Graviditas prolongata

Graviditas prolongata Charlotte Wilken-Jensen (tovholder), Ole Bredahl Rasmussen, Lillian Kempf, Jacob Lauesgaard Nielsen, Pernille Danneskiold Lassen, Tine Greve, Annette Wind Olesen Guidelinen forholder sig til kontrol og behandling af kvinder med graviditas prolongata (GP), herunder hvornår det anbefales at igangsætte fødslen, men ikke igangsætningsmetoder. Indhold side Resume af guideline...2 Baggrund... 3 Definition. 3 Prævalens. 3 Årsager. 3 Komplikationer ved GP. 3 Perinatale 4 Maternelle. 4 Intrauterin død. 4 Føtal overvågning 6 Igangsættelse.. 7 Kvinders holdning.7 Effekt på komplikationer?... 8 Risiko for akut sectio.. 9 41 eller 42 uger?... 11 AMOR-IPPT.. 12 Referencer.. 13 G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 1

Resume af guideline Graviditas prolongata (GP) defineres som en graviditet med gestationslængde på 294 dage eller derover. Der er få kendte årsager til postterm fødsel. Nulliparitet, tidligere postterm fødsel, maternel overvægt og en genetisk komponent øger risikoen (B). GP øger risikoen for o perinatale komplikationer, såsom placentainsuficiens, mekoniumafgang, skulderdystoci, mekoniumaspiration, fetal distress og nedsat apgar (B). o maternelle komplikationer såsom dystoci, obstetriske traumer, sectio og postpartum blødning (B). o perinatal død. Risikoen for intrauterin død stiger allerede fra 37-38 uger og accentueres efter 40-41 uger. I særlig risiko er blandt andre førstegangsfødende, ældre, overvægtige og kvinder af lav social klasse (B). Føtal overvågning skal bestå af CTG og vurdering af fostervandsmængde ved UL 41-42 uger. Hver obstetrisk afdeling skal udarbejde retningslinjer for føtal overvågning, afhængig af lokale forhold (C). Igangsættelse efter 41 uger o nedsætter antallet af børn med mekonium aspirationssyndrom og antallet af perinatale dødsfald, sidstnævnte om end kun marginalt (A). o øger ikke risikoen for akut sectio (B) Igangsættelse efter 41 eller 42 uger synes at være ligeværdig og kan iværksættes efter den enkelte afdelings principper. Det bør inddrages i overvejelserne, at kvinder foretrækker igangsættelse uge 41+0 (A). G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 2

Baggrund Definition Graviditas prolongata er af WHO defineret som en graviditet med en gestationslængde på 294 dage eller derover, dvs. uge 42+0 eller derover (1,2). Prævalens Prævalensen af graviditas prolongata (GP) afhænger af patientsammensætningen. Andelen af førstegangsfødende samt hyppigheden af præterm fødsel, elektivt sectio og igangsættelse er nogle af de vigtigste faktorer. Først og fremmest afhænger prævalensen dog af den metode, der anvendes til terminsfastsættelse. Beregnet efter sidste menstruation er den omkring 10% (3). Beregnet ved tidlig UL-scanning nedsættes den helt ned til 3-4% (4); - formentligt fordi de fleste kvinder har langt flere cyclus med forsinket end med tidlig ovulation, hvilket vil give en tendens til overvurdering af fostrets alder. Prævalensen af postterme fødsler i Landspatientregistret var 9.% i perioden 1978-93 (5). Prævalensen er dog reduceret over de sidste år, hvor tidlig nakkefoldscanning med terminsfastsættelse er blevet rutine på langt de fleste fødeafdelinger - således knapt 6 % i 2006 og 2007 (Sundhedsstyrelsens sundhedsstatistik). Årsager Der er få kendte årsager til postterm fødsel (6). Sjældne årsager til postterm fødsel er anencephali, placenta sulfatase insufficiens, manglende fosterhypofyse og føtal binyrehypoplasi (7), og ved alle tilstande mangler den høje koncentration af østrogen som ses ved normal graviditet. Nulliparitet (8) og tidligere postterm fødsel øger risikoen for postterm fødsel (9, 10). Postterm fødsel hos den gravides mor øger også risikoen i moderat grad (11). Overvægt før graviditet øger risikoen for postterm fødsel, således at risikoen øges med stigende BMI (12). Der er en mindsket risiko for at gentage en overbåren graviditet, hvis en kvinde, som føder posttermt første gang, skifter mandlig partner ved den efterfølgende graviditet. Ved den samme mand er der således en øget risiko for postterm fødsel i anden graviditet. Det kan forklares med at manden bidrager genetisk til årsagen til postterm fødsel (10). Komplikationer ved graviditas prolongata G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 3

