- Jordemoderledet omsorg i Danmark? Forfattere: Maria Weinkouff Jamile J. Alfer Tóra Persson Bachelorprojekt Hold J09S - Modul 14 Vejleder: Laila Hørby Afleveret: 3. januar 2013 University College Nordjylland Jordemoderuddannelsen Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006.
Resumé Titel: Jordemoderledet omsorg i Danmark? Problemfelt: Kvinder kan have svært ved at se forskel på graviditetskonsultationerne hos praktiserende læge og jordemoder og mener, at jordemoderen er mindst lige så eller mere kompetent mht. at varetage disse i forhold til praktiserende læge. Vi undersøger kvinders tilfredshed af graviditetskonsultationerne, samt jordemoderens forudsætninger for at varetage disse uden en forringelse af kvaliteten. Problemformulering: Med Sundhedsstyrelsens definition af kvalitet som ramme og med fokus på varetagelse af graviditetskonsultationerne foretages en vurdering af, om jordemoderen kan bidrage til at højne kvaliteten af svangreomsorgen og evt. præsenteres forslag til en omstrukturering. Teori og metode: En kombination af indsamling af egen empiri og et litteraturstudie. Dette med henblik på både at undersøge kvinders tilfredshed ved graviditets-konsultationerne hos praktiserende læge og jordemoder, samt ved en evt. omstruktur-ering af varetagelsen af disse, og besvare resten af problemformuleringen. Resultat af analyse: Vi finder, at jordemoderen kan varetage de opgaver i forbindelse med en ukompliceret graviditet, der i nuværende strukturering varetages af prakti-serende læger. Herudover bibeholdes patientsikkerheden ved en jordemoderledet svangreomsorg, og vi finder belæg for, at jordemoderen bl.a. ved den udvendige undersøgelse kan bidrage til en øget kvalitet. Endvidere er patienttilfredsheden af graviditetskonsultationerne overordnet høj hos både praktiserende læge og jordemoder. Det interessante er dog, at den også vil være høj ved en jordemoderledet svangreomsorg, trods tilfredshed af konsultationerne hos praktiserende læge. Diskussion af resultater: Vi diskuterer, om en jordemoderledet omsorg er af bedre kvalitet end den nuværende strukturering. Dette i forhold til patientsikkerhed, kvaliteten af undersøgelserne, patienttilfredsheden og helheden i patientforløbet. Konklusion: Vi konkluderer, at jordemoderen har forudsætninger for at varetage konsultationerne i graviditeten uden en forringelse af patientsikkerheden. Pga. den langsigtede kontinuitet hos praktiserende læge vil det dog ikke være hensigtsmæssigt udelukkende at se jordemoderen i graviditeten. Kvaliteten vil på nogle punkter være højere ved en jordemoderledet svangreomsorg, og patienttilfredsheden vil være høj. Derfor foreslår vi, at jordemoderen varetager den første af lægekonsultationerne, lægen den anden, og jordemoderen den tredje.
Abstract Title: From Booking to Childbirth Midwife-led care in Denmark? Problem area: Many women cannot differentiate between antenatal care with their doctors and their midwives, which is a result of both parties appearing equally competent in regards to pregnancy. We will examine women s satisfaction in regards to antenatal care, as well as the midwives prerequisites for managing them without a drop in care-quality. Problem statement: Using the Danish Health and Medicines Authority s (Sundhedsstyrelsen) definition of quality as a frame, with a focus on the management of antenatal care, an assessment will be made on the midwife s potential to raise the quality of the antenatal care, including suggestions for restructuring. Theory and methodology: A literature study combined with gathering of own empirical data about women s satisfaction with the antenatal care at their GP and midwife, with an examination of a possible restructuring of the consultation model whilst resolving our problem statement. Results of analysis: The analysis shows that the midwife is capable of managing the duties currently maintained by the GP in the current structure, regarding uncomplicated pregnancies. In addition to this, the patient safety will be maintained with midwife-led care, and the analysis suggests that the midwife, i.a. at external examinations, will probably provide a higher quality care. Patient satisfaction in regards to the antenatal care is generally high. However, it is significant to note that our observations and data collection suggest a high satisfaction with midwife-led care despite the already existent satisfaction with GP consultations. Results of discussion: It is discussed whether or not a midwife-led restructuring would be better than the current structure in regards to quality. The discussion takes into consideration patient safety, quality of the examinations, patient satisfaction and the wholeness of the patient course. Conclusion: It is concluded that the midwife has the appropriate prerequisites for managing the consultations, without jeopardizing patient safety. However, because of the long-sighted continuity with the GP, seeing the midwife exclusively during pregnancy would not be desirable. The quality would, in some cases, be higher with midwife-led care. Furthermore, high patient satisfaction will be maintained. This suggests that a system where the midwife manages the first of the consultations, GP the second, and midwife the third, would be desirable.
Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 6 2. Problemformulering... 8 2.1 Begrebsafklaring... 8 2.2 Afgrænsning... 8 3. Mål og formål... 9 3.1 Mål... 9 3.2 Formål... 9 4. Teori og metode... 9 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser... 9 4.2 Redegørelse og begrundelse for anvendt metode... 9 4.2.1 Redegørelse og begrundelse for indsamling af egen empiri... 10 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale... 10 4.3.1 Metodelitteratur... 10 4.3.2 Kvalitet som ramme... 11 4.3.3 Kilder... 11 4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning... 12 4.5 Kvalitet som ramme... 13 4.6 Struktur for projektet... 13 5. Præsentation og analyse... 16 5.1 Høj patienttilfredshed... 16 5.1.1 Egen empiri... 16 5.1.2 Kvinders oplevelser af graviditet, fødsel og barsel i Region Hovedstaden 2010... 24 5.2 Helhed i patientforløbet og Høj professionel standard... 27 5.2.1 Anbefalinger for svangreomsorgen... 27 5.2.2 Cirkulære om jordemodervirksomhed... 29 5.3 Minimal patientrisiko... 30 5.3.1 Midwife-led versus other models of care for childbearing women (Review)... 30 6. Diskussion... 33 6.1 Patientperspektivet... 33 6.2 Den sundhedsfaglige kvalitet... 36 6.3 Den organisatoriske kvalitet... 37
