Socialpædagogisk metode og magtanvendelse Instruks for håndtering og indberetning på voksen- og ældreområdet. Socialcenter og Sundheds- og omsorgscenter, Ringsted Kommune mab feb. 2014
Indhold Indledning... 3 Lovgivning... 3 Personkreds... 4 Lov om Social Service 124 angiver den personkreds, som er omfattet af reglerne om magtanvendelse. Det drejer sig om;...4 Borgere, som har betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevne, f. eks. demente borgere eller borgere, som er psykisk udviklingshæmmede...4 Lov om Social Service... 5 Værgemål, nødværge og nødret...6 Værgemål... 6 Nødværge og nødret... 6 Grundlæggende om socialpædagogisk metode...6 Samtykke... 7 Socialpædagogiske tiltag...8 Kendskabet til borgeren...8 Vrede og aggressioner...9 Døgnrytme... 9 Personlig hygiejne...10 Inkontinens... 10 Fjernelse af madrester i kindpose og mundhule...10 Dørsøgende... 11 Bevægelseshæmmede...11 Socialpædagogisk handleplan...11 Når magtanvendelse overvejes...12 Når magtanvendelse finder sted...12 Registrering og indberetning...13 Magtanvendelse og konkrete former for socialpædagogisk metode...13 Alarm- og pejlesystemer 125...14 Kriterier for anvendelse af alarm- og pejlesystemer...14 Væsentlige forhold vedr. alarm- og pejlesystemer...14 Særlige døråbnere 125, stk. 3...15 Kriterier for anvendelse af særlige døråbnere...15 2
Fastholdelse eller føre person til andet rum 126 og 126a...16 Kriterier for anvendelse af fastholdelse/føre en person til et andet rum...16 Væsentlige forhold vedr. fastholdelse/føre en person til et andet rum...17 Fastholde i hygiejnesituationer 126a...17 Kriterier for anvendelse af fastholdelse i hygiejnesituationer...18 Væsentlige forhold vedr. fastholdelse i hygiejnesituationer...19 Tilbageholdelse i bolig/føre tilbage til bolig 127...19 Kriterier for anvendelse af tilbageholdelse i boligen/føre tilbage til bolig...19 Væsentlige forhold vedr. tilbageholdelse i boligen/føre tilbage til bolig...20 Beskyttelsesmidler 128...20 Kriterier for anvendelse af beskyttelsesmidler...20 Væsentlige forhold vedr. anvendelse af beskyttelsesmidler...20 Ansøgning om optagelse i særligt botilbud 129...20 Kriterier for optagelse i særligt botilbud...21 Væsentlige forhold vedr. optagelse i særligt botilbud...21 Involverede parter i ansøgning eller indberetning om magtanvendelse...21 Borger... 22 Personale... 22 Teamleder/afdelingsleder...22 Myndighedsenheden...22 Klagevejledning... 23 Ankestyrelsen... 23 Værge... 24 Advokat... 24 Sagsgangsbeskrivelser...24 Sagsgang vedr. ansøgning om fremtidig magtanvendelse...25 Sagsgang vedr. 126 fastholde/føre til et andet rum...27 Sagsgang vedr. 126a fastholdelse i hygiejnesituationer...28 Sagsgang vedr. 127 tilbageholdelse/føre tilbage til boligen...29 Sagsgang vedr. nødværge/nødret...30 Sagsgang når politiet involveres...30 Sagsgang vedr. 129 ansøgning om optagelse i særlige botilbud...31 Sagsgang vedr. Værgemålslovens 5-7 anmodning om etablering/ændring af værgemål... 31 3
Bilag de forskellige skemaer...31 4
Indledning Alle mennesker har ret til lige muligheder for omsorg, respekt for privatliv og værdighed samt retten til at bestemme over eget liv. Det gør sig også gældende for mennesker med betydeligt og varigt nedsat psykisk funktionsevne og demente borgere. Men i nogle tilfælde kan disse borgere ikke tage vare på egne interesser og er på grund af deres nedsatte psykiske funktionsevne ikke i stand til at handle rationelt. I de tilfælde kan personalet, hvis grundlaget er til stede, gennemføre den nødvendige omsorg og pleje imod den pågældende borgers vilje. Denne håndbog i socialpædagogisk metode og magtanvendelse er udarbejdet til brug på områder, hvor der udføres pleje i henhold til Lov om Social Service som grundlag for, at borgeren bliver sikret den nødvendige omsorg og pleje dels ved at tilbyde hjælpen på andre måder og dels (hvis dette ikke lykkes) gennem brug af magtanvendelse. Det offentlige har nemlig pligt til at yde omsorg og pligt til at undgå omsorgssvigt samtidig med, at de har pligt til at respektere den enkelte borgers selvbestemmelsesret og privatliv. Men, hvad er vigtigst? Borgerens ret til privatliv og selvbestemmelse eller omsorgspligten. Denne instruks for socialpædagogisk metode og magtanvendelse har til formål, at give redskaber til at håndtere disse situationer. Lovgivning Herunder beskrives de helt fundamentale rettigheder som alle borgere har. Disse rettigheder danner grundlag for enhver overvejelse om eventuelt anvendelse af magt overfor en borger. Der tages udgangspunkt i, at borgerens personlige frihed er ukrænkelig og at der er visse betingelser, som skal være opfyldt for, at man kan overveje at begrænse denne i forbindelse med en magtanvendelse. Ifølge Grundlovens 71 er den personlige frihed ukrænkelig, og ingen kan underkastes nogen form for frihedsberøvelse, med mindre der er givet mulighed herfor i en lov. Enhver har således selvbestemmelse over sit eget liv og kan som udgangspunkt leve sit liv og foretage handlinger, som den pågældende selv ønsker det, selv om handlingen for andre synes uhensigtsmæssig. Personalet har imidlertid en forpligtelse (omsorgspligt) til at sikre den fornødne omsorg, sikkerhed, pleje og lignende for den enkelte borger, jf. 81 og 82 i Lov om Social Service. Dette betyder i konkrete situationer en række overvejelser for personalet: hvor langt rækker borgerens selvbestemmelse, og hvornår skal plejepersonalet gribe ind over for uhensigtsmæssig adfærd? Det er umuligt at svare entydigt på.? Hensigtsmæssig adfærd Uhensigtsmæssig adfærd 5
