Cariologi og Endodonti Februar 2010 Tandlægeskolen, Københavns Universitet BLOKKURSUS: ENDODONTISK GRUNDKURSUS

Cariologi og Endodonti Februar 2010 Tandlægeskolen, Københavns Universitet BLOKKURSUS: ENDODONTISK GRUNDKURSUS Vejledning nr. 1 ENDODONTI - PULPEKTOMI OG KANALBEHANDLING Endodonti (græsk: endon: inden i og odous: tand) omfatter diagnostik, forebyggelse og behandling af pulpasygdomme og deres lokale og almene følgetilstande. Indholdsfortegnelse Formål s. 1 Kliniske/radiologiske diagnoser og behandlinger s. 2 Forundersøgelse s. 3 Instrumentarium s. 3 Oplukning s. 4 Afdækning og desinfektion af arbejdsfelt s. 5 Koronal udrensning s. 5 Rodmål s. 5 Måltagning, rtg.billede s. 6 Måltagning, elektronisk apekslokator s. 8 Apikal mekanisk udrensning s. 9 Medikamental behandling s.10 Rodfyldning s.10 Kontrol af rodfyldning og prognose s.12 Provisorier s.13 Oplukningskaviteter s.13 Antal kanaler i permanente tænder s.17 Summariske vejledninger i TASJA s.18 Formål Undervisningen i endodonti skal give en teoretisk viden om pulpas histologi, fysiologi og patologi, der sikrer en biologisk forståelse for det endodontiske fagområde. Den studerende skal ved undervisningens afslutning kende normale og patologiske tilstande i pulpa, årsager til pulpaskader og pulpasygdommes opståen, samt ætiologi og patogenese for de pulpalt betingede sygdomme i det apikale parodontium.

Den studerende skal ved undervisningens afslutning selvstændigt kunne applicere den teoretiske viden i den kliniske situation og dermed være i stand til at: - diagnosticere normale forhold og variationer, anomalier, læsioner og patologiske forhold i pulpa og det apikale parodontium - forebygge opståen og udvikling af patologiske tilstande i pulpa og det apikale parodontium - behandle læsioner og patologiske tilstande i pulpa og pulpalt betingede lidelser i det apikale parodontium - vurdere prognosen for den aktuelle behandling. Hensigten med en endodontisk behandling er at bevare den aktuelle tands funktionsevne samt forhindre, at tanden efter behandling fremkalder patologiske forandringer i de omgivende væv. Hvor det drejer sig om tænder med uafsluttet roddannelse, ønsker man desuden en fortsættelse og afslutning af roddannelsen. Kliniske/radiologiske diagnoser og behandlinger Inden endodontisk behandling skal der være en diagnose på såvel pulpa som det apikale parodontium. Diagnoserne baseres på kliniske og radiologiske fund samt på patientens subjektive symptomer. En korrekt diagnose på det apikale parodontium forudsætter et røntgenbillede af tanden. De kliniske og radiologiske diagnoser indføres i journalen. Endodontisk diagnose Pulpa Pulpa sana Pulpa traumate laesa Pulpitis reversibilis Pulpitis irreversibilis Pulpitis irreversibilis cum parodontita apicale Necrosis pulpae Behandling Overkapning (OVKA) el. Pulpektomi (PE) Fjernelse af årsag PE PE, rodmål og infektionskontrol som Kanalbehandling (KA) KA 2

Endodontisk diagnose Det apikale parodontium Parodontitis apicalis acuta (cum abscessu) Parodontitis apicalis chronica Parodontitis apicalis scleroticans Cystis radicularis Behandling (fortsat) KA KA KA KA plus kirurgisk behandling (Udvidet Kanalbehandling, UDKA) Herudover kan der i specielle tilfælde være indikation for: Pulpektomi ved intakt pulpa (pulpa sana), når der er behov for en rodstift. Revision (RE), når der er en insufficient rodfyldning eller en persisterende apikal opklaring. Pulpotomi (PO), fjernelse af pulpavævet i kronepulpakammeret, men ikke i kanalerne f.eks. på primære tænder eller på permanente tænder uden rodafslutning. Forundersøgelse Før endodontisk behandling skal der foretages en undersøgelse af tandsættet som helhed og lægges en behandlingsplan. Man må overveje, om en senere restorativ behandling af den pågældende tand er mulig på skolen eller hos privat tandlæge. Patienten skal have accepteret den samlede behandling af den aktuelle tand. Svækkede cuspides slibes ud af okklusion/artikulation inden behandlingens start for at mindske risikoen for fraktur. Det er nødvendigt med et periapikalt røntgenbillede for at vurdere: - det apikale parodontium - det marginale parodontium - rodkanalernes antal og forløb (lige/krumme, krumningers placering) - obstruktioner i rodkanalen (obliterationer, dentikler, gamle rodfyldninger, stifter, frakturerede instrumenter) - interne og eksterne resorptioner - tandens længde Instrumentarium Til behandlingerne anvendes en kofferdamkassette (blå, halv størrelse) og en Endo-kassette (blå, hel størrelse). I Endo-kassettens borstander findes 25 mm lange Nitifile i størrelserne 15-50 med forskellig farve på håndtaget, jf. nedenstående tabel. Der er også K-file, størrelse 10, 15 og 20. De er stivere end Nitifile og derfor velegnede til at penetrere snævre kanaler. Desuden sidder der 6 roterende file med varieret kegleform (ProTaper). Instrumenterne er forsynet med en nylonskive til markering af rodlængde. Supplerende rodkanalinstrumenter i Når opklaringen ligger på siden af roden eller imellem rødderne, anvendes diagnoserne parodontitis lateralis, henholdsvis parodontitis interradicularis 3

