10 29. maj 2009 63. årgang Dansk Psykolog Forening Alting klappede Reportage fra Årsmøde 2009 med omtale af et stærkt fagligt program, vigtige temaer og meget festlige rammer. Og så fik foreningen nyt æresmedlem. Side 2-10
Leder Psykologi møder somatik Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf. 35 26 99 55. E-mail: dp@dp.dk www.danskpsykologforening.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf. 35 26 99 55. E-mail: p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: 35 25 97 07. Redaktion: Arne Grønborg Johansen, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: 0901-7089 Produceret af: Elbo Grafisk ApS, Fredericia Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): 8.169 ex. Trykoplag: 8.700 ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Forside: Lars Skaaning Jobannoncer 2009 Psykolog Nyt + www.psykologjob.dk Ved manus Ved reproklar Helsider: Kr. 11.570,- Kr. 9.985,- 176 x 237 mm: Halvsider: Kr. 6.665,- Kr. 5.835,- 86 x 237 mm eller 176 x 118 mm: Priserne gælder jobannoncer med 1 stilling. Prisliste: www.danskpsykologforening.dk Farvetillæg (CmyK): Sort + 1, 2 eller 3 farver: Kr. 1.400,- Alle priser ekskl. moms. Abonnement/2009: 1.150 kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 12 8/6 26/6 13 13/7 31/7 14 27/7 14/8 Dansk Psykolog Forenings Årsmøde 2009 er i gang. Velkommen til Nyborg Strand. Det er dejligt at se, at programmet har fået så mange til at bruge to dage på at blive inspireret og fagligt opdateret. Årets tema, folkesundhed, er et stort og kompliceret område, som interesserer rigtig mange. Som psykologer har vi som noget helt naturligt fokus på trivsel og sundhed. Vi hører nu også, at man i kommunerne ja, politikerne i alle systemer interesserer sig for, hvordan vi har det og faktisk er villige til at investere i vores sundhed. Den bagvedliggende årsag er åbenbar. Halter vores helbred og bliver vi syge, koster det samfundet endnu flere penge, når vi skal behandles og helbredes, end det koster at forebygge. Det er også derfor, at Forebyggelseskommissionen gav 52 bud på, hvordan vi får et sundere og længere liv. I Dansk Psykolog Forening har sundhedsområdet en særlig prioritet i disse år, vi har en vigtig opgave. Vi ved, at der investeres mange penge i sundhedsoplysende, forebyggende kampagner, og at mange paradoksalt nok handler mod bedre vidende, fordi det ikke altid er lige let at ændre livsstil og vaner. Der er ingen tvivl om, at psykologerne kommer til at spille en central rolle i fremtidens sundhedsvæsen. Gennem år sagde vi psykologer i psykiatrien og mente, at vores tilgang burde spille en langt støtte rolle her. Det ser nu ud til at være lykkedes. Men hvad med somatikken? Men hvad med det somatiske område? Og hvad med den forebyggende indsats og den tidlige indsats? Vi har som videnskab og profession et væld af muligheder at byde på. Lad os kaste et blik på, hvordan man tidligere anskuede sundhed og især sygdom. Den biomedicinske model har i århundreder været den dominerende sygdomsmodel. Lidt enkelt sagt gælder det, at der bag enhver sygdom ligger en biologisk årsag, der er objektivt identificerbar. Der ligger vel også i det, at hvis der ikke er noget objektivt at finde, så er der ikke noget at komme efter. Det med at sygdom er resultatet af samvirkende sociale, psykologiske og biologiske begivenheder, var ikke på dagsordenen. Vi skal frem til 1970 erne, før man rigtigt indså, at biologiske, psykologiske og sociale faktorer, i al deres komplekse samspil, er betydningsfuldt, når vi skal forstå og forandre på sundhedsområdet. Ifølge den biopsykosociale model skal lægefaglige diagnoser altid tage højde for disse tre faktorer, når man taler forebyggelse, diagnosticering og helbredelse.