Perinatale komplikationer Risikoen for perinatale komplikationer, som aspiration, navlesnorskomplikation, asfyksi (før, under og efter fødsel), pneumoni, sepsis, kramper, knoglefraktur og perifer nerveskade, var øget ved postterme fødsler i et dansk materiale baseret på Landspatientregisteret i perioden 1978-93 (OR 1,5-2,0) (5). Mekonium aspiration (13,14,15), fetal distress (13,15), asfyksi i neonatalperioden (13), pneumoni (13), malformationer (14), skulder dystoci (14) og traumatiske skader er tidligere beskrevet (15). Postmaturitet er et anden problem. I et studie af vækstretarderede postmature fostre fandt man en 10 gange øget risiko for dødfødsel, tre gange øget risiko for kramper og fire gange øget risiko for lav apgar score i forhold til normalvægtige børn født til terminen (16). Maternelle komplikationer Risikoen for obstetriske komplikationer, som pueperal infektion, postpartum blødning, disproportio, cervikal rift, dystoci, akut sectio og fosterdød under fødsel, var også øget ved postterme fødsler det danske materiale (OR 1,2-3,1) (5). Sectio (14,17,18), postpartum blødning (18), dystoci (19) og obstetriske traumer er tidligere beskrevet (19). Intrauterin død (IUD) I et dansk registerstudium af over 100.000 kvinder var risikoen var for perinatal mortalitet signifikant øget i gruppen af postterme fødsler (OR=1,36 (1,08-1,72) (5). Denne risiko har været konstant i Danmark gennem de sidste årtier (5). Den perinatale dødelighed udgøres af summen af intrauterine og tidligt neonatale dødsfald (dvs. < 1 uge efter fødslen). Heraf udgør de intrauterine dødsfald langt hovedparten. Risikoen for IUD efter terminen er formentligt større end antaget i mange af de tidligere studier. Dette har 2 årsager. For det første er mange af studierne publiceret før det blev rutine at fastsætte terminen ved UL. De har derfor inkluderet mange graviditeter, der ikke var sande GPgraviditeter, hvorved forskellen i komplikationsrate mellem graviditeter til terminen og GPgraviditeter formindskes. For det andet er antallet af IUD inden for en given gestationsuge angivet i forhold til alle fødte i ugen. Med denne beregning og en i forvejen lav baggrundsrisiko for IUD gennem graviditeten (i Danmark 4.6, i Sverige 3.5 og i Irland 6.7 pr. 1000 fødsler) (20) bliver risikostigningen efter terminen lille eller ikke-eksisterende (21,22). Beregnes antallet af IUD inden for en gestationsuge derimod i forhold til alle igangværende gravide ved ugens start (hvilket må være mere korrekt, da dette tal repræsenterer de eksponerede fostre), bliver risikostigningen langt G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 4

mere markant og begynder allerede efter 37-38 uger. Fig 1 stammer fra et engelsk studium omfattende mere end 171 000 fødsler (22). Døde pr. 1000 igangværende graviditeter 7 6 5 4 3 2 1 0 38 39 40 41 42 42+ Neonatal død Intrauterin død Gestationsuger Fig. 1. Gravide med kendte risikofaktorer for IUD såsom diabetes, IUGR, præeklampsi eller tidligere IUD sættes i gang før terminen. Det er således kun kvinder uden obstetriske komplikationer, der tillades at gå over tiden. Hvilke af disse kvinder, der rammes af IUD, har været genstand for adskillige studier. De fleste studier er case-control studier med anvendelse af multivarians logistisk regressionsanalyse i et forsøg på at isolere den enkelte risikofaktors betydning. Data er varierende og i nogle tilfælde modstridende, hvorfor vi kun har medtaget de mest konsistente risikofaktorer og kun de studier, der kigger på IUD efter 37-38 uger. Den mest tungtvejende synes at være alder; - med en RR for IUD på 3.6 for gravide over 35 år (23). Reddy et al fandt at risikoen for dødfødsel steg med maternel alder gennem hele graviditeten (24). Vigtig er også overvægt, idet overvægtige (BMI 25-29.9) har en RR på 2.7, medens adipøse (BMI>30) har en RR på 2.8 sammenlignet med normalvægtige (23). En stor vægtøgning gennem graviditeten synes derimod ikke at være associeret med risiko for IUD. Lav social klasse tyder ligeledes på at at være en risikofaktor for IUD, idet ufaglærte og lavtuddannede har en RR på 2.0 sammenlignet med middelklassen (25). Mens adskillige studier støtter denne hypotese, tyder et enkelt dansk studium på, at gravides uddannelse er uden indflydelse på risikoen for IUD (26). Endelig synes man at være i let øget risiko som førstegangsfødende; - et stort svensk studium tyder på, at RR er omkring 1.1 (21), medens vores egen opgørelse af danske tal fra Sundhedsstyrelsen 2000-2007 giver en RR på omkring 1.3 (Fig 2). Ligesom for de engelske data i Fig 1 ses risikoen for IUD pr. 1000 igangværende graviditeter at stige fra uge 38 for både førsteog flergangsfødende. G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 5

