,Versionsnr.: 2.0, Dok. Nr.: D18-4202 Side 4 af 5
Antal klinikker hvor indikatoren er vurderet NO/IO Bilag 1 Nedenfor fremstilles udviklingen på landsplan i antallet af klinikker, hvor indikatorer er vurderet henholdsvis i nogen grad opfyldt og ikke opfyldt i mindst 25 klinikker. Udvikling i antal NO/IO vurderinger i mindst 25 klinikker - almen praksis 120 100 80 60 40 20 Dato 17.05.2017 Dato 14.07.2017 Dato 04.10.2017 Dato 13.11.2017 Dato 12.03.2018 0 Standarder og indikatorer Dato: 12-03-2018,Versionsnr.: 2.0, Dok. Nr.: D18-4202 Side 5 af 5