Alle fotos: Lars Skaaning Nu er vi i 2009! Perspektivet er afgørende, for jeg kunne også sige: Vi skal faktisk så langt tilbage som til 1970 erne for at kunne udpege lanceringen af dette langt mere bredspektrede syn på sundhed og sygdom. Det er mange år, alt for mange år, der er gået for vores sundhedsvæsen med at skabe kontakt til psykologien. Og vi er endda kun så småt på vej. Det er således ikke særligt opløftende, når Enheden for Brugerundersøgelser i Hovedstaden kan konkludere, at patienterne ikke oplever, der bliver taget hånd om den psykiske betydning af at have fået en kronisk lidelse som fx KOL eller diabetes. En undersøgelse herfra viste, at rigtig mange patienter finder det svært selv at skulle introducere emner om det psykiske velbefindende. Patienterne tier om de psykiske problemer, blandt andet fordi sundhedspersonalet ikke spørger ind til det. De er så at sige ikke på dagsordenen, ikke noget, man taler om. Og det er både ærgerligt og dumt, når undersøgelsen også dokumenterer, at vanskelighederne aftager, når der tales om den psykiske side og vel at mærke tager hånd om dem. Andre steder siger patienterne til, og her er problemet så, at der er en omfattende mangel på psykologisk støtte. Uden at overdrive kan man sige, at det at få en blodprop har dramatisk karakter. Hjerteforeningen har i en undersøgelse klart dokumenteret både ønsket om og behovet for vores tilstedeværelse på hjerteafdelingerne. Stor interesse for mødet Jo, somatikken kalder i højeste grad på samarbejdet med psykologien. Det store arbejde, vi gør i hverdagen, vidner om, at på samme måde som det psykiske og det somatisk er forbundet, så bør den lægefaglige ekspertise knyttes til psykologfaglige kompetencer og videnskab, når sundhedsvæsnet skal tilrettelægge forebyggelse og behandling. Det store fremmøde på dette årsmøde vidner om, at interessen er til stede fra psykologernes side på at blive klogere og få vakt nysgerrigheden på, hvordan fagområderne kan mødes. Hermed ønsker jeg alle et udbytterigt årsmøde! FAKTA Velkommen til Årsmøde Dansk Psykolog Forenings formand Roal Ulrichsen åbnede Årsmøde 2009, som blev holdt på Hotel Nyborg Strand den 14.-15. maj. Vi bringer her åbningstalen som lederartikel. Psykolog nyt 10 2009 3
4 Psykolog nyt 10 2009
Årsmøde 2009 Mange arrangementer går op i en højere enhed, når Dansk Psykolog Forening holder Årsmøde. Den 14.-15. maj 2009 mødtes 155 psykologer i Nyborg. Reportage Af redaktør Jørgen Carl Man skal ikke prale af mange deltagere til et arrangement. Men man kan godt i sit stille sind glæde sig over, at hele 155 psykologer deltog på Dansk Psykolog Forenings Årsmøde 2009 og fik del i en faglig og social oplevelse af de helt store. Gennem 1990 erne og et stykke ind i dette årti var interessen for årsmøderne vigende, og spørgsmålet meldte sig, om tiden var løbet fra institutionen. Forløbet 14.-15. maj 2009 på Nyborg Strand gjorde al mulig skepsis til skamme. Den boblende interesse er ikke kommet af sig selv. Årsmødegruppen havde satset på temaet Folkesundhed & livsstil, som har stor bevågenhed og er et af foreningens indsatsområder. De seks workshops var gjort til årsmødets bærende indhold og udgjorde alle samlede forløb med merit til specialistuddannelserne det var en nyhed. Deltagelse af to internationale navne, den hollandske professor Wolfgang Stroebe fra Universitetet i Utrecht og den amerikanske professor Kelly Wilson fra Universitetet i Mississippi (ingen s er og p er glemt!) gav et frisk pust udefra til et fagligt program, der i forvejen havde stor klasse. Nyt var også, at årsmødet var flyttet fra kølige marts til lune maj, og at det i år var placeret en torsdag-fredag, så deltagernes weekend var fredet. Det ene med det andet. De gamle dyder var samtidig fastholdt. Hotel Nyborg Strand overgår sig selv i service og velfungerende rammer det klapper. Om det så er udsigten over et blånende, solbeskinnet Storebælt, så er den sjældent set smukkere. Og det sociale? Jamen, årsmødet er på den ene side et arrangement, man kommer fagligt inspireret og opdateret hjem fra, men jo på den anden side også en folkelig fest, lækker mad, taler og sange, nostalgi. Foreningen fik et nyt æresmedlem se selv side 8, hvor der bliver klappet igennem! Til koblingen mellem det sociale og det faglige hører den networking, årsmøderne understøtter bedre end noget andet foreningsarrangement. Det skal opleves, som en ejendomsmægler ville udtrykke det. Og 155 psykologer oplevede det rent faktisk. Psykolog Nyt prøver at genskabe noget af indhold og stemning på disse sider. jc Psykolog nyt 10 2009 5