En velkendt risikofaktor for IUD er rygning, men den øgede risiko synes udelukkende at være til stede tidligt (dvs. før 37 uger) i graviditeten og forekommer først og fremmest hos kvinder med IUGR og placentakomplikationer såsom abruptio eller prævia (27). Samme forhold gør sig gældende for maternel høj hæmoglobinkoncentration, hvor den forøgede risiko først og fremmest ses i præterme, vækstretarderede fostre (28). Disse risikofaktorer er derfor ikke medtaget i Tabel 1. IUD pr 1000 igangværende graviditeter 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 38 39 40 41 42 Gestationsuger Førstegangsfødende Flergangsfødende Fig 2. Føtal overvågning De fleste undersøgelser, der er lavet om graviditeter, der har passeret terminen med 1 uge, anbefaler overvågning 2 gange om ugen med CTG og AFI. Andre metoder, der nævnes, er at tælle fosterbevægelser og stresstest. Der er kun lavet én randomiseret undersøgelse af metoder til overvågning af graviditeter, der overskrider terminen. Alfirevic et al.(29) randomiserede ved uge 42 +0 145 kvinder med ukompliceret graviditet og et barn i hovedstilling til overvågning 2 gange om ugen til uge 43 + 0 med enten CTG, AFI, vurdering af fosterrespirationsbevægelser og fosterbevægelser eller CTG og måling af største fostervandssø. Resultaterne blev vurderet ved NS BLODPRØVE værdier og overflytning til neonatalafdeling, samt fødselsmåde. Der var ingen forskel i de to grupper. Der findes ingen randomiserede studier om føtal overvågning mellem 41 og 42 uger, men påbegyndelse af overvågning ved uge 41 + 0 understøttes af case-kontrol studier (Guidetti et al.(30), Bochner et al. (31). I sidstnævntes undersøgelse sammenlignedes 908 kvinder, som startede overvågning 2 gange om ugen med CTG og AFI i uge 41 +0 med en gruppe på 352, der startede samme overvågning ved 42 +0. De kvinder, der startede overvågning 41 + 0 havde signifikant færre tilfælde af neonatal morbiditet (kramper, apnø, pneumoni, mekonium aspiration og infektion). G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 6

De randomiserede undersøgelser, der sammenligner igangsættelse med afventen, inkluderer alle føtal overvågning, 2 til 3 gange om ugen fra uge 41 + 0 hos den gruppe, der ikke randomiseres til igangsættelse. Hvad anbefaler andre selskaber? ACOG (USA) har en evidensgrad C anbefaling af at starte overvågning mellem 41 og 42 uger med CTG og AFI 2 gange om ugen (3). RCOG (England) anbefaler overvågning med CTG og måling af dybeste fostervandssø fra uge 42 + 0 hos de kvinder, der ikke vil sættes i gang (32). SOGC (Canada) anbefaler antenatal undersøgelse i uge 41 42, inkluderende mindst non-stress test og AFI, samt at den enkelte obstetriske afdeling udfærdiger guidelines i relation til lokale forhold (33). Igangsættelse Kvinders holdning til overbårenhed og igangsættelse Der er uden tvivl et udbredt ønske blandt mange gravide kvinder og deres nærmeste om, at fødslen som udgangspunkt skal forløbe så naturligt som muligt. Dette er samtidig en udbredt holdning blandt mange af de sundhedspersoner, som beskæftiger sig professionelt med obstetrik. Mekanisk og/eller medikamentiel induktion af fødslen har traditionelt været anset som værende et indgreb i strid med den naturlige fødsel. Imidlertid har man manglet undersøgelser, der kunne klarlægge de gravide kvinders holdning til og oplevelse af overbårenhed og igangsættelse ved overbårenhed. Evidensen har været meget beskeden. Ayers et al. fandt, at gravide i uge 41+0 scorer højere anxiety scores end nybagte mødre i uge 41+0 (34). Westfall og Benoit fandt ved interview, at overbåren graviditet blev anset af den gravide i situationen mere som en kilde til bekymring for familie, omgangskreds og sundhedspersonale og som en forlængelse af fysisk ubehag end et dissideret medicinsk problem (35). ACOG konstaterer forsigtigt i en practice bulletin, at det at afvente fødslen posttermt kan resultere i ængstelse hos den gravide (3). Imidlertid kom der i 2007 et norsk randomiseret studium der netop beskæftiger sig med kvindernes holdning til overbårenhed og igangsættelse (36). I alt 508 kvinder blev ved uge 41+0 randomiseret til enten umiddelbar igangsættelse (mekanisk eller medikamentiel afhængigt af cervikale forhold) eller fortsættelse af graviditeten under nøje overvågning hver tredje dag indtil spontan fødsel indtraf. Kvinderne fik uddelt spørgeskemaer ved inklusionen og seks til otte måneder postpartum blev der udført semistrukturerede telefoninterviews som follow-up. Ved uge 41+0 rapporterede 29% af kvinderne at deres helbredsmæssige tilstand var blevet værre indenfor den seneste uge, mens 64% og 5% rapporterede uændret og forbedret helbredstilstand hen- G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 7