Det er altid en konkret, individuel vurdering, der afgør, hvornår selvbestemmelsen kan siges at komme til udtryk på en uhensigtsmæssig måde. En sådan situation skal personalet altid søge at håndtere med brug af socialpædagogiske tiltag og efterfølgende, såfremt dette ikke lykkes vurdere, om det vil være nødvendigt at gennemføre hjælpen mod den pågældendes vilje. Altså med magtanvendelse. I Lov om Social Service 124 står, at formålet med bestemmelserne om magtanvendelse er at begrænse magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten til det absolut nødvendige. Magtanvendelse eller andre indgreb i selvbestemmelsesretten må aldrig erstatte omsorg og pleje eller en socialpædagogisk indsats. Personkreds Lov om Social Service 124 angiver den personkreds, som er omfattet af reglerne om magtanvendelse. Det drejer sig om; Borgere, som har betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevne, f. eks. demente borgere eller borgere, som er psykisk udviklingshæmmede Borgere, som i forvejen modtager hjælp i henhold til 83-87 i Lov om Social Service (personlig pleje og praktisk hjælp aflastning til pårørende som passer en borger med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne genoptræning vedligeholdelsestræning) Borgere, som modtager behandling i henhold til 101-104 i Lov om Social Service (behandling af stofmisbrugere bevare eller forbedre borgers fysiske, psykiske eller sociale funktioner og dette ikke er muligt i andet forløb beskyttet beskæftigelse til borgere under pensionsalderen med behov herfor aktivitets- og samværstilbud til borgere med betydeligt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlig sociale problemstillinger) Borgere, som ikke samtykker til den hjælp som plejepersonalet søger gennemført Borgere, som trods socialpædagogiske tiltag fortsat ikke kan motiveres til at modtage den vurderede fornødne hjælp Det er en forudsætning for at anvende magt, at der foreligger den påkrævede faglige dokumentation for borgerens varige og nedsatte psykiske funktionsevne. Grundlaget for overhovedet at overveje magtanvendelse er således, at den pågældende borgers betydelige og varigt nedsatte psykiske funktionsevne kommer til udtryk via uhensigtsmæssig adfærd. Borgeren samtykker ikke i forhold til at ændre den uhensigtsmæssige adfærd, og personalets forsøg på at tilbyde hjælpen på anden måde (socialpædagogiske tiltag) er ikke lykkedes. Først da må magtanvendelse overvejes. At en borger er dement eller har nedsat psykisk funktionsevne kan ikke i sig selv lovliggøre magtanvendelse. Det er ikke diagnosen, men adfærden, som danner grundlag for overvejelserne i retning af magtanvendelse. Borgere, som ikke har nedsat psykisk funktionsniveau, men som alene lider af en forbigående forvirringstilstand, er ikke omfattet af personkredsen. 6
Det er også uden betydning, om borgeren bor i eget hjem eller på et plejecenter eller botilbud. Lov om Social Service Lov om Social Service giver mulighed for at anvende magt i forholde til følgende: 125. Anvendelse af alarm og pejlesystemer, kan tillades i en afgrænset periode når der er risiko for, at borgeren vil forlade bolig eller dagtilbud og derved udsætte sig selv eller andre for at lide væsentlig personskade og forholdende i det enkelte tilfælde gør det absolut påkrævet at afværge denne risiko. Der kan ligeledes træffes afgørelse om at anvende særlige døråbnere ved yderdøre når der er nærliggende risiko for, at én eller flere personer fra botilbud/plejehjem ved at forlade stedet vil udsætte sig selv eller andre for at lide væsentlig personskade og forholdene i det enkelte tilfælde gør det nødvendigt for at afværge denne risiko. Hvis der opsættes særlige døråbnere skal der ligeledes opsættes døralarmer således, at borgerens frie færden sikres ved, at de som ikke selv kan finde ud af den særlige døråbner får hjælp hertil. 126. Fastholde eller føre borger til et andet rum ved anvendelse af fysisk magt kan tillades når, der er nærliggende risiko for, at personen udsætter sig selv eller andre for at lide væsentlig personskade og forholdene i det enkelte tilfælde gør det absolut påkrævet. 126a. Fastholdelse af en borger i personlig hygiejnesituationer, hvis dette anses for absolut påkrævet for at varetage omsorgspligten jf. 82, stk. 1. I de tilfælde skal det søges sikret fremadrettet at undgå magtanvendelse i personlig hygiejnesituationer. Dette skal fremgå af handleplanen jf. 136. 127. Tilbageholde borger i boligen. Dette kan i en begrænset periode tillades, hvis der under samme betingelser som i 125 er grundlag herfor. Jf. 127, stk. 2 skal det løbende vurderes, hvorvidt en mindre indgribende foranstaltning kan anvendes. 128. Beskyttelsesmidler. Der kan træffes afgørelse om at anvende beskyttelsesmidler i form af fastspænding med stofseler til kørestol, seng, toilet eller lignende for at hindre fald. Dette når der er nærliggende risiko for, at borger ved at falde udsætter sig selv for at lide væsentlig personskade og forholdene i det enkelte tilfælde gør det absolut påkrævet. Der skal træffes afgørelse om i hvilken tidsperiode anvendelsen af beskyttelsesmidler tillades og det skal løbende vurderes, hvorvidt mindre indgribende foranstaltninger kan anvendes. 129. Optagelse i særlige botilbud uden samtykke. Andre former for magtanvendelse er ikke lovlige herunder fiksering, frihedsberøvelse og brug af hjælpemidler til magtanvendelsen. Det skal bemærkes, at nogle af paragrafferne kun kan finde anvendelse efter forudgående tilladelse. I forhold til 125 og 128 skal plejepersonalet søge Myndighedsenheden om tilladelse til at foretage det pågældende indgreb. I forhold til 129 skal der ansøges om optagelse i særligt botilbud hos Myndighedsenheden. 126, 126a og 127 kan anvendes akut af personalet, hvis de i situationen har anvendt socialpædagogiske tiltag uden effekt og herefter vurderer, at magtanvendelse 7
