Hvad indebærer brugen af begrebet livsstilssygdomme?

En artikel fra KRITISK DEBAT Hvad indebærer brugen af begrebet livsstilssygdomme? Skrevet af: Signild Vallgårda Offentliggjort: 29. oktober 2009 Regeringens Forebyggelseskommission, som kom med sin rapport i april 2009, vil sikre danskerne længere liv ved at gøre noget ved livsstilssygdommene. Det skal ske ved at få danske borgere til at ændre vaner med hensyn til det, som med en fyndig forkortelse kaldes KRAM-faktorerne: kost, rygning, alkohol og motion. En fjerdedel af landets regionpolitikere vil lade folk med livsstilssygdomme, eller i hvert fald med uhensigtsmæssig adfærd, komme bagerst i sygehuskøen, ifølge en rundspørge Jyllands-Posten præsenterede 23. juli 2009. Begrebet livsstilssygdomme spiller, som eksemplerne illustrerer, en central rolle i dansk sundhedsdebat. Men giver det mening at kalde nogle sygdomme for livsstilssygdomme, og hvad er konsekvenserne af at bruge begrebet? I det følgende vil jeg komme med historiske, epidemiologiske og etisk-politiske begrundelser for, at begrebet er uhensigtsmæssigt. Der er flere antagelser knyttet til begrebet: Sygdommene er blevet mere almindelige Det giver mening at betragte de nævnte sygdomme som en ensartet type med fælles årsager, nemlig menneskers adfærd Livsstilen er årsag til den sociale ulighed i sundhed Og ofte, at vi både kan og bør vælge en adfærd, som reducerer risikoen for at få disse sygdomme. Er de såkaldte livsstilssygdomme blevet mere almindelige? Velfærdssygdomme og livsstilssygdomme er ofte brugte betegnelser om hjertekarsygdomme, diabetes 2 og flere kræftformer. Betegnelserne kan give indtryk af, at den øgede forekomst af sygdommene er en følge af, at velstanden og velfærden er øget, af at vi lever på en anden måde i dag en tidligere. Det er rigtigt, at de er mere almindelige som dødsårsager i dag, og det skyldes i høj grad øget velfærd og ændrede vaner, men ikke rigtigt på den måde, vi oftest taler om det på. Grunden til, at langt flere dør af disse sygdomme i dag end for 100 år siden er, at vores forbedrede levestandard, dvs. vores øgede velfærd, har medført, at dødeligheden i infektionssygdomme, ikke mindst tuberkulose, er faldet drastisk. Det var især de unge og unge voksne, som døde af infektionssygdomme. Med bedre boliger, ernæring, fødevarer, rent vand og kloaker og med almindelig forbedret hygiejne blev disse sjældne, og langt flere bliver i dag så gamle, at de kan nå at få de sygdomme, der udvikler sig over lang tid, de kroniske sygdomme. De, der blev gamle nok - også f.eks. i 1920'erne - døde ligesom gamle mennesker i dag oftest af hjertekarsygdomme og kræft. Den afgørende forklaring, på at dødeligheden i de såkaldte livsstilssygdomme er vokset, er således, at dødeligheden i infektionssygdomme blandt de unge er reduceret drastisk. Det betyder ikke, at menneskers adfærd ingen betydning har, rygere og alkoholikere, inaktive og de, der spiser uhensigtsmæssigt, dør i en yngre alder, men vi skal alle dø af noget, og de allerfleste af os kommer før eller senere til at dø af en såkaldt livsstilssygdom. Ser man på udviklingen i løbet af det 20. århundrede (Juel 2004) og laver en aldersstandardisering, dvs. lader som om befolkningens alderssammensætning er den samme gennem århundredet, viser det sig for kvinders vedkommende, at kræftdødeligheden er konstant. Det dækker dog over 1 / 5

ændringer, som at lungekræft og brystkræft er blevet mere almindelige, mens mavekræft er blevet mere sjælden. Hjertekarsygdomme viser et mere varierende mønster med en stigning frem til 1950 og siden et fald. For mænds vedkommende begyndte dette fald i 1960'erne, og der er sket mere end en halvering af dødeligheden per 1.000 indbyggere i hjertekarsygdomme i de sidste 50 år. Nedgangen i dødeligheden i hjerte-karsygdomme har således fundet sted, samtidig med en stigning i velfærd og stillesiddende arbejde, og samtidig med at andelen af fede og andelen diabetikere er vokset. Set i et historisk perspektiv er det således misvisende at sige, at livsstilssygdomme er blevet mere almindelige, hvis