Jesper Poulsen, ledende overlæge, Gentofte Hospital, formand Ida Götke, sygeplejefaglig direktør, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland,

REFERAT Mødetitel: Akkrediteringsnævn Mødedato/-tid: 19. februar 2014 Akkrediteringsnævnet Olof Palmes Allé 13, 1. th. 8200 Aarhus N www.ikas.dk T: 8745 0050 Sted: Næv nssekretær: Referent: Deltagere: Star Leaf møde Inge Gjerlev Poulsen Marianne Kærsgaard Jesper Poulsen, ledende overlæge, Gentofte Hospital, formand Ida Götke, sygeplejefaglig direktør, Hospitalsenheden Vest, Region Midtjylland, næstformand Karine Bech, pensioneret overlæge, surveyor Finn Jensen, administrerende sygehusdirektør, Sygehus Sønderjylland Helle K. Jacobsen, viceklinikchef, Klinik Nord, Psykiatrien, Region Nordjylland Heidi Lindgren, apoteker, København Husum Apotek Ole Lystrup Iversen, apoteker, Nykøbing F. Løve Apotek Fra IKAS: Marianne Kærsgaard, kvalitetskonsulent Tina Nygaard Madsen, kvalitetskonsulent Lone Staun Poulsen, kvalitetskonsulent Mette Grove Andersen, IT-konsulent Inge Gjerlev Poulsen, nævnssekretær Afbud: Per Østergaard Jensen, konsulent, næstformand Ikke fuldt afklarede sager Pkt. 1/14 Sygehussag nr. 10/14 Pkt. 2/14 Sygehussag nr. 11/14 SANO Center For Hjerneskade (opfølgningssag) Afklarede sager Pkt. 3/14 Sygehussag nr. 12/14 Pkt. 4/14 Sygehussag nr. 13/14 Pkt. 5/14 Sygehussag nr. 14/14 Pkt. 6/14 Sygehussag nr. 15/14 Pkt. 7/14 Apotekssag nr. 16/14 Pkt. 8/14 Apotekssag nr. 17/14 Pkt. 9/14 Apotekssag nr. 18/14 Pkt. 10/14 Apotekssag nr. 19/14 Pkt. 11/14 Apotekssag nr. 20/14 Mødedato/-tid: 19. februar 2014 Steno Diabetes Center Aleris-Hamlet Hospitaler (opfølgningssag) Skovhus Privathospital (opfølgningssag) Åreknudeklinikken (opfølgningssag) Sæby Apotek med filial Østervrå Apotek Tinglev og Padborg Apotek Skive Løve Apotek Stenløse apotek Aarhus Sct. Lukas Apotek Den Danske Kvalitetsmodel

Pkt. 12/14 Apotekssag nr. 21/14 Pkt. 13/14 Apotekssag nr. 22/14 Pkt. 14/14 Apotekssag nr. 23/14 Pkt. 15/14 Apotekssag nr. 24/14 Pkt. 16/14 Apotekssag nr. 25/14 Pkt. 17/14 Apotekssag nr. 26/14 Pkt. 18/14 Apotekssag nr. 27/14 Pkt. 19/14 Apotekssag nr. 28/14 Pkt. 20/14 Apotekssag nr. 29/14 Toftlund Apotek med filial Skærbæk Apotek (opfølgningssag) Apoteket Svalen (opfølgningssag) Værløse Apotek (opfølgningssag) Hurup Apotek (opfølgningssag) København Valby Apotek (opfølgningssag) Vojens Apotek (opfølgningssag) Hammel Frijsenborg Apotek, (opfølgningssag) Århus Viby Apotek (opfølgningssag) Sorø Apotek (opfølgningssag) Pkt. 21/14 Apotekssag nr. 30/14 København Husum Apotek (opfølgningssag) Pkt. 22/14 Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingsprak sis Pkt. 23/14 Eventuelt Pkt. 24/14 Godkendelse af referat Side 2 af 27