6 Psykolog nyt 10 2009
Folkesundhed og livsstil To forelæsninger, seks workshops og spændende debatter. Der var masser af faglighed at hente på Årsmøde 2009. Årsmøde Af redaktør Jørgen Carl Det er næsten 2000 år siden den romerske digter Juvenal udtrykte idealet om en sund sjæl i et sundt legeme. På latin, forstås. Også på Dansk Psykolog Forenings årsmøde blev der talt udenlandsk om dette ideal, på førstedagen på et charmerende tyskfarvet engelsk af professor Wolfgang Stroebe, som holdt forelæsning over emnet Social Psychology and Health, på andendagen i professor Kelly Wilsons afslutningsforelæsning Using ACT to increase Public Health det sidste på et rendyrket amerikansk. Begge havde valgt at lægge kraftigt vægt på somatikken (!). Og tænker man: Hvor er psykologien lige i det, misser man en kraftig pointe. For psykologien og psykologerne er der i den grad plads til, når der skal arbejdes med et af det moderne samfunds helt store paradokser, nemlig at vores viden om og mulighed for det sunde liv aldrig har været større end nu, hvor vi alligevel vælger eller kommer til at leve det usunde. I 1900 døde befolkningen i den vestlige verden af infektioner, i dag dør vi af rygning, stress, overvægt, fysisk inaktivitet og alkohol. Man kan med Stroebe fastslå, at mennesker er dårlige til at handle ud fra deres hensigter, men i den grad er lyststyrede. Anbring en skål saltstænger på bordet, og sæt dig foran tv et så tømmes skålen! Og hvad med alle de gode kostråd? De dur kun, første gang vi støder på dem. Anden gang har de næsten ingen effekt. Stroebes råd til psykologerne var at komme ud af deres professionelle cirkler med deres påvirkningsmuligheder og ikke blot tale eller lytte ved konferencer! Også Wilson var i hopla og kom med en øjenåbner af rang i anledning af fedmetemaet. Med kort over USA fra 1985 til 2007 viste han BMI-udviklingen fra stat til stat, fra delle til delle til det sørgelige faktum, at tiårige amerikanere nu udvikler diabetes 2. Og så er endda to tredjedele af lægebesøgene i USA endda stressbetingede. Diætister og psykologer bør gå hånd i hånd, hvis Juvenals ord skal have sin gang på Jord. Workshops bredte temaerne ud Wilson havde tabt sit hjerte til ACT, men metoderne var ligesom undertemaerne bredt vidt ud i årsmødets workshops. Fx om vold og stoffer blandt unge, som et stort århusiansk forskningsprojekt kortlægger. Om det grænsefri arbejde, som både giver og hindrer os i adgangen til friheden. Om mænds sygdoms- og sygdomspsykologi. Og om den positive psykologi i samspil med vore lærings- og arbejdsmiljøer. Danskerne lever kortere end vores naboer. Mændene lever kortere end kvinderne. Det kan da ikke være medicin eller kirurgi, der skal løse det problem: 1) Lyt til, hvad din kone siger. 2) Og ret dig efter, hvad hun siger! Sådan lød to evidensbaserede råd fra Svend Aage Madsens workshop om det kønsspecifikke og det er jo rendyrket psykologi! Materiale fra årsmødet findes på www.dp.dk. Også i Psykolog Nyt vil man hen ad vejen se årsmødetemaer taget op til grundigere behandling. jc Psykolog nyt 10 2009 7
Vort nye ÆRESMEDLEM Intet Årsmøde uden et nyt æresmedlem. Birgitte Bechgaard var et meget populært valg slet ikke til at komme uden om. Og nu til en overraskelse Nå, nej det stikord blev netop ikke brugt, da Årsmødets første dag gik på hæld og man under festmiddagen var nået til udnævnelsen af et nyt æresmedlem. Drevne foreningsaktive har naturligvis for længst luret, hvad der er under opsejling, når mikrofonstativet bliver anbragt i festlokalet og formanden med et tap-tap sikrer sig, at der er lyd. Men der leges alligevel med det hemmelighedsfulde, når talen til det ny æresmedlem indledes sådan: Hun cykler til alt. Fra bopælen i Hellerup til arbejdspladsen i Hvidovre. Og ofte med en afstikker til Dansk Psykolog Forening, såvel tidligt som silde. Begge steder møder man en ildsjæl, en, der vil noget med sit fag og med sine kolleger. Hun er myreflittig og parat til at involvere