man dermed mener, at risikoen for at få dem er vokset af andre grunde, end at mennesker bliver gamle nok til at få dem. Er livsstilen årsagen til "livsstilssygdommene"? Begrebet livsstilssygdomme kan give indtryk af, at det er menneskers adfærd, som er årsagen til, at nogle får disse sygdomme tidligere end andre. Men det er kun én af årsagerne. Rygere dør gennemsnitligt tidligere end ikke-rygere. Overvægtige og fysisk inaktive ligeså. Men ikke alle rygere dør tidligere end gennemsnittet, nogle endda langt senere. Næsten kun rygere får lungekræft, men de fleste rygere får det ikke. Det skyldes, at lungekræft, som alle andre sygdomme har mere end én årsag. For det første er vi forskelligt genetisk disponerede til at få sygdomme. For det andet har de vilkår, vi havde i vores tidlige barndom, ja selv i fostertilstanden, disponeret os til at få eller undgå bl.a. hjerte-karsygdomme. For det tredje er der mange andre faktorer i voksenlivet, som øger eller mindsker risikoen for at få forskellige sygdomme: socialt netværk, psykisk og fysisk arbejdsmiljø, herunder stress, luftforurening mv. Så selv om uhensigtsmæssig kost, rygning, stort alkoholforbrug og fysisk inaktivitet øger risikoen for at få mange sygdomme, er de aldrig de eneste årsager. Derfor er livsstilssygdomme en misvisende betegnelse, fordi den udnævner adfærden til den eneste årsag. Hvad indebærer KRAM-linsen? 1 Regeringen har imidlertid valgt at fokusere på adfærden, når den formulerer sin folkesundhedspolitik, og den skrev i sit kommissorium til Forebyggelseskommissionen: "I dag er usund kost, rygning, alkohol og for lidt idræt og motion årsag til ca. 40 pct. af alle sygdomme og tidlige dødsfald. Og den usunde livsstil er mest udbredt i de mindre ressourcestærke grupper." Fokus skulle således være på disse fire adfærdsformer, og dem tog kommissionen til sig i en grad, så den undlod at behandle f.eks. arbejdsmiljøet, som regeringen også nævnte i kommissoriet. Man kan sige, at kommissionen har brugt en KRAM-linse, ved alene at se på KRAM-faktorerne, i sit arbejde. Konsekvensen er, at man ikke ser sygdomme, som ikke har de fire risikofaktorer som årsag. Den medfører også, at man kun ser de fire risikofaktorer, uanset om de sygdomme, der ønskes reduceret, også har andre årsager. Påstanden om, at 40 pct. af al sygelighed skyldes KRAM-faktorerne, kan i højere grad diskuteres. Det afhænger af, hvordan man måler sygelighed. Hvis sygeligheden sættes lig med dødsårsager, kan der muligvis være noget om det, da kræft og hjertekarsygdomme er de almindeligste dødsårsager. Mange kræftformer kender man dog ikke mange årsager til. Ser man på tabte leveår før 70 års alderen, er det kræft samt ulykker og selvmord, som er de vigtigste årsager, og måler man funktionsbegrænsende sygdom, spiller psykisk sygelighed og muskel-skeletlidelser en stor rolle (Juel 2002). Dvs. at med andre mål end den samlede dødelighed holder påstanden ikke, og begrundelsen for kun at fokusere på KRAM er dermed ikke så overbevisende. Noget tyder dog på, at kommissionen har oplevet, at KRAM-linsen gav et for begrænset udsyn. I det mindste har den følt behov for at komme med en række begrundelser for fravalgene af andre sygdomme og sygdomsårsager. Mest iøjnefaldende er måske, at psykisk sygdom ikke behandles. Det 2 / 5

begrundes med, at "mulighederne for at forebygge, at psykisk sygdom opstår, er stærkt begrænsede, bl.a. fordi årsagerne til psykisk sygdom endnu er uafklarede" (p. 14). Senere (p. 32) nævnes stress dog som en årsag til udvikling af forskellige psykiske lidelser. Lidt viden har man åbenbart. Blandt de forslag, som omhandler behov for videre forskning, er der intet om forskning i årsager til psykisk sygelighed. KRAM-linsen medfører også, at man kun ser kost, rygning og fysisk inaktivitet som årsager til muskel-skelet-lidelser, selv om der er rigelig dokumentation for, at ensidigt gentaget arbejde, tunge løft og stress også kan medvirke til disse sygdomme. KRAM-linsen gør, at mange mulige sygdomsårsager fravælges f.eks. socioøkonomiske forhold. Begrundelsen er, at "Danmark