Tema: Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH)

www.zendium.dk www.zendium.no www.zendium.se Annonsbilaga från zendium Nr. 1 / 2009 Mineraliseringsstörda sexårständer Side 3 Tennene er kroppens ferdskriver Side 5 Behandling af MIH Side 8 Tema: Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH) professional dental care

Lena Krok, Lene W. Heilskov og Torbjørn Wilhelmsen Indhold Mineraliseringsstörda sexårständer och incisiver (MIH)... 3 Tennene er kroppens ferdskriver... 4 Kære læser, Som tidligere nævnt er Scannews et interskandinavisk magasin, som udkommer i et oplag på 24.000 to gange årligt. Vi har fået mange positive tilbagemeldinger fra vore læsere på Scannews transformation til et temanummer, hvor fokus er på et fagområde, og hvor specialister fra skandinaviske universiteter bidrager med den nyeste viden. Denne gang har vi valgt at fokusere på Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH). Nye studier gennemført i Europa viser, at tilstanden forekommer hos 6-40 % af børnene. Årsagen til skaderne er endnu ikke klarlagt og forebyggelse derfor ikke mulig. Ofte ses vanskeligheder med kooperation hos børn med behandlingskrævende skader. I redaktionen håber vi hermed at kunne bidrage til øget viden samt et nuanceret syn på MIH. God læsning! Med forårets komme er det også tid til Scandefa den 5.-7. marts 2009. Besøg zendium teamet på stand B3-010. Lena Krok, Torbjørn Wilhelmsen og undertegnede Lene Heilskov Med venlig hilsen Lene Wedel Heilskov Aut. Tandplejer/ klinisk konsulent Oral Care Ansvarshavende redaktør zendium professional dental care Behandling af Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH)... 6 Her træffes zendium i 2009 5-7. marts Scandefa København, DK 23. april Svenska Tandsköterskeförbundet Ortodontisektionen Göteborg, SE 24. april Dansk Tandplejerforenings Fagkonference 28-30. maj Svensk Sjukhustandläkarförenings vårmöte Odense, DK Umeå, SE 26-27. maj Norsk tandpleierforenings fagkurs Kristiansand, N 24-25. september Dental Fair Vejle, DK 15-17. oktober Nordental Lillestrøm, N Layout og produktion: liat hansen REKLAME 12-14. november Swedental Stockholm, SE 2 2

Mineraliseringsstörda sexårständer och incisiver (MIH) Det bortglömda hotet mot barnens tandhälsa under första levnadsåret). Även andra primära molaren liksom kusptoppen på de permanenta hörntänderna mineraliseras delvis under denna period och kan uppvisa förändringar vid MIH (Fig 1). Birgitta Jälevik Övertandläkare, Odont.dr. Ansträngningarna att begränsa kariesförekomsten har varit framgångsrika de senaste decennierna men fortfarande har vart femte barn störningar i emaljen som allvarligt hotar deras orala hälsa. Bakgrunden ur ett svenskt perspektiv I slutet av 1970-talet uppmärksammade tandläkarna i Sverige, att många barn hade nya sexårständer med dålig, sönderfallande emalj av en typ, som tidigare varit ovanlig. Sexårständerna och ibland också de nya framtänderna var drabbade. De allvarligaste störningarna fanns på molarerna, som snart efter eruptionen kunde uppvisa stora kaviteter på grund av sönderfall och snabb kariesutveckling. Tänderna var svåra att bedöva och de lagningar som gjordes höll inte. Problemen var så stora, att socialstyrelsen tog initiativet till en utredning. Under ett år (1978 1979) inrapporterades 1700 fall jämt fördelade över landet. Barn födda 1970 var mest drabbade och deras skador var allvarligare. Socialstyrelsen fann dock ingen misstänkt orsaksfaktor (Forsman 1979). En omfattande prevalens studie gjordes några år senare i Jönköpings län, där man undersökte över 2000 barn födda 1966-1974. Även här fann man att barn födda 1970 var mest drabbade. Över 15 % hade sexårständer med dessa störningar (Koch et al. 1987). Forskningens intresse avtog sedan under ett tiotal år. I mitten 1990-talet startade jag, efter att själv ha brottats med problemet i kliniken under många år, ett avhandlingsarbete om mineraliseringsstörda sexårständer. Jag beskrev där förekomst, tänkbar etiologi, histologi samt kliniska konsekvenser beskrivs (Jälevik 2001). Beskrivning av störningen Kliniska bilden Mineraliseringsstörningen visar sig som välavgränsade opaka fläckar i emaljen och kan finnas på en till fyra molarer och samtidigt också på en eller flera incisiver. Graden av störning varierar från krämvita fläckar med hård, välmineraliserad yta till gulbruna fläckar med sönderfallande emalj. Störningen är generell och kronologisk eftersom den drabbar incisiver och sexårsmolarer som mineraliseras under samma tidsperiod (huvudsakligen Histologiska bilden Med utgångspunkt från det histomorfologiska utseendet kan man fastslå att MIH är en störning i emaljens kvalité med välavgränsade porösa områden som följer emaljprismornas riktning. Vid lindriga störningar ligger det porösa området djup inne i emaljen invid emalj-cementgränsen. Vid grava störningen sträcker sig det porösa området genom hela emaljens tjocklek och täcks endast av ett tunt välmineraliserat ytskikt (Fig. 2). Ytskiktet brister om området utsätts för tuggtrycket om man får då ett posteruptivt sönderfall av emaljen (Jälevik & Norén 2000). Benämningen MIH Emaljstörningen har benämnts olika i olika länder och i olika studier. Morbus S har använts i kliniska vardagen på många håll i Sverige. Begreppen Idiopathic enamel hypomineralization, Hypomineralized permanent first molars och Nonfluoride hypomineralization in permanent first molars har användes i Kochs, Jäleviks respektive Alaluusuas studier för att beskriva fenomenet. I Holland har man kallad tänderna för Cheese molars. För att råda bot på denna begreppsförvinning har man sedan 2001 beslutat kalla tillståndet Molar Incisor Hypomineraliszation (MIH ) (Weerheijm et al 2001). Förekomst MIH är vanligt! Prevalensen varierar i färska studier från ca 6 % i Tyskland till nästan 40 % i Danmark. En svensk studie där drygt 500 barn födda 1990 undersöktes visade att nästan vart femte barn hade MIH. En tredjedel hade lindriga störningar, 1/3 måttliga och 1/3 hade grava störningar med sönderfall (Jälevik et al. 2001). Etiologi Orsaken till dessa skador är ännu inte klarlagd. Retrospektiva studier har kunnat visa samband mellan hälsoproblem, såsom övre luftvägssjukdomar och astma, under första levnadsåret (Jälevik et al. 2001), men andra har misslyckats finna dessa samband. Detsamma gäller för påverkan av miljögifter såsom dioxiner (Alaluusua 1996). I många fall går det inte hitta någon förklaring. I Sverige pågår just nu den första studien med prospektiv ansats. Cirka 17 000 barn ingår och stora förhoppningar finns att finna orsakssambandet. Konsekvenser Att bli drabbad av MIH ställer till stora problem. Barnet upplever ofta besvärande isningar så snart tänderna kommer fram. Även måttligt störda tänder isar. Ett bra sätt att skydda tanden kan bli att undvika att borsta på den. De skadade tänderna blir ofta omhöljda av plack, vilket är en utmärkt miljö för kariesbakterier (Fig. 3). När tanden skall behandlas, är det vanligt att den är hypersensibel Fig 1. 10-årig flicka med MIH. Sexårständerna i överkäken liksom de flesta incisiverna är drabbade i olika grad. Fig 2. Slipsnitt av MIH tand undersökt i polerisations-mikroskop. Den porösa zonen är mörk på bilden och följer prismornas riktning Fig 3. 8-årig pojke, kariesfritt mjöltandsbett, 16 grav MIH. På grund av extrem sensibilitet har tanden ej borstats och snabbt blivit karierad. 3

Fig 5. Spontan bettutveckling efter extraktion av 6-årständerna på grund av grav MIH vid 8 års ålder. a) OPG ½ år efter extraktion. b) OPG 5 år efter extraktion Fig 4. SEM. Slipsnitt av emalj etsade med 30% fosforsyra. a) normal emalj b) MIH emalj och svårbedövad. Ofta blir det då så, att den lagas bara i de delar som just fallit sönder. Fyllningen kan då ligga i en ö av hypomineraliserad emalj där sönderfallet fortsätter. En studie, där behandlingen av en grupp 9-åringar med grav MIH undersöktes, visade att dessa barn fått sina permanenta tänder lagade i genomsnitt tänder 9 ggr så ofta som barnen i en kontrollgrupp. Dessutom uppvisade MIH-barnen mer tandvårdrädsla och behandlingsproblem. Barn med grav MIH är alltså mycket vårdkrävande. Med tanke på att vi har 6-7 sådana barn per hundra, så är det ett gigantiskt problem för tandvården som är föga uppmärksammat. Eftersom vi ännu inte vet orsaken, har vi ingen möjlighet att förebygga åkomman. Det enda vi kan göra, för att minska behovet av fortsatt vård och förebygga tandvårdsrädsla, är att ta hand om problemet på ett optimalt sätt så fort vi har sett skadan. Lagning- och/eller Extraktionsterapi För att minimera risken för framtida tandvårdsrädsla och behandlingsproblem är det väsentligt, att man redan första gången gör den bästa tänkbara fyllningen, när en MIH-tand måste lagas på grund av sönderfall och karies. Fullgod smärtlindrig är absolut nödvändig. Tänderna är i regel svårbedövade, men ofta fungerar det mycket bra om man också använder lustgassedering., Man bör om möjligt att ta bort all porös emalj, eftersom bondning inte fungerar bra på grund av bristande etsningsprofil (Fig 4). I fall med utbredda störningar, där man inte kan ta bort all porös emalj, kan man förvänta sig fortsatta sönderfall och fyllningsfrakturer. Om tanden måste lagas om flera gånger eller om barnet har besvär och värk från tanden, bör man överväga extraktion. Det bästa resultatet får man om sexårstanden tas bort innan 12-årstanden erupterat. Platsbrist och anlag till visdomständer underlättar spontan luckslutning. Extraktionsbeslutet måste dock i regel tas innan man kan avgöra om det finns visdomständer. Man får alltid snabbare luckslutning i överkäken än i underkäken. Vid vissa typer av bettavvikelser kan det vara olämpligt med extraktionsterapi, och det är därför alltid önskvärt att rådgöra med ortodontist innan ingreppet. En uppföljningsstudie av 27 barn, som fått en eller flera sexårständer extraherats på grund av grav MIH, visade god spontan luckslutning i de flesta fallen, trots att det oftast inte utförts vare sig kompensatoriska eller balanserade extraktioner av friska tände (Fig. 5) (Jälevik & Möller 2007). Sammanfattnig: Barn med grav MIH löper stor risk för framtida tandvårdsrädsla och tandvårdsproblem. Gott psykologiskt omhändertagande och tidig behandlingsplanering är mycket viktigt när man behandlar dessa barn. Tennene er kroppens ferdskriver Ivar Espelid Ivar Espelid Professor Avdeling for pedodonti og atferdsfag Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo Årsak til tannutviklingsforstyrrelser Sykdom og forstyrrelser i miljøet som rammer barnet under oppveksten kan gi forandringer i emalje og dentin som korresponderer i tid med påvirkningen [Pindborg, 1970]. Fødselen er i seg selv en påkjenning for barnet og gir mikroskopiske forandringer i dentin og emalje (neonatal linjer). Tannvev forteller en historie om individets oppvekst hvor alvorlige hendelser som har truet barnets helse, kan spores. Innholdet av spormetaller i tenner sier noe om miljøbelastningen individet har vært utsatt for og slik fungerer tennene som biomarkører [Arora et al., 2006;Tvinnereim et al., 2000]. Vi vet at eksponering for organiske miljøgifter som PCB og dioxin kan gi tannutviklingsforstyrrelser [Alaluusua et al., 2006;Jan et al., 2007], men det er heldigvis ferske rapporter som viser at dette ikke er hyppig forekommende [Kuscu et al., 2008;Laisi et al., 2008]. Videre er det velkjent at sykdom kan ramme tenner under dannelse. De nevnte årsaker rammer selektivt de tenner som er under utvikling på det aktuelle tidspunktet. Omfanget og lokalisasjonen kan indikere når skaden inntraff. En skal imidlertid være klar over de store individuelle variasjoner som finnes. Tannutviklingsforstyrrelser som har genetisk bakgrunn vil typisk nok ikke ramme kun tenner som dannes på samme tid. En spørreundersøkelse viste at halvparten av de spurte tannlegene mente at det kan være en genetisk komponent ved MIH (Molar Incisor Hypomineralisation) [Crombie et al., 2008]. En slik genetisk disposisjon er ikke påvist, men det kartlegges stadig nye gener som har betydning for tannutviklingen [Bailleul-Forestier et al., 2008;Chawla et al., 2008]. MIH - diagnostikk Utviklingsforstyrrelser som MIH tolkes vanligvis som en forstyrrelse av tanndannelsen i en periode rundt de to første leveår. Noen ganger vil anamnesen klart indikere årsaken til defektene og da kan det være hensiktsmessig å kalle dette for en sykdomsindusert tannutviklingsdefekt. Dette kan for eksempel sees ved alvorlig, udiagnostisert cøliaki. Men ofte vil årsaksforholdene være uklare ved tannutviklingsforstyrrelser. Da er MIH betegnelsen et nyttig samlebegrep som skiller tilstanden fra ikke-kronologiske tannutviklingsforstyrrelser som kan skyldes medikamenter (tetracyclin og fluor), generell sykdom eller genetisk relaterte forstyrrelser som kun rammer tannutvikling. Figur 1 viser en forenklet oversikt over tannutviklingsforstyrrelser 4