Bilagsoversigt: Bilag til pkt. 1/14 Bilag til pkt. 2/14 Bilag til pkt. 3/14 Bilag til pkt. 4/14 Bilag til pkt. 5/14 Bilag til pkt. 6/14 Bilag til pkt. 7/14 Bilag til pkt. 8/14 Bilag til pkt. 9/14 Bilag til pkt. 10/14 Bilag til pkt. 11/14 Bilag til pkt. 12/14 Bilag til pkt. 13/14 Bilag til pkt. 14/14 Bilag til pkt. 15/14 Bilag til pkt. 16/14 Bilag til pkt. 17/14 Bilag til pkt. 18/14 Bilag til pkt. 19/14 Bilag til pkt. 20/14 Bilag til pkt. 21/14 10A: Surveyrapport 10B: Indsigelsesblanket 11A: Surveyrapport 11B: Indsigelsesblanket 12A: Surveyrapport 13A: Surveyrapport 14A: Surveyrapport 15A: Surveyrapport 16A: Surveyrapport 16B: Konsistenssikringsblanket 17A: Surveyrapport 17B: Konsistenssikringsblanket 18A: Surveyrapport 19A: Surveyrapport 20A: Surveyrapport 21A: Surveyrapport 22A: Surveyrapport 23A: Surveyrapport 24A: Surveyrapport 25A: Surveyrapport 26A: Surveyrapport 27A: Surveyrapport 28A: Surveyrapport 29A: Surveyrapport 30A: Surveyrapport Side 3 af 27

Punkt 1/14: Sygehussag nr. 10/14 Navn: SANO Adresse: Slagelsevej 32, 4230 Skælskør Beregnet akkrediteringsstatus: konkret vurdering ved Akkrediteringsnævnet Opfyldelse: Trin 1: 96,67% Trin 2: 97,42%, Trin 3: 93,18%, Trin 4: 70,97% SANO er gigtforeningens behandlingscenter med afdelinger i Skælskør, Middelfart og Aarhus. Århus med 28 senge Middelfart med 25 senge. Skælskør med 42 senge. Total antal senge på 95. Der er ingen årlige ambulante besøg og ingen årlige operative indgreb. Dette er institutionens anden akkrediteringsrunde. Surveyrapporten indeholder følgende principielle forhold, som akkrediteringsnævnet bør være opmærksomme på: Sagen er indstillet til konkret vurdering ved akkrediteringsnævnet grundet mangler i en patientsikkerhedskritisk standard. Standard 2.9.1 lægemiddelordination indikator 2 og 6, som er vurderet ikke opfyldt. Samtlige indikatorer i standard 1.2.4, kvalitetsforbedring, er vurderet i nogen grad opfyldt og der er mangler i standard 1.2.6, patientsikkerhed og risikostyring. Endvidere er trinopfyldelsen på trin 4 på 71 %. SANO har valgt at benytte sig af muligheden af at gøre indsigelser, men har ikke fået medhold i nogen af indsigelserne. Sekretariatet bemærker Det er IKAS opfattelse, at princippet om, at når mindst 15 % af indikatorerne på mindst ét af de fire trin, er vurderet er NO/IO, og når en indikator på trin 1 eller 2 i en af de patientsikkerhedskritiske standarder er vurderet NO eller IO, som udgangspunkt bør føre til en beslutning om betinget akkreditering (jf. notat om kriterier for betinget akkreditering). 10A: Surveyrapport 10B: Indsigelsesblanket Side 4 af 27

1/14 SANO Betinget Akkrediteret Fokuseret resurvey indenfor 3 måneder (senest d. 19/5 2014) Side 5 af 27