sig i nye projekter, som retter sig mod uddannelse af psykologer og positionering af psykologstanden. Og så varede det ikke mange øjeblikke, før klapsalverne brød løs og chefpsykolog Birgitte Bechgaard kunne stå med en buket blomster og en gave i hånden og lade sig hylde af mødedeltagerne. Minutlange ovationer må ses som bekræftelse på, at æren var tilfaldet den rette! At Birgitte Bechgaard ikke var til at komme uden om, kunne Roal Ulrichsen på det nærmeste føre dokumentation for. I det ene spor handlede det om hendes virke i psykiatrien, ikke mindst som den udfolder sig på Hvidovre Hospitals psykiatriske afdeling og med vægten på, hvordan en overbevisende faglighed præger dette miljø i en ny retning. Den, hvor man opfatter patienten som det hele menneske og fx reducerer brugen af tvang ved at give bedre adgang til psykologbistand. Mange har trukket i samme dynamiske retning, men Birgitte Bechgaard er en af hovedkræfterne bag. I det andet spor handlede det om hendes enestående engagement i Dansk Psykolog Forenings liv. Den aktive indsats gennem tre årtier omfatter en lang række tillidsposter. Hun har været med til at udarbejde den psykoterapeutiske specialistuddannelse og har været formand for Psykoterapeutisk Selskab. Birgitte Bechgaard har siddet i Psykoterapeutisk Fagnævn og i Specialistuddannelsesudvalget. Formand for Selskab for Psykologisk Psykiatri blev hun i 1998, hvad der peger i retning af den ny specialistuddannelse i psykopatologi fra 2005 også et af hendes børn. Sammen med psykologkollega Anegen Trillingsgaard har hun udgjort den faglige ekspertise i indsatsen for at føre specialistuddannelsen over i offentligt regi hvad der som bekendt nu er gennemført. En landvinding, kaldte formanden det, noget, som både vil få betydning for psykologernes placering i psykiatrien og for kvaliteten i patientbehandlingen. Der var drilske detaljer i udnævnelsestalen og anerkendelse (eller blot konstatering?) af, at der med årene er kommet et anstrøg af mildhed over æresmedlemmets person, uden at gejst, vedholdenhed og målrettethed har lidt overlast. Til lykke igen! Klapsalver igen! Og så kom takketalen! Den får Psykolog Nyts læsere glæde af i næste nummer jc Hæder Af redaktør Jørgen Carl 8 Psykolog nyt 10 2009
Ta på ferie med RUNA Rejseforsikring Verden LB KONCERNEN LB KON Gældende fra 1/1 2009 Tør du rejse uden? I tilfælde af alvorlig sygdom/hospitalsindlæggelse kontakt: I EU Uden for EU The Danish Health Security LB Group Alarm Tel +45 7010 7510 Tel +45 7025 8055 Fax +45 7010 2510 Fax +45 7025 9055 E-mail: assist@lb.dk E-mail: lbalarm@lb.dk Ved anden form for assistance kontakt LB Group Alarm. Police-nr.: Rejseforsikring Verden Fra 1. januar 2008 indskrænkes det gule sygesikringsbevis, så det offentlige ophører med at betale både hjemtransport ved sygdom eller tilskadekomst i Europa og lægebehandling i visse lande. Derfor udvider RUNA tilsvarende sin dækning på Rejseforsikring Verden inkl. Afbestillingsforsikring. Så hvis du har tegnet - eller tegner - RUNAs rejseforsikring, kan du roligt bestille din rejse nu, selvom du først skal på ferie i 2008. Før afrejse dækkes bl.a.: Refusion af rejsens pris - hvis ferierejsen må aflyses på grund af f.eks. alvorlig akut sygdom. Bilferie - ved bilferie/individuel arrangeret rejse dækkes forudbetalte, ikke refunderbare udgifter til transport og ophold i relation til rejsen. Erstatningsbil ved bilferie - hvis din bil kaskoskades kort før ferien begynder. Under rejsen dækkes bl.a.: Erstatning for ødelagte feriedage - med indtil 45.000 kr. pr. person. Sygdom og hjemtransport - i hele verden erstattes med indtil 5 mio. kr. pr. person. Lejet bil - dækning af selvrisiko ved skade på lejet bil op til 20.000 kr. Ved terroraktioner eller naturkatastrofer - dækkes udgifter i forbindelse med evakuering og krisehjælp. RUNAs Rejseforsikring Verden inkl. Afbestillingsforsikring dækker hele husstanden - året rundt. Forsikringen dækker alle ferie- og studierejser i hele verden - uden for Danmark i indtil 60 dage. Har du udeboende børn under 21 år, som bor alene, er de også omfattet af forsikringen. Du kan få mere at vide om RUNAs Rejseforsikring Verden på www.runa.dk - her kan du bl.a. bestille forsikringen og læse forsikringsvilkårene. For at kunne bestille rejseforsikringen skal du have din Familiens Basisforsikring hos os. RUNA FORSIKRING A/S www.runa.dk - Tlf.: 3332 2200 Tag pa ferie med_psykolog.indd 1 11/05/09 13:17:48 Psykolog nyt 10 2009 9
