Af Finn Elkjær Johannsen Kontakt Finn.Elkjaer.Johannsen@ regionh.dk Biografi Finn Elkjær Johannsen, speciallæge i reumatologi ved Furesø Reumatologerne og overlæge på idrætsmedicinsk afdeling BBH. Derudover er han reviewer for injektionsbehandling i Medicin.dk. Lokal binyrebark - hormon-injektion i underekstremiteten Vi slutter serien om steroidinjektion til bevægeapparatslidelser med denne artikel om injektion i underekstremiteten. Forfatter er reumatolog og ser disse patienter dagligt. Selvom vi ser mange bevægeapparatslidelser i praksis, er det næppe dagligt, at vi kaster os over at give steroidinjektioner. Artiklen illustrerer forfatters bud på injektionsteknik, der kan bruges i praksis, men understreger også, at injektionsteknikken bør behers kes, før man begynder. RESUME: I denne artikel beskrives teknikkerne til injektion i underekstremiteten set med reumatologens briller. Det drejer sig dels om injektioner i led, men også om injektioner ved overbelastningsskader i sener, seneskeder og slimsække. Steroidinjektion har effekt ved synovitis som følge af både artritis og artrose, mens effekten ved overbelastningsskader er mere omdiskuteret. Det er vigtigt at undgå at injicere binyrebarkhormon i subcutis, da det vil medføre fedtatrofi, depigmentering og evt. sårdannelse. Man må også undgå injektion i kollagent væv (sener), da det vil medføre vævsødelæggelse (evt. seneruptur). Dette gøres ved korrekt teknik og opmærksomhed på, at stemplet skal kunne trykkes ind uden modstand og uden smerter. Man må også være opmærksom på, at hvis man blot fjerner symptomerne ved injektion af binyrebarkhormon uden grundig vejledning i hensigtsmæssig aflastning og genoptræning, risikerer man på langt sigt at forværre vævsskaderne. for steroidinjektion Virkning og bivirkning til binyrebarkhormon er tidligere gennemgået (juni 2018). Injektion med binyrebarkhormon har veldokumenteret effekt ved inflammatoriske gigtsygdomme (fx leddegigt), ved degenerative lidelser som slidgigt (artrose) og ved overbelastningsskader. I underekstremiteten er de hyppigste lidelser, hvor injektion af binyrebarkhormon er indiceret: artrose/artritis i knæ, ankel og storetå, bursitis trochanterica, springerknæ, løberknæ, akillessenebetændelse og fasciitis plantaris. Man må dog være opmærksom på, at hvis man blot fjerner symptomerne ved injektion af binyrebarkhormon uden grundig 939
vejledning i hensigtsmæssig aflastning og genoptræning, risikerer man på langt sigt at forværre vævsskaderne. Derfor skal al injektion med binyrebarkhormon følges op med grundig træningsvejledning. Diagnostik forud for injektion og injektionsteknik er beskrevet i artiklen om lokal binyrebarkhormon-injektion i overekstremiteten (november 2018) og gennemgås derfor ikke her. Boks 1 / Kontraindikationer: Absolutte kontraindikationer: Infektion i området, allergi for binyrebarkhormon, ledprotese. Relative kontraindikationer: Dårlig reguleret sukkersyge, hypertension, hjerteinsufficiens, bipolar lidelse, AK-behandling, dårlig compliance til aflastning og genoptræning. Månedsskrift for almen praksis december 2018 Hvor hyppigt kan man injicere? Normalt anbefales højst 3 binyrebarkinjektioner pr. år, men hvis der ikke er effekt af den første injektion, skal der være en god grund til at gentagelse. Ved artrose anbefales 3-4 måneder imellem hver injektion, men ved artritis bør man injicere hver måned ved aktiv synovit. Egen læge bør henvise til reumatolog, hvis der er behov for mere end 3 injektioner, eller hvis der ikke er effekt af den første injektion. Ved tendinopatier (tendovaginitis, bursitis), bør praktiserende læge ikke give mere end 1-2 injektioner. I det følgende vil jeg beskrive teknikkerne ved de mest anvendte injektioner i underekstremiteten, som praktiserende læger vil kunne benytte uden anvendelse af ultralydsscanning. Hvis én blokade ikke hjælper eller kun har kortvarig effekt (få uger), bør den praktiserende læge henvise til speciallæge i reumatologi for yderligere diagnostik og evt. UL-vejledt injektion. Boks 2 / Mistanke til infektion: Er der mistanke om infektion (plumret ledvæske, gammel blodig ledvæske), undlades injektion af steroid. Væsken sprøjtes over i sterilt spidsglas og markeres med tydeligt patientnavn, CPR-nummer og dato, og patient og spidsglas sendes akut på ortopædkirurgisk skadestue efter aftale med vagthavende. 940
