Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold til en række sårbare grupper af borgere omfatter aftaleteksten både det somatiske og det psykiatriske område, da der i forhold til disse grupper ofte er et samarbejde mellem somatik og psykiatri. 1. Målgrupper Indsatsområdet omfatter patienter/borgere i alle aldersgrupper, hvor der er et tæt tværsektorielt samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning. Herunder et eventuelt samarbejde før en planlagt indlæggelse. Indsatsområdet omfatter desuden patienter/borgere, der modtager ambulant behandling med det formål at forebygge en uhensigtsmæssig indlæggelse. Aftalen omfatter patienter behandlet på sygehuse i Region Sjælland samt patienter, der er behandlet efter reglerne om udvidet frit valg. Også nyfødte og voksne, der modtager ydelser fra hjemme-/sygeplejen i kommunerne, og hvor der generelt er et tæt tværsektorielt samarbejde, er omfattet. I aftalen er der herudover et særligt fokus på udvalgte sårbare grupper, nemlig borgere med demens, sårbare gravide og sårbare familier samt mennesker med misbrug, hvor samarbejdsparter i kommunen er f.eks. demenskonsulenterne, sundhedsplejen og misbrugsenheden. 2. Formål At sikre sammenhængende patientforløb af høj faglig kvalitet på tværs af sektorerne samt at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. 3. Mål Målene for indsatsområdet er: At alle patienter udskrives, så snart de er færdigbehandlet. At alle patienter oplever kvalitet i udskrivningen. Det betyder også, at patienterne efter udskrivning kommer tilbage til eget hjem, midlertidig bolig eller en plejebolig på en forberedt måde, hvor de umiddelbare behov for især pleje og hjælpemidler er på plads. At andelen af patienter, der ved den Landsdækkende Patienttilfredshedsundersøgelse (LUP): Føler, at der bliver taget hensyn til deres behov ved udskrivningen, stiger. Andelen var i 2009 på 83 procent. Føler sig trygge ved udskrivningen, stiger. Andelen var i 2009 på 85 procent. Vurderer, at samarbejdet mellem afdelingen og den kommunale hjemme(syge)pleje stiger. Andelen var i 2009 på 80 procent. Vurderer, at deres praktiserende læge er orienteret, stiger. Andelen var i 2009 på 75 procent. Angiver, at de har viden om henvendelsesmuligheder efter udskrivningen, stiger. Andelen var i 2009 på 83 procent. 4. Værdier for samarbejdet Borgeren/patienten skal sættes i centrum, og borgeren/patienten skal opleve sundhedsvæsenet som et sammenhængende virke uanset hvilken sektor, de befinder sig i. Samarbejdet mellem sektorerne skal være baseret på høj faglighed. Samarbejdet skal være kendetegnet ved respekt for hinandens faglige kompetencer, gensidig 16

smidighed i forhold til opgaveløsningen til borgernes/patienternes bedste samt ved forståelse for hinandens vilkår. 5. Udfordringer Der er følgende udfordringer i det tværsektorielle samarbejde: At ingen patienter venter unødigt på at komme tilbage i eget hjem efter endt sygehusbehandling. At udvise smidighed i fortolkningen af sundhedsaftalens ordlyd. Sundhedsaftalen skal opfattes som en ramme for samarbejdet og må aldrig være en barriere for det gode tværsektorielle samarbejde. At levere præcis og rettidig kommunikation tværsektorielt. At sikre effektive og sikre kommunikationsveje både på kort og langt sigt. At opnå tilstrækkeligt kendskab til potentielle fælles patienter med henblik på sektoroverdragelse. At sikre, at patienter og pårørende er velinformerede, og uden at den enkelte sektor lover noget på den anden sektors vegne. At alle sektorer i samarbejdet arbejder hen imod lighed i sundhed ved at sætte fokus på patienter/borgere med særlige behov. At sundhedsvæsenet har mulighed for at udvikle sig kontinuerligt; en udvikling der går i retning af kortere og kortere indlæggelsestider og mere og mere ambulant behandling. 