Mere end ord Fag og fællesskab. Ja, tilmed fest og fællessang. Hver årsmødedeltager afgør med sig selv, hvor han eller hun fandt den største kvalitet på Årsmøde 2009. Ligesom i musik skal man ikke underkende betydningen af pauserne, ofte tilbragt over en kop kaffe i dyb samtale. Der skal ikke sættes ord på her. Lars Skaanings fine billeder fortæller historier i sig selv. Flere vil kunne findes på www.dp.dk. jc
PSYKOTERAPI med traumatiserede flygtninge Behandlingsmanual Af Mette Jensen, Dorte Boye Hjortkjær, Naderah Parwani, Eneli Kramer Hero, Kenan Hansen og Juno Calmer Seks psykologer har udarbejdet en behandlingsmanual for traumatiserede flygtninge med PTSD. Deres ønske er at kunne bidrage til optimering af behandlingstilbud for traumatiserede flygtninge. 12 Psykolog nyt 10 2009
I april 2008 blev der på Psykiatrisk Center Gentofte oprettet en ny klinik ved navn Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge, PTF. Klinikken har til formål at behandle voksne flygtninge eller familiesammenførte, der er ramt af den traumerelaterede lidelse PTSD. PTSD er kendetegnet ved udviklingen af særlige symptomer efter udsættelse for forskellige traumatiske hændelser. Grundsymptomerne er invaderende genoplevelser af traumet, ubehag ved og undgåelse af situationer, der minder om traumet, øget alarmberedskab samt social tilbagetrækning. PTSD kompliceres ofte af komorbide lidelser som depression og angst. Personalet ved PTF består af undertegnede seks psykologer, to speciallæger i psykiatri, tre yngre læger, en socialrådgiver, en akademisk medarbejder og en sekretær. Behandlingen består af lægesamtaler og farmakologisk behandling med antidepressiva suppleret med traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi. Henvisning til klinikken sker gennem alment praktiserende læger, speciallæger i psykiatri og læger fra de psykiatriske centre. Forskning integreres i arbejdet I PTF ønsker man at være med til at ændre på den hidtidige mangel på studier af behandlingseffekt hos målgruppen af traumatiserede flygtninge. Der findes flere nye og store metaanalyser af behandlingseffekten ved PTSD, men heri indgår kun få studier baseret på flygtningepopulationer (2, 3, 7). De fleste studier af PTSD er udført på voldtægtsofre, trafikofre og krigsveteraner. Dette er problematisk, idet vi har grund til at tro, at sværhedsgraden og muligheden for at profitere af behandling er relateret til omfanget og arten af de traumer, der er årsag til den traumerelaterede lidelse. Det har også været diskuteret, om PTSD-diagnosen overhovedet er dækkende for rækken af symptomer, som mennesker, der har været udsat for længerevarende totalitær kontrol eller organiseret vold, præsenterer (8). Med ønsket om at få mere viden om, hvordan man mest effektivt behandler multitraumatiserede flygtninge, vil behandlingen på PTF, herunder den psykoterapeutiske indsats, derfor blive evalueret med et randomiseret, kontrolleret forsøg som udføres i årene 2009 til 2013. Det primære formål med forsøget er at være med til at pejle vejen frem mod en bedre behandling af traumatiserede flygtninge. Når forsøget slutter, forventes vi at kunne sige noget om, hvorvidt lægesamtaler i kombination med antidepressiv medicin og traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi har positiv behandlingseffekt i form af højere funktionsniveau, færre symptomer og bedre livskvalitet hos traumatiserede flygtninge. Det forventes, at der er additiv behandlingseffekt ved kombination af de to behandlingsformer i forhold til behandling hver for sig. Ydermere vil forsøget kunne bidrage til en forståelse af, hvilke faktorer der påvirker behandlingseffekt såsom traumehistorien og patientens øvrige ressourcer før og efter traumet. Målgruppens kendetegn Patientgruppen strækker sig over en bred række af forskellige nationaliteter og kulturer, dog synes størstedelen at stamme fra Mellemøsten, Afrika og Eks-Jugoslavien. Igennem det sidste år har de ansatte psykologer ved PTF arbejdet på at udvikle en standardiseret behandlingsmanual, som følges af alle psykologer i klinikken. Det har været