Injektionsteknik blokade i bursa trochanterica - video https://www.medibox.dk/doc?doc_id=14099 Hoften Trochanter-smerter Figur 1A Figur 1B Smerter på trochanter major kaldtes tidligere trochanter bursit, men dette er en sjælden årsag til smerterne. Derimod er årsagen primært gluteus medius/minimus tendinopati. Direkte smerter ved tryk på trochanter major. Indirekte smerter ved gluteus medius-aktivering ved i sideleje at sprede knæene mod modstand, se foto 1A. 5 ml Træk 4 ml lidokain og 1 ml binyrebarkhormon op Patienten ligger på siden på briksen med den syge side opad. Indstik lidt bagved og lidt proksimalt for trochanter major. Punkter ved indstik direkte mod det mest prominerende punkt på trochanter major. Stik indtil tydelig modstand (gluteus mediussenen). Dybde ca. 2-5 cm. Se foto 1B. Injektionen bør følges op med bækkenøvelser med fokus på bækkenstabilisering. Adduktor-tendinopati Figur 2A Smerter i lysken svarende til lårets indadførere. Direkte smerter ved tryk på adduktorene. Indirekte smerter ved isometrisk modstandstest ved at bede patienten klemme sammen om en underarm placeret mellem knæene, se foto 2A. 5 ml Træk 2-3 ml lidokain og 1 ml binyrebarkhormon op Patienten ligger på ryggen på briksen og lader det syge ben falde lidt ud til siden med let flekteret hofte og knæ. Indstik 2-3 cm distalt for det mest ømme punkt. Punkter ved indstik vinklet 30 gr. mod huden direkte mod det mest ømme punkt. Dybde ca. 1-2, stikkanal ca. 3 cm. Se foto 2B. Injektionen bør følges op med bækkenøvelser med fokus på bækkenstabilisering. Figur 2B 941
Injektionsteknik - blokade i knæleddet (adgang under patella) - video - https://www.medibox.dk/doc?doc_id=14101 Knæet Intra-artikulær injektion Figur 3A Figur 3B Figur 3C Månedsskrift for almen praksis december 2018 Artrose, artritis, traumatisk synovitis, distorsio sequelae Diffuse smerter rundt om hele knæet. Begrænset fleksion med spænding og smerter i hele leddet i yderstilling og ind imellem begrænset ekstension. Hvis der er betydelig væske i knæet, er der patellaanslag: Dette testes ved med den ene hånd at gribe distalt om knæet med finger 1 og 3 på hver side af lig. patellae og med den anden hånd at gribe om låret og skubbe al intra-artikulær væske ned under knæskallen, så knæskallen svæver op på en sø af væske. Herefter kan man med finger 2 på den distale hånd skubbe knæskallen ned mod femur med et anslag. Se foto 3A. 5 ml til steroid injektion og 20 ml til ledaspiration Træk lidokain op i 20 ml-sprøjten. Træk 3-4 ml lidokain og 1- binyrebarkhormon op i 5 ml-sprøjten (jeg bruger 1 ml binyrebarkhormon til et lille let hævet knæ og til et stort hævet knæ) Injektion forudgået af aspiration: Patienten ligger på ryggen med strakte ben på briksen. Placer en lille pude under patientens knæ, da smerterne ved fuld ekstension ofte vil medføre muskelspænding og dermed vanskeliggøre indstikket. Træk knæskallen blidt lateralt, så du kan palpere patellas underkant og mærke ledkapslen stramme op. Indstik ved overgangen mellem den øverste og midterste tredjedel af patella, ca. 1 cm posteriort for patellas underkant. Punkter med 20 ml-sprøjten ved indstik mod den mest proksimale del af patella. Hold et konstant lille tryk på stemplet. Når trykket pludselig falder, er du i ledhulen. Stikkanal ca. 3-5 cm. Se foto 3B. Aspirer så meget væske som muligt. Lad nålen sidde, medens sprøjten tømmes i en kapsel e.l. Gem evt. lidt af ledvæsken i sprøjten til evt. mikroskopi. Lad nålen sidde, mens du skifter sprøjte til 5 ml-sprøjten, hvorefter du injicerer binyrebarkhormonet. Injektion uden ledaspiration: Patienten sidder på briksen med underbenet hængende løst. Palper patellas distale apeks. Ved at gå lateralt eller medialt herfor palperes ledlinjen mellem femur og tibia. Palper tibias proksimale kant. Indstik ca. 1 cm over tibias proksimale kant lige ved siden af lig. patellae. Punkter ved indstik direkte mod midten af knæet vinkelret på tibia. Stikkanal 4-5 cm. Se foto 3C. Ledaspiration er ikke mulig ved dette indstik, da der er mange synovialisfolder, der konstant vil blokere kanylen. Injektionen bør følges op med knæøvelser med fokus på bevægeøvelser, balance og stabilitetstræning. 942