ligger i øverste halvdel i forhold til bruttonationalproduktet pr. indbygger". Det er rigtigt, men dels er ressourcerne jo temmelig ulige fordelt i samfundet, og dels er der andre socio-økonomiske faktorer, som f.eks. arbejdsløshed, dårlige sociale netværk, utrygge boligområder, marginalisering mv., som også findes i Danmark. Det fysiske og psykiske arbejdsmiljø vil kommissionen heller ikke beskæftige sig med, selv om regeringen i kommissoriet peger på det som en faktor af betydning. Når det gælder arbejdspladserne, vælger man kun at se "arbejdspladsens potentiale for sundhedsfremme" (p. 13). Begrundelsen er, at Forebyggelsesfonden tager sig af det fysiske og psykiske arbejdsmiljø. Denne fonds opgave er dog at iværksætte projekter, ikke at komme med forslag til politikker, som kommissionen skulle. Til gengæld skal fonden også støtte projekter, som drejer sig om sundhedsfremme på arbejdspladsen, hvilket logisk set skulle overflødiggøre, at kommissionen også beskæftiger sig med den. Stress fremhæves som årsag ikke kun til psykiske lidelser, men også hjerte-karsygdom, ulykker samt diabetes, og kommissionen skriver, at "(d)et er veldokumenteret, at langvarig stress er associeret med usund livsstil." (p. 32). På den baggrund er det overraskende, at der kun er ét forslag om stress i kommissionens liste med 52 initiativer, nemlig hvordan den enkelte skal lære at håndtere stress. Det omtales ikke, hvad man kan gøre for at forhindre, at mennesker udsættes for stress. Selv hvis fokus kun er på KRAM, kunne det være velmotiveret at søge at begrænse stressorer i arbejdsmiljøet og andre steder, eftersom de er med til at fremme netop usund adfærd. I den senere tid er luftforurening, ikke mindst partikelforurening fra biler, blevet fremhævet som et sundhedsproblem. Det omtaler kommissionen også, men undlader alligevel at behandle emnet, fordi der er "en række EU-initiativer til reduktion af luftforurening". Det er en rimelig betragtning, men kommissionen er ikke konsekvent, da den jo skriver rigtig meget om rygning, som EU også tager initiativer imod. Begrebet livsstilssygdomme og fokuseringen på KRAM-faktorerne fjerner opmærksomheden fra de mange andre muligheder, der er, for at forbygge sygdom og død; derfor er der mange forebyggelsesmuligheder, som går tabt med denne tilgang. Social ulighed i sundhed som et problem hos de svageste i samfundet "Forebyggelseskommissionen har også, hvor dette har været relevant og muligt, vurderet potentialet i forhold til de mindre ressourcestærke grupper" siges det (p. 15), men det er påfaldende, så sjældent kommissionen har fundet dette relevant. I hele gennemgangen af sygdomsmønsteret, omtaler man ikke de store sociale forskelle i forekomsten af de sygdomme, der nævnes, endsige forskellene i dødelighed, og når det drejer sig om risikofaktorerne, er der også sparsomt med oplysninger om fordelingen af dem i befolkningen. En grund til dette kan være, at hovedopgaven for kommissionen var at komme med forslag, som kunne bidrage til en forlængelse af den gennemsnitlige levetid med tre år. Og gennemsnittet forhøjes jo lige så vel ved at akademikerne lever endnu længere, som ved at de ufaglærte får forbedret deres overlevelse. 3 / 5

Regeringen introducerer, og med den forebyggelseskommissionen, et nyt begreb. Man taler ikke længere om socialt udsatte og socioøkonomiske grupper, men om, "mindre ressourcestærke" eller "ressourcesvage" grupper. Med dette ordvalg flyttes problemet fra omgivelserne til borgerne selv - og politikernes ansvar bliver dermed begrænset. Til de ressourcesvage borgere hører "fx misbrugere, psykisk syge og hjemløse". Deres sundhedsproblemer er ifølge kommissionen især infektionssygdomme, KOL, leddegigt, bevægeapparatlidelser og de årsager, kommissionen peger på, er måske lidt overraskende, hvis man tager problemerne i betragtning, men ikke, hvis man tænker på KRAM-linsen, at de "udviser en særlig risikobetonet adfærd", når det gælder kost, rygning og alkohol. Det, kommissionen foreslår for at rette op på disse gruppers problemer, er tre tiltag: 1) at forbedre