andre længder og dimensioner ligger i Endo-skabene. Her findes også andre typer file og bor: Flexofile, Hedströmfile, C+ file, OS-bor og gates-bor. Rodkanalinstrumenter i endo-kassetter: Nummer Dimension* Farve 10 0.10 Lilla 15 0.15 Hvid 20 0.20 Gul 25 0.25 Rød 30 0.30 Blå 35 0.35 Grøn 40 0.40 Sort 45 0.45 Hvid 50 0.50 Gul Nummer, dimension og farve for ISO-mærkede rodkanalinstrumenter (International Standardization Organization). *Dimensionen angiver instrumentets diameter 0.5 mm. fra spidsen. Oplukning Inden oplukning aflastes svækkede cuspides i okklusion/artikulation. Dette indføres i journalen. Oplukningskaviteten skal have en sådan størrelse og placering, at rodkanalinstrumenterne uden at bøjes kan føres direkte ned i kanalerne. Det forudsættes, at rodkanalernes anatomi og beliggenhed i den enkelte tandtype er velkendt (se O. Carlsen: Tændernes anatomi, Munksgaard, 1982). De typiske oplukningskaviteter er vist på figurerne 5, 6 og 7 bagest i vejledningen, men det er vigtigt at gøre sig klart, at der kan være individuelle variationer i rodkanalernes antal, lokalisation, udstrækning og forløb samt variationer som følge af tidligere cariesangreb, fyldninger og alder. Oplukningen til kronepulpa foretages sædvanligvis i to tempi. Den første del af oplukningen (gennemboring af emalje, fyldning eller krone samt loft i kronepulpakammer) udføres lettest med turbine. Derpå fjernes loftet med rosenbor eller Diamendo diamant, som er en konisk diamant med afrundet, glat endeflade, der anvendes i mikromotor med lav hastighed (FGhoved). Herefter lokaliseres kanalindgangene. En lang, spids sonde (endosonde) eller et lille rosenbor i mikromotor med lav hastighed kan lette arbejdet med at finde obliterede kanalindgange. Næste del af oplukningen har til formål at udforme oplukningskaviteten, så der er direkte adgang til kanalen med en spids sonde. Hvis væggene i pulpacavum hindrer direkte adgang til rodkanalerne i disses hovedforløb, fjernes den pågældende dentin med Diamendo diamant eller med et rosenbor. Hele oplukningskaviteten færdiggøres inden afdækning og desinfektion. Når en præmolar eller molar er lukket op, bør svage cuspides aflastes pga. frakturrisiko. 4