Langdistance-løberknæ Figur 4A Tractus ilitibialis friktionssyndrom. Ofte ingen smerter i hvile, men smerter efter en bestemt løbedistance. Smerter på ydersiden af knæet ofte strålende op på ydersiden af låret. Ved den kliniske undersøgelse kan man oftest ikke udløse smerter ved tryk på tractus, men hvis man holder tractus hårdt ind mod femurepikondylen (nogle cm proksimalt for ledlinjen) ved et solidt greb om låret og samtidig bøjer og strækker knæet, vil patienten oftest kunne genkende smerten. Træk 1 ml lidokain og 1 ml binyrebarkhormon op Patienten ligger på siden på briksen med den syge side opad med let bøjet knæ. Indstik lidt bagved (posteriort for) tractus iliotibialis 2-3 cm proksimalt for smertepunktet (det mest prominerende punkt på femur/laterale femurepikondyl). Punkter ved indstik direkte mod laterale femurepikondyl i ca ½ cm dybde under en palperende finger på epikondylen. Stikkanal ca. 2-3 cm. Dybde ca ½ cm. Se foto 4. Springerknæ Figur 5A Ligamentum patellae tendinopati Direkte smerter ved tryk på ligamentum patellae, oftest ved hæftet på patella. I udtalte tilfælde desuden smerter ved isometrisk modstandstest, ved knæekstension mod modstand. Se foto 5A. Træk 1 ml lidokain og 1 ml binyrebarkhormon op Patienten ligger på ryggen på briksen med bøjet hofte og knæ. Indstik ca. 2 cm lateralt for laterale tilhæftning af ligamentet på patella. Lige anteriort for femurkondylen i niveau med ledlinjen (midt mellem tibia og femur). Punkter ved indstik i retning af ca. 1 cm under lig. patellae hæftet på patella Stikkanal ca. 3-5 cm. Dybde ca. 1 cm. Se foto 5B. Injektionen bør følges op med knæøvelser. Figur 5B 943
Injektionsteknik -blokade ved hælspore - fasciitis plantaris video - https://www.medibox.dk/doc?doc_id=14107 Foden Injektion i ankelleddet Figur 6A Figur 6B Artrose, artrit, traumatisk synovit, distorsio sequelae Direkte smerter ved tryk på ankelleddet. Indirekte smerter og ofte begrænset bevægelighed ved passiv bevægetest ud i yderstillinger, se foto 6A. 5 ml Træk 4 ml lidokain og 1 ml binyrebarkhormon op Patienten ligger på ryggen på briksen med bøjede hofter og knæ og foden fladt i underlaget i en let plantarflekteret stilling. Palper ledlinjen midt i anklen lige proksimalt for trochlea tali. Indstik ca. 1 cm distalt for ledlinjen mellem laterale maleol og tæernes ekstensorsener, som let kan palperes, når patienten bedes løfte tæerne op. Punkter ved indstik med retning mod ledlinjen. Dybde ca. 2-4 cm. Se foto 6B. Injektionen bør følges op med ankeløvelser med fokus på stabiliserende ankeltræning. Akilles-tendinopati Figur 7A Figur 7B 944 Akilles-tendinopati opstået ved relevant overbelastning og uden pludselig tilskadekomst, som kunne give mistanke om en partiel ruptur. Ældre inaktive med akilles-tendinopati må oftest tilskrives degeneration, som bør UL-scannes for evt. større defekter i senen, inden man overvejer injektion af binyrebarkhormon. Smerter ved pincetgreb om akillessenen. Ofte er senen både fortykket og øm. Se foto 7A. Træk 1 ml lidokain og 1 ml binyrebarkhormon op Blå kanyle, 23G, 0,6x30 mm Patienten ligger på maven med fødderne hængende frit ud over lejet. Indstik distalt fra ind under akillessenen 1-2 cm distalt for den mest ømme/ hævede del af senen. Marker punktet med kanylehætten. Afsprit grundigt. Indstik i retning af ca. 1 cm under akillessenens mest fortykkede område. Stikkanal 2-3 cm, dybde ca. 1 cm. Se foto 7B. Injektionen bør følges op med strækøvelser og stimulerende styrkeøvelser for akillessenen.