er nødvendig. Der kan også søges om fremtidig brug af magt i forhold til denne paragraf. Se de enkelte sagsgangsbeskrivelser. Værgemål, nødværge og nødret Udover reglerne om socialpædagogisk metode og magtanvendelse er der nogle tilknyttede emner, der bør nævnes. Værgemål Værgemålet har at gøre med borgerens fundamentale rettigheder, nemlig retten til at forvalte sit liv efter eget ønske. I situationer, hvor borgeren ikke kan forvalte sin selvbestemmelsesret hensigtsmæssigt, kan en værge efter Værgemålslovens 5-7 overtage den pågældendes rettigheder. Der skal ansøges om værgemål, der først træder i kraft efter godkendelse. Der findes både personligt og økonomisk værgemål. I denne sammenhæng er det personlige værgemål relevant: her kan værgen træffe beslutninger på vegne af den, der er under værgemål, og skal desuden informeres om alle forhold omkring den pågældende. Det betyder, at værgen i de tilfælde får tilsendt kopi af afgørelsen, som sendes til borgeren i tilfælde af indberetning om magtanvendelse. Nødværge og nødret Nødværge og nødret ligner umiddelbart indgreb i stil med magtanvendelse, men er det ikke. De hører ikke under Lov om Social Service, men under Straffelovens 13 og 14, da reglerne har betydning for borgere generelt. Reglerne kan finde anvendelse i særlige tilfælde: Nødværge kan ske for at modstå eller afværge et angreb, som enten er påbegyndt eller skal til at ske. Nødværge kan dog ikke ske over for et angreb, der er afsluttet, og nødværge begrænser sig kun til at uskadeliggøre angriberen ikke til at påbegynde et angreb. Nødret kan ske for at afværge en truende skade på mennesker eller værdier. Det kan eksempelvis være ved at bryde ind i en bygning, hvor der er udbrudt brand. Handlingen er ulovlig, men man straffes ikke, fordi man gør det for at afværge større skade. Kunne man inden for lovens rammer have opnået samme resultat, kan man dog godt blive straffet. Grundlæggende om socialpædagogisk metode Som tidligere nævnt er borgerens selvbestemmelsesret ukrænkelig og borgeren kan dermed forvalte sit eget liv. Hvis personalet vurderer, at borgeren forvalter sin selvbestemmelsesret uhensigtsmæssigt, skal de på baggrund af omsorgspligten, jf. 82 i Lov om Social Service, sikre den fornødne omsorg, pleje og lignende. Magtanvendelse skal dog altid være undtagelsen og må aldrig erstatte omsorg, pleje og socialpædagogiske tiltag. 124, stk. 2, i Lov om Social Service angiver, at 8
personalet skal søge den pågældendes frivillige medvirken til den nødvendige foranstaltning. Personalet skal med andre ord prøve alt, hvad de kan, for at gennemføre hjælpen på andre måder for derved at undgå brug af magt. Dette kaldes socialpædagogiske tiltag. Der er i Sundheds- og omsorgscenter flere forskellige fagpersoner med særlige kompetencer indenfor den socialpædagogiske metode, som man kan hente hjælp hos til konkrete borgersager. Demenskonsulenten, vejledere i voldsforebyggelse og teamlederen i demenshusene på Solbakken kan bistå i arbejdet med socialpædagogiske tiltag og udarbejdelse af socialpædagogisk handleplan. Samtykke At opnå den pågældende borgers frivillige medvirken sker ved at få borgerens samtykke. Med samtykke menes, at borgeren forstår og/eller anerkender den handling, som personalet vurderer, er hensigtsmæssig for borgeren, og som personalet ønsker at foretage. Borgeren skal tydeligt tilkendegive sit samtykke. Dette betegnes som informeret samtykke, som kan foregå på to måder: Udtrykkeligt samtykke: borgeren giver skriftligt eller mundtligt klart udtryk for, at den pågældende er indforstået med handlingen. Stiltiende samtykke: borgerens signaler og opførsel må tolkes sådan, at der foreligger et samtykke. Dette kræver et godt kendskab til den pågældende borger. Hvis borgeren giver udtrykkeligt eller stiltiende samtykke, er der ikke tale om magtanvendelse, netop fordi borgeren har forstået og anerkender handlingen. Disse situationer skal derfor heller ikke indberettes. Personalet skal dog dokumentere og beskrive borgerens signaler for at synliggøre de overvejelser, der ligger til grund for vurderingen af, at der er tale om samtykke. Der kan dog være situationer, hvor der hverken kan opnås udtrykkeligt eller stiltiende samtykke fra borgeren på grund af dennes betydelige og varigt nedsatte psykiske funktionsevne. Her er det vigtigt at understrege, at samtykke som udgangspunkt ikke kan gives passivt. I situationer, hvor borgeren ikke kan give udtrykkeligt eller stiltiende samtykke, må personalet ikke blot antage, at borgeren ville have givet sit samtykke, hvis vedkommende var i stand til det. Dette er ikke et gyldigt samtykke! Eneste undtagelse til dette er situationer, hvor personalet vurderer, at borgeren vil være i overhængende risiko for at lide væsentlig personskade, hvis personalet ikke griber ind. For eksempel i situationer, hvor borgeren pludselig springer ud foran en bil. Dette kaldes et øjeblikkeligt handlingsbehov, og her skal personalet umiddelbart igangsætte en handling uden borgerens samtykke. Hvis borgeren umiddelbart ikke kan give informeret samtykke, kan nærmeste pårørende (f.eks. ægtefælle, voksne børn eller værge) give samtykke til sundhedsmæssig behandling, for eksempel for en livstruende sygdom. Dette kaldes stedfortrædende samtykke. 9