Afdækning og desinfektion af arbejdsfelt Behandlingsresultatet efter endodontiske indgreb er nøje relateret til forekomst af bakterier i rodkanal og apikale parodontium. Kontaminering af rodkanalen under behandlingen forebygges ved at anvende kofferdam, der sættes på den aktuelle tand og eventuelt på nabotænder. Af hensyn til aseptikken er det ønskeligt, at antallet af tænder i kofferdammen begrænses mest muligt oftest anvendes bare den aktuelle behandlings tand. Belægninger, cariesangreb og utætte, plakretinerende fyldninger må ikke forekomme på tænder, der skal indgå i arbejdsfeltet. Permanente glasionomerfyldninger, der er med i kofferdamanlægget, skal lakeres for at beskytte dem mod udtørring. Hvis kofferdammen ikke kan anbringes stabilt, kan det være nødvendigt først at forsyne tanden med en plastisk fyldning eller en aluminiumshætte. Anvendelsen af tandhalsklammen (Ivory no. 9), der normalt benyttes til fortænder og præmolarer, kan også bruges til molarer hvor tandsubstansen er reduceret. Kofferdammen holdes på plads med en klamme på den tand, der skal rodbehandles. Alternativt kan klammen anbringes uden på kofferdammen på den bagvedstående tand, og der sættes en ligatur omkring den tand, der skal rodbehandles. Når kofferdammen er placeret, og det er kontrolleret, at den slutter tæt omkring collum, desinficeres tand og kofferdam. Det foregår ved afvaskning 1 min. med gazetampon vædet med 0,5% klorhexidinspritopløsning, idet man begynder i oplukningskaviteten og fortsætter i cirkel-bevægelser. Kofferdamkassetten sættes væk, og Endo-kassetten tages i brug. Hvis det undtagelsesvis ikke kan lade sig gøre at anvende kofferdam, må den endodontiske behandling kun udføres, når patienten sidder op, og rodkanalinstrumenterne er forsynet med et stykke tandtråd af ca. 30 centimeters længde, for at sikre at instrumenter, som ved et uheld tabes i munden, ikke aspireres eller synkes. Koronal mekanisk udrensning Som beskrevet i manualen til det prækliniske kursus kan den mekaniske bearbejdning af rodkanalerne opdeles i fire faser, hvor første fase går ud på at sondere kanalen med manuelle stålfile 15 og 20. Fase 2 er oplukning i kanalernes koronale del med SX. Boret kobles til endomotorboksen/ eller klinik unit på program M4. Både endomotorboks og unit har torque kontrol og herved reduceres risiko for instrumentfraktur. SX føres med den langsomme rotationshastighed (~300 omdrejn./min), og med let tryk og pumpende bevægelser i kanalens retning. Eftersom spidsen skal arbejde passivt er det siderne på instrumentet der laver arbejdet og man kan særligt i den udadgående befægelse trække instrumente langs med kanal væggene. Der skylles grundigt mellem hvert instrumentskift. Hvis kanalen er meget stor, kan man med fordel anvende OS-bor (Orifice shaper). Rodmål Når den koronale udrensning er afsluttet (fase 1 og fase 2), bestemmes det endelige rodmål. Længden af den optimale rodfyldning afhænger af diagnose og behandling. Ved pulpektomi tilstræbes mekanisk udrensning og rodfyldning til 2 mm fra vertex (fig.1), som er rodens mest apikale punkt, radiologisk bedømt. 5

Ved kanalbehandling er det specielt vigtigt, at alt inficeret væv fjernes fra kanalen, hvorfor mekanisk udrensning og rodfyldning foretages til foramen apicale, dvs. 1 mm fra vertex. Vær opmærksom på at afstanden fra vertex til foramen apikale øges med alderen på grund af aflejring af periapikal cement. Dette betyder, at rodmålene hos ældre patienter skal være ca. 0,5 mm kortere end ovenfor angivet. Apikale konstriktion Foramen minor Foramen major Vertex Fig. 1. Anatomi og nomenklatur for det apikale område af tanden. Rodmål kan bestemmes ved anvendelse af et isometrisk røntgenbillede og/eller ved anvendelse af en apex lokator. Måltagning ved anvendelse af røntgenbillede A. Et skøn over tandens længde, som her er defineret som afstanden fra et valgt referencepunkt på den kliniske krone til vertex, laves på et foreliggende røntgenbillede ved hjælp af proportionalen på lyskassen (Fig.1). Er røntgenbilledet meget fortegnet, eller er tanden beslebet efter at røntgenbilledet er taget, må der tages et nyt billede. Der skelnes mellem det foreløbige rodmål (FR) og det endelige rodmål (ER). Det foreløbige rodmål (FR) fremkommer ved at måle tandens længde minus den ønskede afstand fra vertex minus en sikkerhedsafstand på 2 mm. Afkortelsen af rodmålet med de sidste 2mm er en forholdsregel mod at føre et rodkanalinstrument længere apikalt end tilsigtet. 6

Fig.2. Fastlæggelse af FR: Røntgenbilledet placeres på proportionalen med den lodrette mm - linie i tandens akse og det koronale referencepunkt på 0-linien. Tandens længde aflæses i det viste eksempel til 23 mm, dvs. FR for en PE er (23 2 2)mm = 19 mm og for en KA (23 1 2)mm= 20 mm. B. Det foreløbige rodmål markeres med nylonskiven på en passende tyk fil ved hjælp af måleblokken, og filen føres forsigtigt uden roterende bevægelser ned i rodkanalen. C. Der tages et røntgenbillede af tanden med instrumentet på plads i rodkanalen. Kofferdamanlægget remonteres inden patienten ledsages tilbage til stolen. Her kontrolleres det, at instrument og nylonskive stadig sidder i korrekt position. Hvis det ikke er tilfældet, må fejlen rettes, og der tages et nyt røntgenbillede. D. Det endelige rodmål (ER) er tandens længde minus den ønskede afstand fra vertex. Det fastlægges ved hjælp af rodmålsbilledet og proportionalen (Fig. 2). Fig.3. Fastlæggelse af ER: Rodmålsbilledet forskydes langs 0-linien til aftegningen af instrumentet i kanalen netop dækker det antal linier, der svarer til FR i mm. Herefter aflæses ER som tandens længde minus rodfyldningens ønskede afstand fra vertex. Dvs. det viste eksempel for PE 23 2mm=21mm og for KA 23 1mm.=22m. 7

