UDSKRIFT AF ØSTRE LANDSRETS DOMBOG DOM

B304701V-HBJ UDSKRIFT AF ØSTRE LANDSRETS DOMBOG DOM Afsagt den 4. december 2009 af Østre Landsrets 3. afdeling (landsdommerne Teilmann, Inge Neergaard Jessen og Hans J. Christensen (kst)). 3.afd.nr.B-3047-05: CMS Dental ApS (advokat Asger Heine Jensen) mod Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring (advokat Anders Valentin) Denne sag, der er anlagt den 5. oktober 2005, drejer sig om, hvorvidt Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings udsagn om lokalbedøvelsesmidler baseret på aktivstoffet articain fremsat i henholdsvis årsberetningen for 2004, der udkom i sommeren 2005, og i en artikel i Tandlægebladet i september 2005 er ubeføjede og om udsagnene i givet fald medfører erstatningsansvar. Påstande Sagsøgeren, CMS Dental ApS, har nedlagt følgende påstande: 1. Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring tilpligtes at anerkende, at følgende udtalelse i dens Årsberetning 2004, s. 41 kendes ubeføjet:

-2- "Der ses væsentlig flere skader på n. lingualis ved anvendelse [af] articain til mandibularblokade end ved anvendelse af lidocain." 2. Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring tilpligtes at anerkende, at følgende udtalelse i dens artikel "Skader på nervus lingualis opstået i forbindelse med mandibularanalgesi" i Tandlægebladet nr. 10, 2005, s. 786 ff. kendes ubeføjet: "En statistisk analyse viser at der er en signifikant større risiko for skader på n. lingualis når der blev anvendt articain sammenlignet med mepivacain (P«0,0001) og signifikant større risiko ved anvendelse af mepivacain sammenlignet med lidocain og prilocain (P«0,0001)." 3. Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring tilpligtes at betale CMS Dental ApS principalt 5.500.000 kr., subsidiært et af landsretten nærmere fastsat mindre beløb, hvoraf 1.000.001 kr. er at forrenle fra den 5. oktober 2005, 999.999 kr. er at forrente fra den 27. juni 2006 og det resterende beløb er at forrente fra den 16. juni 2009, alt med sædvanlig procesrente til betaling sker. Sagsøgte, Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring, har vedrørende påstand 1 principalt påstået afvisning, subsidiært frifindelse, og har i øvrigt påstået frifindeise overfor sagsøgerens påstande 2 og 3. Præsentation af parterne herunder det retlige grundlag for Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring. CMS Dental ApS markedsfører og forhandler blandt andet dentale lokalbedøvelsesmidler i Danmark, herunder præparaterne Septanest og Septocaine, der produceres i Frankrig og markedsføres i ca. 50 lande. Septanest og Septocame er baseret på aktivstoffet articain. Septanest og Septocaine har forskelligt adrenalinindhold. De to produlcter blev godkendt til markedsføring i Danmark i slutningen af 2000. Dansk Tandlægeforening etablerede i 1990 en kollektiv patientforsikringsordning i forbindelse med Dansk Tandlægeforenings Praksisforsikring. Ordningen omfattede alle privat praktiserende tandlæger i Danmark. Med virkning fra den 1. januar 1995 blev Dansk Tandlægeforenings Patientforsikring udvidet til at dække i overensstemmelse med den dagældende patientforsikringslov, men tilpasset de særlige forhold på tandlægeomradet.

-3- Med virkning fra den 1. januar 1998 etableredes et ankenævn, Tandskadeanlcenævnet, med en forretningsorden efter samme model som det offentlige patientforsikringsankenævn. Den 30. april 2003 fremsatte Indenrigs- og sundhedsministeren forslag til lov om ændring af lov om patientforsikring og lov om erstatning for lægemiddelskader, FT 2002-2003, tillæg A, sp. 6982 ff. Lovforslaget blev vedtaget med ikrafttræden den 1. januar 2004. Loven udvidede patientforsikringslovens dælcningsområde til også at gælde skade i forbindelse med undersøgelse, behandling eller lignende, foretaget af universiteternes tandlægeskoler og af privatpraktiserende autoriserede sundhedspersoner, herunder praktiserende tandlæger. Der blev endvidere stillet forslag om, at Indenrigs- og sundhedsministeren kunne henlægge behandlingen af sager efter patientforsikringsloven helt eller delvist til en privat institution. Det fremgår af forslagets punkt 7: "I 1 indsættes efter stk. 5, der bliver stk. 4, som nye stykker:» Stk 5. Indenrigs- og sundhedsministeren kan henlægge behandlingen af sager efter loven helt eller delvist til en privat institution. Indenrigs- og sundhedsministeren indgår i så tilfælde nødvendige aftaler herom. Stk 6. Henlægger indenrigs- og sundhedsministeren behandling af sager efter loven til en privat institution, finder forvaltningsloven anvendelse for institutionens virksomhed. Stk. 7. Henlægger indenrigs- og sundhedsministeren sine beføjelser efter stk. 5 til en privat institution, kan indenrigs- og sundhedsministeren fastsætte regler om klageadgangen.«" Af forarbejderne til forslag til lov om ændring af lov om patientforsikring og lov om erstatning for lægemiddelskader fremgår af pkt. 3.1. i de almindelige bemærkninger blandt andet: Efter den foreslåede 1 udvides dækningsområdet i forbindelse med undersøgelse, behandling el. lign. endvidere til at omfatte følgende områder: Alle private sygehuse Privatpraktiserende autoriserede sundhedspersoner Autoriserede sundhedspersoner ansat i amtstandplejen og under de kommunale sundhedsordninger Universiteternes tandlægeskoler Vagtlæger Præhospital indsats

-4- Læger, der uden at være privatpraktiserende, foretager vaccination i henhold til lov om tilbud om gratis vaccination mod visse sygdomme For så vidt angår privatpraktiserende tandlæger bemærkes, at Dansk Tandlægeforening i overenskomstregi har etableret en privat forsikrings ordning, der dækningsmæssigt svarer til lov om patientforsikring og i visse tilfælde endda giver en udvidet dækning i forhold til patientforsikringsordningen. Der er etableret et særligt ankenævn under ordningen, og ordningen er generelt meget velfungerende. Tandlæger vil som udgangspunkt være omfattet af lovens bestemmelser, men indenrigs- og sundhedsministeren bemyndiges til at kunne henlægge behandlingen af sager efter loven helt eller delvist til en privat institution, jf. den foreslåede 1, stk. 5. Det er hensigten, at det i medfør af denne bestemmelse kan fastsættes, at patientforsikringsordningen på tandlægeområdet kan administreres og afgøres i privat regi, jf. tilsvarende særordning for så vidt angår faglige klager over tandlæger. Bemyndigelsen vil tage sigte på, at sager om erstatning for skader i forbindelse med behandling hos privatpraktiserende tandlæger modtages, behandles og afgøres i den af Dansk Tandlægeforening etablerede patientforsiki'ingsordning, således at lovens bestemmelser om, at sager skal behandles af henholdsvis Patientforsikringsforeningen og Patientskadeankenævnet ikke finder anvendelse for patientforsikringssager vedr. skader hos privatpraktiserende autoriserede tandlæger. Lovens øvrige bestemmelser om bl.a. erstatnings omfang m.v. vil fuldt ud finde anvendelse for skader forvoldt af privatpraktiserende tandlæger. Der henvises nærmere til bemærkningerne til den foreslåede 1, stk. 5-6. Dansk Tandlægeforening har i forbindelse med høringen over nærværende lovforslag tilkendegivet over for ministeriet, at man er villig til fortsat at varetage den kollektive patientforsiki'ingsordning omfattende alle praktiserende tandlæger i Danmark. Indenrigs- og sundhedsministeren vil i givet fald skulle indgå en aftale herom med Dansk Tandlægeforening, jf. den foreslåede 1, stk. 5, 2. pkt. Til nr. 7 Efter den foreslåede 1, stk 5, kan Indenrigs- og sundhedsministeren henlægge behandlingen af sager efter loven helt eller delvist til en privat institution og i så tilfælde indgå de nødvendige aftaler herom... Baggrunden for den foreslåede bestemmelse er, at ordningen i Dansk Tandlægeforening har fungeret i mange år, hvorfor der bl.a. i det ankenævn, der behandler klager over forsikringsselskabets afgørelser, er oparbejdet en betydelig ekspertise og erfaring i behandling af tandlægesagerne. Såfremt sagsbehandlingen flyttes til bl.a. Patientskadeankenævnet, vil denne ekspertise gå tabt. Sagerne behandles

-5- af det pågældende forsikringsselskab, og forsikringsselskabets afgørelser kan indbringes for et særligt ankenævn, der er etableret pr. 1. januar 1998. Ankenævnet består af en formand, 3 tandlæger, 1 repræsentant fra Forbrugerrådet, 1 repræsentant fra Amtsrådsforeningen/Sy ges ikringens Forhandlingsudvalg samt 1 repræsentant fra Patientforsilaingen/Patientskadeankenævnet. Reglerne for dette ankenævns virksomhed er fastlagt i en forretningsorden, der følger bestemmelserne i forretningsordenen for Patientskadeankenævnet. Der er i årene 2000 og 2001 anmeldt henholdsvis 574 og 684 sager, og i de samme år udbetalt og hensat erstatninger til et samlet beløb på henholdsvis 6,1 mio. kr. i 2000 og i 2001 på ca. 8,6 mio. kr. Ca. 19 % af de afgjorte sager indbringes for det særlige ankenævn. Dansk Tandlægeforening har for sine medlemmer etableret en samlet forsikringspakke - benævnt Praksisforsikringen - som er obligatorisk for alle praktiserende tandlæger. Patientforsikringsordningen er en del af dette obligatoriske forsikringskompleks. Det indebærer, at Praksisforsikringen med bindende virkning for den pågældende tandlæge kan træffe afgørelse om tilbagebetaling af erlagt honorar eller vederlagsfri udbedring/genbehandling. Såfremt patienten ikke får medhold i denne første behandling af sagen, kan kravet forelægges til afgørelse i det af Dansk Tandlægeforening og Sygesikringens Forhandlingsudvalg etablerede overenskomstmæssige tandlægeklagesystem. Patientforsikringsordningen dækker patientens udgift til en ny behandling, hvor den indtrådte skade udbedres. Tandlægesagerne har således ikke samme karakter som Patientforsikringsforeningens øvrige sager, hvor udbedring af skaden normalt ikke er aktuel. Efter stk. 6 sikres det, at forvaltningsloven finder anvendelse på den sagsbehandling, der finder sted i den private institution. I stk 7 bemyndiges indenrigs- og sundhedsministeren til at fastsætte regler om klageadgangen i forbindelse med afgørelser, der er truffet af private institutioner efter regler fastsat i medfør af stk. 5. Der vil i medfør heraf blive fastsat regler om, at disse afgørelser ikke vil kunne påklages til Indenrigs- og Sundhedsministeriet på tilsvarende måde, som Patientforsikringens og Patientskadeankenævnets afgørelser ikke kan påklages til indenrigs- og sundhedsministeren. Der vil være mulighed for efter de almindelige regler herom i retsplejeloven at indbringe disse sager for domstolene. Den 8. december 2003 blev der med virkning fra den 1. januar 2004 indgået aftale mellem Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Dansk Tandlægeforening om at henlægge behandlingen af sager efter lov om patientforsiki'ing for privatpraktiserende tandlæger og

-6- tandlæger under amtstandplejen og de kommunale tandplejeordninger til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring. Det fremgår af aftalen blandt andet: "1. Baggrund I henhold til lov nr. 430 af 10. juni 2003 om ændring af lov om patientforsikring og lov om erstatning for lægemiddelskader og om ophævelse af lov om erstatning for vaccinationsskader (inddragelse af praktiserende autoriserede sundhedspersoner m.fl. under patientforsikringsordningen m.v.) inddrages privatpraktiserende autoriserede sundhedspersoner og autoriserede sundhedspersoner ansat i amtstandplejen og under de kommunale sundhedsordninger eller på vegne af disse samt universiteternes tandlægeskoler med virkning fra 1. januar 2004 under lovens dækningsområde. Som udgangspunkt vil tandlægesager skulle behandles i Patientforsikringen m.v., ligesom det er amtskommunerne, der er erstatningsansvarlige for privatpraktiserende tandlæger, jf. lov om patientforsikring 9, stk. 1, nr. 5. Efter patientforsikringslovens 1, stk. 5, kan indenrigs- og sundhedsministeren dog henlægge behandlingen af sager efter loven helt eller delvis til en privat institution og i så tilfælde indgå de nødvendige aftaler herom. Såfremt sagerne henlægges til en privat institution, er der efter 9, stk. 2, mulighed for, at ministeren kan bestemme, at erstatningspligten i denne situation direkte påhviler de pågældende privatpraktiserende autoriserede sundhedspersoner, som institutionen repræsenterer. Det er forudsat i lovens 1, stk. 6, at forvaltnings loven i givet fald vil finde anvendelse for så vidt angår de sager, der behandles og afgøres af den pågældende private institution. Af bemærkningerne til lovforslaget fremgår, at bemyndigelsen i lovens 1, stk. 5, navnlig vil tage sigte på, at patientforsikringsordningen på tandlægeområdet kan administreres og afgøres i privat regi, dvs. i den af Dansk Tandlægeforening tidligere etablerede patientskadeforsikring. Nærværende aftale, som Amtsrådsforeningen, herunder Bornholms Kommune, Københavns og Frederiksberg kommuner, Kommunernes Landsforening samt Ministeriet for Videnskab, Teknologi og Udvikling har tilsluttet sig, fastlægger de nærmere vilkår for henlæggelse af behandling af sager vedr. tandlæger til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring. Aftalen indebærer i øvrigt, at Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring ikke er medlem af Patientforsikringsforeningen, jf. lovens 12. 2. Områder omfattet af aftalen I medfør af 1, stk. 5, i lov om patientforsikring henlægges behandlingen af følgende sager om erstatning til patienter efter loven til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring for skader forvoldt efter 1. januar 2004:

-7- Skader forvoldt af privatpraktiserende autoriserede tandlæger, jf. lovens 1, stk. l,nr. 5. Skader forvoldt af autoriserede sundhedspersoner ansat i amtstandplejen og under de kommunale tandlægeordninger (børne- og ungdomstandplejen) samt omsorgstandplejen) eller på vegne af disse, jf. lovens 1, stk. 1, nr. 3, samt Skader forvoldt på universiteternes tandlægeskoler, jf. lovens 1, stk. 1, nr. 4. 3. Generelle aftalebetingelser 1. Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring modtager, oplyser og afgør alle sager om erstatning efter lov om patientforsikring forvoldt af den under punkt 2 i aftalen nævnte personkreds m.v. Skader forvoldt af privatpraktiserende autoriserede tandlæger behandles uanset eventuelt medlemskab af Dansk Tandlægeforening. 2. Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring kan af amtskommuner, kommuner, tandlægeskoler og andre vedkommende samt den skadelidte forlange meddelt enhver oplysning, som skønnes af betydning for behandling af sager efter loven. 3. Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring skal afgive de oplysninger til Indenrigs- og Sundhedsministeriet, amtskommuner og kommuner samt universiteternes tandlægeskoler, som er nødvendige for disse myndigheders varetagelse af opgaver efter loven. 4. Sagerne kan indbringes for det af Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring etablerede ankenævn (Tandskadeankenævnet) efter de samme regler som Patientforsikringens afgørelser kan indbringes for Patientskadeankenævnet, jf. lovens 15. Tandskadeankenævnet behandler indkomne sager efter samme retningslinjer som Patientskadeankenævnet, jf. forretningsorden for Patientskadeankenævnet. 5. Amtskommuner, kommuner og tandlægeskolder modtager kopi af afgørelser inden for deres respektive områder truffet såvel af Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring som af Tandskadeankenævnet. 6. Patientforsikringen og Patientskadeankenævnet har i fællesskab ret til at udpege et medlem af Tandskadeankenævnet. 7. Såfremt den skadelidte, den pågældende tandlæge, amtskommune, kommune, tandlægeskole eller andre med retlig interesse ønsker Tandskadeankenævnets afgørelse indbragt for domstolen, sker dette efter de almindelige regler i retsplejelovens (dvs. ved byretten - dog meget store krav ved

landsretten) og efter de i lov om patientforsiki'ing fastsatte erstatningsbetingelser m.v..." Den 12. december 2003 udstedte Indenrigs- og Sundhedsministeriet bekendtgørelse nr. 1099 om henlæggelse af behandlingen af sager efter lov om patientforsikring til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring og Tandskadeankenævnet i overensstemmelse med aftalen af 8. december 2003. Sagens omstændigheder i øvrigt I perioden 2001 til 2009 har der på markedet for dental lokalbedøvelse i Danmark udover præparaterne Septanest og Septocaine efter det oplyste i øvrigt navnlig været forhandlet præparaterne Scandonest-adrenalin og Scandonest, der er baseret på aktivstoffet mepivacain, Citanest-Qctapressin, der er baseret på aktivstoffet prilocain og Xylocaindental, der er baseret på aktivstoffet lidocain. Det fremgår af en oversigt i Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings årsberetning for 2002 og 2003, at der i 2000 var registreret 52 sager om nerveskader, heraf 24 vedrørende n. lingualis, (tungenerven). I en tabel om årsagen til nerveskaden var 36 af de 52 nerveskadesager registreret med angivelse af "Ingen forklaring". Det fremgår af samme tabel, at der i 2001 var registreret 3 8 nerveskadesager, heraf 11 vedrørende n. lingualis. Af de 38 sager i 2001 var de 17 registreret med angivelse af "Ingen forklaring" i tabellen om årsagen til nerveskaden. 12002 var der registreret 57 sager om nerveskader, heraf 23 vedrørende n. lingualis. Af de 57 sager i 2002 var de 30 registreret med angivelse af "Ingen forklaring" i tabellen om årsagen til nerveskaden. I 2003 var der registreret 34 sagerom nerveskader, heraf 12 vedrørenden, lingualis. Af de 34 sager i 2002 varde 18 registreret med angivelse af "Ingen forklaring" i tabellen om årsagen til nerveskaden. Den 6. april 2003 skrev tandlæge Jahn Legarth som formand for Dansk Tandlægeforenings Praksisforsilaing til Ankenævnet for Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring. Det fremgår af brevet blandt andet: "Forsikringens elektroniske skaderegistrering gør det muligt at udtrække skadeårsag på behandlingstyper. I sagsbehandlingen af nerveskader opstået ved lokalbedøvelse til almindelig ikke kirurgisk tandbehandling, er vi blevet opmærksom på at visse lokalbedøvelses midler hyppigere optrådte i forbindelse med disse skader.