holdsvist. I alt 74% foretrak umiddelbar igangsættelse, hvis de selv kunne vælge, selvom 41% troede at komplikationsraten ville stige, hvis de blev sat i gang. Over 95% af kvinder følte, at det var sikkert at fortsætte graviditeten, hvis lægen beroligede dem og/eller overvågningen (UL og CTG) var normal. Ved follow-up angav 91%, at de ville være positive overfor at deltage i et lignende forsøg igen. Andelen af kvinder som i så fald ville håbe på at havne i den samme trial arm igen var 74% og 38% for igangsættelse og afventen henholdsvist (p<0.001). Kvinderne i igangsættelsesgruppen havde kortere fødsler (p<0.001) og rapporterede mere intense og hyppige veer (p<0.01). I alt 84% af kvinderne i igangsættelsesgruppen angav at igangsættelse var en positiv oplevelse. Der var ingen forskel mellem grupperne i forhold til andelen af kvinder som angav at have haft fantastiske eller forfærdelige fødselsforløb. Forfatterne konkluderer, at på trods af at igangsættelse resulterer i mere intense og hyppige veer, så foretrækkes igangsættelse ved uge 41+0 frem for afventen af spontan fødsel. Tre fjerdedele af kvinderne foretrak en anden tilgang til overbårenhed end den i Skandinavien vidt udbredte afventende holdning, på trods af, at 41% af dem troede, at de ville være i højere risiko for komplikationer. Konklusionerne er i det store hele i tråd med tidligere undersøgelser (37,38). Igangsættelse effekt på komplikationer? Det er nærliggende at omgå den øgede risiko for IUD samt de øvrige risikomomenter forbundet med GP ved at igangsætte fødslen hos gravide over terminen. Adskillige randomiserede undersøgelser har beskæftiget sig med denne problematik. Langt den største er en canadisk multicenterundersøgelse omfattende mere end 3000 kvinder (39). Raske gravide over 41 uger blev randomiseret til enten igangsættelse eller føtal overvågning med henblik på afventning af spontan fødsel (Fig 3). Ved abnorme fund under den føtale overvågning eller hvis graviditeten nåede 44 uger blev graviditeten afsluttet ved igangsættelse eller akut sectio. Igangsættelse af fødsel medførte en signifikant reduktion i antallet af akutte sectioer grundet asfyksi (5.7 vs. 8.3 %, p=0003), mens antallet af sectioer grundet dystoci og antallet af instrumentelle forløsninger ikke var forskelligt i de 2 grupper. Der var sjældnere mekoniumafgang efter igangsættelse, men ingen forskel i perinatal morbiditet eller mortalitet i denne undersøgelse, hvor fosterdødeligheden var lav. Ud af 3407 fostre døde kun 2 i overvågningsgruppen og ingen i igangsættelsesgruppen, dvs. en mortalitet på 0.6 promille. Foruden den lille mortalitet indeholder studiet andre svagheder. I rapporteringen af antal sectioer anvendes intention-to-treat analyse. I igangsættelsesgruppen bliver 34 % af kvinderne imidlertid ikke sat i gang (spontan fødsel forinden, ønske om elektivt kejsersnit), og i ikke-igangsættelsesgruppen G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 8

