Krav til organisering og behov for kompetencer i dobbeltdiagnosebehandling 1
En brændende platform? I et review om recovery hos mennesker med dobbeltdiagnose peges der på, at den vigtigste udfordring er manglende sammenhæng i behandlingsindsatsen (Ness et al. 2014) Australske brugerorganisationer påpeger, at den manglende sammenhæng er det mest centrale problem at få løst (Croton 2011) EMCDDA kalder spørgsmålet om, hvordan man får løst den manglende sammenhæng mellem psykiatri og misbrugsbehandling påtrængende (2015) 2
Centrale pointer fra det tidligere oplæg Hvis vi ikke vil lave helt om på vores behandlingssystem, så skal der være kompetencer til udredning og et vist niveau af behandling for dobbeltdiagnose i både psykiatri og misbrugsbehandling Vi kender gode redskaber og metoder vi skal altså ikke ud og opfinde eller finde dem først Men vi skal måske lære at bruge dem i en dobbeltdiagnosesammenhæng Vi mangler et fælles blik på området fra de relevante myndigheder 3
Program Organisering Udfordringer i den nuværende organisering Hvordan kan vi overkomme disse? Hvilke kompetencer er der brug for? I forhold til dobbeltdiagnose? I forhold til samarbejde? 4
Udfordringer i den nuværende organisering Hvor relevant dobbeltdiagnosebehandling kræver et stærkt samarbejde 5
Organisatoriske grænseflader (Brown 1983) 6
Grænsefladen mellem psykiatri og misbrugsbehandling, model 1 (Johansen 2018) 7
Grænsefladen mellem psykiatri og misbrugsbehandling, model 2 (Johansen 2018) 8
Udfordringer i samarbejdet En række faktorer, der gør samarbejdet svært Overordnede strukturer: Økonomi, incitamentsstrukturer, forskellig lovgivning, dårligt beskrevne grænseflader og uklart ansvar, forskellige dagsordner i forhold til udvikling Konkrete organisatoriske forhold: Forskellen mellem et specialiseret/sekundært behandlingstilbud (psykiatri) og et lavtærskel/u-visiteret behandlingstilbud (misbrugsbehandling), ledelsesmæssig prioritering, incitamentsstrukturer, der ikke understøtter samarbejde, økonomi Kulturelle forskelle: Epistemologiske forskelle på sundhedsvidenskab og socialvidenskab, forskellige professioner og semiprofessioner, faglige hierarkier 9
Hvem kan vi placere i grænsefladen mellem psykiatri og misbrugsbehandling? 10
Hvad skal der til for at overkomme organisatoriske udfordringer? Erfaringer fra vellykkede samarbejdsprojekter Lokale aftaler, lokal organisering Ledelsesmæssig deltagelse, incitamenter der understøtter samarbejde Medarbejdere, der ser det tværsektorielle samarbejde som en kerneopgave Fælles forståelse af, at samarbejdet er vigtigt og hvorfor (relationel kapacitet, relationel koordinering) Opmærksomhed omkring det kulturelle samarbejde og koordination kræver viden om hinanden, tillid og respekt Mulighed for at mødes om andet end de svære cases (f.eks. fælles kurser, udvekslingsophold) Teknologisk understøttelse (?) 11
Kompetencer Tilgang og holdninger til misbrug og dobbeltdiagnose er lige så vigtige som Viden om rusmidler og psykisk sygdom og Konkrete screenings- og behandlingsmetoder dertil kommer Kendskab til organisering af behandlingen og organisatorisk forståelse 12
CMPPQ skala der måler kompetencer i forhold til at arbejde med dobbeltdiagnose (Watson et al. 2003) Rolletilstrækkelighed opfatter individet sin viden og sine færdigheder som tilstrækkelige? Rollelegitimitet betragter individet bestemte aspekter af sit arbejde som sit ansvarsområde? Rollestøtte oplever individet at modtage støtte fra sine kolleger til at kunne udføre sin rolle effektivt? Motivation har individet motivation for at arbejde med patientgruppen? Selvtillid har individet selvtillid i forhold til at kunne behandle patientgruppen? Arbejdstilfredshed oplever individet tilfredshed i forbindelse med at arbejde med patientgruppen? 13
Forslag til niveauer i dobbeltdiagnosebehandling (SAMSHA 2013: 44) 14
Grundlæggende kompetencer (efter SAMSHA 2013: 58) Screening for både psykisk sygdom og misbrug Indledende vurdering Screening for om et individ udgør en fare for sig selv eller andre Interagere på en måde, der skaber motivation og fastholdelse Henvise til relevant behandling Indgå i et samarbejde med den anden sektor, hvis nødvendig 15
Kompetencer på mellem niveau (efter SAMSHA 2013: 59) Integreret diagnostik Integreret vurdering af behov Integreret behandlingsplan Engagement Integrerede kriseinterventioner Langsigtede behandlingstiltag 16
Avancerede kompetencer (efter SAMSHA 2013: 60) Diagnostik psykiatri og misbrug Vurdering af funktionsniveau på baggrund af både psykisk lidelse og misbrug Grundig vurdering af medicin og interaktion mellem medicin og rusmidler Integrerede behandlingsmodeller Arbejde terapeutisk med årsager til rusmiddelbrug og tilbagefald Tålmodighed, vedholdenhed og optimisme Graduerede mål tilpasset det enkelte menneskes niveau og ønsker Inddrage familie og øvrigt netværk Deltage i kvalitetsudvikling 17