6. Indsatser Generelt for indlæggelse og udskrivning For uddybning af Definitioner, Samtykke, Henvisning fra almen praksis til sygehus Indlæggelse, Udskrivning, Planlægningskonference, Værgemål og Patienter der bor i sociale botilbud efter Servicelovens 108 henvises til værktøjskassen Sygehusets ansvar Sygehuset sender ved indlæggelsen et elektronisk indlæggelsesadvis til kommunen. Udover det elektroniske indlæggelsesadvis skal sygehuset tidligt i forløbet kontakte kommunen pr. telefon eller elektronisk, hvis der er behov for oplysninger fra kommunen. Det er vigtigt, at sygehuset allerede ved indlæggelsen vurderer, om der vil blive tale om en kompliceret eller ukompliceret udskrivning. Sygehuset har ansvaret for, at patienten inden 48 timer efter indlæggelse får en eller to kontaktpersoner på sygehuset samt, at patienten vurderes af en læge, og der udarbejdes en behandlingsplan. For borgere/patienter indlagt fra sociale institutioner efter Servicelovens 108 gælder, at hvis sygehuset har behov for, at der følger socialpædagogisk personale med fra institutionen, og at dette aftales, så skal sygehuset betale for det benyttede antal timer. (se afsnit 8. Indlæggelse af patienter fra 108 sociale botilbud i værktøjskassen) Sygehuset meddeler kommunen, når patienten er færdigbehandlet. Der arbejdes videre med etablering af elektronisk advis til kommunen, når patienten registreres færdigbehandlet på sygehuset. I flg. Sundhedsstyrelsens vejledning er en patient færdigbehandlet, hvis behandlingen efter en lægelig vurdering er afsluttet, eller hvis indlæggelse ikke længere er en forudsætning for den 17

videre behandling. Sygehusets administrative opgaver skal desuden være udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Dokumenter, der i øvrigt anvendes i samarbejdet aftales lokalt. Ukomplicerede udskrivninger Ved ukomplicerede udskrivninger skal kommunen kontaktes inden kl. 13, hvis patienten skal udskrives førstkommende dag. Sygehuset skal planlægge arbejdet, så patienter, hvor det kan forudses, at patienten er klar til udskrivning næste dag, ses først på stuegang eller ved gennemgang af patienten, så kommunen kan kontaktes så tidligt som muligt på dagen af hensyn til den kommunale planlægning. Ved en ukompliceret udskrivning af stærkt plejekrævende patienter skal udskrivningstidspunktet fastlægges efter en dialog mellem sygehuset og visitationsenheden. Formålet er at undgå, at plejekrævende patienter ikke udskrives uden den nødvendige plejeindsats er reetableret. Ved planlagte indlæggelser, hvor sygehuset allerede før indlæggelsen eks. ved en forundersøgelse kan forudse, at en patient vil få et plejebehov efter udskrivningen, kontaktes kommunen allerede før indlæggelsen. Formålet er, at kommunen så tidligt som muligt sikrer, at den nødvendige hjælp, hjælpemidler mv. er klar, når borgeren er klar til udskrivelse. Komplicerede udskrivninger Ved en kompliceret udskrivning, hvor der er tale om en patient, der har behov for nye kommunale ydelser eller har behov for mange forskellige ydelser og ændringer i disse allerede tildelte kommunale ydelser efter udskrivningen, er det vigtigt, at sygehuset på et så tidligt tidspunkt, som det er muligt, udfærdiger en faglig vurdering af patientens forventede funktionsniveau ved udskrivningen. Efter den faglige vurdering er udfærdiget, kontakter sygehuset kommunen, og der aftales plankonference ved fremmøde, videokonference eller en telefonkonference. Plan-, video- eller telefonkonferencen skal afholdes senest 5 hverdage før forventet udskrivning. Formålet med konferencen er så tidligt som muligt at indlede en dialog med patient og kommune om behov for hjælp og pleje efter udskrivning, så kommunen kan forberede denne bedst muligt. Ved konferencen oplyses den forventede dato for udskrivning af patienten. Viser det sig, at patienten alligevel ikke er klar til udskrivning på denne dato, skal sygehuset oplyse kommunen herom, ændre patientens status i registreringssystemet samt meddele en fornyet forventet udskrivningsdato til kommunen hurtigst muligt. Aftaler med sygehuset i forbindelse med almindelige aftaler om patientforløb sker primært hverdage mellem kl. 8-15. Ved udskrivningen skal patienten have oplysning om, hvem der er den kommunale kontaktperson efter udskrivningen. For børn kan det enten være den kommunale sundhedstjeneste eller den kommunale visitationsenhed afhængigt af