en stor opgave, idet ønsket om at drage fordel af en veldokumenteret vestlig tilgang til behandling af PTSD skulle kombineres med anerkendelse af heterogenitet og anderledes måder at forholde sig til psykisk lidelse på. Problemstillingerne hos traumatiserede flygtninge er ofte mangfoldige ud over de svære symptomer, som PTSD dækker over. Patienternes tilværelse er præget af sorgreaktioner over tab af nære familiemedlemmer, ejendom, identitet og forsørgelsesgrundlag. Mange er blevet ufrivilligt tvunget til at flygte langt væk fra deres hjem, familie, venner og vante omgivelser og kæmper med et nyt sprog, ny kultur og medfølgende integrationsproblemer. Nogle lever i generel uvished om opholdsgrundlaget i eksillandet samt uafklarede økonomiske, sociale og boligforhold. Sygdomsbilledet er ofte også sammensat med somatisering. I behandlingsprocessen spiller flere forskellige individuelle og sociokulturelle faktorer ind: familieforhold, intensiteten og alvoren af de belastende oplevelser, alder, køn, personlighed, klassetilhørsforhold samt politisk, religiøs og kulturel tilknytning. Derfor tages der hensyn til den kulturelle konteksts betydning for, hvordan symptomerne kommer til udtryk, og patientens forståelse af den psykoterapeutiske behandling. Metoderne i behandlingsmanualen kombineres med sådanne kontekstuelle faktorer. Ydermere foregår mange af samtalerne med tolk, hvad der også kan have betydning for interaktionen og det terapeutiske udfald. Psykolog nyt 10 2009 13
Den psykoterapeutiske behandlingsmanual Vi vil her beskrive, hvordan den psykoterapeutiske behandlingsmanual er bygget op. Det er en manual, som tillader, at der tages specifikke hensyn, og fra psykologernes side opfordres der til, at man som behandler er opmærksom på patienternes individuelle behov og ikke lader en manual fjerne fokus fra og underminere betydningen af den terapeutiske alliance og det, som sker i processen. De tekniske virkemidler kan ikke løsrives fra den måde, man som terapeut bruger dem på, ligesom behandlerens personlige kvaliteter og almene terapeutiske færdigheder også vil være indvirkende på effekten af behandlingen. Behandlingsmanualens teoretiske fundament Da traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi har vist sig at have de mest overbevisende resultater ved behandling af PTSD, er denne terapiform blevet udvalgt som overordnet ramme for den psykoterapeutiske behandling i PTF. Traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi har psykoedukation, kognitiv omstrukturering og eksponering som sine kernepunkter. Psykoedukation forstås i PTF som fundamentet for en god behandling, idet patienten herigennem får en større forståelse for sine symptomer og traumereaktioner. Tillige er psykoedukation en betingelse for, at patienten forstår de teoretiske principper bag behandlingsprogrammet og kan se meningen i at gennemføre behandlingen og udføre hjemmearbejde. Efter oplevelsen af en eller flere traumatiske hændelser er det ikke ualmindeligt, at ofrene mister deres grundlæggende antagelser om verden som meningsfuld og menneskekærlig og selvet som værdifuldt. Forvrængede tankemønstre om selvet, de traumatiske hændelser og verden identificeres, og i kognitiv terapi søger man via forskellige terapeutiske spørgeteknikker at ændre og omstrukturere de forstyrrede og uhensigtsmæssige antagelser (4, 6). Eksponering er et andet kernepunkt fra traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi. Man kan tale om visualiseret eksponering, hvor man beder patienten om at genopleve et eller flere traumer imaginært. En anden form er in-vivo eksponering, som indebærer at eksponere patienten for stimuli, der er associeret med den traumatiske hændelse. Endelig interoceptiv eksponering, hvor patienten eksponerer sig for sine angstskabende kropslige fornemmelser. Integration af tredje generations kognitiv adfærdsterapi Derudover benyttes der i manualen komponenter fra mindfulness og Acceptance and Commitment Therapy, ACT, som tilhører den såkaldt tredje generation af kognitiv terapi. Karakteristisk for den er, at den i højere grad end traditionel kognitiv terapi lægger vægt på accept af tilstanden, hvorfor den også ses omtalt om acceptbaseret kognitiv terapi. Tilgangen forholder sig til den proces, der