-9- En gennemgang af et edb-udtræk af nerveskader i årene 1996-2002 (bilag 1), hvor alle behandlinger der kunne medføre direkte fysisk skade på nerven er taget fra viser: 23 nerveskader ved lokalanalgesi: År antal Xy/adr. Septanest/ Citanest/oct Carbocain septocaine S candonest (Lidocain) (Articain) (Prilocain") (Mepivacain") 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1 1 1 1 4 5 10 23 1 1 1 3 1 4 10 15 1 3 1 5 0 Efter oplysninger På Lægemiddelstyrelsen sælges der i 2000 for 2001 for 2002 for 8,4 mill 6,3 mill 4,5 mill 0 5,1 mill 8,3 mill 4,5 mill 3,9 mill 3,0 mill 3,3 mill 2,8 mill 2,2 mill Det fremgår at midler indeholdende Articain og Prilocain er overrepræsenteret, samt at der ikke er registreret skader ved Mepivacain, der også er et hyppigt anvendt lokalbedøvelsesmiddel. Dette er i god overensstemmelse med en undersøgelse fra Canada... Vi mener på denne baggrund at kunne påstå, at nerveskade opstået i forbindelse med behandling, der ikke indebærer kirurgisk eller anden fysisk skade på nerven, er at betragte som en lægemiddelskade. Lektor Jens Kølsen Petersen bragte i Tandlægebladet nr. 8 i 2003 en artikel med overskriften, "Pas på med 4% articain til foramen mandibulare-blokade." Det fremgår af artiklen: "Haas & Lennon (1) rapporterede i 1995 at de havde fundet en øget risiko for påvirkning af n. alveolaris inf. og n. lingualis efter brug af 4% articain og 4% prilocain til forarmen mandibulareblokade. Nerveforstyrrelserne viste sig som paræstesier, de fleste af temporær karakter. If. deres beregninger kunne incidensen af nerveforstyrrelser efter brug af 4% articain til mandibularblokade sættes til 1:785.000 injektioner.

-10 I Br J Oral Maxillofac Surg var der i 2002 et kort indlæg hvor forfatterne beskrev at man også i England havde observeret et antal tilfælde (i alt otte) af paræstesier efter brug af 4% articain til mandibularblokade til ikke-kirurgiske indgreb (2); forfatterne efterlyste mere information og flere undersøgelser. Søren Hillerup har herhjemme i en opgørelse af nerveskader sammen med Praksisforsikringen også gjort lignende erfaringer med 4% articain til mandibularblokade. Det skal pointeres, at tallene endnu ikke er færdiggjorte (3). I en undersøgelse over skader på n. alveolaris inf. fandt to amerikanske forfattere, at 4% prilocain (Citanest Plain) tilsyneladende ligesom 4% articain, kunne fremkalde skader på n. alveolaris inf. (4). Er en 4% opløsning så mere neurotoksisk? Det kunne umiddelbart se ud som om en 4% opløsning af et lokalanalgeticum kunne være mere neurotoksisk end en 2% opløsning. Dette kunne dog ikke bekræftes i tre identiske, enkeltdosis-, randomiserede, dobbeltblinde, parallelgruppe-multicenterundersøgelser af 4% articain med 10 ug/ml adrenalin versus 2% lidocain med 10 ug/ml adrenalin på 1.325 individer. Her fandt man, at hyppigheden af paræstesi var [den] samme for begge opløsninger (5). Heller ikke i en dyreeksperimentel undersøgelse, hvor 4% articain blev injiceret i n. ischadius på Wistar rotter og i n. lingualis på katte, kunne man påvise mikroskopiske skader på nerverne (6). Forfattere antager, at eventuelle neurosensoriske forandringer er resultatet af intraneurale hæmatomer, fremkaldt af intraneural placering af kanylen under injektion. Dette fund er i modstrid med en anden dyreeksperimentel undersøgelse hvor man sammenlignende den neurotoksiske effekt af intraneuralt placeret 2% lidocain (Xylocain) med 4% articain (Ultracain) (7). Her fandt man flere mikroskopiske skader efter injektion med 4% articain. Til gengæld kunne man ikke vise tegn på skader fremkaldt af tilsætningsstoffer som adrenalin, 0,9% NaCl, natriumbisulfat og methyl-4-hydroxybenzoat (de to sidstnævnte er præserveringsmidler). Det er påfaldende, at der ikke ved en grundig Medline-søgning kan findes rapporter om nerveskader på mennesker i tysk litteratur, i betragtning af at 4% articain har været på markedet i Tyskland siden 1976 og i dag dækker mere end 90% af markedet I USA forhandles 4% articain af Septodont, Inc., og i deres informationsmateriale til tandlæger om brugen af præparatet nævnes intet om særlige forsigtighedshensyn mhp. at undgå nerveskader. Konklusion Da der pt. hersker en vis usikkerhed om en eventuel neurotoksisk påvirkning af n. alveolaris inf. og/eller n. lingualis, vil det derfor være rimeligt at tilråde, at man indtil videre undlader at anvende 4% articain (med adrenalin 5 ug/ml og 10 ug/ml) til mandibularblokade. I stedet anbefales de sædvanlige "gamle" præparater. 4% articain kan stadigvæk med stor fordel bruges til alle former for infiltrationsanalgesier, herunder også tuberanalgesi." Direktør i CMS-Dental ApS Jimmie Kert fremsatte i Tandlægebladet nr. 9 fra 2003 en kommentar til Jens Kølsen Petersens artikel, hvoraf det fremgår: "Kommentar til "Lægemiddelnyt" om articain 4%

-11- Jeg synes Jens Kølsen Petersen har skrevet en fremragende oversigtsartikel {Tandlægebladet 2003; 107 (8): 608), men at hans konklusion er forkert. Man kan opsummere materialet som følger: 1. En retrospektiv undersøgelse viser incidens af nerveforstyrrelser efter articain (og prilocain) 4% svarende til 1:785.000 injektioner. 2. En dyreeksperimentel undersøgelse viser flere mikroskopiske skader af articain 4% i forhold til lidocain 2%. 3. En dyreeksperimentel undersøgelse viser ikke skader efter articain 4%. 4. Tre dobbeltblinde, kliniske multicenterundersøgelser viser ingen øget paræstesirisiko for articain 4% i forhold til lidocain 2%. 5. Et "letter to the editor" beskrev otte tilfælde af paræstesitilfælde efter articain 4% i Br J Oral Maxillofac Surg. Jeg tror at de fleste videnskabeligt indstillede personer vil give mig ret i at ovenstående ikke berettiger til nogen som helst anden konklusion, end at yderligere store multicenterundersøgelser vil være interessante. 6. Så er der tal for Praksisforsikringen i Danmark (ikke oplyst). Jeg synes, at det er væsentligt at få sat tal på indberetningerne til Praksisforsikringen. I perioden 1996-2000 var der tale om otte injektionsskader, i 2001-2002 om 15 injektionsskader (heraf 14 med articain 4%). I de to år er der givet ca. 3,0 mio. injektioner med articain 4%. Ud fra tallene er der tale om en stigning gennem perioden 1996-2002; dog er der i samme periode sket en stigning i antal injektioner på over 50%. Samtidig skal det tages i betragtning at tendensen til at klage i almindelighed over sundhedsydelser er steget markant i perioden. Dette er udtryk for at tidligere tiders "tilbageholdenhed" med at klage mindskes for hvert år. Sammenfattende synes jeg, at man må konkludere: Ja, der er en (minimal) risiko for paræstesiudvikling ved anvendelse af articain 4% ved mandibularblokade. Statistisk afviger denne dog ikke fra risikoen ved anvendelse af lidocain 2% samt prilocain 3%. Vil man ikke acceptere denne risiko, bør man tage konsekvensen og anvende udelukkende mepivacain til mandibularblokade." Samme udgave af Tandlægebladet bragte Jens Kølsen Petersens kommentar til Jimmi Kerts indlæg. Det fremgår heraf: "Svar Tak for dine kommentarer, som er relevante. Jeg skal gerne medgive at der ikke er overvældende dokumentation for at 4% articain specifikt skader n. lingualis eller n. alveolaris inf mere end andre lokalanalgetiske præparater. Men i og med at der er rejst en berettiget tvivl herom, synes jeg det er mest korrekt at gøre opmærksom på dette og indtil videre anbefale, at articain ikke anvendes til ledningsanalgesi ved foramen mandibulare og til n. lingualis. Articain er jo fortsat fortræffeligt til alle andre analgesiformer, herunder specielt alle inflltrationsanalgesier, pga. dets særlige vævspenetrerende egenskaber, som måske i virkeligheden er humlen i denne sag.

-12- Indtil der foreligger sikre og veldokumenterede undersøgelser, som klart kan frikende 4% articain for formodede neurotoksiske påvirkninger af n. alveolaris inf. og n. lingualis, måjeg som ansvarlig lærer i lokalanalgesi på et universitet fastholde min anbefaling." 12003 og 2004 havde Septanest og Septocame opnået en markedsandel på omkring 47 %. 12003 oversendte Dansk Tandlægeforenings Praksisforsikring en række sager vedrørende nerveskader efter brug af lokalbedøvelsesmidler til Patientforsikringen, der behandlede sager om lægemiddel skader. I 2004 introduceredes lokalbedøvelsesmidlerne Ubestesin og Ubestesin-forte på det danske marked. Disse præparater har ligeledes articain som aktivstof. Ved brev af 14. juni 2004 skrev Patientforsikringen til Lægemiddelstyrelsen: "Orientering om afgørelser i sager vedrørende lægemidler indeholdende 4% articain Patientforsikringen har i 2003 fået oversendt en række sager fra Dansk Tandlægeforenings Praksisforsikring vedrørende nerveskader efter brug af lokalanalgetika indeholdende 4 % articain, dvs. lægemidlerne Septanest og Septocain. Patientforsikringen har i alt 5 verserende sager vedrørende disse lægemidler. Henvendelsen fra Dansk Tandlægeforenings Praksisforsikring skyldes, at man i de seneste år har observeret et stigende antal skader efter anvendelse af bedøvelsesmidler, der indeholder 4% articain. Sammenhængen mellem neurotoksicitet og articain ses antageliggjort ved en canadisk undersøgelse, der blev offentliggjort i 1995. Det fremgår af den vedlagte opgørelse fra formanden for Dansk Tandlægeforenings Praksisforsikring, Jahn Legarth, at der siden 2001 har været en overrepræsentation af skader efter anvendelse af 4 % articain. Der henvises endvidere til vedlagte artikler fra Tandlægebladet nr. 8 og 9 2003, hvori 4 % articain neurotoksicitet behandles. Skaderne, der forekommer meget sjældent, består i en toksisk nervepåvirkning og mærkes hovedsageligt som en følelse af fortsættelse af bedøvelsesvirkningen. Generne efter nervepåvirkningen bedres udelukkende til et vist niveau, og der vil derfor ofte være tale om blivende gener. Af ukendte årsager påvirkes oftest nerven til de forreste to tredjedele af tungen (nervus lingualis). Nerveskade efter anvendelse af bedøvelsesmidler med indholdsstoffet articain har et afvigende mønster i forhold til mekaniske kanylelæsioner.

-13- Patientforsikringen har på baggrund af de indhentede oplysninger om 4 % articain og sagens øvrige oplysninger konkluderet, at de forekommende nervepåvirkninger ikke kan være forårsaget ved en kanylelæsion, og at det må anses som overvejende sandsynligt, at skaderne er forårsaget af en neurotoksisk virkning af det anvendte bedøvelsesmiddel. Patientforsikringen har på nuværende tidspunkt truffet afgørelse i to af de verserende sager om neurotoksisk bivirkning til 4 % articain." Det fremgår af Lægemiddelstyrelsens produktresumé af 11. juli 2005 for Septanest under kliniske oplysninger, at terapeutiske indikationer var angivet til "Lednings- og infiltrationsanalgesi." Under bivirkninger var angivet "Sjældent allergiske symptomer. Hypertension, hovedpine, svimmelhed, palpitationer, tremor, kvalme, opkastning." Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings årsberetning for 2004, der udkom i sommeren 2005, indeholdt en gennemgang af de anerkendte skaders karakter, hvoraf fremgår blandt andet: Figur 15 viser i tal en underopdeling af nerveskader opdelt efter de forskellige nerver. Hovedparten af nervelæsionerne sker stadig under operativ fjernelse af tænder, specielt visdomstænder i underkæben. Der har i 2004 vist sig en fordobling af skader på den store underkæbenerve og en tre-dobling af skader på nerven til tungen. En stor del af skaderne skyldes visdomstændernes dybe lejring i kæben med direkte kontakt til nerven, men årsagen til nerveskaden kan ikke i alle tilfælde klarlægges. Figur 16 viser de registrerede årsager til nerveskader. Kapitel 6.3. uddyber specielt bedøvelses væskeskader, som især har vist sig at give skader på n. lingualis. Disse skader anmeldes nu som lægemiddelskader og specielt har bedøvelsesvæsker med articain vist en forholdsvis stor skadesfrekvens. I årsberetningen var optrykt figur 15, der er en tabel over fordeling af skader på de enkelte nerver i perioden 2001-2004, og figur 16, der er en tabel over årsager til nerveskaderne for samme periode. Det fremgår af figur 15 og 16 i årsberetningen blandt andet, at der i 2001 var registreret 38 nerveskadesager, heraf 11 vedrørende n. lingualis. Af de 38 sager i 2001 var 17 registreret med angivelse af "Ingen forklaring" i en tabel om årsagen til nerveskaden. I 2002 var der registreret 57 sager om nerveskader, heraf 23 vedrørende n. lingualis. Af de 57 sager i 2002 var 23 registreret med angivelse af "Ingen forklaring" i tabellen om årsagen til nerveskaden, mens 7 var registreret med angivelse af "Lokalbedøvelsesmiddel (n.

-14- lingualis)". 12003 var der registreret 34 sager om nerveskader, heraf 12 vedrørende n. lingualis. Af de 34 sager i 2002 var de 4 registreret med angivelse af "Ingen forklaring" i en tabel om årsagen til nerveskaden, mens 14 var registreret med angivelse af "Lokalbedøvelsesmiddel (n. lingualis)". I 2004 var der registreret 88 sager om nerveskader, heraf 37 vedrørende n. lingualis. I tabellen om årsagen til nerveskaden var der redegjort for 82 sager, hvoraf 40 var registreret med angivelse af "Ingen forklaring", mens 11 var registreret med angivelse af "Lokalbedøvelsesmiddel (n. lingualis)". Det fremgår videre af årsberetningen blandt andet: "6.3. Skader på nervus lingualis opstået i forbindelse med lokalanalgesi anmeldt til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring Nerveskader ved lokalbedøvelse Permanente nerveskader som følge af lokalbedøvelse er sjældne og angives at optræde ved ca. 1 ud af 25.000 til 150.000 bedøvelser. Nerveskader ved lokalbedøvelse angives ofte som en fysisk skade som følge af et direkte nåletraume, hvilket understøttes af, at patienter ofte oplever en pludselig jagende smerte i tungen ved indstikket. Smertejag er dog en almindelig foreteelse ved lokalbedøvelse i undermunden, uden det giver anledning til komplikationer. Haas og Lennon rapporterede i en undersøgelse fra Canada, at nerveskader hyppigst opstod ved anvendelse af articain og prilocain og anførte, at visse lokalbedøvelsesmidler (analgesi-midler) kan virke neurotoksiske. Søren Hillerup finder i en ny undersøgelse af nerveskader i Danmark stor forskel i, hvilke analgesimidler, der er anvendt i forbindelse med nerveskader. Skader på tungenerven fandtes i 60% i forbindelse med anvendelse af articain, i 15% med prilocain, i 15% med lidocain og i 10% med mepivacain. Neurotoksiske skader er ofte permanente, og der findes ingen behandlingsmulighed. Symptomerne er manglende følsomhed i den ene halvdel af tungen i from af anæstesi og hypæstesi og neurosensoriske forstyrrelser i form af paræstesi og dysæstesi. Smagsevnen er hyppigt nedsat i den afficerede side. Patienter med skader på tungenerven (n. lingualis) er væsentligt mere generede end f.eks. patienter med skader på læbenerven (n. alveolaris inferior). Patientskadeforsikringen vurderer ud fra Arbejdsskadestyrelsens méntabel væsentlige permanente skader på n. lingualis til 10% mén, hvorimod skader på n. alveolaris inferior vurderes til 5% mén. DTF's Patientskadeforsikring registrerer i en skadedatabase skadeårsag og anvendt behandlingsprocedure med det formål, at oplysningerne kan danne grundlag for at afdække behandlinger og materialer, som kan vise sig at være særlige risikofyldte og/eller medføre utilsigtede komplikationer. I årene 2002-2004 er der anmeldt 173 skader på nerver. Af disse 173 skader, hvoraf de fleste opstår ved operationer, er her udvalgt de skader på n. lingualis, der er opstået i forbindelse med lokalanalgesi til almindelig konserverende tandbehandling. Der er i årene 2002-04 registreret i alt 32 n. lingualis skader, der falder ind under kriterierne. 28 af disse skader er opstået i forbindelse med articain svt.