Hvis borgeren varigt mangler evnen til at give informeret samtykke, kan der beskikkes en værge til borgeren (se afsnit om værgemål). Der skal være opmærksomhed omkring, hvorvidt det stedfortrædende samtykke eller værgemålshaverens handlinger er i overensstemmelse med borgerens tarv. Det skal i denne sammenhæng understreges, at hverken pårørende eller værge kan give tilladelse til eller nægte brug af magtanvendelse. Desuden skal det understreges, at tvangsbehandling ikke kan finde sted. Hvis borgeren eksempelvis modsætter sig at tage medicin eller nægter at modtage tandbehandling, kan dette ikke gennemføres mod borgerens vilje. Man må heller ikke skjule medicin i maden for på den måde at få medicinen i borgeren. Disse forhold gælder også, selv om nærmeste pårørende har givet stedfortrædende samtykke. Socialpædagogiske tiltag Kan personalet ikke umiddelbart opnå udtrykkeligt eller stiltiende samtykke og samtidig vurderer, at handlingen nødvendigvis må igangsættes, skal personalet som udgangspunkt søge alternative måder at gennemføre handlingen på (socialpædagogiske tiltag). Personalet skal således tænke alternativt og med et konkret kendskab til den pågældende borger opstille måder, hvorpå hjælpen kan gives uden brug af magt. Dette bør så vidt muligt ske allerede ved de første tegn på, at borgeren ikke ønsker hjælpen. Dermed er personalet forberedt på situationen og kan tilbyde socialpædagogiske tiltag allerede inden, der opstår egentlig modstand. Nedenfor nævnes en række eksempler på de overvejelser, som personalet bør gøre sig for at finde socialpædagogiske tiltag for at undgå brug af magt. Desuden henvises til Socialpædagogik og demens det vanskelige omsorgsarbejde af Mette Borresen, Helle Krogh Hansen og Lis-Emma Trangbæk, der indeholder et større afsnit om socialpædagogik. Servicestyrelsen har udgivet en pjece dels til fagpersoner Magtanvendelse i forhold til personer med betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevne Til fagpersoner og dels til borgere og pårørende, Magtanvendelse i forhold til personer med betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevne Til borgere og pårørende. Begge kan downloades på www. Servicestyrelsen.dk Kendskabet til borgeren Personalet skal som udgangspunkt kende borgerens daglige rutiner, ønsker, behov osv. Derved får personalet bedre kendskab til borgeren og lettere ved at afhjælpe de problemstillinger, der opstår omkring vedkommende. Det gælder ikke kun i dagligdagen, men også de situationer, hvor borgeren nægter at modtage hjælpen. Hvis personalet ved, at borgeren i en given situation kan blive vred, kan de reagere, før situationerne overhovedet opstår. Der er typisk særlige forhold omkring den pågældende borger, der gør, at lige præcis han eller hun reagerer på en bestemt måde. Det kan for eksempel være, at borgeren ofte bliver vred i forbindelse med personlig hygiejne. 10
Personalet bør dog ikke bruge denne viden om, at borgeren bliver vred i forbindelse med personlig hygiejne, som forberedelse til at kunne bruge magtanvendelse; eksempelvis ved at tre personer går ind til borgeren, fordi man formoder, at fastholdelse er nødvendig for at sikre hjælpen. Det kunne jo tænkes, at borgeren netop reagerer på, at der står tre personer i boligen. I denne situation kan det være personalet, der gør borgeren utryg og dermed nødvendiggør magtanvendelsen, og det er ikke hensigtsmæssigt. Personalet skal derimod anerkende, at borgeren bliver vred, som grundlag for at analysere situationen. Dermed kan personalet nå frem til og afprøve forskellige socialpædagogiske tiltag, der kan anvendes i situationen. Vrede og aggressioner Borgerens manglende evne til at give verbalt udtryk for, at vedkommende ikke ønsker hjælpen, betyder ofte, at borgeren i stedet bliver vred, slår, spytter og lignende. Et forsøg på at dæmpe vreden og aggressionerne kan ofte medføre, at borgeren falder til ro, så hjælpen kan gives uden brug af magt. Her kan personalet eksempelvis forsøge følgende: Afledning i form af tilbud om en kop kaffe, en snak om borgerens interesser / gamle dage, spille borgerens yndlingsmusik osv. Forlade borgeren og tilbyde hjælpen på et mere hensigtsmæssigt tidspunkt. Lade en anden personale tilbyde hjælpen. Døgnrytme Langt de fleste mennesker lever deres liv med en nogenlunde fast døgnrytme, og det gælder også en dement eller udviklingshæmmet borger. Med kendskabet til borgeren kan man sikre, at borgerens behov bliver dækket på en måde og på et tidspunkt, der passer med borgerens døgnrytme. Det kan være spisetidspunkter, toiletbesøg, ønsker om gåture, kontakt med andre mennesker og meget andet. Det er vigtigt at respektere borgerens døgnrytme mest muligt, da ændringer kan medføre forvirring, vrede, aggressioner osv. Her kan personalet eksempelvis forsøge følgende: Afdække borgerens døgnrytme. Afklare om personalet skal tilbyde hjælpen i forhold til borgerens døgnrytme og justere efter behov ved at tilbyde hjælpen på et mere hensigtsmæssigt tidspunkt. Lægge en gåtur eller toiletbesøg på tidspunkter, hvor borgeren magter dette, for at undgå senere situationer, hvor borgeren ønsker at komme ud eller har fået behov for bleskifte. 11
