Samarbejdsaftale. Halsnæs kommune og gynækologisk-obstetrisk afdeling Nordsjællands hospital. Vedr. gravide med psykiske, medicinske og

Transkript

1 Region Hovedstaden Halsnæs kommune og gynækologisk-obstetrisk afdeling Nordsjællands hospital. Samarbejdsaftale Vedr. gravide med psykiske, medicinske og sociale problemer. Katrine Hornum-Stenz Jan Dehn Jette Kürstein Chefjordemoder Leder af Ledende Nordsjællands Hospital Familierådgivningen sundhedsplejerske.

2 Samarbejdsaftale Samarbejdsaftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem praktiserende læger, Gribskov, Helsingør, Frederikssund, Halsnæs og Hillerød kommune og gynækologisk obstetrisk afdeling på Nordsjællands hospital i Hillerød, i forhold til sårbare gravide og forældre indtil udskrivning efter fødsel. Aftalen er en del af et tværfagligt tværsektorielt samarbejdsprojekt, Tidlig koordineret samordnet indsats for gravide med psykiske, medicinske og sociale problemer. Nu omdøbt til, Hånd i hånd en god start i familien. Aftalen er gældende i projektets løbetid i perioden Samarbejdsaftalen skal til enhver tid understøttes af en god og ligeværdig dialog parterne imellem. Involverede faggrupper er. Praktiserende læger Jordemødre, sygeplejersker og obstetrikere i Tidlig Indsats team på Nordsjællands hospital i Hillerød Sundhedsplejen i de 5 kommuner. Børne-familieafdelingen i de 5 kommuner. Grundlaget for aftalen er, at de involverede aktører i et graviditets og fødselsforløb har de informationer, der er relevante for varetagelsen af opgaven på ethvert tidspunkt i forløbet. Det gælder både undersøgelser hos praktiserende læge, jordemoder, obstetriker og sagsbehandler i kommunen. Formålet med aftalen er, at optimere og kvalificere samarbejdet tværfagligt og tværsektorielt, så den gravide/familien tilbydes et forløb, kendetegnet ved en tidlig indsats hvor de oplever medinddragelse, åbenhed, sammenhæng og koordinering. Mål for aftalen er at sikre, Tidlig opsporing og visitation af særligt sårbare gravide, mhp. at sikre at de får den nødvendige støtte og omsorg i forhold til de udfordringer de har. Tidlig etablering af samarbejde i den aktuelle sag, mellem relevante aktører i praksis, region og kommune. Optimalt inden udgangen af graviditets uge 25. Tydelig kommunikation og klare arbejdsgange aktørerne imellem. At kommunikationen er struktureret, præcis og relevant og foregår rettidigt. Så tidlig afklaring af interventionen efter fødslen som muligt. Ønskværdigt at planen er klar inden udgangen af graviditetsuge 36, så det er forudsigeligt for den gravide og giver mulighed for ro og fred til at forberede sig til den forestående fødsel og det ventede barn.

3 Målgruppen for samarbejdet Målgruppen er gravide kvinder/forældre med psykiske, medicinske og sociale problemer. Hvor problemerne har en karakter, der medfører bekymring for forstyrrelse af forældrenes evne til at danne relation til barnet og til at imødekomme dets behov. Eks, Psykisk lidelse,(angst, aktuel depression eller mindre end 2 år siden, OCD, bipolar lidelse, skizofreni, spiseforstyrrelse,ptsd. udviklingshæmning, mm) Fysisk lidelse (fysiske handicap, medicinske sygdomme,epilepsi,sclerose) Sociale problemer( overgreb, kompliceret egen opvækst, partner med rusmiddelbrug/psykisk lidelse, integrationsproblematikker, ung alder, vold, bolig og svære økonomiske problemer) Risikoforbrug af rusmidler.(alkohol, hash, amfetamin, kokain, nervemedicin, smertestillende medikamenter,mm.) Målgruppen svarer til gruppe 3 og 4 i sundhedsstyrelsens anbefalinger for diffentieret svangreomsorg Samtykke Al kommunikation samarbejdspartnerne imellem, fordre forudgående samtykke fra den gravide/familien. Undtaget er de tilfælde hvor underretningspligten træder i kraft. Gældende lovning om udveksling af personfølsomme data gælder. Kommunikationsredskaber Er mail og telefon, svangerskabs-og vandrejournalen. I projektperioden arbejdes der på at opstarte og oparbejde erfaring med brugen af korrespondancemeddelse. Svangerskabs- og vandrejournalen. Samarbejds- og kommunikationsaftalen er understøttet af svangerskabs- og vandrejournalen der er godkendt af Sundhedsstyrelsen. Journalerne bidrager til ensartethed i kommunikationen mellem praktiserende læger og hospitalet via afkydsningsfelter og giver mulighed for at uddybe oplysningerne. I kommunalt regi benyttes vandrejournalen blot som dokumentation for graviditeten, på forlangende. Korrespondancemeddelse Er en patientrelateret elektronisk kommunikationsplatform mellem praktiserende læge, hospital og kommune. Bruges til at understøtte kommunikationen mellem parterne, kan ikke bruges til akutte henvendelser. Beskrivelse af arbejdsgange, kommunikation og aftaler. Egen læge, den gravide/familien erkendes sårbar inden eller ved første besøg hos praktiserende læge. Der tages udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens niveauinddeling af gravide i grupperne 1-4. Praktiserende læge påfører niveau på svangerskabsjournalen til obstetrisk afdeling og uddyber dette.