6.4 Sammenfatning... 39 6.5 Diskussion af egen metode... 39 7. Konklusion... 40 8. Perspektivering... 42 Referenceliste... 44 Bilagsliste... 46 Samlet antal anslag i projektet: 85.274 Maria Weinkouff: 17.892 anslag Jamile J. Alfer: 17.986 anslag Tóra Persson: 18.142 anslag Dato: 3. januar 2013 Maria Weinkouff Jamile J. Alfer Tóra Persson
Kapitel: 1. Indledning 1. Indledning I Danmark er praktiserende læge og jordemoder de primære fagpersoner i graviditeten med mulighed for at inddrage obstetrisk speciallæge ved behov (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 29). Kvinder, der har deltaget i specialet Fødende kvinders oplevelser med sundhedsvæsenet en kvalitativ undersøgelse, giver udtryk for, at de har svært ved at se forskellen mellem besøgene hos praktiserende læge og jordemoder. F.eks. har en kvinde sagt: Det undrer mig egentlig en del, at der ikke er mere forskel på, når man er til lægeundersøgelse og når man er til jordemoderundersøgelse og i specialet uddybes, at både jordemoderen og lægen måler eksempelvis blodtryk, føler på den gravides mave, lytter efter barnets hjertelyd og undersøger urinprøver (Fritsen 2006, s. 49). Denne til tider utydelige forskel mellem graviditetskonsultationerne ved praktiserende læge og jordemoder ligger bl.a. til grund for vores nysgerrighed omkring den nuværende strukturering af svangreomsorgen. Dette i forhold til varetagelsen af graviditetskonsultationerne, og hvorfor kvinder med ukomplicerede graviditeter skal til konsultation hos praktiserende læge 3 gange i løbet af graviditeten - foruden det faktum, at det står i Bekendtgørelse om helbredsundersøgelse af gravide (LBK nr. 295 af 20/04/2009, 1). Selv om kvinder kan have svært ved at se forskellen mellem graviditetskonsultationerne hos praktiserende læge og jordemoderen, så har de ifølge Anbefalinger for svangreomsorgen forskellige opgaver i graviditeten. Lægen konstaterer svangerskabet, visiterer til fødested og dermed også til jordemoder, informerer om fosterdiagnostikundersøgelserne samt mulige konsekvenser heraf (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 30). Jordemoderen er den sundhedsprofessionelle, som den gravide har hyppigst kontakt til i graviditeten, hvorfor hun også er med til at sikre kontinuiteten i forløbet (ibid.). Derudover varetager jordemoderen sundhedsfremmende og forebyggende samtaler samt fysiske helbredsundersøgelser af den gravide (ibid. s. 49-59). I modsætning til den danske svangreomsorg kontakter svenske kvinder jordemoderen ved mistanke om graviditet (SCA Hygiene Products AB 2011, s. 7) I Sverige varetager jordemoderen mange af de opgaver, der i Danmark varetages af praktiserende læger. Jordemoderen er den primære fagperson ved en ukompliceret graviditet, og svenske kvinder ser udelukkende jordemoderen. Hun konstaterer svangerskab, informerer om og foretager ligeledes fosterdiagnostik og taler med kvinder om prævention (Svenska Barnmorska Förbundet og Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi 2008, s. 19-20). Jævnfør Cirkulære om jordemoder-virksomhed kan en jordemoder uddannet i Danmark også varetage disse opgaver, med undtagelse af præventionsdelen, der ikke nævnes heri 6
Kapitel: 1. Indledning (CIR nr. 149 af 08/08/2001, 1). Svangreomsorgen er dog struktureret således, at dette er en del af praktiserende læges opgaver, og jordemoderens fulde kompetenceområde bliver derfor ikke udnyttet i praksis. Om end praktiserende læge har de nødvendige kompetencer inden for graviditet, fødsel og barsel, så er dette jordemoderens spidskompetence, og hun har mere rutine i f.eks. at udføre udvendig undersøgelse og lytte barnets hjertelyd. En del af kvinderne fra ovennævnte speciale giver udtryk for, at jordemoderen generelt er mere kompetent end praktiserende læge angående graviditet. Flere af kvinderne fortæller endvidere, at deres praktiserende læge ofte selv gav udtryk for, at jordemoderen er bedre til at vurdere barnets størrelse, og var derfor selv tilbageholdende med dette (Fritsen 2006, s. 60), hvilket stemmer overens med egne praksisoplevelser som studerende. Det er forståeligt, at praktiserende læge kan have svært ved at oparbejde disse rutiner, som er en integreret del af jordemoderens faglighed. Flere af kvinderne sagde endvidere, at de fandt besøgene hos praktiserende læge overflødige i graviditetsforløbet. Én udtrykte det således: Jeg føler ikke rigtig, at jeg kunne bruge min læge til noget, som jeg ikke kunne bruge min jordemoder til (ibid.). Formålet med Sundhedsloven er bl.a. at opfylde behovet for behandling af høj kvalitet (LBK nr. 913 af 13/07/2010, 2), hvilket rejser spørgsmålet om kvaliteten af svangreomsorgens graviditetskonsultationer lever op til dette. Det skal dog pointeres, at enkelte kvinder med komplicerede graviditeter gav udtryk for, at lægen var en vigtig kontakt for dem. Dette hentyder, at gravide med komplicerede graviditeter ser besøgene hos praktiserende læge som vigtige, mens gravide med ukomplicerede graviditeter ser disse besøg som overflødige. Kan det tænkes, at en omstrukturering mht. varetagelsen af konsultationerne vil kunne gøre en forskel? Kan man forestille sig, at jordemoderen kan varetage nogle eller alle af de undersøgelser, som på nuværende tidspunkt bliver varetaget af praktiserende læge, således lægens ressourcer bliver fokuseret på kvinder med en kompliceret graviditet, og jordemoderen samtidig udnytter sit fulde kompetenceområde? En sådan omstrukturering af svangreomsorgen, vil ikke nødvendigvis kræve en lovændring, da kvindernes ret til op til tre vederlagsfri forebyggende helbredsundersøgelser hos praktiserende læge i graviditeten (LBK nr. 295 af 20/04/2009, 1) ikke er et krav om at tage imod tilbuddet. Ovenstående leder os hen til spørgsmålet om, hvorvidt en omstrukturering af svangreomsorgen vil øge tilfredsheden hos gravide i Danmark. Desuden har begrebet kvalitet i løbet af de sidste 20 år fået en central plads i det danske sundhedsvæsen (Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren (DSKS) 2003, s. 6), hvorfor vi finder det interessant at undersøge jordemoderens forudsætninger for at varetage nogle eller alle af de tre graviditetskonsultationer med udgangspunkt i kvalitetsbegrebet. 7