Personlig hygiejne Der er i reglerne om magtanvendelse givet mulighed for at hjælpe borgeren mod sin vilje i forhold til: tandbørstning barbering hårvask, badning og tøjskift klipning af hår og negle skiftning af bleer og bind pleje af hud (herunder også gummer) fjernelse af madrester i kindpose og mundhule Nogle demente kan selv klare opgaven, men kan ikke selv igangsætte den. Derfor kan personalet forsøge at guide borgeren ved at vise dem tandbørsten eller skraberen / barbermaskinen samt støtte borgeren i brugen. Inkontinens Nogle demente bliver inkontinente og mister dermed evnen til at holde på urin og afføring. Samtidig kan de have svært ved eller kan slet ikke forstå nødvendigheden af at blive vasket og holdt ren. Den demente kan derfor føle det som et angreb, at personalet forsøger at hjælpe med personlig hygiejne. Forebyggelse ved at hjælpe borgeren på toilettet inden vedkommende besørger i sin ble vil være hensigtsmæssigt for såvel borgeren som personalet. Kan borgeren selv klare toiletbesøget, men er ude af stand til at finde toilettet, kan der eksempelvis sættes et billede af et toilet på toiletdøren. Fjernelse af madrester i kindpose og mundhule Nogle demente får i forbindelse med spisesituationer ikke sunket maden. Personalet bør overveje, hvorfor borgeren ikke synker maden. Det kan være egentligt synkebesvær, hvor det kan overvejes at servere maden i en anden form, f.eks. hakket eller blendet. Borgeren kan også have problemer med tænderne, hvor det kan overvejes, at borgeren tilses af en tandlæge. Bestemmelsen skal dog også finde anvendelse, hvis borgeren har puttet genstande i munden, og der er risiko for kvælning eller sundhedsfare. Det kan eksempelvis være sten, stearin, papir, jord eller blade. I sådanne situationer er personalet forpligtet til at handle. Personalet skal naturligvis sikre, at borgeren kostmæssige behov er dækket. Trangen til at putte genstande i munden kan måske ophøre, hvis borgeren tilbydes frugt eller andet. Desuden bør personalet, hvor det er muligt og hensigtsmæssigt, forsøge at begrænse borgerens adgang til de genstande, som vedkommende putter i munden. Der skal dog være opmærksomhed omkring, at borgerens udfoldelse ikke begrænses unødigt. 12
Dørsøgende Nogle borgere søger mod afdelingens udgangsdør for at komme udenfor. For nogle borgere er det ikke hensigten at ville udenfor, men de forvilder sig simpelthen ud af døren. Borgeren må ikke frihedsberøves med en låst dør, men udgangsdøren kan eventuelt sløres med et særligt farvevalg eller lignende. Insisterer borgeren på at komme udenfor, skal personalet som udgangspunkt sikre dette. Er der tvivl om, hvorvidt borgeren kan klare sig udenfor, må personalet enten søge at aflede borgeren eller gå med udenfor. Som minimum skal personalet sikre, at borgeren kan klare sig på egen hånd, eventuelt ved at guide borgeren mod sikre områder. Vurderer personalet, at borgeren ikke bør forlade afdelingen, kan de forsøge at aflede borgeren med en kop kaffe, en aktivitet eller lignende. Der skal dog være opmærksomhed omkring, at borgerens udfoldelse ikke begrænses unødigt. Bevægelseshæmmede Nogle borgere har mistet dele af den fysiske funktionsevne og har eksempelvis vanskeligt ved at holde balancen, men har ikke forstået dette. Det kan medføre, at borgeren i et forsøg på at komme ud af sengen falder ud og slår sig på gulvet. Her kan personalet eksempelvis forsøge følgende: Placere madrasser på gulvet, så et eventuelt fald fra sengen afbødes. Køre sengen så langt ned som overhovedet muligt, så faldet bliver mindst muligt. Eventuelt kan anden hensigtsmæssig plejeseng rekvireres. Hvis borgeren vågner på bestemte tidspunkter, kan personalet opsøge borgeren på dette tidspunkt og dermed hjælpe borgeren op. Socialpædagogisk handleplan Som beskrevet ovenfor skal personalet tænke alternativt for at nå frem til socialpædagogiske tiltag, der anvendes over for borgeren i den konkrete situation. Nogle tiltag virker ikke, mens andre måske har bedre effekt. Al denne viden om borgeren skrives i den pågældende borgers socialpædagogiske handleplan for i fremtiden at undgå brug af magt. Som udgangspunkt bør den socialpædagogiske handleplan forholde sig til hvilke problemer, der opstår omkring borgeren. Det vil sige de situationer, hvor borgeren modsætter sig hjælpen. Desuden bør den indeholde en angivelse af tiltag, der kan anvendes i den konkrete situation, som gør, at borgeren alligevel anerkender handlingen gennem udtrykkeligt eller stiltiende samtykke. Det kan også være hensigtsmæssigt at beskrive de tiltag, der har den modsatte effekt. Det kan være hvor borgeren bliver yderligere urolig, vred eller lignende. Det kan også være hensigtsmæssigt at nedfælde de tiltag, der slet ikke virker. 13