foregår i sindet, og ikke indholdet. Den har derfor fokus på processen og ændring af adfærden i højere grad end omstrukturering af kognitionerne (1, 10). Dette synes at være særligt brugbart for patienterne i PTF, der er kendetegnet ved så forskelligartede problemstillinger, at den ene vellykkede omstrukturering ofte blot erstattes af nye kognitive forvrængninger og negative automatiske tanker. En anden vigtig ting, de nyere tilgange kan bidrage med, er det fokus, der ligger på at være til stede i nuet. Mange traumatiserede flygtninge befinder sig på tankeplanet konstant i deres traumatiske fortid eller bekymrer sig om, hvad der skal ske i fremtiden, og dermed glemmer de at opleve, hvad der sker i og omkring dem nu og her. Manualens opbygning og anvendelse Den psykoterapeutiske behandlingsmanual, vi har udviklet, er designet til 16 sessioners psykoterapi. Den er bygget op om en kognitiv adfærdsterapeutisk ramme, hvorunder forskellige temaer præsenteres. Manualen er fleksibel på den måde, at den tillader terapeuten at bruge mere eller mindre tid ved de enkelte temaer, afhængig af patientens behov og problemstillinger. De fire første sessioner kan betragtes som en indledende fase, hvor der etableres en god og bæredygtig behandlingsalliance med patienten. Traumatiserede flygtninge har ofte stor mistillid til, at andre mennesker vil dem det godt, hvad der kan gøre indsatsen for at skabe en god alliance mere tidskrævende. Psykoedukation om traumereaktioner er ligeledes et meget vigtigt tema i løbet af de første sessioner. Mange patienter føler stor lettelse ved at høre, at symptomer som genoplevelser af de traumatiske hændelser og nedsat koncentration er almindelige reaktioner, efter at man har været udsat for ualmindelige traumatiske hændelser. 14 Psykolog nyt 10 2009
Flere studier peger på, at eksponering er en særlig egnet metode til reduktion af PTSD-symptomer Undgåelse som vedligeholdende faktor Det er karakteristisk for PTSD-patienter, at de går med en vedvarende fornemmelse af trussel i nutiden og angst for fremtiden, på trods af at de traumatiske hændelser hører til i fortiden. Forskellige stimuli, som var til stede under det oprindelige traume, kan igangsætte en angstreaktion lig den oprindelige traumereaktion, som får patienter til at opleve så livagtige flashbacks, at det kan føles som at komme tilbage i tiden og opleve traumet på ny. Eksempelvis kan patienter, der tidligere har været fængslet, opleve, at mænd i uniform fremkalder en så ukontrollerbar angst, at de vil gøre alt for at undgå at se disse uniformer og derfor isolerer sig derhjemme. Undgåelsesadfærd er ifølge nyere teorier om PTSD (4, 5) medvirkende til at vedligeholde lidelsen, hvorfor undgåelse også er et af de første temaer, der står beskrevet i behandlingsmanualen. Sorg og tab På baggrund af de kliniske erfaringer, vi har dannet os i løbet af det seneste år, har sorg og tab vist sig at have relevans for langt de fleste, der kommer i klinikken. Der psykoedukeres om normale sorgprocesser, og det undersøges, hvilke tab patienten har oplevet. Der kan være tale om forskellige former for tab, fx tab af nære familiemedlemmer, af kulturelle relationer, hjemland, status og genstande med affektionsværdi. Tab af personlige værdier ved at have været tvunget til at overskride ens alment etiske eller religiøse grænser kan også være belastende i denne patientgruppe. Værdibaseret levemåde Med teknikker fra ACT og mindfulness er der i behandlingsmanualen flere muligheder for at hjælpe patienterne til at holde fokus på det, der sker her og nu. 16 sessioners psykoterapi kan anvendes til at bearbejde de traumer, der er sket i fortiden, men i PTF betragter vi det som en lige så vigtig opgave at tale med patienterne om, hvordan de kommer videre nu, og få defineret, hvad der er værdifuldt og vigtigt i fremtiden for den enkelte patient. Dette fordi mange PTSDpatienter har en følelse af at hænge fast i fortiden og føler sig afskåret fra deres tidligere selv og tidligere livsmål. Det, man som behandler kan bidrage med, er at få sat traumeoplevelserne ind i en kontekst og give patienten en oplevelse af at bevæge sig fremad. Det kan blandt andet gøres ved Psykolog nyt 10 2009 15