Kompetencer til fuldt integreret behandling (efter Drake et al. 1993, 1998, SAMSHA 2013: 45) Integreret behandling Udgående Omfattende, inkl. somatik Bolig og forsørgelse Fleksibelt Passende behandlingsindsats (intensitet) Langvarigt Optimistisk 18
Screening (efter Helsedirektoratet 2012: Kapitel 6) Screening for misbrug blandt mennesker med psykisk sygdom: Alkohol: AUDIT, CAGE Stoffer: DUDIT Screening for psykisk lidelse blandt mennesker med misbrug Psykoselidelser: MINI Ikke-psykotiske lidelser: MINI-SCREEN ADHD: MINI Plus, ASRS-6 Angst og depression: SCL-10 ASI? 19
Behandlingsanbefalinger konkrete metoder (SAMSHA 2013: xx-xxi) Motivational Interviewing Kognitiv adfærdsterapi Contingency management Tilbagefaldsforebyggelse Medicinsk behandling hvor det er relevant 20
Kompetencer i forhold til tværsektorielt samarbejde System-kendskab Kendskab til andre konkrete, relevante institutioner 21
Forskningsprojekt om tværprofessionelt samarbejde (Lehn- Christensen 2016) I Tværprofessionelt samarbejde bliver ofte italesat som handlende om kompetencer knyttet til den enkelte fagprofessionelle Nogle gange endda også til personlighed/personlige kompetencer Hermed bliver tværprofessionelt og tværsektorielt samarbejde reduceret til et individuelt spørgsmål Hermed lades spørgsmål om magt og struktur ude af ligningen 22
Forskningsprojekt om tværprofessionelt samarbejde (Lehn- Christensen 2016) II Hvis vi skal forstå tværprofessionelt og tværsektorielt samarbejde og hvorfor det er svært, så skal strukturer og magt netop tænkes ind Dermed bliver den vigtigste kompetence hos medarbejdere, der skal arbejde tværprofessionelt, evnen til kritisk refleksion 23
Kompetencer i forhold til tværsektorielt samarbejde System-kendskab Kendskab til andre konkrete, relevante institutioner Evnen til kritisk refleksion i forhold magt og strukturer 24
Så hvilke kompetencer er vigtige hos vores medarbejdere? Tilgang og holdninger til misbrug og dobbeltdiagnose Viden om rusmidler og psykisk sygdom Konkrete screenings- og behandlingsmetoder Kendskab til organisering af behandlingen og organisatorisk forståelse 25
Implementeringsspørgsmål for behandlingsinstitutioner (Public Health England 2017: 63) Er du sikker på, at dine medarbejdere er (udvalgte punkter): Kompetente til at kunne genkende og handle i forhold til alkohol, stoffer og psykiske problemer? Kan handle kompetent i forhold til mennesker, der fremtræder med krisereaktioner? Kan screene, vurdere og evt. diagnosticere og bruge denne viden til at tilbyde relevant behandling? Kan sikre, at mennesker, der er vurderet til at have dobbeltdiagnose, modtager indsatser rettet mod begge problemer eller kan sikre, at de henvises til relevant indsats? 26
Referencer Croton, G. 2011. Potential: Australia s evolving responses to co-occurring mental health and substance use disorders. Submission to Senate Community Affairs Committee Commonwealth Funding and Administration of Mental Helath Services Inquiry. Northeast Health Wangratta. Brown, L. D. 1983. Managing Conflict at Organizational Interfaces. USA: Addison-Wesley Publishing Company, Inc. Drake, R. E., S. J. Bartels, G. B. Teague, D. L. Noordsy & R. E. Clark. 1993. Treatment of substance abuse in severely mentally ill patients. Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 181, nr. 10, s. 606 611. Drake, R. E., C. MercerMcFadden, K. T. Mueser, G. J. McHugo & G. R. Bond. 1998. Review of integrated mental health and substance abuse treatment for patients with dual disorders. Schizophrenia Bulletin, vol. 24, nr. 4, s. 589 608. Helsedirektoratet. 2012. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppføging av personer med samtidig ruslidelse og psyiske lidelse ROPlidelser. Oslo: Helsedirektoratet. Johansen, K. S. 2018. 'Treatment of dual diagnosis in Denmark models of cooperation and positions of power', Qualitative Studies, vol. 5, nr. 2, s. 125-139. Lehn-Christiansen, S. 2016. Tværprofessionelt samarbejde i sundhedsfaglig praksis. Munksgaard: København. Ness, O., M. Borg & L. Davidson. 2014. Facilitators and barriers in dual recovery: a literature review of first-person perspectives. Advances in Dual Diagnosis, vol. 7, nr. 3, s. 107-117. Public Health England. 2017. Better care for people with co-occuring mental health and alcohol/drug use conditions. A guide for commissioners and service providers. London: Public Health England. SAMSHA. 2013. Substance Abuse Treatment For Persons With Co-occurring Disorders. A Treatment Improvement Protocol, TIP 42. Rockville: US Department of Health and Human Services. Torrens, M., J.-I. Mestre-Pintó & A. Domingo-Salvany. 2015. Comorbidity of Substance Use and Mental Disorders in Europe. Insights 19. Lisabon: EMCDDA. Watson,H.E., W. Maclaren, F. Shaw & A. Nolan. 2003. Measuring staff attitudes to people with drug problems: The development of a tool. Edinburgh: Effective Interventions Unit, Scottish Executive Drug Misuse Research Programme. 27