Kapitel: 2. Problemformulering 2. Problemformulering Med Sundhedsstyrelsens definition af kvalitet som ramme og med fokus på varetagelse af graviditetskonsultationerne foretages en vurdering af, om jordemoderen kan bidrage til at højne kvaliteten af svangreomsorgen og evt. præsenteres forslag til en omstrukturering. 2.1 Begrebsafklaring Når vi i dette projekt bruger begrebet kvalitet, henviser vi til Sundhedsstyrelsens definition, hvor følgende fem elementer skal være opfyldt for, at ydelser kan betragtes som værende af høj kvalitet. Disse uddybes i afsnit 4.5. o Høj professionel standard o Effektiv ressourceudnyttelse o Minimal patientrisiko o Høj patienttilfredshed o Helhed i patientforløbet Da kvalitet forstås som kvaliteten af den ydelse, der er rettet mod brugeren, er det implicit, at kvinden er i fokus i dette projekt. Ydelserne vil i denne sammenhæng være graviditetskonsultationerne hos praktiserende læge og jordemoder. Herudover vil der i dette projekt refereres til jordemoderen som værende hunkøn. 2.2 Afgrænsning Vi vælger udelukkende at forholde os til den gravide, og ikke en eventuel partner, da vi, grundet projektets omfang, ikke har ressourcer til at undersøge partnerens synspunkt. Herudover vælger vi at afgrænse os fra delen af kvalitetsbegrebet Effektiv ressourceudnyttelse, både fordi vi ønsker at fokusere mere på patientperspektivet og jordemoderens forudsætninger for at højne kvaliteten af ydelsen samt af ressourcemæssige årsager 8
Kapitel: 3. Mål og formål 3. Mål og formål 3.1 Mål Målet med projektet er at generere argumenter for, hvorvidt den aktuelle svangreomsorg skal bevares eller omstruktureres, med fokus på fordelingen af konsultationer hos jordemoder og praktiserende læge. 3.2 Formål Formålet med projektet er at medvirke til øget opmærksomhed omkring jordemoderens brede kompetenceområde i forhold til graviditeten, og herunder om dette kan medvirke til en øget kvalitet for kvinderne i forhold til tilrettelæggelsen af svangreomsorgen. 4. Teori og metode Herunder redegøres og argumenteres for de videnskabsteoretiske overvejelser i forbindelse med vores problemstilling, samt redegøres og begrundes for den metode vi har valgt at belyse problemstillingen med. Herefter vil vi redegøre for og begrunde valg af materiale, og afslutningsvis vil der være en oversigt over struktur samt beskrivelse af rammen for projektet. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Vi vil i dette projekt vurdere kvaliteten af struktureringen af svangreomsorgen med fokus på graviditetskonsultationerne hos praktiserende læge og jordemoder, hvilket bevirker, at vores problemstilling er inden for det samfundsvidenskabelige perspektiv. Da samfundsvidenskaben har fokus på det menneskelige samfund og ser individet i en større sammenhæng, benyttes både kvalitative og kvantitative metoder. De kvalitative metoder kan med en forstående indgangsvinkel beskrive individets tanker, følelser og meninger (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s. 24), mens de kvantitative metoder beskriver tendenser og forklarer årsagssammenhænge (ibid. s. 13-14 + 16). Vi ønsker at undersøge tendenser, risici og kompetencer, og da en ændring af svangreomsorgens opbygning både vil påvirke den enkelte gravide, men også de faggrupper der er tilknyttet den givne ydelse, mener vi, det er ideelt at anskue vores problemstilling fra dette perspektiv. For afsnit 4.1: Jamile J. Alfer 4.2 Redegørelse og begrundelse for anvendt metode Metoden, vi benytter, er en kombination af et litteraturstudie og indsamling af egen empiri. Egen empiri bliver anvendt til at belyse den del af kvalitetsbegrebet omhandlende 9
Kapitel: 4. Teori og metode høj patienttilfredshed. Litteraturstudiet, som bygger på kvantitative kilder, udføres med henblik på at besvare resten af problemformuleringen, samt sammenligne resultaterne af egen empiri med allerede eksisterende forskning. 4.2.1 Redegørelse og begrundelse for indsamling af egen empiri Vi har valgt en højt struktureret spørgeskemaundersøgelse, da vi med få ressourcer kan få relativt mange besvarelser, samt bedre mulighed for at få sammenlignelige resultater (ibid. s. 112). Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (herefter LUPfødende) undersøger bl.a. kvinders tilfredshed ved graviditetskonsultationerne (Enheden for brugerundersøgelser 2012b), hvilket ville have været relevant for vores problemstilling. Resultaterne fra denne publiceres dog ikke inden for tidsrammen af dette projekt, hvorfor vi har valgt at tage udgangspunkt i nogle af spørgsmålene herfra til at indsamle egen empiri på området. Da vi umiddelbart vurderer, at vores undersøgelse vil være af begrænset omfang, ved vi, at resultaterne ikke vil være stærke nok til at stå alene, hvorfor vi vil sammenligne resultaterne med Kvinders oplevelser af graviditet, fødsel og barsel i Region Hovedstaden 2010. Derudover er vi opmærksomme på, at resultaterne kan afhænge af udførelsens tid og sted samt hvis respondenterne var randomiserede til at deltage. Metoden er kvantitativ, men vi vælger samtidig at præge spørgeskemaet med et kvalitativt budskab, idet vores spørgsmål omhandler kvinders meninger, holdninger og deres tilfredshed. Dette er et bevidst valg med baggrund i kvalitetsbegrebet, hvori den gravide er central. I forhold til at forstå kvinders meninger og holdninger er det traditionelt set ideelt at foretage kvalitative interviews, der typisk har 5-25 respondenter, alt efter de tilgængelige ressourcer (Kvale & Brinkmann 2008, s. 134). Når vi i stedet vælger en kvantitativ metode, er det grundet, at vi i kraft af at være jordemoderstuderende kan risikere at påvirke kvindernes svar i en interviewsituation. Desuden har vi et ønske om at undersøge tendenser og har derfor brug for en metode, hvor den indsamlede data kan analyseres statistisk (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s. 93-94). Derudover er tidsrammen for dette projekt er også en faktor i forhold til valg af metode. For afsnit 4.2.1: Jamile J. Alfer 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale 4.3.1 Metodelitteratur Som baggrundsviden, redskaber til analyse af de valgte kilder samt i forbindelse med udarbejdelse af spørgeskemaundersøgelsen, anvender vi følgende pensumlitteratur: 10