referencer 1. Andersen, T. (2008): Kognitiv adfærdsterapi for kroniske smerter. Månedsskrift for praktisk lægegerning (10). 2. Bisson, J. & Andrew, M. (2009): Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD) (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. 3. Bradley, R., Greene, J., Russ, E. Dutra, L. & Western, D. (2005): A multi-dimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. The American Journal of Psychiatry; 162, 214-227. 4. Ehlers, A. & Clark, D.M. (2000): A Cognitive Model of Posttraumatic Stress Disorder. Behaviour Research and Therapy no. 38, 319-345. 5. Foa, E.B., Hembree, E.A. & Rothbaum, B.O. (2007): Prolonged Exposure Therapy for PTSD. Oxford University Press: New York. 6. Janoff-Bulmann, R. (1992): Shattered assumptions: towards a new psychology of trauma. Free Press: New York 7. Keane, T.M., Marshall, A.D. & Taft, C.T. (2006): Posttraumatic Stress Disorder: Etiology, Epidemiology and Treatment Outcome. Annual Review of Clinical Psychol. (2)161-197 8. Lund, M. m.fl. (2008): MTV om behandling og rehabilitering af PTSD herunder traumatiserede flygtninge. Region Syddanmark. 9. Van der Kolk, B.A., McFarlane, A.C. & Weisath, L. (Ed.) (1996): Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body and Society. New York: The Guilford Press. 10. Walser, R.D. & Westrup, D. (2007): Acceptance and Commitment Therapy for the Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder & Trauma-Related Problems. at opfordre patienten til at genoptage aktiviteter, som har været undgået i tiden efter traumet og på den måde få patienten til at kræve sit liv tilbage. Sådanne tiltag har ofte også en positiv effekt på negative automatiske tanker som Jeg kan ingenting eller Jeg er ikke den samme mere og Livet har ikke mere at byde på. Eksponering Flere studier peger på, at eksponering er en særlig egnet metode til reduktion af PTSD-symptomer, og metoden er også beskrevet i behandlingsmanualen. Om eksponering skal benyttes eller ej, er i hvert enkelt behandlingsforløb op til patientens behandlere. Det er væsentligt, at man sikrer sig at patienten forstår rationalet bag metoden og før behandlingen har fået at vide, at eksponering kan være ubehageligt og medføre høj grad af emotionalitet. Selv om eksponering er en veldokumenteret metode, er den ikke nødvendigvis virksom for alle patienter. Hvis patienten fx har suicidale tanker, er stærkt præget af sorg eller befinder sig i en presset akut social situation, bør man være tilbageholdende med at anvende omfattende eksponering i behandlingen. Der må være både teoretisk og klinisk plausibilitet for de metoder, man udøver over for den enkelte patient, selv om eksponeringsmetoden har vist sig at have empirisk evidens. De patienter, der vurderes egnede til eksponering, har således muligheden for at få denne behandlingsmetode tilbudt ved PTF i overensstemmelse med deres ressourcer. Håndtering af komplekse reaktioner Flere af patienterne har været udsat for tortur, hvad man ved ofte fører til udvikling af yderligere symptomer som overvældende skyld og skam. Mange torturofre spekulerer meget over deres egen rolle i det skete, og her er det vigtigt at hjælpe med at placere ansvaret realistisk. I den sammenhæng benyttes psykologiske årsagsforklaringer på, hvorfor mennesker bliver voldelige og begår grusomme ting, og et tema om torturens mål og proces kan blive relevant at inddrage i terapien. Det sidste tema er opbygning af en status- og tilbagefaldsforebyggelsesplan. Her hjælper man patienten med at forudse, hvilke fremtidige faktorer der kan være specielt belastende, og man undersøger, hvordan disse kan håndteres mest hensigtsmæssigt ved hjælp af de i terapien erhvervede metoder og teknikker. - - - Den første version af den psykoterapeutiske behandlingsmanual er nu klar til at blive afprøvet. Ved konstant at dokumentere og måle på de benyttede behandlingstiltag er vi indstillet på løbende at ændre behandlingsindholdet, hvis der viser sig ikke er tilstrækkelig effekt. Man må begynde et sted, hvis man vil finde ud af, hvordan man bedst behandler de traumatiserede flygtninge, og det kan forskningen i PTF forhåbentlig bidrage med. Mette Jensen, Dorte Boye Hjortkjær, Naderah Parwani, Eneli Kramer Hero, Kenan Hansen og Juno Calmer, psykologer Psykiatrisk Traumeklinik for Flygtninge, Gentofte 16 Psykolog nyt 10 2009