4 Kontakter sundhedsplejen eller socialforvaltningen hvis den gravide vurderes at have behov for dette Gyn-obs afd grav uge 8-10, den gravide visiteres til samtale med obstetriker mhp. tilknytning til Tidlig Indsats team. Hvis den gravide ikke har booket tid til nakkefoldsscanning på internettet, gives tid til dette. Samtale med obstetriker i grav uge 13-14, ved samtalen tilbydes og aftales tilknytning til Tidlig Indsats team Der henvises ved behov til andre sygehusafdelinger. Eks medicinsk eller psykiatrisk afdeling. Interne henvisningsveje. Den gravide får tid til første jordemoderus hos Tidlig Indsats jordemoder.(tidlig indsats koordinator) Praktiserende læge adviseres om tilknytning til Tidlig Indsats team via korrespondancemeddelse.(tidlig Indsats koordinator) Jordemoderundersøgelse i grav uge 15 og 20-23,29,35, 38,40 i samråd med kvinden/parret tilrettelægger jordemoderen en individuel tilrettelagt forløbsplan. Der følges op på kontakt til andre samarbejdspartnere via korrespondancemeddelese, mail og tlf, (tidlig indsats koordinator) Kvinden tilbydes deltagelse i fødselsforberedelse i hospitalsregi med opstart i grav uge Der henvises til graviditetsbesøg ved sundhedsplejen ved 1. jordemoderundersøgelse eller senest ved anden jordemoderundersøgelse i grav uge Alm. brev./mail I forbindelse med 2. jordemoderundersøgelse i grav uge aftales ved behov indkaldelse til tværfagligt netværksmøde. (koordinator indkalder til dette, når det afholdes i hospitalregi. Alm. brev/mail I grav uge 38 aftales efterfødselssamtale ca 1 måned efter forventet fødsel. Sundhedsplejerskebesøg i hjemmet så tidligt som muligt, gerne inden udgangen af grav uge 28 Sundhedsplejersken tilbyder 1-3 graviditetsbesøg i hjemmet. Netværksmøde i grav uge 25-28, foregår oftest i hospitalsregi eller kommune. Alle relevante aktører indkaldes. Faste deltagere på netværksmøder er, Kvinden/parret/pårørende Obstetriker jordemoder Praktiserende læge Sagsbehandler fra familieafdelingen i kommunen

5 Sundhedsplejersken Sygeplejerske fra barselsgangen. Øvrige deltagere indkaldes ved behov med udgangspunkt i de udfordringer den gravide/parret har. Der udfærdiges altid beslutningsreferat med kort resume af de drøftede problematikker til alle deltagere på mødet, samt de inviterede deltagere der ikke har haft mulighed for at deltage. Dette for at sikre fælles ensartet kommunikation om aftaler. Plan for intervention. for kvinden/parret forud for den kommende fødsel og for deres modtagelse af barnet. Det tilstræbes at planen for forsat forankring af indsatsen i form af støtte og hjælp efter fødslen, er klar inden udgangen af grav uge 36. Det påhviler kommunen at sørger for dette. Formålet er at sikre ro og forudsigelighed Fødsel. Kvinden føder med vagthavende jordemoder. Barselsgangen, kvinden/parret tilbydes 5 dages indlæggelse på barselgangen. Sundhedsplejersken kontaktes inden udskrivelsen på mail eller tlf. Ved behov holdes tværfaglige udskrivningskonference, med samme deltagere som ved netværksmøde i graviditeten. Underretningspligt, jvf. Serviceloven paragraf 153 alle personer, der udøver offentlig tjeneste eller offentligt erhverv, skal underrette kommunen, hvis de under udøvelse af tjenesten eller hvervet får kendskab til eller grund til antage, 1. at et barn eller en ung under 18 år kan have behov for særlig støtte 2. At et barn umiddelbart efter fødslen kan få behov for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold, eller 3. at et barn eller en ung under 18 år er udsat for vold eller andre overgreb.

6 Hensigten er, at alle aktører i et forløb løbende informerer og kommunikerer med relevante samarbejdspartnere. Jvf nedenstående kommunikationsflow.

7

8 Kontaktpersoner Gribskov kommune Hanne Toke ledende sundhedsplejerske tlf: Mail: Halsnæs kommune Jette Kürstein ledende sundhedsplejerske Tlf: Mail: Nini Lolle koordinator for modtagelses gr. Tlf: Mail: Helsingør kommune Lilly Wulff koordin. sundhedsplejerske Tlf: Mail: Birgitte Wittendorf centerchef børn -unge Tlf Mail: Hillerød kommune Vibeke Selch Lauersen koord, sundhedspl. Tlf: Mail: Gitte Gjørup sektionsleder Familie og unge Tlf: Kirstine Holgersen psykolog Fam.huset Tlf: Frederikssund kommune Linda August ledende sundhedsplejerske tlf: Dorte Bruunsgaard Fagl. Koord. Børneteam Tlf: Mob: Mail: Bente Reisz leder Fam.huset Tlf: Mob: Mail: Nordsjællands hospital Conny Kuhlman koord. Tidlig indsats Tlf: Mail: Christina Wilhelmsen vicechefjdm Tlf: Mail: Regionh.dk Opfølgning på aftalen Som del af det tværfaglige, tværsektorielle projekt, Tidlig, koordineret, samordnet indsats for gravide med psykiske, sociale og medicinske problemer, nu Hånd i Hånd, en god start i familien, er der planlagt evaluering af implementering af aftalen, første gang i december Relevante henvisninger Anbefalinger for svangreomsorgen Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om underretningspligt overfor kommunen nr af 30. november 2007 Sundhed.dk