-15-88% og 4 skader svt. 12% i forbindelse med mepivacain. Articain udgør ca. 43% af markedet og mepivacain ca. 21%. Der sås ingen skader på n. lingualis i forbindelse med lidocain og prilocain, der udgør henholdsvis ca. 22% og ca. 14% af markedet. At der ikke nævneværdigt bliver registreret skader i Tyskland - i modsætning til i Danmark - kan forklares ved, at alle skader i tandlægepraksis i Danmark samles i ét forsikringsselskab i modsætning til i mange andre lande, hvor det er den enkelte tandlæges erhvei-vsansvarsforsikring, der skal dække en skade. Dertil kommer, at nerveskader ved lokalanalgesi er hændelige og erstatningsberettigende skader i Danmark, i modsætning til Tyskland og England, hvor sådanne skader ikke er erstatningsberettigende og derfor næppe anmeldes i samme grad som i Danmark. Konklusion Det er næppe sandsynligt, at skader på n. lingualis ved lokalbedøvelse er forårsaget af kanylen, men skaderne må opfattes som neurotoksiske skader. Denne konstatering har betydet, at disse skader nu her i landet opfattes som neurotoksiske og erstattes efter lov om erstatning for lægemiddelskader. Der ses væsentlig flere skader på n. lingualis ved anvendelse af articain til mandibularblokade end ved anvendelse af lidocain, hvorfor anvendelse af articain til mandibularblokade kun bør anvendes ved særlig indikation." Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings formand, tandlæge Jahn Legarth blev den 13. august 2005 interviewet til et indslag i TV2-Nyhederne. Det fremgår af en afskrift af indslaget: "Studieværtens intro: "Danske tandlæger bruger en bedøvelse der kan give livsvarige skader. Lægemiddelstyrelsen advarer nu mod midlet, men for flere patienter er det for sent." Speaker: "Helt dagligdags ting er besværlige for Heile Jørgensen. Efter en bedøvelse hos tandlægen har hun mistet følelsen i læben og kæber." [Interview] Speaker: "Hun (Helle Jørgensen) er blevet undersøgt på kæbekirurgisk afdeling. Lægerne siger, at hendes skader er uoprettelige og giver bedøvelsesmidlet Articain skylden. Det samme gælder for Anette Ellermann." Speaker: "I tandlægerne patientskadeforsilcring kender man til flere skader efter brug af Articain, og formanden siger om stoffet:" Jan Legarth: "Ja, det bruger vi slet ikke. Det gør vi ikke." Interviewer:

-16- "Hvorfor?" Jan Legarth: "Det gør vi ikke, fordi vi har jo set de skader... Jeg har set de skader, som er opstået allerede på et tidligt tidspunkt, og så holdt vi op med det, for der findes jo andre midler, som man kan bruge i stedet for." I indslaget betegnes Jan Legarth som "formand" i DTF Patientskadeforsikring." I august 2005 var der i dagspressen en del artikler med negativ omtale af lokalbedøvelsesmidler med articain, ligesom præparaterne Septanest og Septocaine samt CMS Dental ApS blev nævnt i en række af artiklerne. Det fremgår af Lægemiddelstyrelsens produktresumé af 16. august 2005 for Septanest under kliniske oplysninger, at terapeutiske indikationer var angivet til "Lednings- og infiltrationsanalgesi." Under dosering og indgivelsesmåde var anføil, "Septanest bør kun anvendes af læger eller tandlæger, der er uddannet i lokalbedøvelsesteknikker og disses komplikationer." Om bivirkninger fremgår det blandt andet: Sjældne: smag af metal, tinnitus, svimmelhed, kvalme, opkastning, rastløshed, angst, gaben, rystelser, nervøsitet, nystagmus, sygelig taletrang, hovedpine, øget respirationsfrekvens. Paræstesi (tab af følelse, brænden og snurrende fornemmelse) i læben, tungen eller begge. Disse symptomer kræver, når de opstår, en hurtig korrigerende behandling for at forebygge en forværring af tilstanden. På grund af indholdet af både artikain og adrenalin kan følgende bivirkninger forekommer Sygdomme i nervesystemet 2 ugers forsinkelse af begyndende facial nervelammelse er beskrevet ved anvendelse af artikain/adrenalin, og tilstanden var uændret 6 måneder senere. Der kan være interferens i det kliniske billede som resultat af samtidig optræden af forskellige komplikationer og bivirkninger. Overdosering De fleste bivirkninger forårsaget af lokalbedøvelse er pga. overdosering. Overdosering inden for odontologi er ofte forårsaget af uhensigtsmæssige intravaskulære injektioner."

-17- I Lægemiddelstyrelsens produktresumé af 16. august 2005 for Septocaine var der tilsvarende angivelser som vedrørende Septanest. Den 17. august 2005 offentliggjorde Lægemiddelstyrelsen en meddelelse, hvoraf blandt andet fremgår: "Undersøgelse af bivirkninger ved bedøvelsesmidler ved tandbehandling Opfølgning på tidligere meddelelser fra 12. og 15. august 2005 Føleforstyrrelser kan ses efter anvendelse af alle bedøvelsesmidler. Alvorlige bivirkninger er sjældne. Lægemiddelstyrelsen har påbegyndt en undersøgelse af bivirlcninger ved bedøvelsesmidler, der anvendes ved tandbehandling. Undersøgelsen omfatter blandt andet en gennemgang af bivirkningsrapporter modtaget i Danmark og de øvrige EU-medlemslande samt en gennemgang af litteraturen. Lægemiddelstyrelsen har modtaget rapporter om føleforstyrrelser (paræstesier, nerveskader) hos patienter, der har fået lokalbedøvelse i underkæben/undermunden (mandibularblokade) med stoffet articain anvendt i en 4% opløsning. Derfor bliver bedøvelsesmidlerne nu undersøgt. Articain forhandles i Danmark under handelsnavnet Septanest, Septocain, Ubistesin, Ubistesin Forte. Der er kun rapporteret nerveskader på S eptanest/s eptocain. 28 rapporter om bivirkninger Siden 2002 har Lægemiddelstyrelsen modtaget 28 bivirkningsrapporter om formodet påvirkning af nerverne efter bedøvelse med articain. Nervepåvirkningen gav sig udslag i: nedsat eller øget følesans sovende fornemmelse smerter og/eller smagsforstyrrelser. Det er oftest underlæbe og tunge, i nogle tilfælde også dele af ansigtet, der var udsat for føleforstyitelserne. I nogle tilfælde var generne blivende. 112 tilfælde er der tilkendt erstatning via Patientfor siklingen. Oplysningerne om risiko for føleforstyrrelser er nu tilføjet produktinformationen for Septanest/Septocain... Lægemiddelstyrelsen forventer at modtage flere rapporter i den kommende tid fra patienter, der har kontaktet Lægemiddelstyrelsen for at oplyse om mistænkte bivirkninger.

-18- Septanest/Septocaine markedsføres i 57 lande, og flere end 100 millioner patienter bliver hvert år behandlet med disse lægemidler. 2,7/10 millioner behandlede patienter anslås at være udsat for alvorlige føleforstyrrelser. Det viser bivirkningsrapporter modtaget af firmaet, der markedsfører Septanest/Septocain og af myndighederne i de lande, hvor Septanest/Septocain bliver anvendt. Beregninger efter en gennemgang af litteraturen har vist, at alvorlige føleforstyrrelser forekommer hos 1 ud af 785.000 behandlede patienter. Andre bedøvelsesmidler i Danmark I Danmark anvendes også andre bedøvelsesmidler ved tandbehandling, mest: mepivacain (Carbocain-adrenalin, Scandonest-adrenalin) prilocain (Citanest-Octapressin) lidocain (Xylocain-adrenalin) Der er registreret én bivirkningsrapport i Danmark om nerveskader efter behandling med mepivacain. Den pågældende patient er tilkendt erstatning via Patientforsikringen. Der er ikke registreret bivirkningsrapporter om nerveskader i Danmark efter brug af prilocain og lidocain i forbindelse med tandbehandling (se dog nedenfor, oplysninger fra litteraturen). Men for disse stoffer er der mange rapporter om allergiske reaktioner. Oplysninger fra litteraturen Internationale undersøgelser har vist, at føleforstyrrelser kan ses efter anvendelse af alle de lokalbedøvelsesmidler, som er nævnt ovenfor: en undersøgelse i USA (1) viste forekomst af paræstesier efter brug af lidocain, prilocain og mepivacain hyppigst for prilocain. en canadisk undersøgelse (2) har vist højere forekomst end forventet af paræstesier efter brug af articain og prilocaine. Det er beregnet, at føleforstyrrelser efter bedøvelse med articain i underkæben forekommer hos 1 ud af 785.000 behandlede patienter. også i England er der observeret få tilfælde af paræstesier efter brug af articain (3), og amerikanske forskere har rejst mistanke om, at såvel articain som prilocain kan give skader efter anvendelse i undermunden (4). Andre undersøgelser har dog ilcke kunnet dokumentere, at der er øget risiko for nerveskade ved anvendelse af articain 4% sammenlignet med en 2% opløsning eller sammenlignet med bedøvelsesmidlet lidokain. Teoretiske forklaringer på nerveskaderne Der er fremsat forskellige teorier til forklaring af nerveskaderne. De anatomiske forhold i undermunden gør det særligt vanskeligt at lægge bedøvelse i dette område. Der er forholdsmæssigt større risiko for, at man

-19- rammer nerven med nålen. Især nervegrenen til tungen er udsat. Hvis der opstår en blodansamling, kan der komme tryk på nerven. Hvis der derefter dannes arvæv, kan føleforstyrrelserne være blivende. Det er ikke dokumenteret, at bedøvelsesmidlerne er giftige. Hvis de var giftige, ville man forvente at se nerveskader ved anvendelse i andre regioner end undermunden. Lav risiko for alvorlige bivirkninger Lægemiddelstyrelsen vurderer fortsat, at risikoen for alvorlige bivirkninger ved bedøvelsesmidler, der anvendes ved tandbehandling, er lav. Alligevel er der behov for at se nærmere på sikkerheden ved anvendelse af disse midler. Lægemiddelstyrelsen henter derfor oplysninger fra EU's bivirkningsregistre. Herefter vil sagen blive drøftet i EU's Bivirkningskomité (Pharmacovigilance Working Party, PhVWP). I samarbejde med de øvrige europæiske myndigheder vil Lægemiddelstyrelsen tage stilling til, om der er behov for yderligere initiativer for at øge sikkerheden ved anvendelse af lokalbedøvelsesmidlerne. Risikoen for bivirkninger skal altid afvejes i forhold til fordelene. Sammenlignet med de øvrige lokalbedøvelsesmidler er der nogle fordele ved articain: virkningen indtræder hurtigere det udskilles hurtigere fra kroppen hvis det utilsigtet indsprøjtes direkte i blodbanen giver det færre gener for patienten allergiske reaktioner ses sjældent. Den aktuelle sag viser, at der fortsat er problemer med underrapportering af bivirlininger. Lægemiddelstyrelsen har inden for kort tid fået mange henvendelser fra patienter, der mener at have haft føleforstyrrelser efter lokalbedøvelse hos tandlægen. Et gennemgående træk ved henvendelserne er, at patienternes klager ikke er blevet opfattet som mulige bivirkninger, og derfor er der ikke sendt indberetning til Lægemiddelstyrelsen. Lægemiddelstyrelsens anbefalinger Lægemiddelstyrelsen opfordrer tandlægerne til at være opmærksomme på mulige bivirkninger, samt til at indberette mistanke om bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen. Også patienter kan indberette bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen, se skema til indberetning i faktaboksen til højre. Alle de nævnte lokalbedøvelsesmidler kan fortsat anvendes på de pågældende indikationer, som fremgår af produktresuméerne..." Det fremgår af Lægemiddelkataloget 2005-2006, at redaktionen af kataloget var afsluttet den 19. august 2005. Vedrørende Septocaine er der blandt andet anført: "Forsigtighedsregler. Forsigtighed tilrådes ved anvendelse til mandibularblokade."

-20- Tandlægebladet nr. 10 fra 2005, der udkom i september måned, offentliggjorde en artikel af Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsiki'ings formand, tandlæge Jahn Legarth. Det fremgår af artiklen: "Skader på nervus lingualis opstået i forbindelse med mandibularanalgesi - anmeldt til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring 2002-2004. Jahn Legarth Nerveskader ved lokalanalgesi er yderst sjældne, og årsagen angives ofte som en mekanisk læsion forårsaget af kanylen. DTF's Patientskadeforsikring registrerer alle nerveskader i tandlægepraksis, herunder hvilket analgesimiddel der har været anvendt. Det fremgår af skadesopgørelserne at der er stor forskel i hyppigheden af nerveskader ved anvendelse af forskellige analgesimidler, hvilket ikke støtter opfattelsen af årsagen som mekanisk. Denne konstatering har betydet, at disse skader her i landet nu opfattes som neurotoksiske og erstattes efter lov om erstatning for lægemiddelskader. Skader opstået i forbindelse med diagnostik og behandling i tandlægepraksis i den primære sundhedssektor og på tandlægeskolerne er nu dækket af Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring. Før 2004 var kun privat tandlægepraksis dækket af forsikringen. Forsikringen dækker også skader, hvor tandlægen er uden ansvar for skadens opståen ("nofault"-forsikring). Dette forsikringsprincip er specielt for de nordiske lande, i modsætning til det øvrige Europa, hvor erstatning er betinget af, at tandlægen har begået en fejl og erkender det, eller bevisbyrden herfor kan løftes af skadelidte. Skader på nerver opstået ved almindelig lokalanalgesi er yderst sjældne og uforudsigelige og vil derfor som hovedregel være dækket af en forsikring i de nordiske lande, men ikke i det øvrige Europa. Forekomst Permanente nerveskader som følge af mandibularanalgesi er sjældne og angives at optræde ved ca. 1:25.000 til 1:150.000 analgesier. N. lingualis rammes 3-4 gange hyppigere end n. alveolaris inf. (2,3) Årsagen til dette er blevet forklaret ved at n. lingualis hyppigt er unifascikulær i området ved lingula. (2) Nerveskader ved lokalanalgesi angives ofte som en fysisk skade som følge af et direkte nåletraume, hvilket understøttes af, at patienterne ofte oplever en pludselig jagende smerte i tungen eller læben ved indstikket. Smertejag er dog en almindelig foreteelse ved mandibularanalgesi uden at det giver anledning til komplikationer. (5) Haas & Lennon (6) rapporterede i en undersøgelse fra Canada at nerveskader sås hyppigst ved anvendelse af articain og prilocain og anførte at visse lokalanalgetica kan virke neurotoksiske. (6) Hillerup (3) fandt i en ny undersøgelse af nerveskader i Danmark stor forskel i nerveskaders hyppighed ved forskellige analgesimidler. Af 54 nerveskader på n. lingualis og n. alveolaris inf. opstået ved mandibularanalgesi i perioden 1997-2004 var de 30

-21- (56%) forårsaget af articain, der som bekendt først blev frigivet på det danske marked ultimo 2000. Ti patienter (19%) var blevet lokalbedøvet med prilocain, andre 10 (19%) med lidocain, og fire skader sås ved anvendelse af mepivacain. (3) Symptomer Neurotoksiske skader er ofte permanente, sensibiliteten bedres ikke systematisk over tid, og der findes ingen behandlingsmulighed. Symptomerne er lokaliseret til den ene halvdel af tungen i form af enten anæstesi (manglende følsomhed) hypæstesi (nedsat følsomhed), neurosensoriske forstyrrelser i form af paræstesi (summen, stikken, snurrende fornemmelse), eller dysæstesi (ubehagelig eller smertefuld paræstesi). Smagsevnen er hyppigt nedsat i den afficerede side. (3) Patienter med n. lingualis-skader er væsentligt mere generede end fx patienter med skader på n. alveolaris inferior. DTF's patientskadeforsikring vurderer ud fra Arbejdsskadestyrelsens méntabel væsentlige permanente skader på n. lingualis til 10% mén, hvorimod skader på n. alveolaris inf. vurderes til 5% mén. Materiale og metode DTF's Patientskadeforsikring registrerer skadeårsag og anvendt behandlingsprocedure i en skadedatabase med det formål at oplysningerne kan danne grundlag for at afdække behandlinger og materialer som kan vise sig at være særligt risikofyldte og/eller at medføre utilsigtede komplikationer. I årene 2002-2004 anmeldtes 173 skader på nerver. Af disse skader udvalgtes de skader på n. lingualis der opstod ved lokalanalgesi i forbindelse med almindelig konserverende tandbehandling, hvor skaden antages at være forårsaget af lokalanalgesien, da alle forbigående skader samt skader opstået ved kirurgiske indgreb, er frasorteret. Resultater Der blev i årene 2002-04 registreret i alt 32 n. lingualis-skader der opfyldte kriterierne. Af disse skader, var 28 (88%) opstået i forbindelse med anvendelse af articain, (tre skader ved anvendelse af Septocain, 25 skader ved anvendelse af Septanest) og fire skader (12%) i forbindelse med mepivacain, (én skade ved anvendelse af Scandonest og tre skader ved anvendelse af Scandonestadrenalin) (Tabel 1). Articain udgør ca. 42% af markedet og mepivacain ca. 22%. Der sås ingen skader på n. lingualis i forbindelse med lidocain og prilocain, der udgør hhv. ca. 22% og ca. 14% af markedet (Tabel 2). I relation til mængden af solgt analgesi-middel optræder der ca. 1,1 nerveskade per 1 mio. kr. solgt articain og ca. 0,3 skade per 1 mio. kr. solgt mepivacain. Prisen på articain (Septanest, Septocain) er ca. 6,50 kr. per tubule afhængig af pakkestørrelse og på mepivacain (Scandonest og Scandonest-adrenalin) ca. 6 kr. per tubule, hvilket vil sige at der er konstateret én skade for hver 140.000 tubuler (25 mio. kr. - 3,9 mio tubuler) articain og én skade for hver 540.000 tubuler (13 mio ler. = 2,2 mio tubuler) mepivacain. En statistisk analyse viser at der er en signifikant større risiko for skader på n. lingualis når der blev anvendt articain sammenlignet med mepivacain (P«0,0001) og signifikant større risiko ved

-22- anvendelse af mepivacain sammenlignet med lidocain og prilocain (P«0,0001). Diskussion Articain er i dag det mest solgte analgesimiddel i mange lande i Europa. Articain blev introduceret i Tyskland sidst i 1976, og i England i 1998.1 Danmark blev articain introduceret i 2000 under præparatnavnene Septocain (4% articain m. adrenalin 10 ug/ml) og Septanest (4% articain m. adrenalin 5 ug/ml). Det blev anført at pga. den hurtige nedbrydning i blodbanen reduceredes toksiciteten, og det var grunden til at der kunne anvendes 4% opløsning, som medførte en større effektivitet af articain end af andre præparater (7). Haas & Lennon (6) var de første der rapporterede øget forekomst af skader på n. lingualis efter brug af articain 4% og prilocain 4%. Senere har Hillerup (3) påvist en relativt større risiko for skader på n. lingualis ved anvendelse af articain. Det har været diskuteret om der i dag er grund til forsigtighed ved anvendelse af articain til mandibularanalgesi (8,9). Pedlar (10,11) har stillet spørgsmål ved det hensigtsmæssige i at anvende articain som alternativ til lidocain, og advarer mod den udbredte anvendelse af articain. I 2003 advarede Jens Kølsen Petersen i Tandlægebladet mod at anvende 4% articain til mandibularblokade (12). Skoglund skriver i "Odontologi 2005" at articain har været anvendt i Tyskland i over 30 år uden at der har været rapporteret dramatiske forekomster af sensoriske ændringer af nervefunktionen, og han mener at diskussionen i Skandinavien af bivirkningsprofilen for articain nok er påvirket af at [et] nyt analgesimiddel hurtigt har fortrængt gamle velkendte midler (13). Den aktuelle undersøgelse underbygger mistanken om større hyppighed af nerveskader ved anvendelse af articain til mandibularblokade. I undersøgelsen findes i modsætning til Haas & Lennons fund ingen skader ved anvendelse af prilocain, hvilket kan skyldes at prilocain i Danmark anvendes i 3% koncentration mod 4% i Canada. At der ikke er registreret skader i Tyskland i modsætning til i Danmark kan forklares ved at nerveskader ved lokal-analgesi er hændelige og ikke erstatningsberettiget i Tyskland og England i modsætning til i Danmark hvor patientforsikringen dækker hændelige skader. Desuden samles alle skader i tandlægepraksis i Danmark i ét forsikringsselskab i modsætning til i mange andre lande, fx Tyskland, hvor det er den enkelte tandlæges erhvervsansvarsforsikring der skal dække en skade, og hvor tandlægen derfor måske er mindre tilskyndet til at anmelde skaden. Konklusion Det er næppe sandsynligt at varige skader på n. lingualis ved mandibularblokade er forårsaget af kanylelæsion, men skaderne må opfattes som neurotoksiske. Der er set væsentlig flere skader på n. lingualis ved anvendelse articain til mandibularblokade end ved anvendelse af lidocain, hvorfor forsigtighed tilrådes ved anvendelse af articain til mandibularblokade. I artiklen var som tabel 1 gengivet en oversigt over 32 n. lingualis skader i perioden 2002-2004 fordelt på det anvendte analgesimiddel med 1 vedrørende mepivacain, 3 vedrørende