Måltagning ved anvendelse af elektronisk apekslokator Her sonderes ikke mellem måltagning til pulpektomi og kanalbehandling, fordi målingen giver en mere præcis angivelse af de anatomiske forhold i apeksregionen. Endeligt rodmål lægges for begge behandlinger indenfor det apikale konstriktionsområde (fig. 1). Det forhold at den apikale konstriktion kan variere anatomisk, påvirker ikke den praktiske måleprocedure. Der findes to typer apekslokatorer på afdelingen. Raypex 5 anvender en farveskala og Raypex 4 en talskala til angivelse af filens placering i apeksregionen. Målingen foretages ved at sende en svag strøm gennem tanden, og apekslokatoren registrerer modstanden i de forskellige områder af kanal og apeks. Måling af det endelige rodmål foretages efter følgende retningslinier. Læbekrogen, som sidder på hovedledningen i apparatet, placeres i tæt kontakt til læben. Kontakt til rodfilen sker vha. gribekrogen, der monteres på samme ledning, som læbekrogen sidder i. Der etableres et elektrisk kredsløb, ved at gribekrogen sættes fast for enden af filen. Rodmålingen udføres ved at føre filen ned i kanalen, hvorefter den føres frem og tilbage, så det fornemmes om apparatet responderer på instrumentets bevægelser. Er der ingen reaktion fra apparatet kan det betyde, at filen ikke har kontakt med indersiden af kanalvæggen. Rodfilen (K-fil 20) forbøjes i den yderste tredjedel, så kontakten bedre etableres. Især ved krumme kanaler er det vigtigt, at rodmålingen først påbegyndes efter at tanden er mekanisk bearbejdet i den koronale del, fordi det øger nøjagtigheden af målingen. Filen og læbekrogen må ikke berøre amalgamfyldninger, metalkroner, kofferdamklammer eller andre strømledende elementer. Raypex 5 har en blå, grøn og rød farveskala, hvor grøn markering viser det endelig rodmål. Rødt betyder at filen er forbi den apikale konstriktion (figur 1), og blåt at rodmålet er for kort. Raypex 4 anvender en talskala, der ikke kan ligestilles med mm. Nul refererer til et sted mellem foramen minor og major (fig. 1), med risiko for, at den apikale konstriktion ødelægges. Undlad derfor rodmål præcist svarende til nul, men træk filen retur ½- 1mm. Rodmålet kontrolleres med et røntgenbillede for at sikre, at det ligger 1-2 mm fra vertex mhp. at give den bedst mulige prognose for rodbehandlingen. Efter brug fjernes læbe- og gribekrog og afleveres sammen med brugte instrumenter. Apparatet afsprittes uden at fjerne hovedledningen og sættes på plads i skabet. 8

Apikal mekanisk udrensning Formålet med den mekaniske udrensning er, at: - pulpavæv eller nekrotisk væv og bakterier fjernes fra rodkanalen, - kanalen tilvirkes tragtformet, for derved at lette/muliggøre den efterfølgende fyldning. Mekanisk udrensning af den apikale del påbegyndes først, når oplukningen i den koronale tredjedel eller halvdel er afsluttet og ER er fastlagt. Til udrensning af den apikale del af kanalerne benyttes de resterende Protaper bor (S1, S2, F1-F5) eller Nitifile til manuel bearbejdning (hvis kanalen skal udrenses til en størrelse over F5). Inden de roterende file anvendes er det vigtigt at stål instrumenterne nr. 15-20 bearbejdes ned til ER, for igen at forebygge fil fraktur. Stål filene føres forsigtigt ned i kanalen til ER, og der foretages roterende bevægelser (med og imod uret). Når filen let kan føres ned til ER, skiftes til næste filstørrelse, og der fortsættes på samme måde til den apikale del er bearbejdet optil nr. 20. Er kanalen meget krum kan det være en fordel at udrense manuelt til nr. 25 inden de roterende instrumenter anvendes. Alternativt kan man fortsætte med håndinstrumenter op til fil 35-40. Ved fil 30 er det typisk, at filen binder en anelse, og ved fortsat langsom rotation er det karakteristisk, at filen giver et klik, når instrumentet har fjernet det materiale, det kan. Det er vigtigt, at den mekaniske bearbejdelse foretages i en våd kanal og under hensyntagen til rodkanalens ofte ovale udstrækning i facio-lingual retning. Uanset instrumenttype skal der mellem hvert instrumentskift skylles i rodkanalen med 2 ml 2,5% vandig opløsning af natriumhypoklorit i skyllesprøjte. Natriumhypoklorit har en blegende virkning, så undgå at spilde på patientens tøj. Med SX kan der foretages en midtrods afglatning af overgangen mellem den koronale oplukning og den apikale udrensning. Instrumenterne kan dyppes i smøremiddel (f.eks. Glyde) for at lette den mekaniske udrensning, men det at kanalen er fyldt med skyllevæske har principielt den samme effekt!. I stærkt krumme og trange rodkanaler har den koronale præparation af kanalen særlig stor betydning. Instrumentering med rodkanalinstrumenter i det apikale område bliver derved mulig. Hvis instrumenterne forceres apikalt under den mekaniske udrensning i en krum rodkanal uden korrekt koronal præparation vil instrumenterne kunne knække. Foretages kraftige rotationsbevægelser uden hensyntagen til modstand i den apikale tredjedel kan instrumentet også frakturerer. Hvis filen binder særlig meget, trækkes den tilbage ved at rotere den modsat. Er kanalerne meget krumme med egentlige knæk/s-form, er det tillige kontraindiceret at anvende maskinel teknik. Der henvises i øvrigt til den prækliniske manual hvor ProTaper instrumenterne er beskrevet yderligere. 9