Den socialpædagogiske handleplan skal løbende opdateres, så den er tidssvarende. Der kan ikke laves en udtømmende liste med forslag til socialpædagogiske tiltag. Udgangspunktet er dog, at hjælpen kan gennemføres uden brug af magt og så lidt indgribende som overhovedet muligt (mindsteindgrebs-princippet). Det er vigtigt at sikre borgerens værdighed, selvbestemmelse og livsførelse i størst mulige omfang. Når magtanvendelse overvejes Forud for en eventuel magtanvendelse skal personalet vurdere, om grundlaget for at bruge magt er til stede i den konkrete situation. Nødvendig faglig dokumentation. Der skal foreligge en faglig dokumentation for den nedsatte funktionsevne. Det vil typisk være en lægefaglig, pædagogisk og/eller psykologisk dokumentation af eksempelvis en diagnose. Hertil kommer, at der også skal foreligge dokumentation i form af en pædagogisk handleplan og en skriftlig beskrivelse af den konkrete situation. Dermed har personalet et grundlag for at analysere situationen og tilrette den pædagogiske handleplan, og Myndighedsenheden har et vidensmæssigt grundlag at træffe afgørelse på. Frivillig medvirken. Kan personalet opnå borgerens frivillige medvirken i form af et udtrykkeligt eller stiltiende samtykke til den handling, der skal gennemføres? Hvordan giver borgeren sit samtykke? Eller hvordan tilkendegiver borgeren at være imod? Socialpædagogiske tiltag. Hvilke socialpædagogiske tiltag har personalet forsøgt i den konkrete situation for at undgå brug af magt? Risiko for personskade. På hvilken måde er borgeren i den konkrete situation i risiko for at lide personskade? Der skal være opmærksomhed på, at der i nogle situationer skal være nærliggende risiko for at lide væsentlig personskade. Absolut påkrævet. Er det absolut påkrævet og nødvendigt, at hjælpen bliver gennemført mod den pågældendes vilje? Herunder hensynet til risikoen for person- eller sundhedsskade og borgerens værdighed. Når magtanvendelse finder sted Når personalet vælger, at gennemføre hjælpen mod borgerens vilje og i form af magtanvendelse, skal personalet sikre følgende: 14
Mindsteindgrebs-princippet. Indgrebet skal være så lidt indgribende som overhovedet muligt. Plejepersonalet må udøve magt i det omfang, det er nødvendigt, og ikke mere end det. Proportionalitets-princippet. Indgrebet skal stå i rimeligt mål med det, der søges opnået. Skånsomt og kortvarigt. Indgrebet skal afvikles med respekt for borgeren, og der må derfor ikke (jf. mindsteindgrebs- og proportionalitets-principperne) bruges vold, hjælpemidler eller lignende i forbindelse med indgrebet. Personalet skal hurtigst muligt og så skånsomst som muligt afvikle indgrebet. Registrering og indberetning Der er en del dokumentation forbundet med magtanvendelse. Først og fremmest fordi en magtanvendelse er et indgreb i borgerens selvbestemmelsesret og derfor kræver grundige overvejelser, både før, under og efter en magtanvendelse. I Ringsted Kommune er myndighedskompetencen placeret hos Myndighedsenheden. Det er hertil, personalet skal sende indberetninger om akutte magtanvendelser samt anmodninger om fremtidige magtanvendelser. Dermed efterprøves gyldigheden af det indgreb, der har fundet sted eller som personalet ønsker at anvende fremadrettet, hos en uvildig instans. Pr. 1/1 2014 vil der ligeså blive sendt orientering til Tilsyn Øst, som vil være tilsynsførende på dele af voksenområdet. Registreringen har også til formål at skabe overblik over borgerens situation. Personalet skal nedfælde alle væsentlige oplysninger om den pågældende borger, der kan medvirke til at undgå magtanvendelse, i dennes pædagogiske handleplan. Ved at analysere de enkelte situationer, hvor magtanvendelse har fundet sted, skal personalet løbende opdatere og udvide den pædagogiske handleplan, indtil situationen kan afklares uden magtanvendelse. I forbindelse med sagsgangsbeskrivelserne vil det blive beskrevet, hvad personalet skal registrere og indberette i forhold til akutte magtanvendelser og anmodninger om fremtidige magtanvendelser. Magtanvendelse og konkrete former for socialpædagogisk metode I det nedenstående gennemgås de områder, hvor magtanvendelse kan finde sted. 15
Alarm- og pejlesystemer 125 Et alarm- og pejlesystem kan kun tages i anvendelse efter ansøgning og godkendelse fra Myndighedsenheden ikke akut. Et alarmsystem giver et signal, når borgeren for eksempel forlader sin bolig. Det kan være en ringemåtte eller en VHF-radiosender (brik) i tøj eller sko. Et pejlesystem anvendes til at lokalisere personer, der har forladt boligen. Kriterier for anvendelse af alarm- og pejlesystemer Alarm- og pejlesystemer kan først anvendes, når der er en risiko for, at den pågældende, ved at forlade boligen, udsætter sig selv eller andre for at lide væsentlig personskade. Dette tager udgangspunkt i, at den pågældende ikke kan overskue konsekvenserne ved at forlade boligen på egen hånd, f.eks. trafikale eller geografiske forhold. Det omfatter ikke risikoen for at falde på et sneglat fortov eller forvride sin ankel på en ujævn vej. Personskade i denne sammenhæng handler om, at den pågældende er i en udsat situation i forbindelse med at blive påkørt, falde i vand, falde fra broer eller få forfrysninger. Der må ikke kun være tale om en formodning om, at ovennævnte kan ske. Det skal derimod være sandsynliggjort, at det kan forventes at ville ske, hvilket kræver et stort kendskab til borgeren og dennes livshistorie. Eksempelvis, at borgeren har tendens til at bevæge sig over en trafikeret vej eller tilsvarende. Hvis borgeren følger en kendt og sikker rute, må alarm- og pejlesystemet ikke anvendes. Ved ansøgningen om alarm- og pejlesystemet skal det således være dokumenteret, at borgeren er dørsøgende og/eller har forladt sin bolig samt, at borgeren er i risiko for at lide væsentlig personskade. Desuden skal det indgå i vurderingen, om den pågældende med alarm- og pejlesystemet, får større udfoldelsesmuligheder og livskvalitet, end hvis systemet ikke blev etableret. Borgeren skal blive tilgodeset med brugen af alarm- eller pejlesystemet, hvor borgerens behov og målet