-23- mepivacain-adrenalin og 28 vedrørende articain. I tabel 2 var gengivet en oversigt over omsætningen i kroner af de anvendte analgesimidler i Danmark i perioden 2002-2004. Jahn Legarths aitikel henviste til 32 sager med nerveskader. Under sagen har CMS Dental A/S fra Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring modtaget akter i 350 skadessager, der har været behandlet af Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring. Disse sager er nummeret A1-A350. De 32 sager, der efter det oplyste var grundlaget for Jahn Legarths artikel, er i sagen betegnet Q1-Q32. Sammenhængen mellem Q-numrene og A-numrene er angivet i en oversigt udarbejdet af Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring, hvoraf det fremgår, at Ql er A31, Q2 er A33, Q3 er A34, Q4 er A37, Q5 er A39, Q6 er A41,Q7 er A184, Q8 er A201, Q9 er A208, Q10 er A214, Ql 1 er A217, Q12 er A221, Q13 er A224, Q14 er A238, Q15 er A245, Q16 er A254, Q17 er A257, Q18 er A264, Q19 er A265, Q20 er A268, Q21 er A280, Q22 er A296, Q23 er A312, Q24 er A341, Q25 er A342, Q26 er A343, Q27 era344, Q28 er A346, Q29 er A347, Q30 er A348, Q31 er A349 og Q32 er A350. Ligeledes i Tandlægebladet nr. 10 fra 2005 var der en artikel skrevet af Dansk Tandlægeforenings kommunikationsmedarbejder, Trine Ganer, under overskriften "Advarsel mod articain". Det fremgår af artiklen blandt andet: "Meget tyder på at bedøvelsesmidler, der indeholder articain, kan give nerveskader hvis de bruges ved mandibularblokade. I august bragte medierne en række artikler og indslag om bedøvelsesmidlet articains mulige skadevirkninger. Bl.a. optrådte to patienter i TV 2 Nyhederne den 13. august 2005. Her fortalte de om de varige nerveskader som de havde pådraget sig i forbindelse med en bedøvelse hos tandlægen. Tandlægebladet bragte i sommeren 2003 en artikel hvori nu afdøde lektor ved Tandlægeskolen i Århus Jens Kølsen Petersen, fraråder tandlæger at anvende 4% articain til mandibularblokade (se boks), [indholdet af boksen er gengivet nedenfor] Bedøvelsesmidlet kan i meget sjældne tilfælde give patienten varige nerveskader. Jens Kølsen Petersens advarsel bygger bl.a. på registreringer af skader fra Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring. Advarslen gentages nu af formanden for Dansk Tandlægeforenings Praksisforsikring, tandlæge Jahn Legarth. Han anbefaler at man ikke anvender articain til mandibularanalgesi rutinemæssigt. På baggrund af de sager vi har set i Patientforsikringen, vil jeg fraråde at man bruger bedøvelsesmidler med articain ved mandibularblokade. Skulle man i særlige tilfælde vælge at gøre det alligevel, bør man journalisere indikationen, lyder rådet fra Jahn Legarth.

-24 Han konstaterer at Patientskadeforsikringens systematiske registrering af alle skadeårsager med denne sag viser sin mulighed i det skadesforebyggende arbejde. - Jeg har stor medfølelse med de patienter der har fået varige skader på nerven efter at have været bedøvet med articain. Samtidig er jeg overbevist om at hvis ikke Patientskadeforsikringen systematisk havde registreret alle skader, ville endnu flere være blevet ramt. Fordi vi registrerer alle skader centralt, kunne vi allerede i 2003 se en sammenhæng mellem articain og nerveskader og gik på den baggrund ud med en advarsel, siger Jahn Legarth. Lille risiko Statistisk set skal der, ifølge Jahn Legarth, over 100.000 lokalbedøvelser med articain til for at der ses en skade. I 2002-2004 er der registreret 28 skader, som følge af anvendelse af articain ved mandibularblokade. - Selv om risikoen er ret begrænset, er det meget belastende for den patient det går ud over, og der er ikke noget der tyder på at skaden forsvinder med tiden, siger Jahn Legarth. Lægemiddelstyrelsen har nu bedt CMS Dental, der importerer Septanest og Septocain, angive risikoen for føleforstyrrelser i produktresuméet. Og på styrelsens hjemmeside opfordrer man patienter og tandlæger til at indberette mistanke om eventuelle bivirkninger ved de to produkter til Lægemiddelstyrelsen. Se omtalen af de skader som følge af anvendelsen af articain der er indberettet til Tandskadeankenævnet i nævnets seneste årsberetning på www.tandlaegepatientforsiki-ing.dk på side 41-41. I en tekstboks i Trine Ganers artikel var der anført et citat fra lektor Jens Kølsen Petersens artikel i Tandlægebladet nr. 8 fra 2003. Det fremgår af tekstboksen: "Da der p.t. hersker en vis usikkerhed om eventuel neurotoksisk påvirkning af n. alveolaris inf. og/eller n. lingualis, vil det derfor være rimeligt at tilråde at man indtil videre undlader at anvende 4% articain (med adrenalin 5ug/ml og 10 ug/ml) til mandibularblokade. I stedet anbefales de sædvanlige, "gamle" præparater. 4% articain kan stadigvæk med stor fordel bruges til alle former for infiltrationsanalgesier, herunder også tuberanalgesi. Lektor, specialtandlæge MS Jens Kølsen Petersen" Den 15. september 2005 ski'ev Dansk Tandlægeforenings direktør, Joakim Lilholt, til Patientforsikringen. Det fremgår af brevet: Efter aftale med Jahn Legarth fra Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsiki'ing fremsender jeg vedlagt artikel, som er bragt i det seneste nummer af Tandlægebladet.

-25- Det fremgår af artiklen, at skader forårsaget af bedøvelsesmidlet Articain kan formodes at hidrøre fra selve midlet og ikke fra fx "stikskader" grundet overrepræsentationen af disse midler. På det grundlag har DTF's Patientskadeforsikring fundet, at anvendelse af dette bedøvelsesmiddel efter artiklens offentliggørelse må formodes at være [et] i uoverensstemmelse med den specialistmålestok, Ankenævnet lægger til grund ved bedømmelse af skader, jfr. PFL 2, stk., 1 nr. 1. Det gøres gældende, at det i visse tilfælde kan have været nødvendigt at anvende Articain, og i disse tilfælde vil behandlingen ikke være i strid med specialistmålestokken, og således må skaden være en lægemiddelskade, hvorefter den oversendes til Patientforsikringen. Har du spørgsmål til dette brev eller spørgsmål i øvrigt, er du meget velkommen til at kontakte mig. Ved brev af 16. september 2005 rettede advokat Asger Heine Jensen på vegne af CMS Dental ApS henvendelse til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring og påtalte udtaleisene i Jahn Legaiths artikel, "Skader på nervus lingualis opstået i forbindelse med mandibularanalgesi" og i journalist Trine Ganers artikel, "Advarsel mod articain". CMS Dental Aps anmodede om genmæle i henhold til medieansvarslovens bestemmelser og om indsigt i det materiale, der lå til grund for Jahn Legarths artikel, herunder i samtlige 211 sager om nerveskader, der var refereret i årsberetningen for 2004. CMS Dental ApS meddelte endvidere, at udtalelserne havde medført en væsentlig omsætningsnedgang i salget af Septanest og Septocain, samt at Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring var erstatningsansvarlige herfor efter markedsføringsloven og dansk rets almindelige erstatningsregler. Advokat Anders Valentin besvarede den 27. september 2005 på vegne af Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring advokat Asger Heine Jensen henvendelse og afslog anmodningen om indsigt i det ikke-offentliggjorte materiale. I september, oktober og november 2005 traf Patientforsikringen afgørelse i 7 sager, hvor der blev tilkendt patienterne erstatning efter lov om erstatning for lægemiddelskader for skader efter behandling med Septanest eller Septocain

-26- I oktober 2005 offentliggjorde dr. odont. Søren Hillerup Jensen og Rigmor Jensen på internettet artiklen "Nerve injury caused by mandibnlar block analgesia". Det fremgår af artiklens konklusion blandt andet: The present study shows that nerve injuries caused by Articaine 4% cover more than half of our sample in spite of the faet that it was introduced only in the middle of the 8-year data collection period. The increased incidence of injection injury follows the introduction of Articaine 4% to the Danish market in December 2000, similar to the abrupt increase in incidence of injection injuries reported from Ontario, Canada, after the introduction of Articaine 4% in 1984. Data from the years 2001 and 2002 collected by the Danish Dental Association's Patient Insurance Scheme covering all dental practitioners in Denmark show a market share of Articaine 4% of 13,4 millions DKr that gave rise to 14 reported injection injuries, whereas lidocaine 2%, prilocaine 3% and Mepivacaine 2 and 3% totalling a market share of 22,7 millions of DKr produced only 1 injection injury. This indicates that during the 2-year period mentioned, Articaine produced a more than 20-fold higher incidence of injection injury when applied for mandibular block analgesia. Despite the lack of precise data, we have no reason to believe that the use of mandibular block analgesia has increased substantially in number over the last 10 years, and therefore, the association of an increased incidence of injection injuries with the introduction of Articaine 4% also in Denmark is remarkable. Thus, there is an urgent need for furtrier studies focused on the problem of neui'otoxicity of local analgesics with specific focus on Articaine 4%. Until factual information is available, a preference of other formulations to Articaine 4% may be justified, especially for mandibular block analgesia. Tandlægebladet nr. 13 fra 2005 bragte en artikel skrevet af CMS Dental ApS's direktør, læge Jimmie Kert, under overskriften, "Kommentar til "Skader på nervus lingualis opstået i forbindelse med mandibularanalgesi" af Jahn Legarth i Tandlægebladet 2005 nr. 10, pp. 786-8". Det fremgår blandt andet af artiklen: For at underbygge sin påstand fremhæver Jahn Legarth et tidligere indlæg i Tandlægebladet (5) hvor man advarede mod articain. Sagen er imidlertid at Jens Kølsen Petersen i dette indlæg konkluderede at der ikke var litteraturmæssig belæg for articains eventuelle neurotoksiske effekt, men at han på baggrund af en personlig meddelelse fra Søren Hillerup indtil videre ville fraråde anvendelse af articain ved mandibularblokade. Kølsen Petersens indlæg rummede således ingen endelige konklusioner, men lagde op til afventning af en fremtidig afklaring. Referencen som Jahn Legarth benytter, hviler således i virkeligheden på en ringslutning, da Søren Hillerups private meddelelser og ikke-offentliggjorte resultater relaterer sig til sagen fra DTF's Patientforsikring. Dernæst henviser Jahn Legarth til to læserbreve fra J. Pedlar, og der er intet i disse der kan understøtte en så alvorlig påstand. Jahn Legarths påstand

-27- begrundes således udelukkende i danske tal fra Patientforsikringen. Jahn Legarth anfører at årsagen til at der ikke er solide holdepunkter for articains påståede neurotoksicitet fra andre lande skyldes at man i Danmark skulle være særlig godt rustet til at opdage evt. risici, da alle sager behandles af samme for sikrings selskab. Dette er dog næppe unikt da bivirkninger i alle lande skal indberettes til de nationale lægemiddelmyndigheder. Lægemiddelmyndighederne har retten til at udstede markedsføringstilladelser med fastlagte indikationer, kontraindikationer, bivirkningsadvarsler, doseringsanvisninger etc, ligesom de kan pålægge indskrænkninger i brugen af et allerede godkendt lægemiddel. Hvis DTF's patientskadeforsikring mistænkte at et lokalanalgeticum kunne forårsage uventede skader eller bivirkninger, burde dette have været indberettet til Lægemiddelstyrelsen, så den kunne vurdere grundlaget for mistanken. Man må undre sig over at Jahn Legarth eller DTF ikke har anmeldt forholdene til Lægemiddelstyrelsen. I samme artikel svarede Jahn Legailh på Jimmie Kerts kritik. Det fremgår af Jahn Legarths svar: "Umiddelbart er jeg ikke meget for at kommentere læge Jimmie Kerts indlæg nål'jeg har en trussel om stævning hængende over hovedet, men de mange misforståelser og argumentationen i indlægget undrer mig og tvinger mig til at kommentere det. Min artikel omhandler nerveskader på nervus lingualis opstået i forbindelse med mandibularanalgesi, hvilket betyder at alle andre nerveskader, og nerveskader der kan have anden årsag, er udelukket. Det er derfor meningsløst at forholde sig til det samlede antal nerveskader anmeldt til forsikringen som ønsket af Jimmie Kert. Man kan ikke med tilstrækkelig sikkerhed afgøre om en nerveskade i forbindelse med amotio er en følge af analgesien eller om den er forårsaget af selv det kirurgiske indgreb. I august var der fx fire nerveskader ved fx amotio hvoraf tre var under anvendelse af Septocain og én ved Carbocain. De blev alle anerkendt som nerveskader ved operation. Det anføres af Jimmie Kert at det er en markant påstand at nerveskader er neurotoksiske når Lægemiddelstyrelsen den 17. august 2005 og Søren Hillerup i 2001 har angivet nerveskaderne som mekaniske læsioner. Det er jo netop det der er det nye, og som har affødt artiklen. Artiklen viser at disse skader nu bør opfattes som neurotoksiske. Det er således forkert når det påstås at jeg underbygger min artikel med Jens Kølsen Petersens indlæg i Tandlægebladet. Min artikel underbygger derimod Jens Kølsen Petersens advarsler i 2003. Jimmie Kert skriver at disse bivirkninger i alle lande skal indberettes til lægemiddelmyndighederne, og at man derfor ikke i Danmark er særlig godt rustet til at registrere disse. Som Jimmie Kert selv anførere nerveskader tidligere blevet betragtet som mekaniske skader, hvorfor de naturligvis ikke er blevet indberettet til lægemiddelmyndighederne som lægemiddelskader. At skaderne anmeldes i - Danmark, skyldes det særlige at disse skader bliver betragtet som erstatningsberettigede, hændelige skader.

-28- At artiklen kun medtager de sidste tre år skyldes dels at det er tilstrækkeligt til at belyse skaderne, dels at tidligere data ikke er tilstrækkeligt pålidelige, da også vi tidligere var af den opfattelse at det drejede sig om mekaniske skader og ikke i tilstrækkeligt omfang registrerede anvendt analgesimiddel ved disse skader. Det burde ikke være nyt for Jimmie Kert at nervus lingualis-skader ved lokalanalgesi det sidste år er blevet opfattet som neurotoksiske. Patientforsikringen meddelte Lægemiddelstyrelsen den 14.06.2004, med kopi til CMS-Dental ApS, at Patientforsikringen havde konkluderet at nervepåvirkninger ved anvendelse af 4% articain ikke kan være forårsaget af kanylelæsion, og at det må anses som overvejende sandsynligt at skaderne er forårsaget af en neurotoksisk virkning af det anvendte bedøvelsesmiddel. Lægemiddelkataloget angiver også under Septanest og andre articainholdige lokalanalgesimidler at: "Forsigtighed tilrådes ved anvendelse til mandibularblokade." Opgørelsen over forbruget af analgesimidler har kun til formål at belyse om det kunne forklare forskellen i antallet af nerveskader, og en opgørelse på antallet af solgte tubuler ændrer ikke noget. Det er uklart hvad der er meningen med de 15 sager fra Patientforsikringen som Jimmie Kert nævner. Det er daglig rutine for vore tandlægekonsulenter at adskille skader der skyldes patientens sygdom fra skader der skyldes behandlingen. En forveksling af pulpitis-smerter med nervus linguaiisparæstesi er helt hen i vejret, som antydet i den nævnte sag 7. De sager vi anerkender som erstatningsberettigede nervus lingualis-skader bliver alle grundigt undersøgt på specialafdelinger på udvalgte sygehuse. En alvorlig nervus lingualis-skade udløser trods alt erstatninger på over 60.000 kr. CMS-Dental Aps er ikke det eneste firma i Danmark, der sælger articainholdige analgesimidler, men det er det eneste der efter mine oplysninger ikke gør opmærksom på risikoen ved anvendelse til mandibularblokade. Spørgsmålet i Jimmie Kerts konklusion om hvem der har ret, vil han få svar på i den undersøgelse som Lægemiddelstyrelsen har indledt, og som DTF's Patientskadeforsikring gerne bidrager til. Konklusion Det ville efter min personlige opfattelse være uansvarligt - og muligvis endda ansvarspådragende - at undlade at gøre opmærksom på den statistisk underbyggede risiko ved at anvende articainholdige lokalanalgesimidler til mandibularblokade. Advarslen har medført at disse skader ikke mere anerkendes som lægemiddelskader under Patientforsikringens lægemiddelskadeforsikring, men som skader der kan undgås og fremover dækkes under DTF's Patientskadeforsikring efter "specialistreglen" i patientforsikringsloven." Det fremgår af Lægemiddelstyrelsens produktresumé af 23. december 2005 for Septocaine at der under bivirkningsafsnittet i underafsnittet om sygdomme i nervesystemet var tilføjet: "Længerevarende forstyrrelse af nerveoverførslen kan forekomme, når artikain er givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis i løbet af 8 uger."

-29- I december 2005, januar og februar 2006 påklagede CMS Dental ApS til Lægemiddelskadeankenævnet 7 afgørelser truffet af Patientfor sikringen, hvor patienter var tilkendt erstatning efter lov om erstatning for lægemiddelskader for nerveskader efter behandling med Septanest eller Septocaine. I forbindelse med Lægemiddelskadeankenævnets behandling blev sagerne forelagt for Retslægerådet. Den 28. marts 2006 klagede CMS Dental ApS til Udvalget Vedrørende Videnskabelig Uredelighed over tandlæge Jahn Legarth. Klagen vedrørte Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings årsberetning for 2004, hvor det i følge klagen blev konkluderet, at articain er neurotoksisk og bør undgås ved anlæggelse af en bestemt type ledningsblokade, samt Jahn Legarths artikel i Tandlægebladet nr. 10 fra 2005, hvor det i følge klagen blev konkluderet, at de nerveskader, man kan se efter mandibularblokade opfattes som værende betinget af de angivne lægemidler og ilcke længere kan antages at være forårsaget af kanylelæsion. Ligeledes den 28. marts 2006 klagede CMS Dental ApS til Udvalget Vedrørende Videnskabelig Uredelighed over, at Søren Hillerup og Rigmor Jensen i artiklen, "Nerve injury caused by mandibular block analgesia" havde handlet videnskabeligt uredeligt ved at have konkluderet, at de nerveskader man kan se efter mandibularblokade opfattes som værende betinget af de angivne lægemidler og ikke længere antages at være forårsaget af kanylelæsion. I Lægemiddelstyrelsens meddelelse af 30. marts 2006 fremgår det blandt andet: "Bivirkninger ved bedøvelsesmidler med articain (Septanest, Septocaine, Ubistesin, Ubistesin Forte) Denne meddelelse er en opfølgning på Lægemiddelstyrelsens meddelelse fra 17. august 2005, "Undersøgelse af bivirkninger ved bedøvelsesmidler ved tandbehandling"... Lægemiddelstyrelsen begyndte i 2005 en undersøgelse af lokalbedøvelsesmidlet articain, der blandt andet anvendes ved tandbehandling. Baggrunden var, at Lægemiddelstyrelsen havde modtaget oplysninger om forekomst af føleforstyrrelser (paræstesier, nerveskader) hos patienter, der havde fået lokalbedøvelse i undermunden eller underkæben (mandibularblokade) med articain.