Medikamental behandling Det vigtigste i bestræbelsen på at bevare rodkanalen ikke-inficeret, når man udfører pulpektomi, er at arbejde aseptisk. Der skylles med 2 ml. 2,5% natriumhypoklorit efter hvert instrumentskift. Hvis behandlingen af tidsmæssige grunde strækker sig ud over én seance, anvendes et mellemseanceindlæg, f.eks. Ca(OH) 2 opslemmet i vand. Det vigtigste i bestræbelsen på at opnå en steril rodkanal, når man udfører kanalbehandling, er en kombination af mekanisk udrensning, hyppig skylning og anvendelse af et baktericidt medikament. Efter afsluttet mekanisk udrensning i forbindelse med KA skylles kanalen ved hjælp af skyllesprøjte med EDTA-C 15% i 2 min. Herved fjernes smearlaget fra kanalvæggene, hvilket øger mellemseanceindlæggets virkning. Ca(OH) 2 som mellemseanceindlæg indføres med en rodspiral, der er mindre end den sidst anvendte fil. Pastaen slynges op i kanalen med høj hastighed i almindeligt vinkelstykke, og dette gentages. Rodspiralen skal ikke føres til ER, hvorfor nylonskiven sættes til et 2 mm kortere mål. Det tilstræbes at Ca(OH) 2 -pastaen også udfylder kronepulpakammeret. Til sidst kondenseres med en vatpellet, så kanalerne er fyldt med Ca(OH) 2. For at undgå at pulpakammerets vægge er smurt med Ca(OH) 2 fugtes en vatpellet med NaOCl og cavum aftørres, inden den provisoriske fyldning appliceres direkte ovenpå kanalindgangene. Oplukningskaviteten forsegles med IRM-cement/Cavit og forstærkes eventuelt med glasionomercement. Den høje ph-værdi i Ca(OH) 2 giver en langvarig baktericid virkning. Medikamentet skal ligge i kanalen i mindst en uge. Det er kun muligt at anvende Ca(OH) 2 som mellemseanceindlæg, når der er påbegyndt apikal udrensning. Hvis dette ikke er tilfældet, lukkes blot med provisorisk fyldning. Anvendelse af jod kan også benyttes hvis man har tid til at gøre behandlingen færdigt. Der henvises til anden litteratur for detaljeret beskrivelse af jod proceduren. Rodfyldning Pulpektomi Forudsætningerne for at rodfylde er følgende: tanden er symptomfri rodkanalen kan tørlægges Rodfyldning kan godt foretages umiddelbart efter mekanisk udrensning. Kanalbehandling Forudsætningerne for at rodfylde er følgende: tanden er symptomfri rodkanalen kan tørlægges der er ikke kliniske tegn på patologiske processer i området 10

Til rodfyldning generelt anvendes guttaperka-points i flere typer: kalibrerede points, som er ISO-farvekodede, og som findes i størrelser svarende til filstørrelserne, og desuden laterale points, som vi på klinikken har liggende i størrelserne B og C. De sidste er kalibreret til fingerstoppere (spreader). Før brug desinficeres pointene i 2,5% natriumhypoklorit i mindst 2 min. En kalibreret guttaperka-point af samme størrelse som den i det apikale område sidst anvendte fil prøves i kanalen, eksempelvis point F4 kalibrerer med ProTaper F4 som har størrelsen 40 i spidsen. Pointen kaldes masterpointen, og den skal lige netop binde i kanalen og kunne føres til ER. Hvis den ikke når ER, prøves med en guttaperka-point nummeret mindre. Man kontrollerer sin masterpoint radiologisk ved at tage et point-billede inden cementering. Når masterpointen passer tilfredsstillende, skylles kanalen og tørres omhyggeligt med paperpoints. Vi har også masterpoints liggende som ikke har kegleform og som primært følger spidsen. Måske har man udrenset en kanal til nr. 80. Hertil passer en nr. 80 masterpoint. Det er vigtigt at rodfyldningspoints er helt tørre inden kontakt med sealer, herved undgås for hurtig sealer-afbinding. Tørring af points sker ved først at lægge dem på bundpapiret i kassetten, derefter dyppe dem i absolut alkohol for til sidst at gentørre på bundpapiret. Anvend de metalkar, der er i kassetten til dette forløb. Herefter appliceres en sealer i et tyndt lag på rodkanalens væg. Det gøres med en fil af samme nummer eller nummeret mindre end den sidst anvendte apikale fil eller med en rodspiral. Sealeren er Tubli-seal indeholdende ZnO/Eugenol. Ved eugenolallergi kan anvendes Apexit indeholdende Ca(OH) 2. Masterpointen føres så på plads med et let tryk. I kanalen gøres plads til den/de efterfølgende sekundære points ved lateral kondensering med fingerstopper B eller C. Kondenseringen skal foregå langsomt for at give pointen tid til at blive plastisk deformeret. En lateralpoint dyppes i sealer, indføres i kanalen og kondenseres i apikal og lateral retning. For at begrænse antallet af sekundære points til som regel højst 2 af hver, og for at lette indføringen skal de være så tykke som muligt. Med den tynde stopper føles efter, om der er plads til endnu en point. Til slut afskæres den del af guttaperkaen, der rager op over kanalindgangen, med en ekskavator eller et opvarmet specialinstrument. Herefter kondenseres med størst mulige stopper eller en cementstopper, og der tages et røntgenbillede. 11