som indikerer at MIH er en kronologisk forstyrrelse, men typisk for MIH er at de kliniske forandringene ikke alltid er like symmetrisk fordelt i tannsettet. En seksårsmolar kan være helt ødelagt, mens en annen kan være nesten helt uten emaljefeil. Samme grad av variasjon kan sees i fronten. Lokaliserte defekter Lokal årsak Forstyrrelser i tenners hardvev Generelle defekter Symmetrisk, flere tenner Alvorlighetsgraden av MIH varier fra milde til alvorlige former. Hypomineralisert emalje er opak inneholder mikroskopiske porer sammenliknet med normal emalje. Porene endrer emaljens optiske egenskaper (translucens) og defektene fremstår som misfargede områder. Fargen kan variere fra kritthvitt til gulbrunt. Jo mørkere områder er jo mer skadet er det sannsynlig emaljen er. MIH emaljen er mer eller mindre sprø og kan være utsatt for betydelige, posteruptive frakturer. Den affiserte at emaljen er også mer utsatt for attrisjon enn normal emalje. Den porøse emaljen kan føre med seg at bakterier penetrerer inn i dentinet selv hvor emaljelaget er intakt. Mange pasienter opplever at MIH-tenner (særlig molarer) er hypersensible og klinikere erfarer at det er vanskelig å anestesere slike tenner ved behandling. Noe av forklaringen kan ligge i at bakteriepåvirkningen gir en form for kronisk smerte. Det er påvist oppregulert mengde av reseptoren for nociseptiv varme i tannpulpa på MIH tenner [Rodd et al., 2007] og dette styrker denne teorien. Kronologisk Mønster avhengig av mineraliseringstidspunkt MIH Innledende behandling skal avhjelpe smerte hindre ytterligere avskalling beskytte svak emalje og tilføre fluor kjemisk herdende glassionomer er et godt førstevalg, men en skal være klar over at stålkrone er et meget godt valg ved betydelig skadde tenner. Ikke-kronologisk Mønster uavhengig av mineraliseringstidspunkt Figur 1. Hovedinndeling av tannutviklingsforstyrrelser basert på forekomst i tannsettet. MIH (Molar Incisor Hypomineralisation) forekommer på tenner dannet i de to første leveår. Behandling Behandling av MIH-tenner varierer fra ingen behandling evt. observasjon og til omfattende restorativ terapi eller ekstraksjon. Det kan være oversiktlig å dele behandling og planlegging i tre faser. Innledende behandling, observasjonsfase og endelig behandling. Definisjon og gradering av MIH Definisjon og gradering av MIH (Molar Incisor Hypomineralisation) hypomineralisasjon av systemisk opprinnelse på 1-4 første permanente molarer. Sees ofte i kombinasjon med affiserte fortenner [Weerheijm et al., 2001]. Permanente hjørnetenner og primære 2.molarer kan også være affisert [Elfrink et al., 2008]. Det er foreslått å gradere alvorligheten av MIH forandringene [Jalevik et al., 2001;Jasulaityte et al., 2007;Weerheijm et al., 2003]. En tregradering kan være hensiktsmessig i klinikken: MILD (Fig. 2 A). Små opake områder på emaljen med avvikende farge. Ingen posteruptive defekter (Ikke henfall av emalje). MODERAT (Fig. 2 B-C). Store opake områder på emaljen med avvikende farge. Eventuelt i kombinasjon med mindre posteruptive defekter (henfall av emalje) og unormal attrisjon. Ikke eksponert dentin. ALVORLIG (Fig. 2 D). Omfattende posteruptive defekter (henfall av emalje). Dentin kan være eksponert. I tillegg kan følgende funn på voksne pasienter også klassifiseres som resultat av alvorlig MIH: Store, atypiske fyllinger på MIH tenner Atypiske ekstraksjoner av 6ere som ikke kan forklares med høy kariesaktivitet eller annet. Behandlingen gjøres så skånsomt som mulig. Det betyr bruk av god anestesi evt. i kombinasjon med smertestillende medikament før behandlingen starter. Noen klinikere som har tilgang på utstyr for behandling med ozon forteller at dette gir en effektiv smertedemping på MIH-molarer. Bruk av sedasjon og behandling i generell anestesi må overveies ved omfattende behandlinger på 6-8 åringer. I observasjonsfasen er følgende problemstillinger som er aktuelle: Avhjelpe estetiske problemer og holde affiserte tenner flytende. Hyppige kontrollintervaller kan være nødvendig. Evaluering og planlegging I 8-10 års alder planlegges mer permanente løsninger for pasienten. Her vurderes kjeveortopediske momenter (plassforhold) og ulike terapialternativer (plastiske materialer versus støpte restaureringer). Permanent terapi skal i utgangspunktet være så vevsbesparende som mulig og førstevalget er derfor å restaurere med plastiske fyllingsmaterialer - kompositt er førstevalget dersom emaljen kan gi tilstrekkelig syreetsretensjon uten å fjerne for mye av tannen. Dernest er støpte restaureringer (gull og keramer) i form av innlegg eller kroner aktuelt. I alvorlige tilfeller er ekstraksjon utvilsomt det beste [Jälevik et al., 2007]. Når 6eren ekstraheres er det ønskelig å satse på selvkorreksjon ved å velge et ekstraksjonstidspunkt som tillater 7eren å eruptere på 6erens plass. Da bør en ikke vente lenge med ekstraksjon når en ser at bi/trifurkaturen på 7eren mineraliseres. Men også ved svært tidlig ekstraksjon kan en få selvkorreksjon. I noen tilfeller vil kjeveortopedisk korreksjon være nødvendig. Kjeveortopedene bruker ofte 6eren til å forankring ved tannforflytning og kan derfor være skeptisk til å ekstrahere [Williams et al., 2003]. Da er det viktig at tannlegen har en klar oppfatning om hva A B C D Figur 2. Ulike grader av MIH. A: Mild, B: Moderat, C: Moderat. Legg merke til transparent sone rundt de store opake områdene ( halo ), D: Alvorlig. 5