-30- Disse oplysninger gav mistanke om, at articain kunne forårsage nerveskade, samt at der var større risiko ved at anvende articain, sammenlignet med risikoen ved at anvende alternativer (mepivacain, prilocain, lidocain). Articain anvendes i 57 lande, og det skønnes at ca. 100 millioner patienter årligt behandles med articain. I Danmark er der rejst mistanke om, at articain er neurotoksisk. Mistanken beror på: et øget antal skadesager anmeldt til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsiki'ing bivirkningsindberetninger indsendt til Lægemiddelstyrelsen en række åbne observationsstudier udført i Danmark meddelelser i litteraturen om resultatet af fortrinsvis retrospektive opgørelser på patienter samt dyre-eksperimentelle studier. Nedenfor ses antallet af indberetninger på articain modtaget i Danmark i 2005 og frem til i dag: Det fremgår af en figur i meddelelsen, at der fra januar 2005 til marts 2006 i alt blev modtaget 77 indberetninger vedrørende articain, heraf 4 i januar 2005, 2 i februar, 2 i april, 1 i maj, 1 i juni, 1 i juli, 19 i august, 22 i september, 8 i oktober, 9 i november og 2 i december. I januar 2006 blev der modtaget 4 indberetninger og i marts 2006 2 indberetninger. Det fremgår videre i Lægemiddelstyrelsens meddelelse af 30. marts 2006: Stigningen i august og september kan tilskrives omtale i medierne fra midten af august måned (stimuleret rapportering). En hel del af de indkomne rapporter fra august måned og frem omhandler bivirkninger, der er observeret længere tid tilbage. På baggrund af disse rapporter er det ikke muligt at fastslå årsagssammenhæng mellem de observerede bivirkninger og det anvendte lægemiddel. Neurotoksicitet er ikke observeret i fremadrettede blindede randomiserede undersøgelser med inklusion af et tilstrækkeligt antal patienter. Der er således ildce tilstrækkelig videnskabelig dokumentation for, at articain kan forårsage nerveskade. De foreliggende undersøgelser er enten retrospektive gennemgange af patientmaterialer, eller undersøgelser der omfatter for få patienter til at kunne vise meget sjældent forekommende bivirkninger. Endelig foreligger der modstridende oplysninger i litteraturen. Myndighederne i de øvrige EU-lande har kun registreret et fåtal af rapporter om mistænkte neurologiske bivirkninger efter lokalbedøvelsesmidler, og

-31- myndighederne i det øvrige EU er ikke i besiddelse af oplysninger, der giver mistanke om, at der siden udstedelsen af markedsføringstilladelsen er ændret afgørende på articains silckerhedsprofil. Lægemiddelstyrelsen vurderer, at der er behov for yderligere undersøgelser. Der er behov for at foretage dyreforsøg med henblik på at undersøge, om/i hvilket omfang articain kan beskadige nerver. Endvidere er der behov for at undersøge et større antal patienter i fremadrettede, blindede og randomiserede undersøgelser. Lægemiddelstyrelsen vil anmode indehaveren af markedsføringstilladelsen om at udføre disse undersøgelser. Bedøvelsesmidler, der indeholder articain, kan fortsat bruges i overensstemmelse med de gældende produktresuméer... Læger og patienter opfordres til at foretage indberetning til Lægemiddelstyrelsen ved mistanke om bivirlcninger..." Det fremgår af Lægemiddelstyrelsens brev af 3. april 2006 til Patientforsikringen blandt andet.' Vedr.: Articain, mistanke om neurotoksicitet Patientforsikringen har tidligere sendt oplysninger til Lægemiddelstyrelsen om, at man i en række sager, modtaget fra Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring, har tilkendt erstatning til patienter behandlet med articain, på grund af mistanke om at articain kunne forårsage neurologiske bivirlcninger. Lægemiddelstyrelsens vurdering. Lægemiddelstyrelsen vurderer, at der er behov for yderligere undersøgelser. Der er behov for at foretage dyreforsøg med henblik på at undersøge, om / i hvilket omfang articain kan beskadige nerver. Endvidere er der behov for at undersøge et større antal patienter i fremadrettede, blindede og randomiserede undersøgelser. Lægemiddelstyrelsen vil anmode indehaveren af markedsføringstilladelsen om at udføre disse undersøgelser. Redegørelse fra advokatfirmaet Delacour I brev dateret 2. december 2005 anmoder Patientforsikringen om Lægemiddelstyrelsens bemærkninger til en redegørelse fremsendt af advokatfirmaet Delacour, som repræsentant for CMS Dental, hvormed man anmoder Patientforsikringen om at genoverveje grundlaget for at tilkende erstatning til patienter, der havde været behandlet med articain, og hvor der var mistanke om følgevirkninger hertil.

-32- Som meddelt telefonisk d. 10. januar 2006 er Lægemiddelstyrelsen af den opfattelse, at redegørelsen dokumenterer, at grundlaget for Patientforsikringens vurdering initialt ikke har omfattet alle relevante oplysninger. Siden da er der - som det blandt andet fremgår af ovenstående - kommet yderligere oplysninger af interesse for sagen, og som det ligeledes fremgår, er der fundet behov for yderligere undersøgelser med henblik på at af- eller bekræfte signalet om neurotoksicitet. Bilag Der vedlægges til orientering en publikation af Søren Hillerup et al samt den af Lægemiddelstyrelsen indhentede uvildige ekspertvurdering af dette arbejde (som også er udleveret til forfatterne.)" Lægemiddelstyrelsen afsluttede den 23. oktober 2006 undersøgelsen af lokalbedøvelsesmidler med articain. Det fremgår af Lægemiddelstyrelsens meddelelse: "Konklusioner på vurdering af bivirkninger ved lokalbedøvelsesmidler brugt til tandbehandling EU's Bivirkningskomité har på et møde d. 17. oktober 2006 igen vurderet forekomst af bivirlcninger, især mistanke om nerveskader (paræstesier, føleforstyitelser), ved brug af lokalbedøvelsesmidler anvendt i forbindelse med tandbehandling. Vurderingen er en opfølgning på en undersøgelse, der indledtes i 2005. Undersøgelsen blev sat i værk, fordi der i Danmark var rejst mistanke om, at ét af lokalbedøvelsesmidlerne, articain, indebar øget risiko for nerveskader, set i forhold til risikoen ved anvendelse af andre lokalbedøvelsesmidler (mepivacain, prilocain, lidocain). Undersøgelsen er foretaget i tæt samarbejde med indehaveren af markedsføringstilladelsen for lægemidlerne Septanest og Septocaine. I undersøgelsen indgår de samlede internationale erfaringer indhentet fra 57 lande. Det anslås at ca. 100 millioner patienter årligt behandles med articain. Undersøgelsen omfatter en gennemgang af eksperimentelle studier samt af kliniske forsøg med raske frivillige samt patienter. Gennemgangen omfatter de almindeligst anvendte lokalbedøvelsesmidler og altså ikke kun articain. Endvidere er samtlige bivirkningsrapporter indsamlet på verdensplan gennemgået. Med hensyn til articain er konklusionen, at der ikke er sket afgørende ændringer i dette lægemiddels siklcerhedsprofil siden tidspunktet for påbegyndelse af markedsføringen (1988). Der er således intet grundlag for at afvige fra at bruge articain efter de gældende retningslinjer, som fremgår af produkt-resumeet. Konklusionen er endvidere at

-33- alle lokalbedøvelsesmidler kan forårsage nerveskade (er neurotoksiske). Forekomsten af føleforstyrrelser forekommer tilsyneladende med lidt større hyppighed efter anvendelse af articain og prilocain. Set i forhold til antallet af behandlede patienter er føleforstyrrelserne imidlertid sjældent forekommende. Eksempelvis anslås forekomsten af føleforstyitelser ved anvendelse af articain at være et tilfælde pr. 4,5 millioner behandlede patienter. Nerveskader kan have flere årsager o Mekanisk forårsaget skade ved nåleindstilcket o Direkte toksisk påvirkning af lægemidlet o Utilstrækkelig ilttilførsel til nerven Der er ikke umiddelbart behov for yderligere eksperimentelle undersøgelser eller kliniske forsøg Der bør gøres en indsats for yderligere at mindske forekomsten af nerveskader. Indehaveren af markedsføringstilladelsen har fremsat forslag til, hvorledes risikoen for nerveskader kan nedsættes yderligere; forslaget indebærer bl.a. undervisningstilbud for tandlæger, forbedret information i produktresuméet samt øget rapportering i en periode til myndighederne. I Danmark er følgende lokalbedøvelsesmidler med indhold af articain markedsført: Septanest, Septocaine, Ubistesin og Ubistesin Forte..." Den 21. december 2006 skrev Lægemiddelstyrelsen til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings advokat, advokatfirmaet DLA Nordic A/S. Det fremgår af brevet blandt andet: Lægemiddelstyrelsen har ikke supplerende kommentarer med hensyn til hvilke bevæggrunde, der ligger bag den ændrede opfattelse af behovet for yderligere undersøgelser. Den anførte incidents stammer fra den vurdering, som indehaveren af markedsføringstilladelsen har udført. Lægemiddelstyrelsen har ikke rettet henvendelse til de canadiske myndigheder, da der ikke foreligger nye oplysninger derfra, men har koncentreret sig om indholdet af de af Dem fremsendte kopier af artikler fra litteraturen. Med brev af 1. december 2006 sender De et uddrag af en disputats, der synes at omhandle undersøgelse af nervebeskadigelse i forbindelse med brug af lokalbedøvelsesmidler. Lægemiddelstyrelsen vil bede indehaveren af markedsføringstilladelsen om at vurdere indholdet af denne disputats. Lægemiddelstyrelsen skal hermed opfordre Dem til at indsende den komplette disputats, gerne på originalsproget..." Det fremgår af Patientforsikringens årsberetning for 2006 blandt andet:

-34- TOP FEM - de hyppigst anmeldte lægemidler Patientforsikringen får klager over mange forskellige slags lægemidler. Nogle lægemidler anmeldes oftere end andre. Er der tilstrækkeligt mange anmeldelser af samme skadetype, går de under betegnelsen serieskader. Alle afgørelserne, hvor der gives medhold, sendes videre til Lægemiddelstyrelsen. Afgørelserne bliver også sendt til de relevante producenter. På den måde kan de følge deres produkter, når de bruges i stor skala på det frie marked, og der fx konstateres alvorlige bivirkninger, som kan betyde, at deres produkt må tilbagekaldes fra markedet. Siden ordningens start I 1996 til 2006 har der været særligt mange anmeldelser på fem typer af lægemidler. 1. Septanest og Septocaine Septanest og Septocaine er lokalbedøvelsesmidler, der anvendes af tandlæger. Klagerne vedrører typisk nerveskader i tunge og kæbe. Patientforsikringen har modtaget 93 klager. 22 patienter har faet medhold. I december 2005 ankede producenten af de to lægemidler syv af sagerne til Lægemiddelskadeankenævnet. I april 2007 er de syv sager fortsat ikke afgjort af ankenævnet, der afventer en udtalelse fra Retslægerådet. Indtil der kommer cn afgørelse fra Lægemiddelskadeankenævnet behandles sagerne af Dansk Tandlægeforenings Praksisforsikring. Det fremgår af produktresuméerne af 19. april 2007 for Septanest og Septocaine under kliniske oplysninger, at terapeutiske indikationer var angivet til "Lednings- og infiltrationsanalgesi." Under dosering og indgivelsesmåde var anført, "... bør kun anvendes af læger eller tandlæger, der er uddannet i lokalbedøvelsesteknikker og disses komplikationer." Om bivirkninger var blandt andet angivet: "Articain og adrenalin kan nå op på tilstrækkelige koncentrationer i blodet til, at systemiske bivirkninger fremkaldes. Nervesystemet Almindelig... Sjælden.,. Hovedpine*, paræstesi (tab af følelse, brænden og snurrende fornemmelse) i læben, tungen eller begge. Hypæstesi. Smag af metal*, svimmelhed*, tremor*, sygelig taletrang*. Koma, facialparese***, søvnighed.

-35- Følgende bivirkninger kan skyldes både indholdet af articain og adrenalin: ***2 ugers forsinkelse af begyndende facial nervelammelse er beskrevet ved anvendelse af articain/adrenalin, og tilstanden var uændret 6 måneder senere. Der kan være interferens i det kliniske billede som resultat af samtidig optræden af forskellige komplikationer og bivirkninger. Længerevarende forstyrrelse af nerveoverførslen kan forekomme, når articain er givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis i løbet af 8 uger. Den 7. maj 2007 meddelte Udvalget Vedrørende Videnskabelig Uredelighed CMS Dental ApS, at udvalget have behandlet klagen over tandlæge Jahn Legarth, og at udvalget havde fundet, at klagen ikke var omfattet af udvalgets kompetence. Det fremgår af udvalgets afgørelse blandt andet: Udvalget finder ikke, at hverken konklusionerne i Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings årsrapport eller artiklen i Tandlægebladet kan betragtes som videnskabelige produkter og dermed som betydning for dansk forskning i medfør af 1 I UVVU's bekendtgørelse. Udvalget finder dermed, at publikationerne ikke er omfattet af UVVU's kompetence, jf. bekendtgørelsens 1, stk. 4. Udvalget har i den forbindelse lagt vægt på, at både rapporten og artiklen er et referat af et videnskabeligt produkt og ikke er et videnskabeligt produkt i sig selv. Ligeledes den 7. maj 2007 meddelte udvalget vedrørende videnskabelig uredelighed CMS Dental ApS, at udvalget have behandlet klagen over Søren Hillerup og Rigmor Jensen og at udvalget havde fundet, at der ikke var handlet videnskabeligt uredeligt. Det fremgår af udvalgets afgørelse blandt andet: Det fremgår af 2 i bekendtgørelse nr. 668 af 28. juni 2005 om Udvalgene vedrørende Videnskabelig Uredelighed, at der ved videnskabelig uredelighed forstås en forsætlig eller groft uagtsom adfærd i form af forfalskning, plagiering, fortielse eller lignende, der indebærer en utilbørlig vildledning om egen videnskabelige indsats og/eller videnskabelige resultater. UVVU finder, at Søren Hillerup og Rigmor Jensens artikel "Nerve injury caused by mandibular block analgesia" er et videnskabeligt produkt omfattet af UVVU's kompetence. UVVU finder dog ilcke, at der er tale om videnskabelig uredelighed. Efter UVVU's opfattelse underbygger den i artiklen fremlagte dokumentation ikke den dragne videnskabelige konklusion. Imidlertid fremgår det tydeligt af artiklen, hvilke data, der er lagt til grund. Der ses således ikke at

-36- være tale om forsætlig eller groft uagtsom uoplyst ensidig eller forvredet fortolkning af egne resultater og konklusioner, jf. 2, nr. 4. Retslægerådet afgav den 30. oktober 2007 udtalelser i de 7 sager, der verserede ved Lægemiddelskadeankenævnet, om erstatning for lægemiddelskader til patienter, der var blevet behandlet med Septanest eller Septocaine. Det fremgår af udtalelsen vedrørende Anette Thomsen: "Med sagens tilbage sendels e skal Retslægerådet besvare de stillede spørgsmål således: Spørgsmål 1: Retslægerådet bedes oplyse, om patienten har pådraget sig en skade, herunder en nerveskade, og i bekræftende fald beskrive skadens karakter. Ja, anamnese og neurosensorisk undersøgelse viser, at der sandsynligvis er tale om en iatrogen (tandlægebetinget) neuropatisk smerte, svarende til den nerve, der kaldes nervus lingualis sin. Spørgsmål 2: Såfremt spørgsmål 1 besvares bekræftende, bedes Retslægerådet oplyse, om skaden med overvejende sandsynlighed er en følge af egenskaber ved bedøvelsesmidler med indholdsstoffet articain (Septocain eller Septanest) forårsaget i forbindelse med brug heraf (lægemiddelskade). Det kan ikke udelukkes, at nervebeskadigelsen er betinget af en neurotoxisk påvirkning, men en direkte traumatisk/mekanisk beskadigelse af nervus lingualis/nervus alveolaris inferior sin. under selve injektionsproceduren kan også have været medvirkende. Generel bemærkning til litteraturen vedrørende artikains potentielle neurotoxiske effekt: Det bør bemærkes, at der i den vedlagte NDA-rapport 20-971 er tale om "adverse events" vurderet efter 24 timer og 7 dage. Den dokumenterede øgede, men muligvis temporære forekomst af paræstesi (føleforstyrrelse) efter injektioner med artikain bør ses i lyset heraf. Den tilgængelige litteratur vedrørende permanente nervebeskadigelser er iklcekonklusiv, idet der er indikationer af en øget risiko ved anvendelse af artikain i nogle undersøgelser, men ikke i alle (for eksempel Krafft and Hickel (1994)), og oversigtsartikler anfører, at der ikke er tilstrækkelig videnskabelig dokumentation for en øget risiko for nervebeskadigelser i forbindelse med anvendelse af artikain (Malamed 2006). Metodologiske forhold ved flere af undersøgelserne er ikke optimale, og bias forekommer at kunne påvirke konklusionerne i både den ene og anden retning. Spørgsmål 3 Såfremt spørgsmål 1 og spørgsmål 2 besvares bekræftende, bedes Retslægerådet oplyse, om skaden kan betegnes som sjælden, og i givet fald med