Fig.3. Rodfyldning af lige kanal indledes med udvælgelse af den kalibrerede masterpoint(m). Når den er på plads i det apikale område, kondenseres den lateralt, hvorved der bliver plads til sekundære guttaperkapoints (S), se tillige teksten. Kontrol af rodfyldning og prognose Umiddelbart efter rodfyldningen kontrolleres denne radiologisk for at se, om rodfyldningen opfylder følgende kvalitetskrav: længde: den ønskede relation til vertex (rodfyldningsgrad) tæthed: relation til kanalvæggen. Skal der senere laves stift i rodkanalen, er det dog tilstrækkeligt med tæthed i den apikale halvdel. homogenitet: rodfyldningen må på et rtg.-billede ikke fremstå med ikke fyldte partier mellem master og lateral points. Såfremt rodfyldningen ikke opfylder kravene, skal den enten revideres eller korrigeres. Det vil ofte være muligt at gøre rodfyldningen homogen og tæt ved yderligere kondensering, mens en forkert relation til vertex som regel betyder, at rodfyldningen må laves om. Overfyldning forringer prognosen væsentligt, og en for lang guttaperka point bør altid fjernes, hvis dette teknisk er muligt. Er det ikke muligt at forbedre en utilfredsstillende rodfyldning, anføres grunden hertil i journalen. 12

Under forudsætning af at behandlingen er gennemført aseptisk og lege artis, har efterundersøgelser vist følgende procenttal, der betegner et vellykket resultat: Pulpektomi: ca. 90-95% Kanalbehandling uden opklaring: ca. 90-95% Kanalbehandling med opklaring: ca. 80% Efterundersøgelser af endodontiske behandlinger udført i privat praksis viser forekomst af apikale opklaringer i relation til rodfyldte tænder i ca. 50% af tilfældene. Mulige forklaringer skal findes i manglende aseptik, utilstrækkelig mekanisk udrensning, insufficient rodfyldning og/eller insufficient koronal restaurering. Alle rodbehandlinger skal kontrolleres efter en observationsperiode på 6-24 måneder. Der kontrolleres for kliniske symptomer og radiologiske forandringer i det apikale parodontium. Skal tanden have en støbt restaurering, kan denne fremstilles umiddelbart efter afsluttet rodbehandling, hvis det drejer sig om pulpektomi eller kanalbehandling, og hvis den endodontiske behandling har været gennemført aseptisk og lege artis. Provisorier Som langtidsprovisorium efter afsluttet endodontisk behandling kan anvendes glasionomercement, amalgam, plast (evt. med overdækning) eller aluminiumshætte. Oplukningskaviteter På de følgende tegninger af typiske oplukningskaviteter (Fig. 4-6) angiver de stiplede linier pulpacavums dimension hos unge på tidspunktet for netop afsluttet roddannelse. De sorte områder svarer til pulpacavums udstrækning hos midaldrende personer. 13