bliver 34 % af kvinder sat i gang (abnorm føtal overvågning, patientønske) (Fig 3). I sidstnævnte gruppe anvendes ikke modning med prostaglandin (PGE2), hvilket formentligt har bidraget yderligere til en øgning af sectiofrekvenen i igangsættelsesgruppen og en sløring af en eventuel forskel mellem grupperne. Spontan fødsel Sectio før fødsel (34%) 3407 singleton gravide med graviditas prolangata (>41 uger)) 1701 igangsættelse (HSP/PGE2) (66%)) 1706 føtal overvågning (daglige fosterspark, CTG and AFI / 3. dag) (88%) normal abnorm 44 weeks spontant i fødsel (67%) igangsættelse (HSP/S-drop/ akut sectio) (33%) Fig 3. De beskrevne metodologiske problemer er svære at omgå og præger også de andre, mindre randomiserede studier. Studierne er sammenfattet i et Cochrane review, der blev publiceret første gang i 2004 og opdateret sidste år (40). Metaanalysen medtager 19 studier omfattende knapt 8000 kvinder. Det konkluderes, at igangsættelse, som i langt de fleste af studierne finder sted efter 41 uger, ikke påvirker antallet af akutte kejsersnit eller instrumentelle forløsninger, men signifikant nedsætter antallet af børn med mekonium aspirationssyndrom og antallet af perinatale dødsfald (RR 0.30; CI 0.09-0.99). Også her er mortalitetsraten imidlertid lav; - med 7 dødsfald i monitoreringsgruppen og ingen i igangsættelsesgruppen. Af de 7 dødsfald optrådte kun 2 hos kvinder, som 1) var blevet sufficient føtalt overvåget, 2) var mindre end 43 uger og 3) hvor dødsfaldet med rimelighed kunne tilskrives GP (og ikke faktorer som IUGR, pneumoni eller overset abnorm glukosebelastning) (41) Der var ingen signifikant association mellem de cervikale forhold og sectiofrekvensen, dog med det forbehold, at mindre end halvdelen af studierne redegjorde for denne parameter. Risiko for akut kejsersnit ved igangsættelse Cochrane reviewets konklusion om, at igangsættelse ikke påvirker indgrebsfrekvensen, er i modstrid med tidligere observationelle studier, hvor igangsættelse er associeret med en øget sectiofrekvens, særligt ved umodne cervikale forhold (42,43). Denne diskrepans skyldes formentligt designet af de tidligere studier, hvor igangsatte gravide sammenlignes med gravide, der oplever spontan fød- G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 9

sel ved samme gestationsalder. Dette afspejler imidlertid ikke den kliniske situation, hvor man ikke kan vælge spontan fødsel. I en nylig retrospektiv kohorteundersøgelse har man forsøgt at tilnærme sig den kliniske situation ved at foretage sammenligning mellem gravide, som blev sat i gang i en given gestationsuge med gravide, som enten blev sat i gang eller fødte spontant i en senere gestationsuge (44). Elektive sectioer udgik af opgørelsen ligesom kvinder med tidligere kejsersnit. Man fandt ligesom i tidligere studier større hyppighed af akut sectio, når man sammenlignede igangsættelsesgruppen med de spontant fødende i samme gestationsuge. Men ved sammenligning mellem gravide, som fik deres fødsel sat i gang i en given gestationsuge, med gravide som enten blev sat i gang eller fødte spontant i en senere gestationsuge, fandt man i den samlede gruppe statistisk signifikant højere sectiofrekvens i gruppen der afventede end i igangsættelsesgruppen i uge 38, 39 og 40, mens der ikke var signifikant forskel i uge 41. Når man analyserede de førstegangsfødende for sig, var sectioraten højere i gruppen der afventede i alle gestationsaldre i den multivariate analyse. En analyse af danske data fra 1997 2007 (første halvdel inklusiv) ud fra samme principper viser, at der ikke er forskel i frekvensen af akut sectio for førstegangsfødende der blev sat i gang i henholdsvis uge 40 og 41 sammenlignet med de kvinder som afventede fødsel (Fig 4). For flergangsfødende ses signifikant højere sectiofrekvens frem til og med uge 40, men ikke signifikant forskel i uge 41 (Fig 5). 25,0 20,0 Procentvis andel 15,0 10,0 5,0 0,0 37 38 39 40 41 Gestationsuge Fig 4 Hyppigheden af akut kejsersnit hos førstegangsfødende med ét barn i hovedstilling uden medicinske sygdomme og alder mere end eller lig med 20 år og mindre end 36 år undtagen kejsersnit forårsaget af graviditetskomplikation samt elektive kejsersnit. Der er signifikant forskel i uge 37, 38, og 39, men ikke i uge 40 og 41. Akut CS ved igangsætning i gestationsugen Akut CS ved senere fødsel G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 10