-37- hvilken hyppighed denne type skade indtræder, samt om skadens følger kan betegnes som varige/permanente. Ingen bemærkninger. Spørgsmål 4 Såfremt spørgsmål 1 besvares bekræftende og spørgsmål 2 besvares benægtende, bedes Retslægerådet oplyse, hvad der så med overvejende sandsynlighed er årsag til patientens skade, herunder om årsagen er mekanisk kanylelæsion, utilstrækkelige ilttilførsel til nerven, overdosering, ikke optimal behandling eller lignende. En mekanisk læsion af nervus lingualis under injektionsproceduren kunne være eneste eller medvirkende faktor til nervebeskadigelsen (Smith and Lung 2006). Se svar på spørgsmål 2. Spørgsmål 5 Såfremt sagen giver anledning til supplerede bemærkninger, bedes Retslægerådet meddele disse. Ingen bemærkninger." Lægemiddelskadeankenævnet traf den 15. februar 2008 afgørelse i 7 sager om erstatning efter lægemiddelskadeerstatningsloven vedrørende patienter, der var blevet behandlet med Septanest eller Septocaine. Lægemiddelskadeanlcenævnet ændrede Patientforsikringens afgørelser, således at patienterne ikke fandtes berettigede til erstatning for lægemiddelskade. Det fremgår af Lægemiddelskadeankenævnets afgørelse vedrørende Anette Thomsen blandt andet: "Lægemiddelskadeankenævnet har den 8. februar 2008 truffet følgende AFGØRELSE: Patientforsikringens afgørelse af 27. september 2005 ændres således, at Anette Thomsen ikke findes påført en erstatningsberettigende lægemiddelskade. Anette Thomsen er dermed ikke berettiget til godtgørelse eller erstatning efter lov om erstatning for lægemiddelskader. Sagens baggrund: Ved afgørelse af 27. september 2005 (j.nr. 05-1960) fandt Patientforsikringen, at Anette Thomsen var erstatningsberettiget i henhold til 6 i lov om erstatning for lægemiddelskader for skade i form af nedsat følelse i højre side af munden og underkæben i forbindelse med behandlingen med Septanest. Anette Thomsen blev samtidig tilkendt 41.280 kr. i godtgørelse for et varigt mén på 8 procent som følge af lægemiddelskaden. Ved brev af 21. december 2005 har De som advokat for CMS-Dental ApS klaget over afgørelsen. De har blandt andet anført, at der ikke foreligger en

-38- erstatningsberettigende lægemiddelskade, idet der ikke er dokumentation for, at skaden med overvejende sandsynlighed er forårsaget ved brug aflægemidler indeholdende articain. De har uddybet klagen, herunder ved breve af 27. februar, 18. maj og 22. september 2006. Patientforsikringen har ved udtalelse af 17. marts 2006 fastholdt sin afgørelse. Sagen blev herefter behandlet på et møde i Lægemiddelskadeankenævet den 26. oktober 2006, hvor det blev besluttet at udsætte sagen på forelæggelse for Retslægerådet. Retslægerådet afgav den 30. oktober 2007 en udtalelse, der blev sendt i høring hos sagens parter. Der er efterfølgende ikke fremsat yderligere bemærkninger til sagen. Sagen er herefter blevet genbehandlet på et møde i Lægemiddelskadeankenævnet den 8. februar 2008. Sagsfremstilling: Der henvises til sagsfremstillingen i Patientforsikringens afgørelse af 27. september 2005, stilet til Anette Thomsen, hvoraf følgende fremgår: Den 13. januar 2004 var De hos tandlægen og fik udskiftet en plombe. I forbindelse hermed blev De bedøvet med præparatet Septanest. Da bedøvelsen ikke fortog sig, henvendte De Dem igen hos tandlægen dagen efter. Efterfølgende blev De henvist til tandlægen på Roskilde Amtssygehus i Køge. Ved undersøgelsen her den 26. april 2004, konstaterede man, at der var sket en bedring af Deres tilstand. Der var dog stadigvæk følelsesløshed i tungen. Ved den efterfølgende kontrol den 28. juli 2004 var der hypoanæstesi i venstre side af tungen og i venstre kind. Tilstanden var således uændret siden kontrollen i april. Begrundelse for Lægemiddelskadeankenævnets afgørelse: Da sagen vedrører eventuelle skader, der er forvoldt af lægemidler, som er udleveret til skadelidte inden den 1. januar 2007, finder den dagældende lov om erstatning for lægemiddelskader anvendelse, jf. 63, stk. 2, nr. 3, i klageog erstatningsloven. Det fremgår af lov om erstatning for lægemiddelskader 1, stk. 1, at der kan ydes erstatning efter loven, såfremt patienten som følge af egenskaber ved et anvendt lægemiddel er blevet påført en fysisk skade. Det er endvidere en betingelse, at skaden med overvejende sandsynlighed er forårsaget ved brug af lægemidlet, jf. 7.

-39- Det er nævnets vurdering, at Anette Thomsen med overvejende sandsynlighed ikke er påført en erstatningsberettigende skade som følge af behandlingen med lægemidlet Septanest. Nævnet har ved afgørelsen lagt vægt på Retslægerådets udtalelse. I udtalelsen af 30. oktober 2007 hedder det blandt andet: [Udtalelsen er gengivet ovenfor] Nævnet har herefter lagt til grund, at Anette Thomsen har pådraget sig en nerveskade svarende til nervus lingualis dxt, men at det ikke har været muligt at påvise den præcise årsag til skaden, der således enten kan skyldes en neurotoksisk påvirkning, en mekanisk skade eller en kombination af begge. Det er en betingelse for at yde erstatning efter lov om lægemiddelskader, at en skade med overvejende sandsynlighed findes at kunne tilskrives behandlingen med lægemidlet. Ud fra en samlet vurdering af de foreliggende oplysninger, herunder det meget omfattende materiale, der er fremlagt under sagen, samt Retslægerådets besvarelser, finder nævnet, at der ikke foreligger tilstrækkeligt grundlag for at konkludere, at nerveskaden med overvejende sandsynlighed er en toksisk påvirkning forårsaget af egenskaber ved lægemidlet. Betingelserne for at yde erstatning efter lov om erstatning for lægemiddelskader er således ikke opfyldt, jf. lovens 1, stk. 1 og 7. På foranledning af CMS Dental ApS har Revisionsfirmaet A. Rolf Larsen til brug for sagen afgivet en erklæring af 9. juni 2009. Af erklæringen fremgår blandt andet: "... Denne erklæring er udarbejdet til brug for den verserende retssag mellem CMS Dental ApS og Dansk Patientskadeforsikring (sag. B-3047-05, 3. afd.) Vi har udført de arbejdshandlinger, som er gengivet nedenfor vedrørende den af ledelsen i CMS Dental ApS udarbejdede opgørelse af realiseret dækningsbidrag på produkterne Septanest og Septocaine for perioden 1. juli 2005 til 31. maj 2009, samt for en 12 måneders periode (1. juli 2004-30. juni 2005) forud for de udtalelser som retssagen omhandler (sammenligningsperioden). Vort arbejde er udført i overensstemmelse med den danske revisionsstandard om aftalte arbejdshandlinger. Arbejdshandlingerne er udført til brug for Øste Landsrets bedømmelse af CMS Dental ApS's endelige erstatningsopgørelse pr. 31. maj 2009. Erstatningsopgørelsen er udarbejdet af ledelsen med det formål at vise nedgangen i dækningsbidraget i perioden fra 1. juli 2005 til 31. maj 2009 sammenlignet med perioden fra 1. juli 2004 til 30. juni 2005. Dette er foretaget ved at opgøre det realiserede dækningsbidrag pr. måned pr. produkt og sammenholde med samme måned i sammenligningsperioden. Forskellen på dækningsbidraget er opgjort som tabt dækningsbidi'ag. Det endelige tab for

-40- perioden 1. juli 2005-31. maj 2009 er opgjort til i alt kr. 5.204.063 (eksklusiv tab for markedsforstyrrelser). Virksomhedens ledelse har ansvaret for det opgjorte tabte dækningsbidrag. Vort ansvar er på grundlag af vort arbejde, at udtrykke en konklusion om det opgjorte dækningsbidrag. Vor erklæring er udelukkende udarbejdet til bmg for den verserende retssag. De udførte arbejdshandlinger 1. Vi har gennemgået og eftertalt opgørelsen over den 12 måneders periode (1. juli 2004-30. juni 2005) der anvendes som sammenligningsperioden, og kontrolleret samtlige måneders omsætning til opgørelse fra Nomeco, som varetager salg af de omhandlede produkter. Vareforbrug er sammenholdt med antal solgte stk. og gældende kostpris. Kostpris er sammenholdt med købsfakturaer gældende for den omhandlede periode. 2. Vi har gennemgået opgørelse af dækningsbidrag for produkterne Septanest og Septocaine for perioden 1. juli 2005-31. maj 2009 og kontrolleret samtlige måneders omsætning til opgørelser fra Nomeco samt sammenholdt vareforbrug med antal stk. og gældende kostpris for den enkelte måned. Kostpris er sammenholdt med købsfakturaer gældende for den omhandlende periode. 3. Vi har på basis af opgørelsen udvalgt 6 vilkårlige måneder for kontrol af opgjort salg til endelig salgsfaktura samt sammenholdt disse til oplysninger med CMS Dental Aps's debitorbogholderi. 4. Vi har på de udvalgte fakturaer påset, at beløbet jævnfør salgsfakturaen svarer overens med det anførte beløb i opgørelsen af dækningsbidraget for den udvalgte måned. 5. Vi har gennemgået ledelsens opgørelse over tabt dækningsbidrag, ved at efterprøve sammentællingen af de enkelte måneders realiserede dækningsbidrag samt påset, at der "er fratrukket den korrekte måneds realiseret dækningsbidrag i sammenligningsperioden. Vi har fundet følgende forhold. A. Med hensyn til punkt 1 fandt vi at opgørelsen er korrekt udarbejdet og sammentællingerne er korrekte. Endvidere er der afstemt til eksternt materiale som består [af] salgsopgørelser fra Nomeco, som varetager salget, samt købsfakturaer fra Septodont i Frankrig. Dette gav ikke anledning til nogen bemærkninger. B. Med hensyn til punkt 2 fandt vi at opgørelsen er korrekt udarbejdet og sammentællingerne er korrekte. Endvidere er der afstemt til eksternt materiale som består af salgsopgørelser fra Nomeco, som varetager salget, samt købsfakturaer fra Septodont i Frankrig. Dette gav ikke anledning til nogen bemærkninger. C. Med hensyn til punkt 3 fandt vi at de foretagne stikprøver bekræfter at det er de rigtige omsætningstal der er angivet i opgørelsen. Nomeco står for salget af Septanest og Septocaine. CMS Dental ApS modtager en månedlig opgørelse over salget. CMS laver en salgsfaktura til Nomeco på månedens salg (Nomeco har selv faktureret til de enkelte kunder). De udvalgte fakturaer til Nomeco fremgår af CMS Dental Aps's bogholderi, og vi har ingen bemærkninger hertil.

41 - D. Med hensyn til punkt 4 fandt vi at beløb jævnfør salgsfaktura svarer til omsætningen i opgørelsen. E. Med hensyn til punkt 5 fandt vi at opgørelsen over tabt dækningsbidrag er opgjort korrekt og beløbet andrager kr. 5.204.063. Konklusion Vi har konstateret, at det opgjorte tabte dækningsbidrag for perioden 1. juli 2005-31. maj 2009 er i overensstemmelse med selskabets regnskabsmæssige registreringer..." Det fremgår af Lægemiddelstyrelsens oversigt over salg af lokalbedøvelse i tubuler i Danmark i årene 2000 til 2008, at Septanest og Septocaine i 2000 havde en samlet markedsandel i 2001 på 27,9 %, i 2002 på 43,3%, i 2003 på 47,8%, i 2004 på 47,1%, i 2005 på 32%, i 2006 på 24,1%, i 2007 på 27,5% og i 2008 på 28,8%. Det fremgår endvidere at Ubestesin og Ubestesin-forte, der også er baseret på aktivstoffet articain i 2004 havde en samlet markedsandel på 0,2%, i 2005 på 4%, i 2006 på 5,7%, i 2007 på 7,8% og i 2008 på 9,4% Syn og skøn Der har under sagen været udmeldt syn og skøn ved skønsmændene professor, cand. odont. & dr. sci. Lasse Ansgar Skoglund og professor, med. dr. Lars Rasmusson. Skænsmændende har afgivet to skønserklæringer af 5. februar 2009 med to tillægsslcønserklæringer af 1. maj 2009. Det fremgår af skønserklæringerne af 5. februar 2009 blandt andet: "1. Skønsmanden bedes på baggrund af gennemgangen af sagsakterne i A 38 (bilag 38), A 204 (bilag 39), A 314 (bilag 40) og A 323 (bilag 41) besvare følgende spørgsmål: 1.1 Er skadesårsagen i en eller flere af disse sager vurderet at være et ikkearticainholdigt lokalbedøvelsesmiddel? I bekræftende fald bedes det anvendte lokalbedøvelsesmiddel angivet. Bilag 38 (Sagsakt A38) Opsummering: Behandling: Ikke-kirurgisk indgreb.

-42- Skadeområde: Tunge, læbe og tænder som antyder forbigående skade (paræstesi) av n. lingualis og n. alveolaris inferior højre side. Persisterende død følelse i tænderne i undermundens højre side som antyder paræstesi av n. alveolaris inferior. Varighed av det længste mén: Varighed udover 1 år. Lokalanalgesi benyttet: Xylocain adrenalin (lidocain adrenalin) Fakta: Et ikke-articainholdigt bedøvelsesmiddel benyttet. Rodbehandling (ikke-kirurgisk indgreb) Forbigående skade av n. lingualis Persisterende skade av n. alveolaris inferior Codans vurdering: Kanyleskade Varighed udover 1 år. Méngrad <5%, ingen méngodtgørelse udbetalt Ingen spesialistundersøgelse eller spesialistudtalelse. Konklusion: I denne sag er der benyttet et ikke-articainholdigt lokalbedøvelsesmiddel, men skadeårsagen er ildce tilskrevet lokalbedøvelsesmiddelet. I denne sag er årsagen indli'ekte angivet (af forsikringsselskab) til at være kanyleskade eller andet traume relateret til indgrebet. Bilag 39 (Sagsakt A204) Opsummering: Behandling: 18.9.2001 Incisionaf abscess (kirurgisk behandling), rodbehandling. Skadeområde: Tunge og læbe som antyder skade av n. lingualis og n. alveolaris inferior venstre side. Varighed av det længste mén: Varighed udover 1 år. Lokalanalgesi benyttet: Xylocain adrenalin (lidocain adrenalin) Fakta: Et ikke-articainholdigt bedøvelsesmiddel benyttet. Rodbehandling, incision av abscess i omslagsfolden. Forbigående skade af n. lingualis Persisterende skade av n. alveolaris inferior. Varighed udover 1 år. Méngrad <5%, ingen méngodtgørelse udbetalt. Specialistens vurdering: Skade efter anlæggelse af lokalanalgesi. Konklusion: I denne sag er det benyttet et ikke-articainholdigt lokalbedøvelsesmiddel, men skadeårsagen er ikke tilskrevet lokalbedøvelsesmiddelet. Skadeårsagen er angivet direkte (av specialistundersøgelse) til at være kanyleskade eller andet traume relateret til indgrebet. Bilag 40 (Sagsakt A314)

-43- Opsu minering: Behandling: Ikke-kirurgisk indgreb udfra tolkning af journal. Fjernelse af visdomstand er beskrevet som kirurgi, mens sequesterfjernelse ikke er det. Skadeområde: Tunge som antyder skade (parestesi og dysestesi) af n. lingualis og mulig (parestesi) i n. alveolaris inferior venstre side. Varighed av det længste mén: Varighed udover 1 år. Lokalanalgesi benyttet: (Citanest octapressin - prilocain felypressin) Fakta: Et ilcke-articainholdigt bedøvelsesmiddel benyttet. Mulig forbigående parestesi av n. alveolaris inferior. Persisterende skade av n. lingualis. Varighed udover 1 år. Méngrad <5%, ingen méngodtgørelse udbetalt. Specialistens vurdering: Kanyleskade. Konklusion: I denne sag er det benyttet et ikke-articainholdigt lokalbedøvelsesmiddel, men skadeårsagen er ikke tilskrevet lokalbedøvelsesmiddelet. Skadeårsagen er angivet direkte (av specialistundersøgelse) til at være kanyleskade eller andet traume relateret til indgrebet. Bilag 41 (Sagsakt A323) Opsummering: Behandling: Skadeområde: Ikke-kirurgisk indgreb. Tunge med smerter og nedsat smagssans som antyder skade (parestesi og dysestesi) av n. lingualis. Varighed av det længste mén: Varighed udover 1 år. Lokalanalgesi benyttet: (Citanest octapressin - prilocain felypressin) Fakta: Et ikke-articainholdigt bedøvelsesmiddel benyttet. Persisterende skade av n. lingualis Varighed udover 1 år. Méngrad vurderet til 10% og en méngodtgørelse på DKR 8700,- udbetalt til patienten. Specialistens vurdering: Nerveskade i forbindelse med anlæg af lokalbedøvelse. Konklusion: I denne sag er det benyttet et ikke-articainholdigt lokalbedøvelsesmiddel, men skadeårsagen er ikke tilskrevet lokalbedøvelsesmiddelet. Skadeårsagen er angivet direkte (av specialistundersøgelse) til at være kanyleskade eller andet traume relateret til indgrebet. - Skønsmændenes konklusion:

_44-1) Ved alle disse sager er det benyttet et ikke-articainholdigt lokalbedøvelsesmiddel, men skadeårsagen er ikke tilskrevet lokalbedøvelsesmiddelet. 2) Skadeårsagen er angivet direkte (av specialistundersøgelse) for Bilag 39 (Sag A204), Bilag 40 (Sag 314) og Bilag 41 (Sag A323) eller indirekte (af forsikringsselskab) for Bilag 38 (Sag A38) til at være kanyleskade eller andet traume relateret til indgrebet. 1.2 Idet det som udvist af bilag 18 skal lægges til grund, at A 38, A 204, A 314 og A 323 ilcke indgår [i] opgørelsen i tabel 1 i artiklen "Skader på nervus lingualis opstået i forbindelse med mandibularanalgesi" i Tandlægebladet 10/2005 (bilag 3) (herefter benævnt "Artiklen"), bedes det angivet, om nerveskaderne i de fire nævnte sager falder indenfor eller udenfor undersøgelsens eksklusionskriterier, ifølge hvilke "alle forbigående skader samt skader opstået ved kirurgiske indgreb, er frasorteret", jf. Artiklens p. 787, sp. 1 Bilag 18 viser at Bilag 38 (Sag A38), Bilag 39 (Sag A204), Bilag 40 (Sag A314) og Bilag 41 (Sag A323) ikke er oplistet med Q-betegnelser under Q- klassificeringer. I Bilag 3 (Artiklen) er det angivet på side 787 under "Materiale og metode" følgende som eksklusionskriterium (frasorteret): "Af disse skader udvalgtes de skader på n. lingualis der opstod ved lokalanalgesi i forbindelse med almindelig konserverende tandbehandling, hvor skaden antages at være forårsaget af lokalanalgesien, da alle forbigående skader samt skader opstået ved kirurgiske indgreb, er frasorteret." Bilag 38 (SAG A38) Ikke-kirurgisk, forbigående skade af n. lingualis og persisterende skade av n. alveolaris inferior. Bilag 39 (SAG A204). Kirurgisk, forbigående skade af n. lingualis og persisterende skade av n. alveolaris inferior Bilag 40 (SAG A314) Ikke-kirurgisk, mulig forbigående skade av n. alveolaris inferior pga. tand køds følels en bag fremtænderne og persisterende skade av n. lingualis Bilag 41 (SAG A323) Ikke-kirurgisk, persisterende skade av n. lingualis Før en kan vurdere spørgsmålet er det 2 begreber som har behov for en indholdsmæssig afklaring. Det er begreberne i Artiklen: "forbigående skader" og "kirurgiske indgreb". Her kan det være definitionsproblemer. Artiklen har ikke defineret begrebet "forbigående". Hvor langt tidsperspektiv af skaden menes med forbigående? Er det f. eks. 1 måned, 3 måneder, 6 måneder eller 1 år. Siden tidsaspektet for begrebet "forbigående" ikke er defineret utydeliggør dette kriteriet for patientudvalget. Af de foreliggende Bilag 38, 39, 40 og 41 vil begrebet "forbigående" blive benyttet for at beskrive en nerveskade dersom symptomerne er borte ved