Fig. 5. Typiske oplukningskaviteter (1) 14

Fig. 6. Typiske oplukningskaviteter (2) 15

Fig. 7. Typiske oplukningskaviteter (3) 16

Antal kanaler i permanente tænder De i denne oversigt angivne frekvenser vedrørende antallet af hovedkanaler i en række permanente tandtyper skal betragtes som vejledende. Frekvenserne refererer i øvrigt udelukkende til forhold hos voksne individer. I 1 inf I 2 inf 1 hovedkanal: ca. 70% 1 hovedkanal: ca. 75% 2 hovedkanaler: ca. 30% 2 hovedkanaler: ca. 25% C inf 1 hovedkanal: ca. 93% 2 hovedkanaler:ca. 7% P 1 sup P 2 sup 1 hovedkanal: ca. 9% 1 hovedkanal: ca. 48% 2 hovedkanaler: ca. 85% 2 hovedkanaler: ca. 51% 3 hovedkanaler: ca. 6% 3 hovedkanaler: ca. 1% P 1 inf P 2 inf 1 hovedkanal: ca. 70% 1 hovedkanal: ca. 97% 2 hovedkanaler:ca. 29% 2 hovedkanaler: ca. 3% 3 hovedkanaler: ca. 1% M 1 sup M 1 inf Mesio-faciale rodkomponent Mesiale rodkomponent 1 hovedkanal: ca. 38% 1 hovedkanal: ca. 7% 2 hovedkanaler: ca. 62% 2 hovedkanaler: ca. 93% Disto-faciale rodkomponent Distale rodkomponent og palatinale rodkomponent 1 hovedkanal: ca. 71% 1 hovedkanal: ca. 100% 2 hovedkanaler: ca. 29% Reference Carlsen, O.:Pulpakammerets og rodkanalsystemets anatomi. Nordisk klinisk Odontologi; 10-11, 1-16.A/S Forlaget for Faglitteratur, København 1978 Bergenholtz, G et al: Textbook of Endodontology; s. 240 17

Summariske vejledninger i TASJA: Pulpektomi (PE) Trin 1. Verificering af diagnose Kommentar Anamnese vedr. subjektive symptomer. Objektiv undersøgelse incl. vitalitetstest og røntgenbillede af periapikale forhold 2. Bedøvelse Husk helbredsskema. 3. Oplukningskavitet Oplukningskavitet udføres før kofferdamanlæg. Med sonde verificeres, at instrumenter kan arbejde uhindret uden styring i kanalerne. Lækage fra gamle fyldninger elimineres. Alle kanaler identificeres og skal være let tilgængelige. Svage cuspides aflastes. 4. Aseptisk arbejdsfelt med kofferdam 5. Mekanisk udrensning: Fase 1 6. Mekanisk udrensning: Fase 2 7. Mekanisk udrensning: Fase 3 Anvend et hul i kofferdamdugen og benyt den største hulstørrelse. Ved enkelt- og dobbeltkombinerede kaviteter vurderes, om der skal bygges op approksimalt med glasionomercement eller plast af hensyn til provisoriets tæthed mellem behandlingsseancerne. Utætte områder i kofferdamanlægget kan eventuelt forsegles med Oraseal. Ved kraftigt reduceret tandsubstans kontrolleres klammens retention, inden kofferdamdugen appliceres. Her kan en dobbelthalsklamme (ivory nr. 9) f.eks. anvendes på molarer. Kofferdammen afvaskes med kontrastfarvet klorhexidin (0,2%). Med stålinstrumenterne #15 og #20 verificeres at kanalerne er til stede svarende til ~2/3 af kanallængden. Der er kontraindikation for brug af roterende instrumenter, hvis fil #15 ikke arbejder let i kanalen, hvis kanalen har 90 krumning eller er S-formet. Koronal udvidelse udføres med SX. Der skylles med natriumhypoklorit (2,5%), og der arbejdes altid i våd kanal. Foreløbigt rodmål (FR) bestemmes på røntgenbillede og skal være 3 mm inden for Vertex. Der tages kontrol røntgen af FR og endeligt rodmål (ER) beregnes til 2mm inden for Vertex. Anvend evt. elektronisk rodmåling som kontrol. Fortsæt mekanisk udrensning til S1-S2. Anvend evt. SX koronalt. 18

8. Mekanisk udrensning: Fase 4 9. Mellemseance Der afsluttes med apikal bokspræparation med anvendelse af de roterende instrumenter F1-F5/ alternativt NiTi flex håndinstrumenter, hvor der skylles med natriumhypoklorit mellem hvert instrumentskift (2,5%). Hvis behandling afbrydes, før mekanisk udrensning er færdiggjort i alle kanaler, appliceres calciumhydroxid i kanalerne og i bunden af oplukningskaviteten, som tørres med en vatpellet. Herefter ilægges provisorisk cement (IRM, ZnO/eug eller cavit), som skal have en tykkelse på 5mm. Undgå anvendelse af vatpellet under den provisoriske fyldning. 10. Rodfyldning Guttaperka masterpoints tilpasses og kan kontrolleres med et point-røntgenbillede uden sealer.masterpoints cementeres med Tubliseal, som appliceres i kanalen med en rodspiral. Herefter fyldes kanalen med lateral points 2#B og 2#C Rodfyldningens tæthed og længde kontrolleres med et røntgenbillede. Guttaperkapoints afskæres med et varmt specialinstrument svarende til kanalindgangene, og der appliceres glasionomercement hen over kanalindgangene. 11. Koronal restaurering Der lægges en sufficient langtidsprovisorisk/permanent fyldning, som kan være plast eller glasionomercement. 12. Kontrol Hvis den endodontiske behandling er forløbet uden komplikationer, kan en evt. protetisk behandling påbegyndes umiddelbart efter rodfyldning. I tilfælde hvor en kontrolperiode skønnes indiceret, indkaldes patienten efter 1 år, hvor subjektive og objektive forhold vurderes, og der tages stilling til tandens videre behandling. 19