6,0 5,0 Procentvis andel 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 37 38 39 40 41 Gestationsuger Akut CS ved igangsætning i gestationsugen Akut CS i senere fødsel Fig 5. Hyppigheden af akut kejsersnit hos flergangsfødende uden tidligere kejsersnit med ét barn i hovedstilling uden medicinske sygdomme og alder mere end eller lig med 20 år og mindre end 36 år undtagen kejsersnit forårsaget af graviditetskomplikation samt elektive kejsersnit. Der er signifikant forskel i uge 37, 38, 39 og 40, men ikke i uge 41. Igangsættelse 41 uger eller 42 uger? Den reduktion i perinatale dødsfald, der angives i Cochrane reviewet, ses ved igangsættelse 41 fulde uger or later uden angivelse af hvor meget senere (40). Retrospektive studier viser et marginalt bedre føtalt og maternelt outcome ved fødsler i uge 40 +0/6 end 41 + 0/6 (45,46). I den kliniske situation er det som anført ikke muligt at vælge spontan fødsel - her vælger man igangsættelse eller afventning. I Cochrane reviewet indgår to studier, hvor randomisering er mellem igangsættelse i uge 41 og afventen i 1 uge. En stor del af studierne afventer igangsættelse til uge 44. Siden Cochrane reviewet er der kommet yderligere et studium, som ser på igangsættelse i uge 41 sammenlignet med en uges afventen (47). Heimstad et al randomiserede 508 norske kvinder og fandt ingen forskel i neonatalt outcome (inkl. apgar < 7/1 og < 7/5; ph < 7.1, respiratoriske problemer, infektion og ophold på neonatalafdeling). Dog sås en øgning i meconium i vandet fra 27% til 34 % (p=0.08) og en øgning i fødselsvægt > 4500 g fra 11% til 17% (p=0.06). Maternelt sås der ingen forskel i kejsersnit, operativ vaginal forløsning og postpartum blødning. I induktionsgruppen var der færre med langvarig andet stadium og flere med fødsel under 3 timer. Gelisen et al (48) randomiserede 600 tyrkiske kvinder til afventning af spontant forløb eller igangsættelse på en af tre forskellige igangsættelse metoder (vaginal misoprostol/oxytocin/ballonkateter). Kvinder med Bishop score >=5 eller BMI >30 eller estimeret fødselvægt > 4500 blev blandt andet ekskluderet. Ved at vente 1 uge sås en øgning i skulderdystoci fra 0.3% til 2.3% (p=0.03) og i meconium i vandet fra 9.3% til 20 % (p<0.01). Meconiumaspirationssyndrom steg fra 1.3 % til 4%, men der var ingen forskel i ph< 7.16, apgar <7/1 og 7/5 og ophold på neonataafdeling. Maternelt var der ingen øgning i kejsersnit, heller ikke på indikationen påvirket hjertelyd. Chakravarti (49) randomiserede 231 kvinder i Cal- G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 11

cutta til induktion i uge 41 eller afventning 1 uge findes, men studiet findes kun som conference abstract og ikke som artikel. I et spændende arbejde publiceret i 2006 (50) sammenlignes en gruppe ukomplicerede singleton gravide (3716) fra 1999 2002 (gruppe B) med en gruppe tilsvarende kvinder (2176) fra perioden 1997 1999 (gruppe A). Afdelingen skiftede i 1999 fra rutinemæssig igangsættelse ved 42+0 uger til rutinemæssig igangsættelse ved 41+0 uger. Resultatet fra denne undersøgelse med historiske kontroller var indlysende, at antallet af igangsættelser var dobbelt så stort hos gruppe B, men også at der ingen forskel var i neonatalt outcome eller IUD. Den eneste signifikante forskel var længere fødselsforløb hos gruppe B, med en tendens til flere sectio pga. mislykket igangsættelse. Her var altså ingen dokumenteret fordel ved igangsættelse uge 41+0 i forhold til uge 42+0. Den føtale overvågning i gruppe A bestod af CTG ved 41+0 var den normal skete igangsættelse ved 42+0. Forfatterne konkluderer, at man ved igangsættelse ved 41+0 skal informere kvinderne om den øgede risiko for lange og komplicerede fødselsforløb. Vi kan således ikke finde overbevisende argumenter for at det er bedre at inducere i 41+0 end i 42+0, men heller ikke for at det er bedre at vente til 42+0. Det må tages op på de enkelte afdelinger. AMOR-IPPT Ulempen ved igangsættelse 41 uger vil være en betydelig øgning af arbejdsbyrden på de danske fødegange. På den baggrund foreslog vi i oplægget fra sidste år en selektiv snarere end en rutinemæssig igangsættelse af alle 41 ugers gravide, hvor man ud fra en beregning af den enkelte gravides risiko for intrauterin fosterdød fastsatte det optimale tidspunkt for igangsættelse (AMOR-IPPT = Active Management Of Risk In Pregnacies Post-Term). Modellen var hentet fra et opsigtsvækkende studium, hvor kvinder med øget risiko for sectio ved hjælp af en matematisk formel fik kvantificeret og omregnet denne risiko til gestationsdage, som blev trukket fra 41 uger (51). På den måde fandtes det optimale tidspunkt for igangsættelse, hvorved sectiofrekvensen blev reduceret fra 17% i kontrolgruppen til 4% i den risikobehandlede gruppe. Studiet har i det forløbne år været genstand for en del kritik, der væsentligst retter sig mod det retrospektive design og manglende sammenlignelighed mellem grupperne (52). Kritikken har i nogen grad vist sig berettiget, idet den lavere sectiofrekvens i den risikobehandlede gruppe ikke kunne eftervises i et randomiseret design (53). Tilbage stod dog fortsat en lavere frekvens af børn indlagt på neonatalafdelingen og en højere frekvens af ukomplicerede vaginale fødsler. G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 12