Kapitel: 4. Teori og metode o Forskning om og med mennesker fra 2011 af Laila Launsø, Leif Olsen og Olaf Rieper, som er henholdsvis mag.scient.soc og cand.scient.soc. Bogen henvender sig bl.a. til studerende, der har mennesker som studiefelt. o Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder fra 2012, af Stinne Glasdam (red), som er forsknings og udviklingskonsulent, ph.d. og tidligere lektor. Bogen er bl.a. rettet mod studerende inden for professionsbacheloruddannelserne på sundhedsområdet. o Interview Introduktion til et håndværk fra 2009 af Steinar Kvale og Svend Brinkmann, som begge er professorer inden for det psykologiske område. Bogen er anerkendt inden for kvalitativ forskning og henvender sig bl.a. til studerende. o Epidemiologi og evidens fra 2004 af Svend Juul, der er cand.med. og lektor ved Århus Universitet. Bogen henvender sig til de videregående sundhedsuddannelser og kan anvendes til at vurdere videnskabelige artikler. o Epidemiologi for sundhedspersonale en introduktion fra 2008 af Ingemar Andersson, der er praktiserende læge og universitetslektor i Folkesundhedsvidenskab. Bogen henvender sig til studerende på mellemlange videregående sundhedsuddannelser. 4.3.2 Kvalitet som ramme o Idet projektet udarbejdes på baggrund af kvalitetsbegrebet, vil vi uddybe samt belyse, hvordan vi forstår de tilhørende elementer af dette. Hertil anvendes kapitel 2 Begreber og terminologi fra bogen Kvalitetsudvikling i praksis, der giver en samlet beskrivelse af centrale emner og temaer i forhold til kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Bogen kan bl.a. anvendes på professionshøjskoler. Forfatterne af kapitel 2 er Jan Mainz, som bl.a. er professor, overlæge, Ph.d. og tidligere formand for DSKS; Vibeke Krøl, der bl.a. er MPH, tidligere chefsygeplejerske, kvalitetschef og tidligere formand for DSKS; Birgitte R. Krog, Projektleder og MPH. 4.3.3 Kilder o Til at vurdere patienttilfredsheden og sammenligne resultaterne fra egen empiri, vil vi benytte Enheden for brugerundersøgelsers rapport Kvinders oplevelser af graviditet, fødsel og barsel i Region Hovedstaden 2010. Formålet er at skabe et godt redskab til hospitalernes arbejde med kvalitetsudvikling. I afsnittet om graviditet er der specielt fokus på graviditetskonsultationerne hos praktiserende læge og jordemoder, hvilket også er omdrejningspunktet for vores undersøgelse. 11
Kapitel: 4. Teori og metode o Til at vurdere helheden i patientforløbet og den professionelle standard i svangreomsorgens graviditetskonsultationer, vil vi anvende Anbefalinger for svangreomsorgen fra 2009. Disse er udgivet af Sundhedsstyrelsen, der er en rådgivende instans under Sundhedsministeriet. Anbefalingerne er revideret af en styregruppe og en række arbejdsgrupper samt øvrige rådgivere. Anbefalingerne er ikke juridisk bindende, men fastsætter de overordnede retningslinjer for svangreomsorgen inkl. strukturen af denne og henvender sig bredt til sundhedspersonale, især jordemødre m.fl. o Til at redegøre for jordemoderens forudsætninger for at varetage graviditetskonsultationerne vil vi anvende Cirkulære om jordemodervirksomhed. Dette er gældende fra 08/08/2001 og er offentliggjort af Indenrigs- og Sundhedsministeriet og udspringer af Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Cirkulæret er juridisk bindende og er de bestemmelser jordemoderen arbejder under o Til at vurdere patientsikkerheden ved en omstrukturering af svangreomsorgen vil vi anvende oversigtsartiklen Midwife-led versus other models of care for childbearing women (Review). Denne sammenligner jordemoderledet omsorg med andre former for svangreomsorg, hvilket er relevant i forhold til vores problemformulering. Artiklen er udgivet i 2009 i The Cochrane Library nr. 3 og er skrevet af fire forskere med akademisk baggrund. 4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning Som udgangspunkt søgte vi efter materiale til at undersøge patienttilfredsheden ved jordemoderkonsultationer på databaserne CINAL Plus with Full Text og PubMed. Umiddelbart søgte vi for snævert, og ved bredere søgning fandt vi artikler, der nærmede sig vores problemformulering, men som ikke var sammenlignelige med danske kvinder i 2012. Af denne årsag valgte vi at indsamle egen empiri ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse. Under udarbejdelsen af denne benyttede vi hjemmesiden for Enheden for brugerundersøgelser, hvor LUP-fødende er beskrevet. Herunder fandt vi frem til andre undersøgelser med fokus på gravide og fødendes oplevelser, heriblandt Kvinders oplevelser af graviditet, fødsel og barsel i Region Hovedstaden 2010, som vi valgte at inddrage, da den giver et bredt billede af patienttilfredsheden blandt gravide og dermed kan sammenlignes med resultaterne fra egen empiri. Vi startede således vores litteratursøgning med en systematisk søgning i bibliografiske databaser, men endte med at finde vores kilder ved hjælp af en kædesøgning (Glasdam 2012, s. 37). 12
Kapitel: 4. Teori og metode Derudover var vi interesserede i artikler omhandlende jordemoderledet omsorg, og søgte derfor specifikt efter dette på Cinahl og PubMed (Bilag 1). Efter en systematisk søgning med kontrollerede emneord og to fritekstsøgninger endte vi med to oversigtsartikler fra PubMed, der sammenligner jordemoderledet omsorg med andre modeller for svangreomsorg. Da vi havde besluttet os for at kvalitet skulle danne ramme for projektet, udvalgte vi efter grundig gennemlæsning den ene til at belyse, om der er risici forbundet med en jordemoderledet svangreomsorg. 4.5 Kvalitet som ramme Kvalitet i sundhedsvæsenet kan beskrives på forskellige måder, bl.a. ud fra forskellige aspekter, dimensioner og perspektiver (Krog, Krøll & Mainz 2011, s. 39 + 41-42), hvoraf vi ser de førnævnte elementer som en integreret del. For at skabe forståelse for hvad kvalitetsdefinitionen indebærer, og hvordan vi vil anvende denne som ramme for vores projekt, vil vi her fremhæve de aspekter og de perspektiver, som bedst beskriver de fire elementer af kvalitetsdefinitionen, der er relevante for vores projekt. Høj professionel standard ser vi uddybet i det aspekt af kvalitet, som omhandler den sundhedsfaglige kvalitet, hvilket forstås som kvaliteten af de ydelser, der udføres af de sundhedsprofessionelle, mono- såvel som tværfagligt. Det kan bl.a. dreje sig om forebyggelse, diagnostik, observation, behandling og patientinformation (ibid. s. 40). Det er vores vurdering, at idet kvaliteten af fagpersonernes ydelser helst skal bidrage til høj patientsikkerhed, må den sundhedsfaglige kvalitet også delvis udtrykke elementet minimal patientrisiko. Et andet aspekt, den organisatoriske kvalitet, omfatter tilrettelæggelsen af patientforløbet, så det foregår og opleves som sammenhængende og koordineret for den enkelte patient, også på tværs af faggrupper og sektorer. Dette på en måde, som er gennemskuelig og forståelig for patienten, og samtidig bibeholder kontinuiteten både i forhold til det samlede forløb og den enkelte behandler (ibid. s. 41). Helhed i patientforløbet ser vi som indgående heri. Patientperspektivet angiver, hvad patienten ønsker og forventer i forhold til sundhedsydelsen. Det omfatter således blandt andet patientvurderinger, herunder tilfredshedsvurderinger, samt patienters erfaringer og oplevelser (ibid.). Vi vurderer derfor, at dette er en uddybelse af elementet høj patienttilfredshed. For afsnit 4.5: Tóra Persson 4.6 Struktur for projektet Dette projekt struktureres med Sundhedsstyrelsens definition af kvalitet som ramme jf. figur 1. Analyseafsnittet inddeles i 3 overskrifter. Høj patienttilfredshed hvor vi, igennem 13