Punkt 2/14: Sygehussag nr. 11/14, opfølgningssag Navn: Center for Hjerneskade Adresse: Amagerfælledvej 56A, 2300 København S Beregnet akkrediteringsstatus: konkret vurdering ved Akkrediteringsnævnet Center for Hjerneskade (CfH) er en såkaldt 79-institution, hvor Region Hovedstaden har indgået overenskomst på vegne af samtlige regioner. Centeret tilbyder intensiv træning til børn, unge og voksne med erhvervet hjerneskade. Desuden tilbyder centeret træning til børn og unge med medfødte hjerneskader samt udredning af børn og unge med udviklingsforstyrrelser. CfH blev etableret i 1985 på Københavns Universitet. Centeret varetager desuden opkvalificering, videre- og efteruddannelse af sundhedsfagligt personale inden for hjerneskadeområdet. Centerets medarbejdere omfatter neuropsykologer, audiologopæder, ergoterapeuter, speciallærer, fysioterapeuter og socialrådgivere. Desuden benytter centret sig af eksterne konsulenter, herunder jurist, neurokirurg, neurolog, fysiurg, psykiater, børnelæge/ neuropædiater og børnepsykiater. Centeret har omkring 10.000 ambulante patie n- ter årligt. Centeret blev ved 1. behandling den 21. oktober 2013 tildelt status akkreditering pågår grundet væsentlige mangler på trin 3 med en opfyldelse på 23,33% og på trin 4 med en opfyldelse på 20%, samt at alle relevante indikatorer i standard 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper var vurderet IO. Efter det fokuserede resurvey har centeret opnået en opfyldelse på trin 3 på 96,43% og en opfyldelse på trin 4 på 90%, hvilket vidner om en betydelig forbedring siden det ordinære survey. Der er ligeledes sket en forbedring i opfyldelsen af standard 3.12.1, hvor vurderingen af indikator 2 nu er HO og indikator 1, 3, 4 nu er vurderet NO. Centeret har haft tre indsigelser til opfølgningsrapporten og har fået medhold i dem allesammen. Ændringerne er indarbejdet i surveyrapporten. 11A: Surveyrapport 11B: Indsigelsesblanket Side 6 af 27

2/14 Center for Hjerneskade Akkrediteret med bemærkninger Ingen Side 7 af 27

Punkt 3/14: Sygehussag nr. 12/14 Navn: Steno Diabetes Center Adresse: Niels Steensens Vej 2, 2820 Gentofte Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% 12A: Surveyrapport 3/14 Steno Diabetes Center Akkrediteret Ingen Side 8 af 27

Punkt 4/14: Sygehussag nr. 13/14, opfølgningssag Navn: Aleris-Hamlet Hospitaler Adresse: Gyngemose Parkvej 66, 2860 Søborg Intet at bemærke 13A: Surveyrapport 4/14 Aleris-Hamlet Hospitaler Akkrediteret Ingen Side 9 af 27

Punkt 5/14: Sygehussag nr. 14/14, opfølgningssag Navn: Skovhus Privathospital Adresse: Annebergparken 14, 4500 Nykøbing Sj. med bemærkninger Intet at bemærke 14A: Surveyrapport 5/14 Skovhus Privathospital Akkrediteret med bemærkninger Ingen Side 10 af 27

Punkt 6/14: Sygehussag nr. 15/14, opfølgningssag Navn: Åreknudeklinikken Adresse: Eskadronvej 4A, 4700 Næstved 15A: Surveyrapport 6/14 Åreknudeklinikken Akkrediteret Ingen Side 11 af 27

Punkt 7/14: Apotekssag 16/14 Navn: Sæby Apotek med filial Østervrå Apotek Apoteksnr.: 069 Adresse: Søndergade 7, 9300 Sæby Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkreditering Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 99%, Trin 3: 99%, Trin 4: 100% 16A: Surveyrapport 16B: Konsistenssikringsblanket 7/14 Sæby Apotek med filial Østervrå Apotek Midlertidig akkrediteret Indsendelse af dokumentation indenfor 3 måneder (senest d. 19/5 2014) Side 12 af 27

Punkt 8/14: Apotekssag 17/14 Navn: Tinglev og Padborg Apotek Apoteksnr.: 301 Adresse: Jernbanegade 1, 6360 Tinglev Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkreditering Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 97%, Trin 3: 86%, Trin 4: 100% 17A: Surveyrapport 17B: Konsistenssikringsblanket 8/14 Tinglev og Padborg Apotek Midlertidig akkrediteret Indsendelse af dokumentation indenfor 3 måneder (senest d. 19/5 2014) Side 13 af 27

Punkt 9/14: Apotekssag nr. 18/14 Navn: Skive Løve Apotek Apoteksnr. 053 Adresse: Adelgade 7, 7800 skive Beregnet akkrediteringsstatus: midlertidig akkreditering Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 99%, Trin 4: 100% 18A: Surveyrapport 9/14 Skive Løve Apotek Midlertidig akkrediteret Indsendelse af dokumentation indenfor 3 måneder (senest d. 19/5 2014) Side 14 af 27