Der var på Sandbjerg enighed om, at ideen om AMOR-IPPT var god, men evidensen for dårlig. Det blev blandt andet kritiseret, at de anvendte risikofaktorer for IUD var baseret på forskellige studier, og at studierne ikke var danske. Vi har set på Sundhedsstyrelsens tal for intrauterin fosterdød gennem de sidste ti år, og vi kunne faktisk ikke se noget klart mønster hverken for maternel alder, BMI eller paritet. Dette bestyrker yderligere beslutningen om at forkaste AMOR-IPPT i relation til overbåren graviditet. Referencer 1) WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;56:247-253. 2) FIGO. Report of the FIGO Subcommittee on Perinatal Epidemiology and Health Statistics following a workshop in Cairo, November 11-18, 1984, on the methodology of measurement and recording of infant growth in the perinatal period. London: FIGO, 1986. 3) American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of postterm pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 55. Washington, DC: ACOG: 2004. 4) Sawistz DA, Terry JW Jr., Dole N, et al. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1660-1666. 5) Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery. A national register-based study 1978-93. Am J Obstet Gynecol 2003;189:222-227. 6) Shea KM, Wilcox AJ, Little RE. Postterm delivery: a challenge for epidemiologic research. Epidemiology 1998;9:199-204. 7) Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics. Englewood Cliffs: Prentice- Hall International Inc., 1989, p. 759. G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 13

8) Mittendorf R, Williams MA, Berkey CS, Lieberman E, Monson RR. Predictors of human gestational length. Am J Obstet Gynecol 1993;168:480-484. 9) Bakketeig LS, Hoffman HJ, Harley EE. The tendency to repeat gestational age and birth weight in successive births. Am J Obstet Gynecol 1979;135:1086-1103. 10) Olesen AW, Basso O, Olsen J. Risk of recurrence of prolonged pregnancy. BMJ 2003;326:476. 11) Mogren I, Stenlund H, Hogberg U. Recurrence of prolonged pregnancy. Int J Epidemiol 1999;28:253-257. 12) Olesen AW, Westergaard JG, Olsen J. Prenatal risk indicators of a prolonged pregnancy. The Danish Birth Cohort 1998-2001. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 1338-1341. 13) Sachs BP, Friedman EA. Results of an epidemiologic study of postdate pregnancy. J Reprod Med 1986;31:162-166. 14) Eden RD, Seifert LS, Winegar A, Spellacy WN. Perinatal characteristics of uncomplicated postdate pregnancies. Obstet Gynecol 1987;69:296-299. 15) Usher RH, Boyd ME, McLean FH, Kramer MS. Assessment of fetal risk in postdate pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1988;158:259-264. 16) Clausson B, Cnattingius S, Axelsson O. Outcomes of post-term births: the role of fetal growth restriction and malformations. Obstet Gynecol 1999;94:758-762. 17) Boyd ME, Usher RH, McLean FH, Kramer MS. Obstetric consequences of postmaturity. Am J Obstet Gynecol 1988;158:334-338. 18) Saunders N, Paterson C. Effect of gestational age on obstetric performance: when is "term" over? Lancet 1991;338:1190-1192. G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 14

19. Campbell MK, Ostbye T, Irgens LM. Post-term birth: risk factors and outcomes in a 10-year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol 1997;89:543-548. 20. Health Statistics in the Nordic Countries 1999. Copenhagen: NOMESCO, 2001). 21. Ingemarsson I and Källen K. Stillbirths and rate of neonatal deaths in 76 761 postterm pregnancies in Sweden, 1982-1991: a register study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997:76;658-652. 22. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and infant mortality. Brit J Obstet Gynecol. 1998:105;169-173. 23. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2001;184:463-469. 24. Reddy UM, Ko CW, Willinger M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol 2006;195:764-770. 25. Stephansson O, Dickman PW, Johansson AL, Cnattingius S. The influence of socioeconomic status on stillbirth risk in Sweden. Int J Epid 2001;30:1296-1301. 26. Olsen O, Madsen M. Effects of maternal education on infant mortality and stillbirths in Denmark. Scand J Public Health 1999;28:640-644. 27. Raymond EG, Cnattingius S, Kiely JL. Effect of maternal age, parity and smoking on the risk of stillbirth. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(4):301-306. 28. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal haemoglobin concentration during pregnancy and risk of stillbirth. JAMA 2000;284:2611-2617. G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 15