Kapitel: 4. Teori og metode egen empiri og en undersøgelse med lignende fokus, vil vurdere kvinders tilfredshed af svangreomsorgens graviditetskonsultationer, samt tilfredsheden hvis de som udgangspunkt udelukkende ser jordemoderen i graviditeten. Helhed i patientforløbet og Høj professionel standard hvor vi hhv. vurderer helheden i forhold til den nuværende svangreomsorg samt, igennem lovbestemmelser og anbefalinger, vurderer jordemoderens forudsætninger for at yde en høj professionel standard. Minimal patientrisiko hvor vi fokuserer på patientsikkerheden ved en jordemoderledet svangreomsorg. I Diskussionen vil vi, ud fra aspekterne den sundhedsfaglige og den organisatoriske kvalitet samt patientperspektivet holde analysens resultater op imod hinanden, med henblik på at klargøre om jordemoderen kan bidrage til at højne kvaliteten af graviditetskonsultationerne. Derudover diskuteres egen metode, og herefter vil der følge en konklusion, samt evt. et forslag til en omstrukturering af hvem der varetager graviditetskonsultationerne og til slut en perspektivering. For afsnit 4.6: Jamile J. Alfer 14
Kapitel: 4. Teori og metode Problemformulering Med Sundhedsstyrelsens definition af kvalitet som ramme og med fokus på varetagelse af graviditetskonsultationerne foretages en vurdering af, om jordemoderen kan bidrage til at højne kvaliteten af svangreomsorgen og evt. præsenteres forslag til en omstrukturering. Analyse Høj patienttilfredshed Egen empiri Kvinders oplevelser af graviditet, fødsel og barsel i Region Hovedstaden Helhed i patient forløb og Høj professionel standard Anbefalinger for svangreomsorgen Cirkulære for jordemodervirksomhed Minimal patientrisiko Midwife-led versus other models of care for childbearing women (Review) Diskussion Patientperspektivet Høj patienttilfredshed Sundhedsfaglig kvalitet Minimal patientrisiko Høj professionel standard Organisatorisk kvalitet Høj professionel standard Helhed i patientforløbet Konklusion Perspektivering Figur 1 15
Kapitel: 5. Præsentation og analyse 5. Præsentation og analyse Følgende vil vi præsentere og analysere de udvalgte kilder med baggrund i problemformuleringen. 5.1 Høj patienttilfredshed Herunder præsenteres og analyseres egen empiri og Kvinders oplevelser af graviditet, fødsel og barsel i Region Hovedstaden 2010 ud fra kvalitetsbegrebet høj patienttilfredshed. 5.1.1 Egen empiri 5.1.1.1 Udarbejdelse af spørgeskemaundersøgelse Der redegøres følgende for udarbejdelsen af spørgeskemaundersøgelsen i forbindelse med indsamling af egen empiri. Vi vil anvende det standardiserede spørgeskema (Glasdam 2012, s. 202) fra LUP- Fødende, hvor vi tilføjer selvkonstruerede uddybende spørgsmål (Bilag 3). Fordelen ved at anvende et standardiseret spørgeskema er, at det ved tests, praktisk anvendelse og analyse af indsamlet empiri, allerede er valideret (Glasdam 2012, s. 202). Vi skal dog stadig selv vurdere validitet og reliabilitet, og være opmærksomme på, hvorvidt det standardiserede spørgeskema er udformet og anvendt til en sammenlignelig målgruppe (ibid. s. 203). Spørgsmålene, vi vælger at anvende, omhandler kvinders tilfredshed vedrørende graviditetskonsultationerne hos praktiserende læge og jordemoder. Vi vælger at uddele spørgeskemaerne i jordemodercentret i Aalborg, da det giver os adgang til mange potentielle deltagere. Derved vil svarprocenten sandsynligvis være højere, end hvis det var postomdelt eller selvudfyldt uden vores tilstedeværelse. Desuden giver det også indsigt i, om spørgsmålene forstås efter hensigten (ibid. s. 217). Vi har valgt et selvudfyldt spørgeskema, da vi forestiller os, at dette giver mere oprigtige svar, end hvis spørgsmålene bliver læst højt, og hvor svarene muligvis kan påvirkes af vores samt andres tilstedeværelse. Etiske overvejelser I bogen Interview redegør Kvale & Brinkmann for etiske overvejelser forud for interview undersøgelser, så som informeret samtykke, fortrolighed, anonymitet og frivillig deltagelse (2009, s. 89-91). Vi vurderer, at disse faktorer er overførbare til vores spørgeskemaundersøgelse, og de vil derfor danne baggrund for vores overvejelser i forbindelse med indsamling af egen empiri. 16
Kapitel: 5. Præsentation og analyse Deltagerne skal informeres om formålet med undersøgelsen, samt i hovedtræk om designet. Vi vurderer dog, at fuldstændig information om formålet kan forvrænge deltagernes syn på spørgsmålene, hvorfor de specifikke formål med undersøgelsen først vil blive udleveret skriftligt med fyldestgørende information, jf. bilag 2, efter besvarelse af spørgeskemaet, hvor deltagerne også får mulighed for at tilbagetrække deres samtykke (ibid. s. 89-90). Endvidere vil vi understrege for de gravide, at deltagelse er frivillig, samt tydeliggøre, at undersøgelsen ikke har direkte forbindelse med jordemødrene i Aalborg jordemodercenter. Velvidende, at kvindernes svar kan påvirkes af den viden, at vi er jordemoderstuderende, er det ikke etisk forsvarligt at holde dette skjult. De gravide informeres om, at resultaterne fra undersøgelsen bliver anvendt i anonymiseret form i projektet, og besvarelserne bliver ikke potentielt genkendelige for andre. Vi ser derfor ikke et etisk problem i forhold til fortrolighed (ibid. s. 91). Deltagerne informeres endvidere om, at projektet bliver tilgængeligt på internettet i henhold til University College Nordjyllands retningslinjer i forbindelse med bachelorprojekter. Inklusions- og eksklusionskriterier Vi vælger at inkludere både gravide med ukomplicerede og komplicerede graviditeter, da jordemoderen i forvejen ser alle gravide i jordemoderkonsultationen. Både første- og flergangsfødende inkluderes. De førstegangsfødende skal være omkring 29 gestationsuger, da de dermed har set praktiserende læge og jordemoder mere end en enkelt gang i graviditeten og således vil kunne udtale sig på et forholdsvis erfarent grundlag. Ved flergangsfødende er dette underordnet i kraft af erfaringen fra tidligere graviditeter. Af hensyn til den eksterne validitet (Andersson 2008, s. 119) er der ingen eksklusionskriterier i forhold til alder, social gruppe og etnicitet med det forbehold, at de kan besvare et spørgeskema på dansk. Selv om undersøgelsens generaliserbarhed (ibid.) vil være begrænset grundet omfanget, og resultaterne således sandsynligvis ikke kan bevise en statistisk signifikant forskel, kan de potentielt vise en tendens, hvorfor forskelligheden stadig er vigtig i forhold til validiteten af undersøgelsen. Udarbejdelse af spørgsmål De selvkonstruerede spørgsmål til spørgeskemaundersøgelsen er dels afklarende i forhold til baggrundsoplysninger, samt inklusions- og eksklusionskriterierne og et enkelt af spørgsmålene er direkte rettet mod kvindernes tilfredshed i tilfælde af en eventuel omstrukturering af varetagelsen af graviditetskonsultationerne hos praktiserende læge og jordemoder. Spørgsmålene skal være præcist formuleret for at mindske muligheden for tvetydighed, idet respondenterne kan have en anden forståelse af ordene end 17