med indsatsen bliver sikret. Væsentlige forhold vedr. alarm- og pejlesystemer Alarm- og pejlesystemet omfatter ikke en dørklokke eller lignende, der gør personalet opmærksom på indkommende og udgående færdsel ved f.eks. en hoved- eller havedør. Dette kan godt anvendes, da det ligger udover reglerne om magtanvendelse. Et alarm- og pejlesystem skal derimod anvendes i forhold til en specifik borger efter en konkret, individuel vurdering (og godkendelse fra Myndighedsenheden) for at registrere den enkelte borgers udgang fra boligen eller færden uden for boligen. Systemet må derfor ikke omfatte alle borgere i en afdeling. Der må ikke anvendes egentlig aflåsning, kodelåse eller tilsvarende, der gør, at borgeren ikke kan forlade boligen / afdelingen. Såfremt en borger ønsker at forlade sin bolig eller afdelingen, skal personalet som udgangspunkt sikre dette på en for borgeren så hensigtsmæssig måde som muligt. 16
Desuden må systemet ikke overvåge borgeren kontinuerligt. Dette omfatter videokameraer, baby-alarmer og lignende. Endelig må alarm- og pejlesystemet ikke anvendes i borgerens bolig, men alene i skellet mellem borgerens bolig og området udenfor. Ringemåtten eller brikken må således alene benyttes til at advare personalet om, at den pågældende borger er i færd med at forlade sin bolig og kan ikke benyttes indenfor boligen, f.eks. ved at advare personalet om, at den pågældende borger er stået ud af sin seng. Brugen af alarm- og pejlesystemer forudsætter, at der er personale, der kan reagere på alarmen og handle i overensstemmelse med målet for indsatsen. Et alarm- og pejlesystem kan eventuelt kombineres med en afgørelse om tilbageholdelse i boligen efter 127. Særlige døråbnere 125, stk. 3 En særlig døråbner kan kun tages i anvendelse efter ansøgning og godkendelse fra Myndighedsenheden ikke akut. Det er som udgangspunkt ikke tilladt at frihedsberøve en borger ved at aflåse boligen eller afdelingen for at hindre, at borgeren forlader boligen / afdelingen. Brugen af en særlig døråbner har derfor ikke til hensigt at indespærre borgeren, men derimod kortvarigt at forsinke borgeren i at forlade afdelingen. Dermed kan personalet blive gjort opmærksomme på, at borgeren er på vej ud. Den særlige døråbner kan ikke anvendes i borgerens bolig, men kun i afdelingen. Hvis borgeren insisterer på at komme udenfor, skal personalet som udgangspunkt hjælpe borgeren med dette og følge med, hvis der er behov for det. Dette gælder også øvrige borgere, som giver udtryk for at ville udenfor, men hvor der ikke er truffet afgørelse om brug af særlige døråbnere. En særlig døråbner kan f.eks. bestå af dobbelte dørgreb eller dobbelttryk for døråbning. Ved overvejelser om brug af en særlig døråbner skal en mindre indgribende foranstaltning som f.eks. et alarm- og pejlesystem på forhånd være forsøgt. Kriterier for anvendelse af særlige døråbnere En særlig døråbner kan alene anvendes, når der er en nærliggende risiko for, at den pågældende ved at forlade afdelingen udsætter sig selv eller andre for at lide væsentlig personskade. Dette tager udgangspunkt i, at den pågældende ikke kan overskue konsekvenserne ved at forlade afdelingen på egen hånd, f.eks. trafikale eller geografiske forhold. 17
Det omfatter ikke risikoen for at falde på et sneglat fortov eller forvride sin ankel på en ujævn vej. Væsentlig personskade i denne sammenhæng handler om, at den pågældende er i en udsat situation i forbindelse med at blive påkørt, falde i vand, falde fra broer eller få forfrysninger. Der må ikke kun være tale om en formodning om, at ovennævnte kan ske. Det skal derimod være sandsynliggjort, at det kan forventes at ville ske, hvilket kræver et stort kendskab til borgeren og dennes livshistorie. Eksempelvis, at borgeren har tendens til at bevæge sig over en trafikeret vej eller tilsvarende. Hvis borgeren følger en kendt og sikker rute, kan en særlig døråbner ikke anvendes. Ved ansøgningen om en særlig døråbner skal det være dokumenteret, at borgeren er dørsøgende og / eller har forladt sin bolig, samt er i nærliggende risiko for at lide væsentlig personskade, og et alarmog pejlesystem (eller øvrige tiltag) skal være forsøgt anvendt. Fastholdelse eller føre person til andet rum 126 og 126a Fastholdelse/at føre en person til et andet rum kan anvendes i akutte situationer, der skal indberettes til Myndighedsenheden, men også fremadrettet efter ansøgning og godkendelse fra Myndighedsenheden. Personalet har efter denne paragraf mulighed for dels at fastholde en borger og/eller at føre borgeren til et andet rum. Fastholdelse kan finde sted inden døre eller udendørs, men det er vigtigt at understrege, at denne paragraf omhandler at fastholde eller føre en person til et andet rum inden døre. Eksempelvis hvor borgeren føres til et andet rum for at skærme vedkommende for stimuli eller tilsvarende. Er borgeren derimod udenfor afdelingens område, kan borgeren ikke føres tilbage til afdelingen mod sin vilje efter denne paragraf (se dog 127 nedenfor). Ofte vil det dreje sig om situationer, hvor en borger bliver vred og er til fare for sig selv eller andre. Personalet kan ikke mindske vreden gennem socialpædagogiske tiltag og fastholdelse eller at føre borgeren til et andet rum kan være den eneste mulighed for at afværge og/eller afslutte situationen. Kriterier for anvendelse af fastholdelse/føre en person til et andet rum Fastholdelse/at føre en person til et andet rum kan anvendes, når der er en risiko for, at den pågældende udsætter sig selv eller andre for at lide væsentlig personskade. Det kan eksempelvis omfatte, at borgeren er nær ved eller i gang med at skade sig selv; at der i f.eks. en konfliktsituation er risiko for, at den pågældende borger skader andre eller, at borgeren har sat sig på en trafikeret vej. Væsentlig personskade omfatter i denne sammenhæng brækkede lemmer, hjernerystelse, kraniebrud, tabte eller løse tænder, snitsår, kvæstelser ved grov fysisk 18
