A Ansøgers Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon B Medansøgers Personnummer E-mailadresse Mobiltelefon Stilling Stilling Adresse Postnummer / By Fastnet telefon Anden telefon Nedenstående dokumenter skal være vedlagt ansøgningen. Sæt "X" i kasserne som din bekræftelse på at materialet er medsendt. Underskrevet samarbejdsbetingelser Underskrevet fuldmagt A B Årsopgørelse Forskudsregistrering 3 seneste lønsedler Kopi af kørekort / eller pas Kopi af sygesikringsbevis Kopi af nøglekort (nemid) + adgangskode Nuværende bankforbindelse; Kontaktperson Bankens Adresse Postnummer / By E- mailadresse Telefon
Alene Gift Samboende Hjemmeboende børn u/ 15 år; Hjemmeboende børn o/ 15 år; I N D T Æ G T - Indsæt det beløb du får udbetalt efter Skat. A Ansøgers faste lønudbetaling hver den første hver 14. dag Bemærk; vær opmærksom på, at den oplyste lønudbetaling er korrekt. Anden fast indtægt; hver den første hver 14. dag Eventuel anden indtægt hver den første hver 14. dag B Ansøgers faste lønudbetaling hver den første hver 14. dag Bemærk; vær opmærksom på, at den oplyste lønudbetaling er korrekt. Anden fast indtægt hver den første hver 14. dag Eventuel anden indtægt hver den første hver 14. dag VIGTIGT! Oplys kun den indtægt der er fast og som du er sikker på at du kan overholde. A N D E N I N D T Æ G T Boligsikring - udbetales hver den første Ældrechecken - udbetales hvert år i februar måned Udbetalt børnefamilieydelse hver den 20. i hvert kvartal Udbetalt børne- og ungeydelse hver den første Udbetalt børnebidrag hver den første Udbetalt børnebidrag halvårligt
Udgifter; Husleje / Kreditforeningslån El- afregning Vand Varme Renovation / Oliefyrsservice Grundejerfore. / Fællesudg. Ejendomsskat Brand- / Villaforsikring Indboforsikring Skorstensfejer pantebrev pantebrev Sæt 'X' i kasserne under de måneder regningerne skal betales. Bemærk: Sæt kun 'X' under ALLE, hvis regningen skal betales hver måned. ALLE J F M A M J J A S O N D Billån Bilforsikring Vægt- / Miljøafgift Vedligeholdelse / Vinterdæk Abonnement på vejhjælp Telefon Telefon A B Bemærk; Tele- og internetudgifter betales af rådighedsbeløbet, men med tilskud fra budgetkontoen. Der kan således overføres 300,00 pr. måned eller 900,00 pr. kvartal efter eget ønske. Fagforening / A-kasse Fagforening / A-kasse Medie- / Tv-licens A B Kabel-tv / Antenneforening Medicin (kun dokumenteret) Sygesikringen Danmark Ulykke- / fritidsforsi (børn) Bemærk; Ulykke- fritidsforsikring til voksne betales af rådighedsbeløbet. Privatskole Bemærk; Der trækkes 25 procent af udgiften til privatskole af rådighedsbeløbet. Daginstitution SFO - Skolefritidsordning Børnebidrag anden udgift anden udgift anden udgift
anden udgift anden udgift anden udgift U D G I F T E R Sammen med din ansøgning bedes du venligst vedlægge kopi af udskrift fra din budgetkonto, eller fra den konto hvorfra du betaler dine faste regninger. Er din fagforening eller A-kasse betalt før du modtager din lønudbetaling? Er boligsikringen indregnet i din husleje? Bor i eget hus - værdi Gæld i huset Har sommerhus - værdi Gæld i huset Har kolonihavehus - værdi Gæld i huset Bil - værdi Gæld i bilen Bil - værdi Gæld i bilen andet køretøj - værdi Gæld andet køretøj - værdi Gæld andet køretøj - værdi Gæld andet - genstandens værdi Gæld andet - genstandens værdi Gæld andet - genstandens værdi Gæld K R E D I T O R L I S T E Eksempel på hvordan du udfylder kreditorlisten; 4 Skriv nummer. Mere end 5.000,00 i gæld / Mindre end 5.000,00 i gæld I N DD RI VEL S ESE N H EDE N 0 9 0 9 7 2-0 0 5 7 3 2. 4 2 1, 8 6 4 5 0, 00 11. JULI 2008
K R E D I T O R L I S T E - skriv gæld til det offentlige ind først (restskat, boligsikring, bøder m.m.) S I D E 1 K R E D I T O R L I S T E - Til kreditorer hvortil der skyldes mere end 5.000,00 kroner 1. 2. 3. 4.
K R E D I T O R L I S T E - skriv gæld til det offentlige ind først (restskat, boligsikring, bøder m.m.) S I D E 1 Til kreditorer hvortil der skyldes mindre end 5.000,00 kroner 1. 2. 3. 4.