Kapitel: 5. Præsentation og analyse hensigten. Derfor er hele spørgeskemaet testet iht. forståelsen af spørgsmålene samt udførelsestiden (Launsø, Olsen & Rieper 2011, s. 130-131). Testpersonerne er en mindre gruppe kvinder, som enten er langt i graviditeten eller har født inden for de sidste fem år. Vi vælger herunder at gengive spørgsmålet, som direkte er rettet mod kvinders tilfredshed ved en eventuel omstrukturering. Hvordan ville du være tilfreds hvis graviditetsundersøgelserne hos praktiserende læge blev varetaget af en 17. jordemoder i stedet? (Der skæres ikke i det samlede antal besøg, og der ses bort fra scanninger på sygehuset) I høj I nogen Kun i Det er for mig grad grad mindre grad Slet ikke ligegyldigt Hvad ligger til grund for dit svar? Figur 1: Spørgsmål 17. Dette er et hypotetisk spørgsmål, hvilket kan betyde, at deltagerne kan have svært ved at forholde sig til det, og ifølge Glasdam skal dette anvendes med omtanke (2012, s. 216-217). På den ene side vurderer vi, at kvinder i Danmark ikke nødvendigvis finder spørgsmålet abstrakt, da jordemoderen i forvejen er en af de centrale fagpersoner i graviditet, fødsel og barsel (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 29-31). På den anden side kan deltagerne have svært ved at angive graden af tilfredshed grundet deres opfattelse af jordemoderens kompetencer, eller hvis en eventuel ændring forstås som nedskæringer i ydelserne. Sidstnævnte forsøges undgået ved at tilføje information om, at den eventuelle ændring ikke vil have indflydelse på antal konsultationer eller scanningsbesøg. 5.1.1.2 Resultater fra spørgeskemaundersøgelsen Herunder vil vi præsentere de relevante resultater fra undersøgelsen (for alle resultater se bilag 4). Resultaterne vil blive angivet i procentsatser, og pga. undersøgelsens begrænsede størrelse i antal personer. Vi vil løbende analysere resultaterne i forhold til patientperspektivet og herigennem vurdere kvindernes tilfredshed med graviditetskonsultationerne hos praktiserende læge og jordemoder. Elementet høj professionel standard vil desuden blive berørt i det omfang, det er relevant. 18
Kapitel: 5. Præsentation og analyse Studiepopulation og svarprocent Vi uddelte spørgeskemaet i jordemodercenteret i Aalborg over to dage. 70 kvinder opfyldte inklusionskriterierne, hvoraf to ikke ønskede at deltage, hvilket giver en strålende svarprocent på 97 % (Glasdam 2012, s. 208). Svarprocenten til de enkelte spørgsmål har ligeledes været god. Fordelingen mellem første- og flergangsfødende var 50/50, og der var en jævn fordeling mellem uddannelsesniveau og alder. Størstedelen var mellem 25-29 år (27,9 %) og 30-34 år (30,9 %), mens 16,2 % var mellem 20-24 år. 10,3 % var mellem 15-19 år, mens 14,7 % var mellem 35 og 39 år (tabel 1). Denne viden er vigtig i forhold til at vurdere om stikprøven er repræsentativ for gravide på landsplan (ibid. S. 207). Aldersfordeling i egen empiri Alder n % 15-19 7 10,3% 20-24 11 16,2% 25-29 19 27,9% 30-34 21 30,9% 35-39 10 14,7% 40-44 0 0% 45-49 0 0% Tabel 1 Sammenlignet med aldersfordelingen på landsplan i 2010 (den nyeste tilgængelige statistik), har vi en overrepræsentation af de unge gravide på 15-19 år. Gravide 40 år er ikke repræsenteret i vores undersøgelse, mens denne aldersgruppe på landsplan repræsenterede 3,2 % af fødslerne i 2010 (Statens Serum Institut 2012). Denne skævvridning skyldes formentlig, at vores studiepopulation er af mindre størrelse. Herudover er en sandsynlig årsag til overrepræsentationen af de unge gravide, at der var konsultation for disse under udførelse af undersøgelsen. Ud fra statistiske beregninger finder vi vores stikprøve repræsentativ for gravide på landsplan, dette i forhold til paritet samt aldersfordelingen, dog ikke i forhold til gravide på 15-19 år, der er overrepræsenteret og gruppen 40 år, som ikke er repræsenteret (Bilag 6). Generaliserbarheden skal vurderes med forbehold pga. stikprøvens størrelse (Glasdam 2012, s. 207). 19
Kapitel: 5. Præsentation og analyse Information omkring kost, motion, alkohol og rygning i graviditeten Resultaterne tyder på, at den information gravide får omkring kost, motion, alkohol og rygning i højere grad gives af jordemoderen end af praktiserende læge. Kun 1,5 % (n 1) havde udelukkende fået informationen omkring kost fra sin praktiserende læge, mens 42,6 % (n 29) udelukkende havde fået den fra jordemoderen, og dermed ikke fra lægen (figur 3). Dette tyder således på, at hvis jordemoderen ikke informerer om disse emner, er der en risiko for, at nogle gravide ikke får denne information. Efter vores vurdering afspejler dette således en brist i den sundhedsfaglige kvalitet, og dermed i elementet høj professionel standard. Figur 2 Tilfredshed ved graviditetskonsultationerne Vores undersøgelse viser, at sammenlagt 85,3 % (n 58) af kvinderne i høj grad eller i nogen grad har oplevet, at deres praktiserende læge har givet sig tid til at besvare deres spørgsmål. 7,5 % (n 5) har dog følt, at lægen ikke gav sig tid nok (tabel 2). Resultaterne tyder på, at kvinderne generelt er godt tilfredse med den tid, som lægen giver sig til at besvare deres spørgsmål ved graviditetsbesøgene. 20