pasienten er best tjent med på kort og lang sikt. Ekstraksjoner behøver ikke være symmetriske på begge sider. Figur 3. Klinisk bilde og BW-opptak av atten år gammel mann. Første molar i begge kjever har betydelig slitasje og avskalling av emalje. Hypoplasier kan også sees, eksempelvis på hjørnetennene. Årsaken til tannutviklingsforstyrrelsen er ukjent, men det er defekter kronologisk symmetriske defekter som har oppstått i første leveår Figur 3 illustrerer et pasienttilfelle hvor pasienten har fått lite eller ingen behandling for sin tannutviklingsforstyrrelse. Pasienter med MIH krever en ekstra innsats fra tannhelsepersonellet og dette er unge pasienter som skal ha et godt forhold til tannbehandling resten av livet. Det er ønskelig at den forskningen som nå er på feltet intensiveres slik at vi får mer kunnskap både om årsaksforhold og nye behandlingmetoder. Referanser Alaluusua S, Lukinmaa PL. Developmental dental toxicity of dioxin and related compounds--a review. Int Dent J 2006: 56 (6): 323-331. Arora M, Kennedy BJ, Elhlou S, et al. Spatial distribution of lead in human primary teeth as a biomarker of pre- and neonatal lead exposure. Sci Total Environ 2006: 371 (1-3): 55-62. Bailleul-Forestier I, Molla M, Verloes A, Berdal A. The genetic basis of inherited anomalies of the teeth. Part 1: Clinical and molecular aspects of nonsyndromic dental disorders. Eur J Med Genet 2008: 51 (4): 273-291. Chawla N, Messer LB, Silva M. Clinical studies on molar-incisor-hypomineralisation part 2: Development of a severity index. Eur Arch Paediatr Dent 2008: 9 (4): 191-199. Crombie FA, Manton DJ, Weerheijm KL, Kilpatrick NM. Molar incisor hypomineralization: A survey of members of the australian and new zealand society of paediatric dentistry. Aust Dent J 2008: 53 (2): 160-166. Elfrink ME, Schuller AA, Weerheijm KL, Veerkamp JS. Hypomineralized second primary molars: Prevalence data in dutch 5-year-olds. Caries Res 2008: 42 (4): 282-285. Jälevik B, Klingberg G, Barregard L, Noren JG. The prevalence of demarcated opacities in permanent first molars in a group of swedish children. Acta Odontol Scand 2001: 59 (5): 255-260. Jälevik B, Moller M. Evaluation of spontaneous space closure and development of permanent dentition after extraction of hypomineralized permanent first molars. Int J Paediatr Dent 2007: 17 (5): 328-335. Jan J, Sovcikova E, Kocan A, Wsolova L, Trnovec T. Developmental dental defects in children exposed to pcbs in eastern slovakia. Chemosphere 2007: 67 (9): S350-354. Jasulaityte L, Veerkamp JS, Weerheijm KL. Molar incisor hypomineralization: Review and prevalence data from the study of primary school children in kaunas/lithuania. Eur Arch Paediatr Dent 2007: 8 (2): 87-94. Kuscu OO, Caglar E, Aslan S, Durmusoglu E, Karademir A, Sandalli N. The prevalence of molar incisor hypomineralization (mih) in a group of children in a highly polluted urban region and a windfarm-green energy island. Int J Paediatr Dent 2008. Laisi S, Kiviranta H, Lukinmaa PL, Vartiainen T, Alaluusua S. Molar-incisor-hypomineralisation and dioxins: New findings. Eur Arch Paediatr Dent 2008: 9 (4): 224-227. Pindborg JJ. Pathology of the dental hard tissues. Copenhagen, 1970 442 s. Rodd HD, Morgan CR, Day PF, Boissanade FM. Pulpal expression of trpv1 in molar incisor hypomineralisation. Eur Arch Paediatr Dent 2007: 8 (4): 184-188. Tvinnereim HM, Eide R, Riise T. Heavy metals in human primary teeth: Some factors influencing the metal concentrations. Sci Total Environ 2000: 255 (1-3): 21-27. Weerheijm KL, Duggal M, Mejare I, et al. Judgement criteria for molar incisor hypomineralisation (mih) in epidemiologic studies: A summary of the european meeting on mih held in athens, 2003. Eur J Paediatr Dent 2003: 4 (3): 110-113. Weerheijm KL, Jalevik B, Alaluusua S. Molar-incisor hypomineralisation. Caries Res 2001: 35 (5): 390-391. Williams JK, Gowans AJ. Hypomineralised first permanent molars and the orthodontist. Eur J Paediatr Dent 2003: 4 (3): 129-132. Behandling af Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH) Dorte Haubek Lektor, tandlæge Dorte Haubek og klinisk lærer, tandlæge Ejnar Gaardmand, Afdeling for Pædodonti, Odontologisk Institut, Århus Universitet Hypomineraliserede permanente første molarer og incisiver (MIH) refererer