29. Alfirevic Z, Walkinshaw SA. A randomised controlled trial of simple compared with complex antenatal fetal monitoring after 42 weeks of gestation. Br J Obstet Gynecol 1995;102:638-643. 30. Guidetti DA, Divon MY, Langer O. Postdate fetal surveillance: Is 41 weks too early? Am J Obstet Gynecol 1989;161:91-93. 31. Bochner CJ et al. The efficacy of starting postterm antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol 1988;159:550-554. 32. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labour. Evidence based clinical Guideline No. 9, June 2001. London: RCOG Press. Available at: http://www.rcog.org.uk/resources/public/pdf/rcog_induction_of_labour.pdf. Accessed July 9, 2008. 33. Guidelines for the Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0 Weeks. J Obstet Gynaecol Can 2008;30(9):800-810. 34. Ayers S, Collenette A, Hollis B, Manyonda I. Feasibility study of a Latest Date of Delivery (LDD) system of managing pregnancy. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2005;26(3):167-171. 35. Westfall RE, Benoit C. The rhetoric of "natural" in natural childbirth: childbearing women's perspectives on prolonged pregnancy and induction of labour. Soc Sci Med 2004 Oct;59(7):1397-1408. 36. Heimstad R, Romundstad PR, Hyett J, Mattsson L-Å, Salvesen KÅ. Women s experiences and attitudes towards expectant management and induction of labor for post-term pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(8):950-956. 37. Roberts LJ, Young KR. The management of prologed pregnancy an analysis of women s attitudes before and after term. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98(11):1102-1106. G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 16

38. Sharma JB, Smith RJ, Wilkin DJ. Induction of labor at term. Women not for waiting. BMJ. 1993;306(6889):1413. 39. Hannah ME, Hannah JH, Hellmann J, Hewson S, Milner R, Willan A. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. N Engl J Med. 1992;326:1587-1592. 40. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2007, issue 4. 41. Routine induction of labour at 41 weeks gestation: nonsensus consensus. Br J Obstet Gynecol. 2002;109:485-491. 42. Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, Hoffman MK. Labor progression and risk of caesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol 2005;105:698-704. 43. Luthy DA, Malmgren JA, Zingheim RW. Cesarean delivery after elective induction in nulliparous women: the physician effect. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1511-1515. 44. Caughey AB, Nicholson JM, Cheng YW, Lyell DJ, Washington E. Induction of labor and cesarean delivery by gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:700-705. 45. Heimstad R, Romundstad PR, Eik-Nes SH, Salvesen KA. Outcomes of pregnancy beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2006;108:500-508. 46. Cheng YW, Nicholson JM, Nakagawa S, Bruckner TA, Washington AE, Caughey AB. Perinatal outcomes in low-risk term pregnancies: do they differ by week of gestation? Obstet Gynecol 2008;199:370.e1-370.e7. G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 17

47. Heimstad R, Skogvoll E, Mattsson L-Å, Johansen OJ, Eik-Nes SH, Salvesen KÅ. Induction of Labor of Serial Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109:609-617. 48. Gelisen et al. Induction of labor with three different techniques at 41 weeks of gestation or spontaneous follow-up until 42 weeks in women with definitely unfavourable cervical scores. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;120(2):165-169. 49. Chakravarti S, Goenka B. Conservative policy of induction of labor in uncomplicated postdated pregnancies. XVI FIGO World Congress of Ob/Gyn Sept 2000, Washington, USA (Book 3).2000:62 50. Fok WY et al. When to induce labor for post-term? A study of induction at 41 weeks versus 42 weeks; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;125:206-210. 51. Nicholson JM, Kellar LC, Cronholm PF, Macones GA. Active management of risk in pregnancy at term in an urban population. Am J Obstet Gyn. 2004;191:1516-1528. 52. Klein MC. Association not causation: What is the intervention? Ann Fam Med;5:294-297. 53. Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, Macones GA. The impact of active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gyn. 2008;198(5):511.e1-15. G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 18

G:\2009\DSOG\Sandbjerg2009\guidelines\Gtaviditas prolongata\081230 grav prolong.doc 19