Kapitel: 5. Præsentation og analyse Spørgsmål 8 Tabel 2 Gav din praktiserende læge sig tid til at besvare dine spørgsmål vedrørende din graviditet? Svarmuligheder n % Ja, i høj grad 43 63,2% Ja, i nogen grad 15 22,1% Nej, kun i mindre grad 4 5,9% Nej, slet ikke 1 1,5% Jeg stillede ikke spørgsmål 4 5,9% Blank 1 1,5% Total 68 100% Sammenlagt 88,2 % (n 60) af kvinderne har oplevet jordemoderen som værende lydhør over for deres behov i graviditeten. I alt 4,5 % (n 3) har svaret i negativ retning (tabel 3). Der er således en tendens til, at kvinderne generelt i høj grad oplever, at jordemoderen er lydhør overfor deres behov under graviditeten, hvorfor patienttilfredsheden også kan formodes at influeres i positiv retning. Ud fra tabel 2 og 3 ses en lille tendens til, at lidt færre kvinder er utilfredse med jordemoderens lydhørhed i forhold til den tid, lægen giver sig til at besvare deres spørgsmål. Dette skal dog tages med forbehold, da der er tale om meget få respondenter. Spørgsmål 13 Oplevede du, at jordemoderen var lydhør over for dine behov under graviditeten? Svarmuligheder n % Ja, i høj grad 47 69,1% Ja, i nogen grad 13 19,1% Nej, kun mindre grad 2 2,9% Nej, slet ikke 1 1,5% Ikke aktuelt for mig 4 5,9% Blank 1 1,5% Total 68 100% Tabel 3 Resultaterne angående kvindernes samlede oplevelse af forløbet hos praktiserende læge viser, at sammenlagt 91,2 % (n 62) af kvinderne er tilfredse, mens 7,4 % (n 5) har svaret i negativ retning (tabel 4). Omkring tilfredsheden med forløbet hos jordemoderen er sammenlagt 94,1 % (n 64) af kvinderne tilfredse. Kun 1,5 % (n 1) har svaret i negativ retning (tabel 4). Resultaterne tyder således på, at de gravide overordnet er godt tilfredse med graviditetskonsultationerne hos både praktiserende læge og jordemoder. Det interessante er dog, at tallene viser en tendens til, at flere kvinder er virkelig godt 21
Kapitel: 5. Præsentation og analyse tilfredse med forløbet hos jordemoderen, svarende til 52,9 % (n 36), hvilket er over det dobbelte af de 25,0 % (n 17), der er virkelig godt tilfredse med forløbet hos praktiserende læge (tabel 4). Spørgsmål 11 & 15 Svarmuligheder n % n % Virkelig god 17 25,0% 36 52,9% God 45 66,2% 28 41,2% Dårlig 4 5,9% 1 1,5% Virkelig dårlig 1 1,5% 0 0,0% Blank 1 1,5% 3 4,4% Total 68 100% 68 100% Tabel 4 Hvad er din samlede oplevelse af forløbet under graviditeten? hos din praktiserende læge hos jordemoderen I alt 66,2 % (n 45) af kvinderne ville være tilfredse, hvis graviditetskonsultationerne udelukkende blev varetaget af en jordemoder. For yderligere 14,7 % (n 10) ville dette være ligegyldigt; hvorfor vi tænker, at patienttilfredsheden for dem ikke påvirkes ved en evt. omstrukturering. Ud fra ovenstående udleder vi, at sammenlagt 80,9 % (n 55) af kvinderne ville være tilfredse, hvis de som udgangspunkt udelukkende skulle til jordemoder i graviditeten (tabel 5). Selv om kvinderne overordnet er tilfredse med undersøgelserne hos praktiserende læge, peger resultaterne af dette spørgsmål på en kraftig tendens til, at kvinder generelt vil være tilfredse, hvis graviditetskonsultationerne, som på nuværende tidspunkt varetages af praktiserende læge, blev varetaget af en jordemoder i stedet. Spørgsmål 17 Hvordan ville du være tilfreds hvis graviditetsundersøgelserne hos praktiserende læge blev varetaget af en jordemoder i stedet? Svarmuligheder n % I høj grad 31 45,6% I nogen grad 14 20,6% Kun i mindre grad 6 8,8% Slet ikke 6 8,8% Det er for mig ligegyldigt 10 14,7% Blank 1 1,5% Total 68 100% Tabel 5 For at kunne vurdere årsagerne til svarene på dette spørgsmål, havde kvinderne mulighed for at uddybe besvarelsen (Bilag 5). Af de kvinder, der har angivet, at de i 22
Kapitel: 5. Præsentation og analyse høj eller nogen grad vil være tilfredse med en omstrukturering, er det gennemgående med den begrundelse, at de har oplevet jordemoderen som værende mindst lige så eller mere kompetent end deres praktiserende læge, at det er hendes spidskompetence, at jordemoderen er bedre til at svare på spørgsmål og at de føler sig mere trygge ved jordemoderen, samt fordelen ved at der kun er én fagperson at forholde sig til (ibid. S. 1-3.). Herunder fremgår nogle eksempler på, hvad kvinderne har skrevet som begrundelse for deres svar: o Min læge har ikke virket til at være opdateret i hans viden omkring graviditet (ibid. s. 1). o Synes de ville kunne klare det lige så godt man har meget tillid til sin jordemoder. Det er jo deres spidskompetence (ibid.). o Mere tryg ved jordemoder da de har større indsigt i graviditet. Føler min læge mangler viden om graviditet (ibid.). Nogle af de årsager, som kvinderne nævner, vurderer vi, kan være et tegn på mangelfuld professionel standard fra lægens side, hvilket derfor kan tænkes at resultere i en lavere patienttilfredshed. Med hensyn til jordemoderen tyder det på, at kvinder vurderer jordemoderen som værende lige så god eller bedre til at sikre en høj professionel standard, og hermed den sundhedsfaglige kvalitet. Andre kvinder begrunder deres svar med, at konsultationerne alligevel ligner hinanden meget. De siger f.eks.: Har ikke oplevet nogle af de undersøgelser lægen har foretaget ikke lige så godt kunne foretages af en jordemoder og Det er det samme de undersøger (ibid. s. 2.). De sætter således spørgsmålstegn ved forskellen på konsultationerne hos praktiserende læge og jordemoder, og ræssonerer nærmest, at hvis behandlingen og undersøgelserne er de samme, så kan jordemoderen lige så godt varetage disse. Enkelte, der i nogen grad vil være tilfredse, er ikke kun positive i forhold til en omstrukturering. En kvinde skrev: Jeg har større tilknytning til egen læge + hun fulgte 1. graviditet. Man får ikke samme jordemoder hvilket ville være en fordel specielt også hvis man havde haft vedkommende med til sin fødsel (ibid. s. 3). For nogen har kontinuiteten ved praktiserende læge således stor betydning. Vores vurdering er, at det for disse kvinder ikke vil være optimalt, hvis deres praktiserende læge ikke inkluderes i graviditetsforløbet, da patienttilfredsheden for dem vil forringes. 23
Kapitel: 5. Præsentation og analyse Kontinuiteten hos praktiserende læge er også en gennemgående årsag til, hvorfor kvinder kun i mindre grad og slet ikke vil være tilfredse med en omstrukturering. Dette begrundes f.eks. med: o Jeg synes, at det er rart at have kontakt til egen læge, som kender én og skal følge mig og baby fremover (ibid. s. 4). o Kender egen læge gennem længere tid og er derfor mere tryg. Antallet af lægebesøg kunne mindskes, så der er et eller to i slutningen af graviditeten (ibid. s. 3). Nogle kvinders begrundelser tyder på, at de har misforstået, at der ikke vil blive skåret i antal ydelser, trods dette var noteret i forlængelse af spørgsmålet. Nogle pointerede, at lægen er nødvendig i forhold til deres problematikker, og at en tidlig kontakt i graviditetsforløbet er gavnlig (ibid. s. 2-4). Ved en omstrukturering vil den tidlige kontakt ikke udgå, men varetages af jordemoderen i stedet, og kvinder med komplikationer skal henvises til praktiserende læge eller obstetrisk speciallæge. Denne misforståelse kunne vi måske have undgået, hvis der i spørgeskemaet fremgik information herom, og nogle af besvarelserne ville derved muligvis have haft et andet udfald. For afsnit 5.1.1.2: Tóra Persson 5.1.2 Kvinders