til den situation, at permanente første molarer og i varierende grad andre tænder, som mineraliserer på samme tidspunkt som denne tandtype, er ramte af det, man kunne kalde en dårlig kvalitet af tandemaljen. I emaljen ses opaciteteter, som kan antage nuancer fra hvidlige og gullig over i egentlige brunlige farver. Den 6 Ejnar Gaardmand afficerede tandemalje er porøs, og efter eruptionen ses ofte tab i form af små emaljefrakturer eller et ekstremt slid (1,2,3,4). Adskillige fællestræk kan ses hos børn med MIH, og mange af disse karakteristika er beskrevet i Tabel 1. Gennem tiden har tilstanden, som ofte afficerer permanente første molarer og/eller incisiver, haft mange navne, hvoraf Molar Incisiv Hypomineralisation (MIH) er den betegnelse, som anvendes af de fleste i øjeblikket (5). MIH forekommer med varierende prævalens i forskellige lande, men adskillige studier har fundet en høj prævalens (6). Senest har en undersøgelse af 6-8 års børn i en kommunal tandpleje i Danmark fundet tilstanden hos 40% af børn, en procentdel som omfatter fra milde til sværere tilfælde (7). Flere studier antyder, at en betydelig del af de afficerede børn har en eller flere svært afficerede permanente første molarer (7,8). I klinikken kan det ofte være en udfordring at behandle, specielt de hårdest ramte patienter med MIH. For disse patienter er tidlige og ofte også hyppige behandlinger en nødvendighed. Problemer med kooperation i behandlingssituationen og udvikling af egentlig odontofobi kan også forekomme (9). Nænsom omgang med patienten og skånsom tandbehandling er derfor en nødvendighed, hvis tandbehandling skal lykkes med et godt resultat. Behandling Behandling af tænder, ramte af MIH, må i første omgang tage sigte på at opnå symptomfrihed samt forhindre posteruptiv nedbrydning og komplicerende cariesudvikling, indtil en mere permanent behandling kan tilbydes. Tænder med defekter af mild grad vil kunne behandles med fluorpensling, fluorlak eller forsegles med et af de tilgængelige fissurforseglingsmaterialer. Egentlig dokumentation for effekten af anvendelsen af fissurforsegling findes dog ikke, idet fissurforseglingen i udgangspunktet er udviklet og evalueret i forhold til brug på overvejende sunde tandflader. Tænder, der i moderat grad er ramte af MIH, ofte tænder hvor ikke flere end tre flader har opaciteter, vil sædvanligvis kunne behandles med fyldninger af glasionomer eller kompositplast (4, 10). Tænder, der er ramte i alvorlig grad, har oftest fire eller alle fem flader med opaciteter samt afficerede cusptoppe, og hyppigt kan posteruptiv nedbryd-

A A C B B Case 2. Behandling med guldkapper på et 9-årigt barn, hvor de afficerede første molarer ønskes bevaret D C Case 1. Stålkronebehandling af et 6-årigt barn indtil ekstraktion eller konserverende tandbehandling kan foretages ning konstateres endnu før tænderne er fuldt erupterede. For disse tænder vil behandling med en stålkrone (11) eller et ortodontisk bånd med låg af et glasionomerfyldningsmateriale kunne skaffe symptomfrihed og forhindre yderligere nedbrydning indtil det tidspunkt, hvor såvel dental modning som patientens evne til at kooperere tilstrækkeligt længe til at gennemføre tandbehandling, kan indgå i valget af en behandling af mere permanent karakter. Vælges en ekstraktion som den endelige behandling, så vil en interceptiv behandling, der holder Hyppige karakteristika hos børn med MIH Opaciteter (plettet emalje) forekommer på en eller flere af tænderne, som mineraliserer i perioden fra fødslen til ca. 3 års alderen Tandemaljen på de afficerede tænder har anormal translucens, og viser sig som opaciteter med hvidlig, gullig og/eller brunlig farve Opaciteternes afgrænsning til den omgivende normale emalje kan variere fra skarp til diffus Emaljen ser ofte blød og porøs ud i de afficerede områder på tandkronen Opaciteterne manifesterer sig ikke altid symmetrisk i tandsættet, men der er en kronologisk sammenhæng mellem de afficerede tandtyper Posteruptivt tab af emalje forekommer let pga. emaljens porøse og skrøbelige struktur. Tabet af tandsubstans kan ses både som egentlig fraktur af emaljen, men også som et ekstremt slid patienten symptomfri være en forudsætning for at kunne udskyde ekstraktionstidspunktet til det mest optimale, sædvanligvis DS3M1. En sådan interceptiv behandling kunne ligeledes være påsætning af en stålkrone eller et ortodontisk bånd med efterfølgende fyldning. Insufficient behandling af patienten, det vil sige hyppige intermediære lappebehandlinger og manglende