opgaven. Sygehuset sender inden for tre hverdage udskrivningsbrev til egen læge. Ved udskrivningen medgives patienten udskrift af medicinstatus ved udskrivningen og tid til eventuel ambulant kontrol. Hvis patienten udskrives op til en weekend eller helligdage medgives patienten ny medicin, der er ordineret under indlæggelsen, så det sikres, at der ikke sker et brud i patientens medicinering. Herudover udskrives elektronisk recept på receptpligtig medicin, som er ordineret under indlæggelsen. For patienter, der ikke selv er i stand til at administrere egen medicin, eller hvis patienten sædvanligvis får dosispakket medicin, skal det sikres, at der ikke er risiko for fejlmedicinering eller slip i medicinindtag ved udskrivningen. 18

Ved udskrivning af voksne, der har behov for ydelser fra den kommunale hjemmepleje eller kommunale sygepleje, informeres ved udskrivningen om pleje- og behandlingsplan og om eventuelle behov for genoptræning og hjælpemidler samt hvilke aftaler, der foreligger i forhold til indsatsområderne for henholdsvis genoptræning og hjælpemidler. Hvis patienterne behandles efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, skal de private aktører følge sundhedsaftalen indgået mellem Region Sjælland og kommunerne i regionen. Kommunens ansvar Hvis kommunen medvirker ved indlæggelse af patienten, skal kommunen medsende opdaterede oplysninger om patientens funktionsniveau, tildelt hjemmepleje, hjælpemidler, træning, medicin og kontaktoplysninger på pårørende, hvis patienten ikke selv er i stand til at oplyse dette. Herudover oplyses om andre forhold, der er relevante for at kunne bedømme patientens aktuelle tilstand. For borgere/patienter fra sociale institutioner gælder, at hvis kommunen skønner, at der af hensyn til borgeren er behov for, at der følger personale fra institutionen med på sygehuset under indlæggelsen, skal kommunen betale udgifterne til dette. Der skal være let adgang til at få kontakt med den kommunale visitationsenhed alle hverdage mellem 8 og 15. Hver kommune oplyser herudover, hvordan sygehuset kan kontakte kommunen på øvrige tidspunkter. Kommunen aftaler i samarbejdet med sygehuset, hvornår både komplicerede og ukomplicerede udskrivninger skal foregå, så patienterne ikke er indlagt i længere tid end højst nødvendigt. Kommunen skal opretholde hjælpen til patienterne inden for de første 24 timer efter, at patienten er blevet indlagt, så patienterne kan udskrives umiddelbart, hvis en indlæggelse varer under 24 timer, og patienten udskrives med samme hjælp som før indlæggelsen. Ved ukomplicerede udskrivninger skal kommunen kunne hjemtage patienten næste dag, hvis kommunen er blevet kontaktet inden kl. 13 dagen før udskrivningen. Kontaktoplysninger på kommunale kontaktsteder findes på sundhed.dk: Kommunale kontaktsteder Hvis patienten sædvanligvis får dosispakket medicin, aftales med sygehuset i forbindelse med udskrivning, hvordan kommunen tager over på medicineringen, så der ikke er risiko for fejlmedicinering eller slip i medicinindtag ved udskrivningen. Ansvaret for almen praksis Ved henvisning af en patient til sygehuset skal almen praksis følge retningslinjen for henvisninger, som den er beskrevet i Den Danske Kvalitets Model. Almen praksis fungerer som patientens tovholder og skal følge op på de anbefalinger, der eventuelt er anført i udskrivningsbrevet. Det betyder bl.a., at almen praksis skal støtte patienten i eventuelle forebyggelsestiltag, der er foreslået patienten under indlæggelsen samt henvise til kommunal vedligeholdelsestræning, hvis det anbefales i udskrivningsbrevet. Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser hos voksne Kommunale tilbud 19