-45- sidste aktuelle rapport eller korrespondance i bilaget uanset hvor længe det har forekommet. Begrebet "persisterende" vil benyttes når symptomer fra den beskadigede nerven fortsat er til stedet ved sidste aktuelle rapport eller korrespondance i bilaget. Dersom begrebet forbigående skulle være defineret med et tilfældig tidsbegreb mindre end et (1) år ville dette ændre nedenfor stående konklusion. Artiklen har ikke defineret begrebet "kirurgiske indgreb". Kirurgi: af græsk cheirourgia; cheir - håndogergon = -værk/arbeijde (dvs. håndværk/håndarbeijde). I engelsk og nordiske sprog vil betydningen af et kirurgisk indgreb være forskellig. En definition av begrebet "kirurgisk indgreb" er i følge engelsk betydning "at gøre et fysisk indgreb i kroppen som ændrer eller reparerer en oprindelig struktur". Ved dette begreb vil omtrent alle former for reparativ tandlægebehandling være kirurgi. I England benyttes "Dental Surgery" for tandlægepraksis, noget der kan skabe forvirring for skandinaver. I skandinavisk begrebsform er ordet kirurgisk indgreb forbeholdt blodige indgreb dvs. indgreb som medfører intentionel (bevidst og kontrolleret) vævsskade f. eks. incision af blødvæv, tandudtrækninger, operationer av visdomstænder og cyster osv. i den hensigt at fjerne en patologisk proces for at læge eller skabe lindring eller forhindre en patologisk proces, f.eks. incision av abscess. Efter denne forståelse av begreber vil normal rodbehandling genom tanden ikke blive beskrevet som et kirurgisk indgreb. Derimod fjernelse af sequester er ofte, men absolut ikke altid, forbundet med et kirurgisk indgreb dvs. blødvævsopklapning og udskrabning eller fjernelse af granulationsvæv på anden måde. Tandlægernes journalkvalitet tillader ikke nøyaktig forståelse af hvad deres behandling altid indebærer. I Bilag 40 (Sag A314) defineres behandlingen som ikke-kirurgisk indgreb udfra tolkning av journal. Fjernelse af visdomstand er beskrevet som kirurgi, mens sequesterfjernelse ikke er det. Skønsmændenes konklusion: 1) I henhold til de ovenfor stående begreb s forklaringer vil Bilag 38 (Sagsakt A38), Bilag 39 (Sagsakt A204) falle indenfor undersøgelsens eksklusjonskriterier. 2) Bilag (40) (Sagsakt A314) og Bilag 41 (Sagsakt A323) vil falle udenfor undersøgelsens eksklusjonskriterier. 2. Skønsmanden bedes gennemgå sagsakterne i A 31 (bilag Q.l), A 33 (bilag Q.2), A 39 (bilag Q.5), bilag A 217 (bilag Q.ll), A 221 (bilag Q.12) og A 248 (bilag Q.14) og angive, hvorvidt der i disse seks sager var grundlag for at konkludere, at patienten havde pådraget sig en permanent nerveskade. Definitioner: Med subjektiv observation menes patientens egen rapportering. Med objektiv observation menes undersøgelse af skaden hos en specialist (dvs. tandlæge eller sygehusafdeling med speciel kompetanse i klinisk undersøgelse af nerveskader). Sagsakt A31 (Bilag Ql)

-46- Konklusion: Ikke grundlag ud fra undersøgelse og anamnese at sige at denne patient har pådraget sig en permanent nerveskade udfra patientens subjektive oplysninger. For kort total objektiv obseivationstid pga. at patienten frasagt sig yderligere kontrol med begrundelse at hun ikke har problemer. Sagsakt A33 (Bilag Q2) Konklusion: Ikke grundlag ud fra undersøgelse og anamnese at sige at denne patient har pådraget sig en permanent nerveskade. For kort total objektiv observationstid. Sagsakt A39 (Bilag Q5) Patientens anmeldelse av sag, skema dateret: 24.11.2003 Endelig sagsafgørelse Codan Forsikring AS: 20.4.2004 Konklusion: Ikke grundlag ud fra undersøgelse og anamnese at sige at denne patient har pådraget sig en permanent nerveskade pga. patientens subjektive oplysninger. For kort total objektiv observationstid. Sagsakt A217 (Bilag Qll) Konklusion: Ikke grundlag ud fra spesialistundersøgelse og anamnese at sige at denne patient har pådraget sig en permanent nerveskade. Objektiv undersøgelse viser normalisering. Sagsakt A221 (Bilag Q12) Konklusion: Ikke grundlag ud fra spesialistundersøgelse og anamnese at sige at denne patient har pådraget sig en permanent nerveskade. Patient oplyser om normalisering af tilstanden. Ingen objektiv undersøgelse. Sagsakt A248 (Bilag Q14) Konklusion: Ikke grundlag ud fra specialistundersøgelse og anamnese at sige at denne patient har pådraget sig en permanent nerveskade. Patient oplyser om subjektiv normalisering af tilstanden. Ingen objektiv undersøgelse. Skønsmændenes konklusion: For ingen af disse sager, Sagsakt A31 (Bilag Ql), Sagsakt A33 (Bilag Q2), Sagsakt A39 (Bilag Q5), Sagsakt A217 (Bilag Qll), Sagsakt A221 (Bilag Q12) og Sagsakt A248 (Bilag Q14), er det grundlag for å konkludere med at patienterne har pådraget sig en permanent nerveskade etter de foreliggende oplysninger. Begrundelse foreligger for hver enkelt sag.

47-3. Skønsmanden bedes angive, hvornår stationærtidspunket ifølge gældende lægevidenskabelig opfattelse sædvanligvis anses for indtrådt for en ikkekirurgisk betinget nerveskade opstået i forbindelse med anlæg af mandibularblokade. Spørgsmålet om at fastsætte et "stationærtidspunkt" som skal repræsentere et bestemt almengyldigt tidspunkt hvor en skade er stationær efter specifikke nerveskader lader sig ilcke afgøre. Det som er mulig er at estimere en maksimal observationstid der omfatter med overvejende sandsynlighed et tidsrum hvorefter de fleste patienter oplever at skaden ikke bedres. Dette kan estimeres ud fra videnskabelige opgørelser og klinisk empiri. Det er lavet flere kliniske opgørelser over spontan bedring av skader på n. alveolaris inferior og n. lingualis. Disse opgørelser er dog laget efter skader påført nerverne efter kirurgiske indgreb, men kan fungere som retningsgivende da det foreligger lidte (om nogen) godt klinisk humant materiale som kun relaterer til direkte kemiske eller neurotoxiske nerveskader, dvs. skader uden mekanisk påvirkning af nerven. Vi vil henvise til en god redegørelse omkring problemet i Andreasen JO, Petersen JK, Laskin DM. Textbook and color atlas of tooth impactions. Kapitel 16. Nerve injuries resulting from the removal of impacted teeth. Forfatter Robinson PP. Munksgaard, Copenhagen, 1997, pp. 469-490. Dataene viser en tidsafhængig progresjon i bedring af skaden, men med store variationer. I dette kapitlet var det kommenteret at majoriteten af patienterne opnåede bedring efter 4 måneder og at det syntes at være liden ændring i skadesituationen for patienterne efter 12-16 måneder. Til trods for dette har det vært rapporteret spontan bedring hos enkelte patienter så længe efter skaden som over 2 år (Girard KR. J Am Dent Assoc 1979;96:65-71). Som et praktisk klinisk kompromis har en observationstid på minimum 1 år været benyttet ved læresteder i Norge og 2 år i Sverige før en antager at skaden har indtaget en stationær tilstand. Skønsmændenes konklusion: Spørgsmålet slik det er stilet kan ikke direkte besvares. Men en objektiv observationstid på minimum 1 år regnes som et sandsynligt tidsrum hvorefter de fleste patienter som fortsat har nerveskade oplever at skaden ikke bedres baseret på kliniske videnskabelige opgørelser og klinisk empiri. 4. Skønsmanden bedes gennemgå sagsakterne i A 245 (bilag Q.15), A 347 (bilag Q.29), A 348 (bilag Q.30), A 349 (bilag Q.31) og A 350 (bilag Q.32) og under hensyntagen til sin besvarelse af spørgsmål 3 angive, om der i disse fem sager var grundlag for at konkludere, at der var tale om nerveskader, der ikke var forbigående.

-48- Sagsakt A245 (Bilag Q15) Konklusion: På baggrund af sagens dokumenter med oplysninger om observationstid og objektiv undersøgelse er der ikke grundlag for å konkludere at det var tale om en nerveskade der ikke var (kunne være) forbigående. Sagsakt A347 (Bilag Q29) Konklusion: På baggrund af sagens dokumenter med oplysninger om observationstid og subjektive gener hos patient er der grundlag for å konkludere at det var tale om en nerveskade der ikke var (kunne være) forbigående. Sagsakt A348 (Bilag Q30) Konklusion: På baggrund af sagens dokumenter med oplysninger om observationstid og subjektive gener hos patient er der ikke grundlag for å konkludere at det var tale om en nerveskade der ikke var (kunne være) forbigående. Sagsakt A349 (Bilag Q31) Konklusion: På baggrund af sagens dokumenter med oplysninger om observationstid og subjektive gener hos patient er der ikke grundlag for å konkludere at det var tale om en nerveskade der ikke var (kunne være) forbigående. Sagsakt A350 (Bilag Q32) Patientens anmeldelse av sag, skema dateret: 5.12,2004 Behandlingsdato (Patientens anmeldelse): 28.10.2004 Tandlæges anke til Tandskadenævnet: 11.3.2005 Ankesag sendt af patient til Tandskadeankenævnet: 16.3.2005 (brev dateret). Tandlægekonsulents (EA) brev til Codan Forsikring AS ankesag: 2.4.2005 Tandlægekonsulents (EA) forslag: Afgørelsen fastholdes. Tandlægens kommentar til ankesagen: 27.4.2005 Udtalelse fra Professor Palle Holmstrup: 7.8.2005. Enig i Codans afgørelse. Tandskadeankenævnet sagsafgørelse (dato): 5.9.2005 Tandskadeankenævnet sagsafgørelse: Codans afgørelse fastsættes. Konklusion: På baggrund af sagens dokumenter med oplysninger om observationstid og manglende objektiv undersøgelse af patient samt kompletterende subjektive oplysninger fra patient er det ikke grundlag for å konkludere at det var tale om en nerveskade der ikke var (kunne være) forbigående. Skønsmændenes konklusion:

-49-1) I fire (4) av de fem sager, dvs. Sagsakt A245 (Bilag Q15), Sagsakt A348 (Bilag Q30), Sagsakt A349 (Bilag Q31) og Sagsakt A350 (Bilag Q32), er det på baggrund av de foreliggende oplysninger ikke grundlag for å konkludere med at det var tale om en nerveskade der ikke var (kunne være) forbigående. 2) I en (1) sag, Sagsakt A347 (Bilag Q29), er det på baggrund av de foreliggende oplysninger grundlag for å konkludere med at det var tale om en nerveskade der ikke er forbigående. 5. Skønsmanden bedes angive, hvorvidt det forhold, at de 11 sager angivet i spørgsmål 2 og 4 indgår i opgørelsen i Artiklens tabel 1, er i overensstemmelse med undersøgelsens første eksklusionskriterium, hvorefter "alle forbigående skader [...] er frasorteret''', jf. Artiklen, p. 787, sp. 1. Mht. spørgsmål 2: Sagsakt A31 (Bilag Ql) Sagsakt A33 (Bilag Q2) Sagsakt A39 (Bilag Q5) Sagsakt A217 (Bilag Qll) Sagsakt A221 (Bilag Q12) Sagsakt A248 (Bilag Q14) Ildce i overensstemmelse. Ikke i overensstemmelse. Ilcke i overensstemmelse. Ikke i overensstemmelse. Ikke i overensstemmelse. Ikke i overensstemmelse. Mht. spørgsmål 4: Sagsakt A245 (Bilag Q15) Sagsakt A347 (Bilag Q29) Sagsakt A348 (Bilag Q30) Sagsakt A349 (Bilag Q31) Sagsakt A350 (Bilag Q32) Ikke i overensstemmelse. I overensstemmelse. Ikke i overensstemmelse. Ikke i overensstemmelse. Ikke i overensstemmelse. Skønsmændenes konklusion: 1) Ud fra de under hver sagsakt givne begrundelser i skønsmandens konklusion for spørgsmålene 2 og 4 besvares spørgsmål 5 med enten "I overensstemmelse" eller "Ilcke i overensstemmelse" med (Artiklens) undersøgelsens første ekslusionskriterium "alle forbigående skader [..] er frasorteret". 2) Av disse 11 sagsakter finnes en (1), Sagsakt A347 (Bilag Q29), der opfylder ekslusionskriteriet.

-50-6. Skønsmanden bedes gennemgå sagsakterne i A 341 (bilag Q.24) og angive, om denne sag falder indenfor eller udenfor undersøgelsens andet eksklusionskriterium, hvorefter "skader opstået ved kirurgiske indgreb" er frasorteret, jf. Artiklen, p. 787, sp. 1. Sagsakt A341 (Bilag Q24) Fakta: Kirurgisk behandling, ekstraktion af-6 (36). Articainholdigt lokalanalgesi benyttet, 4%, mængde 3,6 ml. Skade af n. lingualis med tab av smagssans og parestesi, subjektivt av patient og objektivt påvist av specialist. Journalføret observationstid hos specialist (skade opstået 8.1.2002, undersøgelse hos specialist 14.3.2002, efterkontrol hos specialist uden bedring (2.5.2002). Skønsmændenes konklusion: Behandlingen som er udført er en kirurgisk behandling dvs. en ekstraktion. Sagen falder indenfor undersøgelsens andet ekslusionskriterium, jf. Artiklen (Legarth J, Tandlægebladet 2005;19:786-788), hvorefter "skader opstået ved kirurgiske indgreb" er frasorteret. 7. Kan det ud fra journalmaterialet i de i Artiklens tabel 1 omfattede sager (bilag Q.1-Q.32) udelukkes, at de registrerede nerveskader skyldes nåletraume? Opsummering av mulige årsagsforhold efter litteratur og klinisk empiri: Uønskede effekter (skader) etter mandibulære blokader kan give sig til kende som flere kliniske tilstande. De mest kendte er hypoesthesi (nedsatt følelse), parestesi (død fornæmmelse), men også dysestesi (brændende, prikkende, kløende fornæmmelse) og dysgeusia (fravær af eller ændret smagssans). Oversigtsartiklen "A review of paresthesia in association with administration of local anesthesia" av James S. Dower, og manuskriptet "Paresthesia due to local infiltration and block anesthesia" av Patrick Missika, Georges Khoury og Holly Hasegawa, giver en god oversigt over symptomer ved den type skade og mulige årsagsforhold til skade baseret på klinisk empiri og lokalbedøvelsernes farmakodynamiske effekter. 1) Lokalanalgesi teknikker. Traditionel teknik: (Classical technique at the Spix spine) Apikale teknikker: Akinosis technique Gow gates technique Den mest benyttede teknikken ved de skandinaviske læresteder er teknikken betegnet "Tradisjonell teknikk (Classical technique at the Spix spine)". 2) Lokalanalgesimidlets fysisk/kemiske egenskaber.

-51- dvs. molekylære egenskaber som fedtopløselighed, molekylstørrelse, vandløselighed, bindingsevne til receptorer etc.) som igen bestemmer lokalanalgesimidlets farmakokinetik (dvs. evne til absorption (optag), distribution (fordeling), metabolisme (nedbrydning) og udskillelse fra kroppen) og farmakodynamik (dvs. evne til ønskede effekter og uønskede effekter). 3) Operatørkvalitet på udførelse av mandibulær blokade. En mandibulær nerveblokade med lokalanalgesi er en regional nerveblokade teknik indenfor medicinen hvor en deponerer (efterlader sig) gennem en kanyle (og en sprøjte) en mængde (volumen) vandløselig lokalanalgesimiddel i nærheden av en nervestamme eller hovednerve som innerverer en eller flere definerede organdeler (f. eks. en tungeside eller kæbehalvdel). En perfekt anlagt nerveblokade vil efterlade en volumen lokalanalgesimiddel som gir fuld smertefrihed i en tilstrækkelig lang tid for at det planlagte odontologiske arbejd skal kunne gennemføres uden at anatomiske strukturer bliver unødvendig læderet ved selve injektionen. I odontologisk klinik vil det imidlertid altid være variationer med hensyn til hvorledes tandlægen gennemfører en lokalanalgesi blokade. Operatørkvalitet kan påvirkes af: Tidligere kliniske erfaring med definerede typer lokalanalgesi mht. ønskede og uønskede effekter. Kendskab til typen lokalanalgesi. Anatomisk kundskab. Klinisk erfaringsbaseret dygtighed. Bedømmelse af årsag til en nerveskade såfremt det ikke drejer sig om en mekanisk skade fremkommet under et kirurgisk indgreb kan være svært at afgøre ud fra følgende betragtninger: 1) En mekanisk skade af nerven (ofte kendetegnet med en lynende eller jagende smertefølelse) pga. uheld eller ikke-optimal operatørteknik som fremkommer under nåleindstik kan, men behøver nødvendigvis ikke, gi en permanent nerveskade.- 2) Teknik for injektion af lokalanalgesi opløsningen (dvs. injektionshastighed og størrelse af volumen) kan tænkes at bidrage til forværring af en nerveskade dersom ikke nålen trekkes noget tilbage ved smertefuldt nåleindstile (se punkt 1). 3) Lokalanalgesimidlets fysiske/kemiske egenskaber (fedtopløselighed etc. se ovenfor) kan tænkes at bidrage til forværring af en nerveskade dersom ikke nålen trekkes noget tilbage ved smertefuldt nåleindstik (se punkt 1). En eller flere av disse faktorer (1-3) i kombination kan være mulige årsags beskrivelser for nerveskader efter mandibulære blokader.