Injektionsteknik - fremgangsmåde ved blokader i led - videosamling - https://www.medibox.dk/doc?doc_id=14088 Fasciitis plantaris Figur 8A Figur 8B Senebetændelse i svangsenen (fascia plantaris). Dette kaldes ofte fejlagtigt hælspore, som dog er en knogleudvækst på calcaneus. Denne knogleudvækst øger risikoen for fasciitis plantaris, men mange har smerter uden hælspore, og mange har hælspore uden smerter! Direkte smerter ved tryk på fascia plantaris mediale hæfte på calcaneus. Se foto 8A. Træk 1 ml lidokain og 1 ml binyrebarkhormon op Blå kanyle, 23G, 0,6x30 mm Patienten ligger på maven på briksen med 90 gr. bøjet knæ på den syge side. Stram fascien op ved dorsalfleksion af tæerne, så den bliver synlig/palpabel. Indstik 2-3 cm distalt (ud mod tæerne) for det maksimalt ømme punkt. Indstikket skal være under (profundt) for fascien. Punkter ved indstik direkte mod det mest ømme punkt i 1,5-2 cm dybde. Stikkanal 2-3 cm. Dybde ca. 1,5-2 cm. Se foto 8B. Injektionen bør følges op med strækøvelser og stimulerende styrkeøvelser for svangsenen. Injektion i storetåens grundled Figur 9A Artrose, artrit, traumatisk synovit, distorsio sequelae i MTP 1 Smerter ved direkte tryk på MTP 1 og ved passiv bevægelse Træk 0,5 ml lidokain og 0,5 ml binyrebarkhormon op Blå kanyle, 23G, 0,6x30 mm Patienten ligger på briksen med bøjede hofter og knæ og foden fladt i underlaget. Palper ledlinjen lige distalt for caput. Indstik dorsalt svarende til ledlinjen lige ved siden af ekstensorsener. Åbn leddet ved valgisering/varisering og punkter direkte ind mod ledlinjen profundt for ekstensorsenerne. Dybde ca. 0,5 cm. Se foto 9. 945
HUSK Injektion af binyrebarkhormon er en meget potent behandling. Den praktiserende læge bør begrænse antallet af injektioner pr. patient til under 3 om året. Skal der flere til, bør reumatolog konsulteres. Hvis en blokade ikke hjælper, bør den praktiserende læge henvise til evt. yderligere diagnosticering og evt. UL-vejledt injektion hos reumatolog. Injektion med binyrebarkhormon korrigerer ikke belastningsfejl! Injektion alene har god korttidseffekt, men dårlig langtidseffekt. Injektion sammen med aflastning medfører, at den gode korttidseffekt holder. Kontrolleret træning har dårlig korttidseffekt, men god langtidseffekt. Injektion sammen med kontrolleret træning giver optimal korttids- og langtidseffekt. Økonomiske interessekonflikter: Finn Johannsen er medstifter af Injurymap, en moderne trænings-app. Månedsskrift for almen praksis december 2018 946