Kommunen skal ved behov kunne tage sig af en dement ægtefælle, hvis en syg ægtefælle bliver indlagt. Kommunen skal kunne stille aflastningspladser/korttidspladser/midlertidigt døgnophold til rådighed til borgere, som udskrives fra sygehuset efter endt specialiseret behandling, hvis kommunen vurderer, at borgeren ikke kan klare sig i hjemmet på forsvarlig vis med kommunale hjælpemiddelforanstaltninger. Når hjemmeplejen observerer, at en borger har ændret adfærd, eller hvis funktionsniveauet langsomt er blevet dårligere, er hjemmeplejen forpligtet til at opfordre borgeren til at få et forebyggende hjemmebesøg fra almen praksis. Formålet er, at allerede iværksat behandling kan justeres, eller at borgerens helbredstilstand bliver gennemgået med henblik på, at ubehandlede sygdomme opdages, og borgeren kan sættes i behandling, så en akut indlæggelse måske kan undgås. Regionale tilbud Udgående teams af specialister inden for geriatrien fra Roskilde, Næstved, Nykøbing F. og Slagelse. Besøg af iltsygeplejerske til hjemme-iltbehandlede KOL-patienter. Iltsygeplejersken giver vejledning og undervisning i hjemmet. Dette skaber tryghed hos patienten og er med til at forebygge genindlæggelser. Regionens sygehuse skal imødegå genindlæggelser. Det sker blandet andet ved at stille relevante hjælpemidler til rådighed under indlæggelse og ved at mobilisere patienterne hurtigst muligt, så funktionstab undgås/minimeres. Endvidere ved at identificere risiko -udskrivninger og i samarbejde med kommunen igangsætte forebyggende indsatser. Tilbud fra almen praksis Forebyggende hjemmebesøg hos skrøbelige ældre. Forebyggende konsultationer i forhold til livsstilsændringer Forløbsydelse hos patienter med diabetes. E-mail kommunikation mellem praktiserende læge og personale i hjemmepleje/plejehjem. Hos skrøbelige ældre, der er i behandling med mere end fem medicinpræparater, aftales et forebyggende hjemmebesøg med almen praksis med henblik på gennemgang af medicinlisten. Denne gennemgang skal gentages, når borgeren får ny medicin samt rutinemæssigt hvert halve år. Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser hos børn Kommunale tilbud Sundhedsplejerskernes telefonrådgivning er åben for børnefamilier i hele Region Sjælland. Familierne har mulighed for at få råd og vejledning om f.eks. barnets kost, amning, søvn eller trivsel. Rådgivningen kan endvidere informere forældrene om, hvad de skal have gjort før eventuel kontakt til vagtlæge. Telefonrådgivningen har åben fredag, lørdag, søndag samt helligdage fra 17.00-20.00. Telefonnummer: 70 22 76 23. Se mere på www.sundhedsplejersketelefonen.dk Regionale tilbud Akut vurdering af pædiatriske patienter i et pædiatrisk afsnit efter henvisning fra læge. Rådgivning af forældre ved enten personligt fremmøde eller telefonisk henvendelse til forældre inden for de første 24 timer efter udskrivning. 20

Indsats i forhold til sårbare gravide Som udgangspunkt er sårbare gravide ikke indlagt. Det er dog nødvendigt, at der er et tæt samarbejde mellem sygehus/jordemoder, praktiserende læge og kommunen for at forhindre uhensigtsmæssige indlæggelser både før og efter fødslen. For uddybning se Aftale om sårbare gravide og familier i værktøjskassen. Den praktiserende læges rolle Den praktiserende læge skal identificere de sårbare gravide kvinder og via svangrejournalen gøre sygehuset opmærksom på, hvis der i den gravides livshistorie er problemer, der kan medføre, at den gravide hører ind under målgruppen. Den praktiserende læge skal endvidere oplyse, om der er foretaget en underretning til kommunen. Ved misbrug, fornægtelse af graviditet, ved tvangsfjernelse af ældre børn samt ved betydelig mental retardering skal der altid ske en underretning til kommunen. Jordemoderens rolle Ved mistanke om, at det drejer sig om en sårbar gravid, skal jordemoderen udfærdige en underretning til kommunen også selv om egen læge allerede har lavet en underretning. Ved misbrug, fornægtelse af graviditet, ved tvangsfjernelse af ældre børn samt ved betydelig mental retardering skal jordemoderen altid lave en underretning til kommunen. Kommunens opgaver Når kommunen modtager en underretning om en sårbar gravid, skal kommunen meddele den praktiserende læge og jordemoderen, hvem der er den kommunale sagsbehandler. Koordinerende møde Kontaktpersonen på henholdsvis sygehus og i kommunen aftaler indbyrdes, om der er behov for et møde. Mødet afholdes, hvis blot en af parterne finder, at mødet er nødvendigt. Forældrene skal give samtykke til, at mødet afholdes. Relevante parter