symptomfrihed i tidsrummet fra frembruddet af de permanente første molarer og indtil ekstraktion eller en mere permanent konserverende behandling kan foretages, vil øge risikoen for udvikling af odontofobi (9). Tidlig diagnosticering og vurdering af prognosen for de afficerede tænder anbefales. De fleste børn, som har moderat eller svært afficerede molarer, har et stort behandlingsbehov. I nogle tilfælde kan behandling i form af ekstraktion være en god biologisk løsning (12, 13). I andre tilfælde, f.eks. på grund af bidfunktionelle forhold, er konserverede behandling at foretrække enten længst muligt eller indtil et bestemt tidspunkt, hvor en ekstraktion er mest hensigtsmæssig for om Smerter og hypersensitivitet forekommer ofte i de afficerede tænder, før eruptionen er fuldt afsluttet, specielt i molarregionerne Der forekommer ofte et tidligt behandlingsbehov enten som følge af posteruptivt tab af tandsubstans eller som følge af, at der er opstået caries i relation til opaciteterne Hypersensitivitet i forbindelse med tandbehandling er hyppigt forekommende og tilstrækkelig smertekontrol kan være vanskelig at opnå Børn med hypomineraliserede tænder tåler ofte ikke luftpåblæsning under tandlægeundersøgelser Børn med hypomineraliserede tænder kan udvise kooperationsvanskeligheder ifm. tandbehandling og kan have forøget risiko for at udvikle en egentlig tandlægeangst muligt at undgå et behov for ortodontisk behandling på et senere tidspunkt. I det følgende vil vi illustrere tre forskellige situationer, hvor børn med MIH har fået lavet tandbehandling. Case 1 Der kan være situationer, hvor det er vanskeligt at lave større restaureringer hos børn i 6-års alderen. Hvis disse børn har smerte og posteruptiv nedbrydning af en eller flere molarer, så kan tidlig påsætning af stålkroner, efter ekskavering i tilfælde af caries, være en midlertidig løsning. Enhver form for behandling på børn med MIH indledes med smertekontrol. Der ses to permanente underkæbemolarer med MIH (A). Før påsætning af stålkronerne indsættes separationselastikker (B). Efter ekskaveringen af eventuel caries påsættes stålkronerne (C). Påsætning af stålkroner kan være en god og midlertidig behandling, indtil barnet bliver ældre og øger sin evne til at kooperere i længere tid af gangen. Case 2 En 5-årig pige henvender sig i klinikken med underkæbens højre første molar i frembrud. Tand-en ses halvt frembrudt med gullige og brunlige hypoplastiske og misfarvede forandringer. Tanden er yderst følsom for koldt, varmt og sødt. Almindelig tandbørstning er forbundet med stort ubehag. Den tilsvarende molar i venstre side har ingen opaciteter (B). Tre måneder efter frembruddet af højre sides første molar i underkæben ses frembrud af begge 6 års tænderne i overkæben (A). Samtlige flader på begge tænder, med undtagelse af mesialfladen på den højresidige molar, er ramte af hypomineraliseret emalje og misfarvede forandringer af alvorlig grad, og også disse tænder er yderst følsomme. Under frembruddet pensles tænderne gentagne gange med en fluorlak, men almindelig tørlægning af tænderne med luftspray er meget vanskelig på grund af hypersensibiliteten. Sedering med lattergas (N 2 O) før behandlingen er absolut nødvendig. Da alle 6-års tænderne er tilstrækkeligt erupterede foretages fissurforsegling. I løbet af de næste 12 måneder re-forsegles flere gange og i slutningen af perioden er den posterup- 7

tive nedbrydning så fremskreden, at præparation er nødvendig for, at tabet af emalje kan udbedres. Ved hver behandlingsseance sederes med lattergas (N 2 O), og der lægges lokalanalgesi ved den tand, der skal behandles, mens øvrige molarer afdækkes bedst muligt med utilityvoks, fordi anvendelse af spray og sug ellers udløser afværgereaktioner og nedsat kooperation. I løbet af den følgende periode på ca. 3 år, med hyppige tandlægebesøg på grund af kortere kontrolintervaller og spontane henvendelser som følge af den fortsatte posteruptive nedbrydning af tænderne, nedsættes evnen til kooperation gradvist til noget, der begynder at ligne en egentlig odontofobi. Allerede i venteværelset starter protesterne, mod at skulle behandles, og trods sædvanlig og sufficient sedering og anvendelse af lokalanagesi udvikler behandlingsseancerne sig til at være stadig mere belastende for patienten og alle øvrigt involverede. Da patienten er 9 år aftales behandling med guldkapper på alle tre afficerede molarer (C-D). Behandlingen med guldkapper er minimalt invasiv, og kan tilpasses individuelt i forhold til de afficerede