vold, brug af skarpe instrumenter som knive og sakse, forgiftningstilstande, forbrændinger og bid. Fastholdelse/at føre en person til et andet rum kan også finde anvendelse, hvis borgeren er i en uværdig situation, f.eks. ved at være beskidt, hvor borgerens værdighed er i fare eller, hvor borgeren ved at være beskidt udgør en smitterisiko eller sundhedsfare. Der må ikke kun være tale om en formodning om, at ovennævnte kan ske. Det skal derimod være sandsynliggjort, at det kan forventes at ville ske, hvilket kræver et stort kendskab til borgeren og dennes livshistorie. En trussel om vold mod andre beboere eller, at borgeren skubber/tjatter til andre borgere vil eksempelvis ikke kunne medføre, at borgeren fastholdes eller føres til et andet rum. At borgeren er beskidt vil heller ikke umiddelbart medføre, at et indgreb kan finde sted. Det er derimod kun, hvis volden er nært forestående eller, hvis borgeren ved at være beskidt udgør en reel smitterisiko eller sundhedsfare, at indgrebet kan anvendes. At paragraffen giver mulighed for at fastholde og føre borgeren til et andet rum, betyder ikke, at begge dele skal anvendes i den konkrete situation. Jævnfør mindsteindgrebs-princippet skal personalet søge det mindst indgribende tiltag. Kan en konfliktsituation eksempelvis afsluttes ved fastholdelse, hvor den fastholdte falder til ro, er der ingen berettigelse til også at føre borgeren til et andet rum. Væsentlige forhold vedr. fastholdelse/føre en person til et andet rum Hvis en dement borger har forvildet sig ind i en anden beboers bolig og ikke selv kan overskue, at han / hun kan være til gene, vil det ikke være at betragte som magtanvendelse, hvis personalet med almindelig kropsstøtte fører borgeren udenfor boligen. Hvis den borgeren derimod modsætter sig at blive ført udenfor boligen, vil det være magtanvendelse og dermed omfattet af kriterierne for at overveje magtanvendelse. Rummet, som den pågældende borger eventuelt føres til, må ikke aflåses, da der dermed vil være tale om frihedsberøvelse. Derimod skal situationen kombineres med tryghedsskabende initiativer, så borgerens angst, vrede eller lignende mindskes. Fastholde i hygiejnesituationer 126a Fastholdelse i hygiejnesituationer kan anvendes i akutte situationer, der indberettes til Myndighedsenheden, men også fremadrettet efter ansøgning og godkendelse fra Myndighedsenheden. Nogle borgere kan ikke længere selv varetage den personlige hygiejne eller anerkende behovet for det, eksempelvis at få skiftet en ble eller få fjernet madrester i kindpose og mundhule. Det kan medføre risiko for infektioner og sår, eller det kan muligvis være nedværdigende at være usoigneret. 19
Hvis hjælpen ikke kan blive gennemført med socialpædagogiske tiltag, kan personalet anvende fastholdelse for at sikre hjælpen. Der må ikke bruges hjælpemidler til fastholdelsen. Fastholdelse i hygiejnesituationer omfatter følgende: Tandbørstning. Barbering. Hårvask, badning og tøjskift. Klipning af hår og negle. Skiftning af bleer og bind. Pleje af hud (herunder også gummer). Fjernelse af madrester i kindpose og mundhule. Kriterier for anvendelse af fastholdelse i hygiejnesituationer Som udgangspunkt skal der være en nærliggende risiko for væsentlig personskade, og der skal være proportionalitet mellem fastholdelsen og det, der søges opnået. At en borger har en fyldt ble kan ikke i sig selv danne grundlag for at gennemføre et bleskifte med magt. Der må ikke kun være tale om en formodning om, at borgeren kan få infektioner eller lignende. Det skal derimod være sandsynliggjort, at det kan forventes at ville ske, hvilket kræver et stort kendskab til borgeren og dennes livshistorie. Hvis borgeren har haft gentagne urinvejsinfektioner, er det sandsynliggjort, at der er en reel risiko derfor er behovet for relativt hurtigt bleskift til stede, og personalet kan ikke lade borgeren gå i lang tid uden bleskift. Har borgeren derimod ikke tendens til urinvejsinfektioner, bør personalet søge socialpædagogiske tiltag gennem en længere periode. Det bør også overvejes, om borgeren udgør en smitterisiko, der vil være uhensigtsmæssig for både borgeren, andre borgere, personale og andre. Hvis en borger har afføring på tøj og hænder, og den pågældende tørrer dette af på steder, hvor det udgør en smitterisiko eller risiko for sundhedsfare, kan personalet gennemføre hygiejnesituationen med magt for at hindre dette. Nogle borgere udviser uhensigtsmæssig adfærd ved at putte ting i munden, f.eks. jord, sten, stearin, papir og lignende. Eller borgeren synker ikke al sin mad, men lader noget blive i munden. I disse situationer kan der være risiko for, at den pågældende bliver kvalt. Her har personalet en forpligtelse til at handle ved eksempelvis at tømme kindposen og mundhulen. Desuden er det vigtigt at overveje borgerens værdighed. En borger, der går ind i opholdsstuen til andre borgere med afføring på tøj og hænder, kan muligvis siges at være i en uværdig situation. 20