Kanalbehandling Trin 1. Dataindsamling for verifikation af diagnose Kommentar Kombination af pt. informationer, objektiv undersøgelse af pulpavitalitet samt røntgenologisk optagelse af de periapikale forhold. 2. Bedøvelse Som hovedregel undlades bedøvelse ved asymptomatisk forløb, dog kan det være nødvendigt i relation til kofferdamanlæg. OBS helbredsskema. 3. Oplukningskavitet Oplukningskavitet udføres inden aseptisk arbejdsfelt med kofferdamanlæg. Med sonde verificeres, at instrumenter kan arbejde uhindret i kanalerne uden styring. Lækage fra gamle fyldninger skal elimineres. Alle kanalerne skal identificeres og være let tilgængelige. 4. Aseptisk arbejdsfelt med kofferdam 5. Mekanisk udrensning: Fase 1 Verificering af kanal 6. Mekanisk udrensning: Fase 2 Koronal udvidelse Anvend ét hul i kofferdamdugen og benyt den største hulstørrelse. Ved enkelt- og dobbeltkombinerede kaviteter vurderes, om der skal opbygges approksimalt med GI eller plast af hensyn til tæthed mellem behandlingsseancerne. Anvend eventuelt Oraseal. Ved kraftigt reduceret tandsubstans kontrolleres klammeretention inden selve kofferdamdug appliceres. Anvend eksempelvis en dobbelthalsklamme (ivory nr. 9) på molaren. Kofferdam afvaskes med kontrastfarvet klorhexidin (0,2%). Aseptik vurderes ud fra de fastsatte kriterier. Verificer med stål instrumenterne #15 og #20 at kanalerne er til stede, svarende til ~2/3 af kanal længden. Ved tvivl om kompliceret kanalmorfologi tages et røntgenbillede. Kontraindikation for brug af roterende instrumenter, hvis #15 ikke arbejder let i kanalen, eller hvis kanal har 90 krumning eller s-formet. Udfør koronal udvidelse med SX. Der skylles med natriumhypoklorit (2,5%) og borene skal arbejde i våd kanal. Fastsættelse af endeligt rodmål 1 mm fra vertex ved brug af røntgenbillede. Anvend evt. elektronisk rodmåling som kontrol. 7. Mekanisk udrensning: Fase 3 Fastsættelse af rodmål Efter forrensning med stål #15 og #20 fortsætter den mekaniske udrensning ned til fastsat rodmål med S1 og S2. 20

8. Mekanisk udrensning: Fase 4 Apikal udrensning 9. Mellemseance strategi 10. Medikamentel behandling Der afsluttes med apikal bokspræparation med anvendelse af F1-F5, med skylning mellem hvert instrument skift med natriumhypoklorit (2,5%). Den mekaniske udrensning bedømmes ud fra de fastsatte kriterier. Når behandling afbrydes, og mekanisk udrensning ikke er færdiggjort i alle kanaler, appliceres calciumhydroxid i kanalerne. Oplukningskavitet vaskes fri for Calciumhydroxid rester på kavitetsvæggene, og efter tørring med pellet appliceres provisorisk cement (IRM, ZnO/eug eller cavit). En sufficient lagtykkelse på 5mm tilgodeses. Undgå anvendelse af vatpellet under provisorisk fyldning. Efter afsluttet mekanisk udrensning til endeligt rodmål, skylles med EDTA-C 15%. Efter calciumhydroxid appliceres provisorisk cement jf. Pkt 9..Mellemseancen skal forløbe 1-2 uger. Alternativt anvendes 5% vandig jod-opløsning i 10-15 min., hvorefter rodfyldning udføres umiddelbart. 11. Rodfyldning De tilpassede masterpoints kan kontrolleres med et pointrøntgenbillede uden sealer. Udover masterpoint anvendes B og C lateral points. Tubliseal anvendes som sealer. Efter rodfyldning kontrolleres med et røntgenbillede. Points afskæres svarende til kanalindgangene, og der appliceres GI henover kanalindgangene. 12. Koronal restaurering Vær opmærksom på om hhv. de faciale og linguale vægge er tynde, er dette tilfældet, tages der af i højden. Der henvises i øvrigt til aktuelle sekvensbeskrivelse for permanent restaurering. 13. Kontrol Hele behandlingen kontrolles røntgenologisk efter 1 år, dvs. dels den endodontiske behandling, dels den permanente restaurering. 14. Beslutning om protetisk restaurering Er behandling forløbet optimalt, kan der umiddelbart fortsættes med protetisk restaurering efter afsluttet endodontisk behandling, såfremt dette er indiceret. Herved sikres den optimale forsegling så hurtigt som muligt. Er der tvivl om prognose, afventes til heling kan observeres, eller eventuel beslutning om udvidet kanalbehandling foretages. Ansvarlige: Lars Bjørndal Gitte Bruun Ulla Pallesen 21