dele af tandkronen. Efter afslutning af behandlingen af alle afficerede 6-års-tænder, er patienten nu overgået til undersøgelse med 12-måneders intervaller. Langtidsprognosen for plastcementerede guldindlæg på børn med MIH er imidlertid endnu ikke kendt. Som alternativ til guldkappen kan de almindeligt kendte fyldningsmaterialer anvendes (4, 10) i forbindelse med konserverende tandbehandling, eller der kan påsættes en præformeret stålkrone. Case 3 En 15-årig pige er generet af en opacitet og tabet af emaljen på højresides centrale incisiv, men har i øvrigt ingen symptomer fra tanden. Pigen behandles med en let beslibning og efterfølgende opbygning i komposit plast. Billederne viser patientens centrale incisiver før (A) og efter behandlingen af 1+ (B). Det er således muligt at lave plastopbygninger, som tilgodeser patienters behov for at få bedret det kosmetiske udseende af incisiver med opaciteter. Sammenfatning Behandling af børn med MIH er en mangeartet udfordring. Tænder med opaciteter er et alvorligt problem og en trussel, specielt for de permanente første molarer. Ekstraktion kan i nogle tilfælde, og for visse tandtyper, være en god biologisk løsning. Men i nogle situationer er der indikation for en anden behandling end tandekstraktion, og andre behandlingstilbud bør derfor også være til stede. Der er fortsat brug for at fokusere på anvendelige metoder til behandling af børn med denne tilstand. A B Case 3. Behandling af en 15-årig ung pige med opaciteter på fortænderne. www.liathansenreklame.dk Litteratur 1. Jälevik B, Norén JG. Enamel hypomineralization of permanent first molars: a morphological study and survey of possible aetiological factors. International Journal of Paediatric Dentistry 2000;10:278-289. 2. Haubek D, Damsgaard LT, Poulsen S. Kliniske erfaringer med behandling af permanente molarer med opaciteter og posteruptiv nedbrydning. Tandlægernes Nye Tidsskrift 2002; 8: 10-17. 3. Mahoney EK, Ismail FSM, Kilpatrick N, Swain M. Mechanical properties across hypomineralized/ hyppoplastic enamel of first permanent molar teeth. European Journal of Oral Sciences 2004;112:497-502. 4. Jälevik B, Dietz W, Norén JG. Scanning electron micrograph analysis of hypomineralized enamel in permanent first molars. International Journal of Paediatric Dentistry 2005;15:233-240. 5. Weerheijm KL, Jälevik B, Alaluusua S. Molar- Incisor Hypomineralisation. Caries Research 2001; 35:390-391. 6. William V, Messer LB, Burrow MF. Molar incisor hypomineralization: review and recommendations for clinical management. Pediatr Dent 2006;28:224-32. 7. Wogelius P, Haubek D, Poulsen S. Prevalence and distribution of demarcated opacities in permanent 1st molars and incisors in 6-to 8-year old Danish children. Acta Odontologica Scandinavia, 2008; 66:58-64. 8. Jälevik B, Klingberg G, Barregård L, Norén JG. The prevalence of demarcated opacities in permanent first molars in a group of Swedish children. Acta Odontologia Scandinavia 2001; 59: 255-260. 9. Jälevik B, Klingberg G. Dental treatment, dental fear and behaviour management problems in children with severe enamel hypomineralisation in their permanent first molars. International Journal of Paediatric Dentistry 2002; 12: 24-32. 10. Lygidakis NA, Chaliasou A, Siounas G. Evaluation of composite restorations in hypomineralised permanent molars: a four year clinical study 2003; 4: 143-148. 11. Zagdwon AM, Fayle SA, Pollard MA. A prospective clinical trial comparing preformed metal crowns and cast restorations for defective first permanent molars. European Journal of Paediatric Dentistry 2003; 6: 138-142. 12. Jälevik B, Møller M. Evaluation of spontaneous space closure and development of permanent dentition after extraction of hypomineralized permanent first molars. International Journal of Paediatric Dentistry 2007; 17: 328-335. 13. Mejàre I, Bergman E, Grindefjord M. Hypomineralized molars and incisors of unknown origin: treatment outcome at age 18 years. International Journal of Paediatric Dentistry 2005; 15: 20-28. a/s blumøller healthcare Nyvang 16, 5500 Middelfart Denmark Tlf. +45 6314 1100 Fax 6314 1252 www.zendium.dk Opus Health Care AB Box 50208, SE-202 12 Malmö +46 40 680 15 40, info.opushc@saralee.com www.opushc.se Sara Lee Household & Bodycare Sverige AB Box 50585, SE-202 15 Malmö +46 40 28 56 56, konsumentkontakt@saraleehbc.se www.zendium.se Sara Lee Household & Body Care, Norge A/S Trollåsveien 4, N - 1414 Trollåsen, Norge Tlf. +47 6682 2550 Fax +47 6682 2551 info.norge@saralee.com www.zendium.no