oplevelser af graviditet, fødsel og barsel i Region Hovedstaden 2010 I det følgende præsenteres og analyseres Kvinders oplevelser af graviditet, fødsel og barsel i Region Hovedstaden 2010 (herefter undersøgelsen fra Region Hovedstaden). Vi fokuserer på delen omhandlende graviditet, da denne er relevant for vores projekt. Enheden for Brugerundersøgelser udfører regionale og landsdækkende undersøgelser af patienters oplevelser med sundhedsvæsenet (Enheden for brugerundersøgelser 2012a). Vi ser denne som en valid kilde, da de har udarbejdet flere hundrede kvalitative og kvantitative undersøgelser for regioner, organisationer og sygehuse (ibid.). Undersøgelsen er udarbejdet i samme periode som en omfattende omstrukturering fandt sted, hvor obstetriske afdelinger blev lagt sammen med afdelinger på andre sygehuse (Enheden for brugerundersøgelser 2010, s. 5). Dette kan have haft en negativ indflydelse på svarene fra de kvinder, der har været tilknyttet netop disse sygehuse (ibid. s. 55). Formål og metode Undersøgelsens formål er at få en samlet vurdering af forløbet fra graviditet til og med barsel. Gravide og fødende har kontakt med flere faggrupper og sektorer i 24
Kapitel: 5. Præsentation og analyse sundhedsvæsenet, og de har derfor gode forudsætninger for at udpege områder, der kan danne grundlag for kvalitetsforbedringer. Rapporten viser det samlede resultat for Region Hovedstaden (ibid. s. 7). Metoden er en spørgeskemaundersøgelse, og således en kvantitativ metode, omhandlende forløbet hos praktiserende læge, jordemoderkonsultationerne, fødslen, barselsopholdet på sygehuset, udskrivelsen og overgangen til sundhedsplejersken (ibid.). Metoden er velegnet i forhold til undersøgelsens formål, da et spørgeskema indsamler beskrivende data. Derudover er det relativt billigt og enkelt at gennemføre, hvorved man kan inkludere mange respondenter (Andersson 2008, s. 85). Spørgeskemaet er udarbejdet på baggrund af en pilotundersøgelse, baseret på et litteraturstudie samt fokusgruppeinterviews. Forskellige repræsentanter for det kliniske personale fra samtlige af regionens fødesteder, samt en repræsentant fra almen praksis, har været med til at kvalitetssikre spørgeskemaet (Enheden for brugerundersøgelser 2010, s. 7). Før anvendelsen blev spørgeskemaet valideret gennem interview med kvinder, der har født (ibid. s. 61). Dette er med til at sikre en høj reliabilitet (Andersson 2008, s. 119). Det anvendte spørgeskema samt følgebrev er vedlagt undersøgelsen som et bilag (Enheden for brugerundersøgelser 2010, s. 71-80), og vi vurderer derudfra, at der tydeligt er informeret om undersøgelsen, med letforståelige spørgsmål, at spørgeskemaet er letlæst og har en passende længde, hvilket kan medvirke til at minimere bortfaldet (Andersson 2008, s. 57). 2511 kvinder, der havde født og var udskrevet fra et af Region Hovedstadens fødesteder i perioden 1. januar til 3. marts 2010 fik tilsendt et postomdelt brev med en adgangskode til et internetbaseret spørgeskema. Dette modtog de to til fire uger efter fødslen. Der var en svarprocent på 60 % (Enheden for brugerundersøgelser 2010, s. 7), hvilket er acceptabelt (Glasdam 2012, s. 208). Vi vurderer derfor, at svarprocenten er medvirkende til at validere undersøgelsen, samt at antallet af deltagere gør resultaterne generaliserbare (ibid. s. 205). Der blev sendt to påmindelser ud ved manglende besvarelse (Enheden for brugerundersøgelser 2010, s. 81-82). Dette er et vigtigt tiltag i forbindelse med at minimere bortfald (Andersson 2008, s. 57). Der er i studiet redegjort for bortfaldet og for sammensætningen af studiepopulationen, hvilket yderligere forhøjer generaliserbarheden (ibid. s. 83). For at få et så bredt udsnit af fødende som muligt var de eneste eksklusionskriterier, hvis kvinden eller barnet døde, hvis barnet blev bortadopteret, ved hjemmefødsel hvor kvinden ikke efterfølgende blev tilset på hospitalet eller hvis kvinden var under diskretion 25
Kapitel: 5. Præsentation og analyse (Enheden for brugerundersøgelser 2010, s. 63). Den brede respondentgruppe giver de bedste forudsætninger for et generaliserbart resultat (Andersson 2008, s. 57). Der blev benyttet data fra patientregistreringssystemet GS!Åben til at indhente baggrundsviden om respondenterne (Enheden for brugerundersøgelser 2010, s. 63). Ud fra disse data blev det beregnet, om besvarelserne fra stikprøven var afvigende i forhold til de kvinder, der ikke besvarede spørgeskemaet (ibid. s. 64). Vi vurderer, dette har været med henblik på at afdække eventuelle selektionsbias (Andersson 2008, s. 116). Man fandt her små variationer i forhold til de to grupper, men vurderede, at disse, i kraft af størrelsen, var ubetydelige for resultatet (Enheden for brugerundersøgelser 2010, s. 66). Resultater Vi vil her præsentere og analysere de for projektet relevante resultater. Resultaterne viser, at kvindernes overordnede oplevelser i sundhedsvæsenet er gode, men at der er flere steder, hvor kvaliteten kan forbedres (ibid. s. 5). Der er flere af de emner, der undersøges i rapporten, hvor informationen og mængden af denne har været god både fra jordemoderen og praktiserende læge (ibid. s. 7). Helt op til en fjerdedel af kvinderne mener dog, at de generelt har fået for lidt information hos deres praktiserende læge (ibid. s. 24), mens 18 % generelt har fået for lidt information hos jordemoderen (ibid. s. 30). Vi ser i resultaterne, at der er en lille tendens til, at jordemoderen generelt giver mere information end praktiserende læge. Endvidere ses en tendens til, at jordemoderen informerer langt mere om fødsel og amning end praktiserende læge, men tendensen gør sig også gældende omkring information omhandlende livsstil (ibid. s, 8-9). Dette er ikke noget, der er lagt vægt på i undersøgelsens konklusioner, men kvindernes besvarelser tyder på, at den professionelle standard muligvis er lidt højere hos jordemoderen end hos praktiserende læge. Derudover ses en meget lille tendens til, at det er jordemoderen, der giver sig bedst tid til at besvare deres spørgsmål, hvor der ses en tilfredshed på henholdsvis 93,1 % ved praktiserende læge og 94,8 % ved jordemoderen (ibid. s. 8-9). Det samlede indtryk af graviditetsforløbene hos jordemoderen og praktiserende læge viser, at 88 % har et godt indtryk af forløbet hos praktiserende læge, hvorimod 92 % svarer det samme om forløbet hos jordemoderen. Heraf er det hele 37,5 %, der synes virkelig godt om forløbet hos jordemoderen mod 24 % hos praktiserende læge (ibid. s. 50). Vi ser på baggrund af dette en tendens til øget patienttilfredshed ved jordemoderen. 26