deres "kendskab til" henholdsvis alkohol, kost og motion, 2) en forhøjet tobaksafgift og 3) mere forskning også inden for forebyggelse i forhold til disse grupper. Man kan godt forestille sig, at der kan være andre nok så vigtige årsager til deres ringe sundhed end KRAM-faktorerne, og der er nok også andre grunde end manglende kendskab til betydningen af disse faktorer, der gør, at de ryger, drikker, spiser usundt og ikke motionerer. Livsstil et frit valg? De, der bruger begrebet livsstilssygdomme, har også ofte en forestilling om, at livsstilen eller adfærden afspejler et helt frit valg. I kommissoriet til Forebyggelseskommissionen skrev regeringen: "den enkeltes personlige ansvar for egen sundhed styrkes". Og kun forestilling om den enkeltes frihed til at vælge og ansvar for egen sundhed, kan begrunde forslaget om, at patienter med livsstilssygdomme skal bagerst i køen til hospitalsbehandling. Spørgsmålet er, hvor frit vi vælger vores adfærd. Forebyggelseskommissionen har i det mindste haft forestillinger om, at adfærden kunne styres med ændrede rammer, f.eks. cykelstier, afgifter og forbud. Men de fleste af de forslag, den kommer med, handler om oplysning, også, som det er fremgået, over for de svageste. Udgangspunktet er således, at hvis vi har viden nok, vælger vi at handle, som sundhedsoplyserne finder rigtigt. Nu er det en hel del som tyder på, at det ikke helt er tilfældet. For det første er der nogle meget klare sociale mønstre i vores adfærd, dvs. vi opfører os som andre i det sociale lag, vi tilhører. Lavtuddannede ryger mere, og højtuddannede dyrker mere motion. Disse to eksempler kan føre til forestillinger, som mange deler, om at mere viden kan ændre adfærden, siden de højtuddannede og dermed, skulle man tro, mere vidende levere sundere, og også at den sundhedsgavnlige adfærd lige så stille vil sive ned til de lavtuddannede og fattige. Der er dog meget, der tyder på, at det ikke er så enkelt. Højtuddannede drikker lige så meget alkohol som lavtuddannede. Her spiller viden åbenbart ikke en rolle for adfærden. Fedmen kravler lige så stille opad den social rangstige, dvs. den stik modsatte vej af forventet. Selvom det er muligt, at mennesker har en fri vilje, er den ikke ubegrænset, og den synes at være ret begrænset, hvad den sundhedspåvirkende adfærd angår. Hvorfor KRAM-linsen? Hvordan kan det være, at dansk folkesundhedspolitik i den grad domineres af KRAM-faktorerne, når forskningen peger på et langt mere komplekst billede af sygdomsårsagerne? Begrebet livsstilssygdomme bruges meget mere i Danmark end i de andre skandinaviske lande og fokus på adfærdsændringer er større her end i andre skandinaviske lande (Vallgårda 2007). KRAM indebærer fokus på den enkeltes valg af adfærd, og dermed især på oplysning og på individuelt ansvar. Det er i fin overensstemmelse med en liberal ideologi, hvor individer ses som isolerede, fornuftsvæsener. Det er derfor helt konsekvent, at en liberalt domineret regering har dette syn på forebyggelse, og den har jo også i sit mandat til kommissionen gjort det klart, at den ønskede at dette syn skulle fastholdes. Næsten lige så liberale tanker prægede dog også den tidligere regerings folkesundhedsprogram. Dette politiske fokus på livsstil betyder, at mange forebyggelsesmuligheder forskertses, og at den sociale ulighed i sundhed næppe vil blive mindre. 4 / 5

Referencer Forebyggelseskommissionen. Vi kan leve længere og sundere til en styrket forebyggende indsats. Forebyggelseskommissionens anbefalinger. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2009. Juel, K. & Rasmussen, N. K. 2002, "Danmark i internationalt perspektiv," in Medicinsk sociologi. Samfund, sundhed og sygdom, L. Iversen et al., eds., Munksgaard, København, pp. 45-63. Juel K. Dødeligheden i Danmark gennem 100 år. Statens Institut for Folkesundhed, København, 2004. Vallgårda S. Public health policies - a Scandinavian model? Scandinavian Journal of Public Health 2007; 35(2):205-11. Noter 1 Nogle af pointerne i denne artikel blev bragt i en artikel i Weekendavisen 19. Juni 2009. 5 / 5