K R E D I T O R L I S T E - Mere end 5.000,00 i gæld / Mindre end 5.000,00 i gæld S I D E
I N F O R M A T I O N vedrørende kreditorlisten; Sammen med kreditorlisten bedes du vedlægge det sidste kontoudtog du har modtaget fra kreditor på hver enkelt oplyst sag. Er sagen sendt til inkasso eller advokat, bedes du ligeledes sende os kopi af den sidste skrivelse du har modtaget derfra. Sidst modtagede kontoudtog fra hver kreditor er vedlagt ansøgningen. Sidst modtagede skrivelse fra inkassobureau er vedlagt ansøgningen. Registrering i et kreditinformationsbureau; Er du registreret i noget kreditinformationsbureau? Bemærk; mange af de kunder der starter i Økonomicenteret, har undgået at blive registreret i et kreditinformationsbureau, ved løbende at have optaget større gæld, blot for at betale af på den gæld de ellers ikke have råd til at afvikle. For at gælden ikke skal blive større end den allerede er, må du som kunde være indstillet på, at det kan være nødvendigt at du bliver registreret som dårlig betaler. økonomicenteret foretager ikke registreringen, men derimod sikre vi, at kreditor bliver gjort opmærksom på, at det nok vil være en god idé at få registreringen foretaget. Er det i alle tilfælde sådan, at man bliver registreret i et kreditinformationsbureau, hvis man bliver kunde? Nej, hvis det åbentlyst taler imod det. Altså hvis det har den modsatte effekt end det ellers tilsigtede, vil du ikke blive registreret. Det er dog givet på forhånd, at dette faktum kun er muligt hvis den økonomiske situation tillader at undgå en registrering, af hvilken grund man ikke kan tale sig til ikke at blive registreret. Nuværende situation; I hvor lang tid synes du, at du har haft økonomiske problemer? Hvad har du at leve for, når du har betalt alle månedens udgifter? antal (måneder / år) / Har du været i fogedretten med en eller flere af dine kreditorer? Hvilket år er det realistisk at tro, at du atter er gældfri uden vores hjælp? år Er du stærkt indstillet på, at du vil ud af din nuværende økonomiske situation? Hvad har du gjort for at ændre på din situation;
R E S T A N C E L I S T E - Indsæt her eventuelle ubetalte regninger. S I D E Regningens art; Fakturanummer; Skylding beløb; Er der lavet er betalingsaftale? Hvis ja, hvor meget skal du betale? Hvornår er restancen betalt? måned I hvilken måned skulle regningen have været betalt? Hvad kan konsekvensen være, hvis regningen ikke snart betales? Regningens art; Fakturanummer; Skylding beløb; Er der lavet er betalingsaftale? Hvis ja, hvor meget skal du betale? Hvornår er restancen betalt? måned I hvilken måned skulle regningen have været betalt? Hvad kan konsekvensen være, hvis regningen ikke snart betales? Regningens art; Fakturanummer; Skylding beløb; Er der lavet er betalingsaftale? Hvis ja, hvor meget skal du betale? Hvornår er restancen betalt? måned I hvilken måned skulle regningen have været betalt? Hvad kan konsekvensen være, hvis regningen ikke snart betales? Regningens art; Fakturanummer; Skylding beløb; Er der lavet er betalingsaftale? Hvis ja, hvor meget skal du betale? Hvornår er restancen betalt? måned I hvilken måned skulle regningen have været betalt? Hvad kan konsekvensen være, hvis regningen ikke snart betales?
Ø N S K E R - B E H O V På nedenstående linjer skal du indsætte de ønsker/behov du gerne vil have at vi er opmærksomme på. Eksempelvis; Hvis du skal du holde konfirmation i løbet af de kommende år. Bemærk; Dine ovenstående oplysninger skal gavne muligheden for at vi kan finde den nødvendige kapital når behovet opstår. Det er dog vigtigt at oplyse, at de nævnte prioriteter ikke per automatik bevilges, ligesom det af dig nævnte beløb ikke nødvendigvis vil blive bevilget i den størrelse du forventer. På nedenstående linjer kan du skrive, hvis du har noget du synes vi skal vide;
økonomicenteret Skelagervej 1 8200 Aarhus N Telefon: 8678 4601 Telefax: 8678 4701 F U L D M A G T www.okonomicenteret.dk email@okonomicenteret.dk Fulde, skrives med BLOK-bogstaver og med blå eller sort kuglepen Cpr.-: giver ved underskrivelse af denne fuldmagt økonomicenteret ret til at indhente og viderebringe information om mine økonomiske forhold. Fuldmagten giver endvidere økonomicenteret ret til at indgå betalingsaftaler på mine vegne. Underskrift Denne fuldmagt er gældende hos såvel privat virksomhed som offentlig myndighed., den Ægtefælle/samlever Fulde, skrives med BLOK-bogstaver og med blå eller sort kuglepen giver ved underskrivelse af denne fuldmagt økonomicenteret ret til at indhente og viderebringe information om de økonomiske forhold. Cpr.-: Underskrift