Punkt 10/14: Apotekssag nr. 19/14 Navn: Stenløse Apotek Apoteksnr. 369 Adresse: Egedal Centret 2, 3660 Stenløse Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% 19A: Surveyrapport 10/14 Stenløse Apotek Akkrediteret Ingen Side 15 af 27

Punkt 11/14: Apotekssag nr. 20/14 Navn: Aarhus Sct. Lukas Apotek Apoteksnr. 347 Adresse: Frederiks Alle 178, 8000 Aarhus C Opfyldelse: Trin 1: 100%, Trin 2: 100%, Trin 3: 100%, Trin 4: 100% 20A: Surveyrapport 11/14 Aarhus Sct. Lukas Apotek Akkrediteret Ingen Side 16 af 27

Punkt 12/14: Apotekssag nr. 21/14, opfølgningssag Navn: Toftlund Apotek med filial Skærbæk Apotek Apoteksnr. 295 Adresse: Søndergade 2, 6520 Toftlund 21A: Surveyrapport 12/14 Toftlund Apotek med filial Skærbæk Apotek Akkrediteret Ingen Side 17 af 27

Punkt 13/14: Apotekssag nr. 22/14, opfølgningssag Navn: Apoteket Svalen Apoteksnr. 242 Adresse: Nørrebrogade 224, 2200 København N 22A: Surveyrapport 13/14 Apoteket Svalen Akkrediteret Ingen Side 18 af 27

Punkt 14/14: Apotekssag nr. 23/14, opfølgningssag Navn: Værløse Apotek Apoteksnr. 362 Adresse: Bymidten 13, 3500 Værløse 23A: Surveyrapport 14/14 Værløse Apotek Akkrediteret Ingen Side 19 af 27

Punkt 15/14: Apotekssag nr. 24/14, opfølgningssag Navn: Hurup Apotek Apoteksnr. 277 Adresse: Sundsvej 1, 7760 Hurup Thy 24A: Surveyrapport 15/14 Hurup Apotek Akkrediteret Ingen Side 20 af 27

Punkt 16/14: Apotekssag nr. 25/14, opfølgningssag Navn: København Valby Apotek Apoteksnr. 197 Adresse: Valby Langgade 49, 2500 Valby 25A: Surveyrapport 16/14 København Valby Apotek Akkrediteret Ingen Side 21 af 27

Punkt 17/14: Apotekssag nr. 26/14, opfølgningssag Navn: Vojens Apotek Apoteksnr. 311 Adresse: Rådhuscentret 11A, 6500 Vojens 26A: Surveyrapport 17/14 Vojens Apotek Akkrediteret Ingen Side 22 af 27

Punkt 18/14: Apotekssag nr. 27/14, opfølgningssag Navn: Hammel Frijsenborg Apotek Apoteksnr. 087 Adresse: Østergade 1, 8450 Hammel 27A: Surveyrapport 18/14 Hammel Frijsenborg Apotek Akkrediteret Ingen Side 23 af 27

Punkt 19/14: Apotekssag nr. 28/14, opfølgningssag Navn: Århus Viby Apotek Apoteksnr. 331 Adresse: Viby Centret 15, 8260 Viby J 28A: Surveyrapport 19/14 Århus Viby Apotek Akkrediteret Ingen Side 24 af 27

Punkt 20/14: Apotekssag nr. 29/14, opfølgningssag Navn: Sorø Apotek Apoteksnr. 007 Adresse: Storegade 19A, 4180 Sorø 29A: Surveyrapport 20/14 Sorø Apotek Akkrediteret Ingen Side 25 af 27

Punkt 21/14: Apotekssag nr. 30/14, opfølgningssag Navn: København Husum Apotek Apoteksnr. 322 Adresse: Frederikssundsvej 320, 2700 Brønshøj 30A: Surveyrapport Beslutning: Heidi Lindgren deltog ikke i behandlingen af sagen København Husum Apotek. 21/14 København Husum Apotek Akkrediteret Ingen Side 26 af 27

Punkt 22/14: Dokumentation af principielle overvejelser og evt. fastlagt vurderingspraksis Punkt 23/14: Eventuelt Punkt 24/14 Godkendelse af referat Side 27 af 27