inviteres med til mødet. Familieambulatorium Familieambulatoriet er den centrale enhed i forhold til at sikre et sammenhængende tilbud til gravide kvinder med problemer med alkohol og/eller andre rusmidler og/eller afhængighedsskabende medikamenter. I famillieambulatoriet modtages herudover familier med børn i alderen 0-7 år, som i fostertilværelsen har været udsat for rusmidler og, hvor der er en mistanke om, at barnet kan have taget skade. Familieambulatoriet kan også tage sig af gravide uden for den primære målgruppe, hvor der potentielt kan være svære problemer. Målgruppen er nøjere beskrevet i afsnit 9. Aftale om sårbare gravide og familier i værktøjskassen. Gravide kvinder og familier i målgruppen kan komme i behandling uden lægehenvisning. I forhold til samarbejdet omkring målgruppen for behandling i familieambulatoriet er det vigtigt, at der er et tæt samarbejde mellem de kommunale misbrugsenheder, de praktiserende læger, den kommunale sundhedstjeneste, de lokale sygehusafdelinger og familieambulatoriet. Indsats i forhold til mennesker med misbrug For uddybning se afsnit 10. Aftale om mennesker med misbrug i værktøjskassen. Målgruppen Borgere over 15 år, der: har et erkendt misbrug er i behandling for misbrug 21

får abstinenser i løbet af en indlæggelse/under kontakt med psykiatrien eller det somatiske sundhedsvæsen Det regionale sundhedsvæsen møder mennesker med misbrug mange steder både i forbindelse med ambulant og stationær behandling. Behandlingen af stof- og alkoholmisbrug kan i visse situationer foregå i både kommuner, almen praksis og i det sekundære sundhedsvæsen, og det er vigtigt, at de forskellige aktører ved, hvem der behandler patienten, under hvilke kriterier og hvornår. Arbejdsdelingen beskrives i Aftale om mennesker med misbrug. Indsats i forhold til mennesker med demens For uddybning se afsnit 11. Aftale om mennesker med demens i værktøjskassen. Målgruppe borgere henvist til udredning for demens borgere med demens indlagt med anden somatisk sygdom under indlæggelser hvor der rejses mistanke om demens Den primære demensudredning varetages af almen praksis og gerne med inddragelse af den kommunale demenskonsulent i forbindelse med udfærdigelse af en adfærds- og funktionsvurdering. Den tværspecialiserede demensudredning foregår i et samarbejde mellem geriatrien, psykiatrien og neurologien. Henvisningen til den specialiserede demensudredning sker via henvisning til en visitationsenhed, hvor alle tre specialer er med til at visitere patienterne til det rette speciale. Når den specifikke diagnose er stillet, og patienten eventuelt er sat i medicinsk behandling, kan patienten afsluttes til almen praksis. Den medicinske og sociale opfølgning skal foregå efter de retningslinjer, der er opstillet i DSAM s vejledning og kræver et tæt samarbejde med kommunerne. I kommunerne er visitationsenheden indgangsporten. Visitationsenheden formidler kontakten til demenskonsulenten. Det er demenskonsulentens opgave at sikre formidling af alle forhold i forhold til borgere med demens. Demenskonsulenten medvirker desuden ved udredning, opfølgning og etablering af tilbud til borgeren med demens. 7. Aktører Indlæggelse og udskrivning berører mange instanser, og der er derfor mange aktører på området. De udgør følgende: De enkelte sygehusenheder, Psykiatrien, de kommunale visitationsenheder, de kommunale sundhedsplejer, de kommunale demenskonsulenter, kommunale sociale institutioner, kommunale misbrugsenheder, almen praksis og privathospitaler i forhold til patienter, der er behandlet efter reglerne om udvidet frit valg. 8. Fortolkning Der nedsættes senest ved ikrafttrædelse af sundhedsaftalen et tværsektorielt afklaringsudvalg bestående af en regional og en kommunal repræsentant. Udvalgets opgave er at afgøre tvister om eventuelle uenigheder i fortolkning af aftalens ordlyd i forhold til indsatsområdet indlæggelser og udskrivninger. Hvis der ikke kan opnås enighed mellem de to parter, skal der søges ekstern bistand (se afsnit 12. Kommissorium for afklaringsudvalg i forhold til indsatsområdet Indlæggelse og udskrivning ) 22