-52- Ved gennemgåelse af de nedenfor angivne sagsakter tillades at gengive forkortet den mest aktuelle beskrivelse af oprindelsen til de aktuelle sygehistorier. Som oftest er dette patientens beskrivelse på sin anmeldelse, men nogle ganger beskriver tandlægen dette mere detaljeret. Hvor det kun er tandlægens journalnotat, øvrig journalnotat eller beskrivelse i patientens følgebrev til anmeldelse, angives denne. For nogle anmeldelser finnes meget lidte detaljerede beskrivelser afreaktioner ved anlæggelse af mandibularanalgesi. Bilag Ql Bilag Q2 Bilag Q3 Bilag Q4 Bilag Q5 Bilag Q6 Bilag Q7 Bilag Q8 Bilag Q9 Bilag Q10 Bilag Ql 1 Bilag Q12 Bilag Q13 Bilag Q14 Bilag Q15 Bilag Q16 Bilag Q17 Bilag Q18 Bilag Q19 Bilag Q20 Bilag Q21 Anmeldelse:..permanent bedøvelse af tungen etter bedøvelse... Anmeldelse: Ved injektion...i venstre underkæbe. Fremkommer smerter i venstre side af tunge og tungespids. Øjeblikkelig parestesi af tungens siderand. Anmeldelse:.. lyn ud i tunge ved anlæggelse af bedøvelse... Amneldelse:.. ble bedøvet var det ligesom noget i tungen "sprang" og så sov den lige med det samme... Anmeldelse: Et "stød" blev bemærket at patient under anlæggelse af lednings ane stesi. Anmeldelse:...bliver bedøvet - føler det som en elastik der sprang på tungen. Anmeldelse:...lagt mandibulær.. (dagen efter) ringer patient for at fortælle at tungen "sov endnu". Anmeldelse:...under bedøvelsesprocessen mærker jeg et kraftig jag i tungen.. Anmeldelse:..under anlæg af analgesi (mandibulær) i højre side, klager patienten over at han føler at jeg stikker ham i tungen. Anmeldelse:..etter injektion med bedøvelsesvæske..fortsætter fornæmmelse af følelsesløshed i ca. 3 mnd.. Anmeldelse: Bedøvelsen kunne straks mærkes i tungen - mens jeg var ved at blive bedøvet. Anmeldelse:..med bedøvelsen fik jeg hvad jeg opfattede som et elektrisk stød under tungen i højre side. Anmeldelse:..efter endt behandling aftog bedøvelsen ikke... Anmeldelse: Efter lokalbedøvelse af højre underkæbe kom der en vedvarende sovende og prikkende fornæmmelse i tungens højre side. Amneldelse:..bedøvelsen varede endnu i tungen og det prikkede i tungespidsen (dagen efter).. Anmeldelse: Dajeg blev bedøvet i venstre side bagerst i munden gjorde det meget ondt helt ud i spidsen af tungen. Anmeldelse: Ingen følelse i min tunge efter bedøvelsen- Patients beskrivelse:..da bedøvelsen holder op med at virke, får jeg straks smerter i kæben. Patientens beskrivelse:..lægger en bedøvelse hvor hun så rammer nerven i min tungen, det gjorde afsindig ondt, og jeg mærkede et smæld (elektrisk stød) i min tunge. Journalnotat Afd. Kæbekirurgisk, Aarhus Universitet: Pt. oplyser at hun ilcke bemærkede jag eller smerte under anlæggelse af analgesi. Anmeldelse:..efter bedøvelse var jeg dagen efter stadig bedøvet i

-53- Bilag Q22 Bilag Q23 Bilag Q24 Bilag Q25 Bilag Q26 Bilag Q27 Bilag Q28 Bilag Q29 Bilag Q30 Bilag Q31 Bilag Q32 tungen.. Anmeldelse: Bedøvende fornæmmelse i samme øjeblik nålen rammer nerve. Vedblivende fornæmmelse af bedøvelse. Anmeldelse: Bedøvelse lagt., skade opstår. Anmeldelse:..føler snurren i og venstre tungehalvdel bedøvet.. Anmeldelse: Svie og smerte efter bedøvelse... Anmeldelse: Under bedøvelse følte jeg smerte i højre side til midten af tungen.. Anmeldelse:..ble bedøvet, og kunne med det samme mærke at det stak i tungen og følte at min tunge svulmede med det samme. Anmeldelse: Ved indstik af nålen gav det et "smæld" i tungen- Anmeldelse:..bedøvelsen bevirkede straks følelsesløshed i venstre del af tungen...følelsesløsheden fortaber sig ikke.. Anmeldelse:..Bliver bedøvet. Mærker straks at tungen forvinder. Anmeldelse:.. lægge en mandibularanalgesi. Patient oplyser at det gik et stik ud i tungen. Patientens beskrivelse:..skulle bedøves, hvilket var svært og jeg fik 3-4 bedøvelser. Den ene af indsprøjtningerne gjorde rigtig meget ondt flere gange. Skønsmændenes konklusion: Ud fra de i Artiklens tabel 1 omfattende sager (Bilag Q1-Q32) hvor uddrag av hændelsesforløbet er forkortet gengivet ovenfor samt på baggrund av ovenforstående redegørelse kan nåletraume ikke udelukkes som årsag. 8. Skønsmanden bedes under anvendelse af Lægemiddelstyrelsens officielle statistik for lægemiddelsalg (www.medstat.dk) angive, hvorvidt den i Artiklens tabel 2 angivne omsætning baserer sig på ATC-koder og dermed også omfatter hætteglas til alment lægebrug. Tabel 2 fra Artiklen (Repræsentativt uddrag). Omsætning inkl. evt. recepturgebyr for forskellige analgesimidler som er benyttet i den primære sundhedssektor i årene 2002-2004 (1.000 kr). De samme omsætnings angivelser (1.000 kr) gælder for de tal der er hentet ud fra medstat.dk statistik over lægemiddelomsætningen med hensyn til lokalanalgesimidler. Fra Tabel 2 Analgesimiddel Lidocain Prilocain Mepivacain Mepivacain/adrenalin Articain Fra Tabel 2 2002 4.485 2.989 2.088 2.238 8.362 Fra Tabel 2 2003 4.248 2.818 1.978 2 297 8.471 Fra Tabel 2 2004 4.660 2.967 1.912 2.456 8.734 Fra Medstat Fra Medstat Fra Medstat Fra medstat

-54- Lidocain (alle) Lidocain (kun tubuler) Prilocain Mepivacain (alle) Mepivacain (kun tubuler) Mepivacain/adrenalin (alle) Mepivacain/adrenalin (kun tubuler) Articain Data ikke tilgængelig Data ikke tilgængelig Data ikke tilgængelig Data ikke tilgængelig Data ikke tilgængelig Data ikke tilgængelig Data ikke tilgængelig Data ikke tilgængelig 4.248,1 2.959,8 2.816,9 1.977,6 1.397,7 2.296,4 1.300,5 8.469,7 4.681,7 3.291,0 2.966,8 1.912,2 1.376,9 2.455,8 1.462,0 8.734,1 Tallene er hentet ud den 25.1.2009 efter anvisning fra medstat.dk ved Mary Rosenzweig Lægemiddeløkonomi, statistik og analyse (Direkte tlf: +45 44 88 91 64, E-post: (mro@dkma.dk). For året [2002] var data ikke tilgængelig via web tilgang. En undersøgelse af talmaterialet viser uoverensstemmelse mellem det lægemiddelforbrug (lægemiddelomsætning) der kan antages at være benyttet af tandlæger, dvs. tubuler til dentale injektioner og det totale antal omsat indenfor lægemiddelgruppen. Den totale lægemiddelomsætning omfatter for enkelte lægemidler også hætteglas, plastampuller, geler osv. Det kan antages at også enkelte læger benytter dentale tubuler og enkelte tandlæger benytter hætteglas, men det antages at disse tal ikke er store. Når en kun trekker ud omsætningstal for tubuler for lægemiddelgruppen N01BB52 Lidocain, N01BB03 mepivacain og N01BB53 mepivacain + adrenalin slik disse er angivet i Tabel 2, Artiklen, ser en at tallene ændres. Det betyder at de opgivne tal i Tabel 2, Artiklen, ilcke er i overensstemmelse med det aktuelle forbrug af lokalbedøvelsesmidler i tandlægepraksis i den angivne tidsperiode (2003-2004 som det er mulig at undersøge via web). Disse tal er angivet med fed skrift i tabeloversigten under "Fra Medstat". De andre tal stemmer stort set godt overens med vores udtag av data fra medstat.dk. Enkelte afvig for disse skyldes måske tal- afrunding eller korrektion av tal ved års afslutning. Originale udskrifter fra web siden er vedlagt for hvert ATC-kode. Skønsmændenes konklusion: Den i Tabel 2 angivne omsætning baserer sig på ATC-koder hvor der for nogle lægemidler (lidocain, mepivacain og mepivacain + adrenalin) omfatter andre lægemiddelforpakninger end dentale tubuler og omfatter dermed hætteglas til alment lægebrug og andre pakningsformer. 9. Skønsmanden bedes angive, hvorvidt - og i givet fald under hvilke forudsætninger - det er retvisende at basere en stastisk beregning af lokalbedøvelsesmidlernes indbyrdes risikoprofil, jf. Artiklens p. 787 (afsnittet "Resultater") på en opgørelse af nerveskader udvalgt efter hvomår de er anmeldt og ikke hvornår de er indtrådt. Hvorvidt det er retvisende at basere en statistisk beregning af lokalanalgesimidlernes indbyrdes risikoprofil på en opgørelse af nerveskader

-55- udvalgt efter hvornår de er anmeldt eller hvornår de er indtrådt er helt afhængig af hvad der ønskes at fremvises. Dersom en ønsker å fremvise en oversigt over antal registrerede (anmeldte) nerveskader pr. definerede tidsperiode f. eks pr. år, vil det være retvisende at basere dette på opsamling av anmeldelsestidspunkt indenfor den definerede tidsperiode. Dersom en ønsker at fremvise en oversigt over den reelle forekomst av nerveskader (hvor skaden er defineret efter nærmere fastlagte kriterier) pr. definerede tidsperiode f. eks. pr. år, vil det være retvisende at basere dette på tidspunkt hvornår skaden er indtrådt indenfor den definerede tidsperiode. Den indbyrdes risikoprofil fremkommer under begge beregningsmåder ved at beregne et forhold mellem antallet registreringer/forekomster i forhold til forbrug av defineret mængde lokalanalgesimiddel. I forhold til Artiklen må forfatteren selv vælge hvad han ønsker at fremvise, men han må definere dette i artiklen. Skønsmændenes konklusion: 1) I Artiklen skriver forfatteren at han fremviser "registrerede skader". Derfor er det retvisende at bruge tidspunkt for anmeldelse. 2) Men, Artiklen, under afsnittet "Resultater" burde ikke bruge udtrykket "En statistisk analyse viser at der er en signifikant større risiko for skader på n. lingualis når der blev anvendt...". Et korrekt videnskabelig udtryk ville være " "En statistisk analyse viser at der er en signifikant større forekomst av registrerede meldinger om skader på n. lingualis i forhold til forbruget av lokalanalgesimiddel når der blev anvendt...". Risiko betragtninger burde i så fald gøres under "Diskussion" og ikke under "Resultater". 10. Under hensyntagen til besvarelsen af spørgsmål 1-7 bedes skønsmanden angive, hvorvidt den i Artiklens tabel indeholdte opgørelse af nerveskader fordelt på analgesimiddel findes at være retvisende. Under hensyntagen til spørgsmål 1-7 finder skønsmændene at det er 2 sager (Bilag 40 Sagsakt 314, Bilag 41 Sagsakt 323) der ikke indgår i tabellen som kunne inkluderes iht. eksklusjonskriteriene. Begge sagsakter indebærer en ikke-kirurgisk behandling (se definition under spørgsmål 1.2), er anmeldt indenfor 2002-2004 og har angiveligt persisterende skade af n. lingualis. For Bilag Ql Sagsakt A31, Bilag Q2 Sagsakt A33, Bilag Q5 Sagsakt A39, Bilag Ql 1 Sagsakt A217, Bilag Q12 Sagsakt A221 og Bilag Q14 Sagsakt A248 finder skønsmændene ikke at der er grundlag for på de foreliggende sagsoplysninger at sige at der foreligger en permanent nerveskade. For Bilag Q15 Sagsakt A245, Bilag Q30 Sagsakt 348, Bilag Q31 Sagsakt A349 og Bilag Q32 Sagsakt A350 finder skønsmændene ikke at der er grundlag for på de foreliggende sagsoplysninger at sige at det foreligger en permanent nerveskade. For Bilag Q24 Sagsakt A341 har patienten faet en kirurgisk behandling (tandekstraktion).

-56- Dvs. at Bilag Ql Sagsakt A31, Bilag Q2 Sagsakt A33, Bilag Q5 Sagsakt A39, Bilag Ql 1 Sagsakt A217, Bilag Q12 Sagsakt A221, Bilag Q14 Sagsakt A248, Bilag Q15 Sagsalct A245, Bilag Q30 Sagsakt 348, Bilag Q31 Sagsakt A349 og Bilag Q32 Sagsakt A350 faller inn under Artiklens anførte eksklusjonskriterier. Skønsmændenes konklusion: Ud fra ovenforstående begrundelser finder skønsmændene at Artiklens tabel ikke er retvisende. 11. Under hensyntagen til besvarelsen af spørgsmål 8-10 bedes skønsmanden angive, hvorvidt den i Artiklen indeholdte stastiske beregning af lokalbedøvelsesmidlernes indbyrdes risikoprofil, jf. Artiklens p. 787 (afsnittet "Resultager"), findes at være retvisende. Dersom det angivne talmaterialet i Tabel 2 (Artiklen) er benyttet for at statistisk beregne bedøvelsesmidlernes indbyrdes risikoprofil så er ikke de fremkomne beregninger retvisende. Begrundelse er givet under spørgsmål 8. Skønsmændenes konklusion: Ud fra de ovenforstående begrundelser finder skønsmændende at lokalbedøvelsesmidlernes indbyrdes risikoprofil i Artiklen ikke er retvisende. "A. Kan skønsmanden bekræfte, at bilag 4, 10, 26, 28, 34, 43.1-7, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, C, E, G, H, J, K, L, M, O, P, R, S, T, Z, Æ, 0 og Å hver især omtaler en forøget risiko for skader på nervus lingualis ved anvendelse af et articain-holdigt bedøvelsesmiddel i forhold til bedøvelsesmidler med eksempelvis mepivacain, lidocain eller prilocain? (Spørgsmålet bedes besvaret for hvert enkelt bilag) Skønsmændene tolker ordet "omtaler" dit hen at artiklens hovedbudskab er å formidle data eller anden information som advarer mod, påpeger eller understreger direkte en forøget risiko for skader på n. lingualis ved anvendelse af et articainholdigt bedøvelsesmiddel i forhold til andre ikke-articainholdige bedøvelsesmidler. At fortælle om ud fra egne erfaringer, forekomster, eller referere en forekomst af nerveskade ud fra andre undersøgelser, uden å koble dette til en påpegning av et risikoforhold eller direkte advarsel kan ikke vurderes til å omtale en forøget risiko for skade på n. lingualis. Bilag 4 Petersen JK. Tandlægebladet 2003. Artiklen advarer mod mandibulær blokade med articainholdigt lokalanalgesi. Artiklen omtaler en forøget risiko ved brug af articainholdigt bedøvelsesmiddel. Bilag 10 Malamed SF et al. J Am Dent Assoc 2001. Prospektiv multicenter undersøgelse i USA og Great Britain som undersøger forekomst af bivirkninger etter articainholdigt og lidocainholdigt lokalanalgesi. Incidensdata (forekomst efter lokal anal gesibrug) fremvises som viser en numerisk højere forekomst ved brug af articain, men forskellen over for lidocain var ikke statistisk signifikant. Ingen relativ risiko

-57- beregning i forhold til forbrug af lokalbedøvelsesmidlene er foretaget. Artiklen omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 26 Hoffmeister B. Dtsch Zahnarztl Z 1991. Eksperimentelle undersøgelser på n. ischiadicus (rotter) og n. lingualis (katter) og n. lingualis (mennesker med tumordiagnose relateret til tunge). Artiklen omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 28 Pogrel A et al. J Am Dent Assoc 2003. Anatomisk histologisk undersøgelse af n. alveolaris inferior og n. lingualis hos mennesker (kadavere). Begrunder hvorfor n. lingualis afficeres hyppigere ved nerveblokader. Artiklen omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 34 Lægemiddelstyrelsen 2006. Rapport fra EU's Bivirkningskomite. Artiklen omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 43.1 Lægemiddelankenævnet. Dokumentet omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 43.2 Lægemiddelankenævnet. Dokumentet omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 43.3 Lægemiddelankenævnet. Dokumentet omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 43.4 Lægemiddelankenævnet. Dokumentet omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 43.5 Lægemiddelankenævnet. Dokumentet omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articain-holdig lokalanalgesi. Bilag 43.6 Lægemiddelankenævnet. Dokumentet omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 43.7 Lægemiddelankenævnet. Dokumentet omtaler ilcke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 44 Samme som Bilag 26. Hoffmeister B. Dtsch Zahnarztl Z 1991. Eksperimentelle undersøgelser på n. ischiadicus (rotter) og n. lingualis (katter) og n. lingualis (mennesker med tumordiagnose relateret til tunge). Artiklen omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 45 Krafft TC, Hickel R. J Cran-Max-Fac Surg 1994. Prospektiv undersøgelse af forekomst af skade på n. lingualis efter mandibulær blokade med lokalbedøvelse. Artiklen omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 46 Pogrel A, Thamby S. J Am Dent Assoc 2000. En oversigt over mulige årsagsforhold bag nerveskader efter mandibulære nerveblokader. Artiklen omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 47 Samme som Bilag 10. Malamed SF et al. J Am Dent Assoc 2001.

-58- Malamed SF et al. J Am Dent Assoc 2001. Prospektiv multicenter undersøgelse i USA og Great Britain som undersøger forekomst af bivirkninger etter articainholdigt og lidocainholdigt lokalanalgesi. Incidensdata (forekomst efter lokalanalgesibrug) fremvises som viser en numerisk højere forekomst ved brug af articain, men forskellen over for lidocain var ikke statistisk signifikant. Ingen relativ risiko beregning i forhold til forbrug af lokalbedøvelsesmidlene er foretaget. Artiklen omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 48 Malamed SF. Handbook of local anesthesia (ukendt år). Uddraget omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 49 Missika P et al (ukendt år). Artiklen omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 50 Malamed SF. CDA Journal 2006. Artiklen er en oversigt over egenskaber inkludert bivirlcninger av de benyttede lokalanalgesimidlene i Nord-Amerika. Artiklen imødegår påstande om en forøget risiko for nerveskader ved bruk af aricain-holdigt lokalanalgesi. Artiklen omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 51 Pogrel MA. CDA Journal 2007. Undersøgelse af patienter som fik "permanent" nerveskade efter mandibulære blokader efter lokalbedøvelse. Articain er involveret i permanente nerveskader i proportion til sin andel av markedet i North Carolina, USA. Artiklen omtaler således ikke en forøget risiko for nerveskader ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag 52 Samme som Bilag 10 og Bilag 47. Malamed SF et al. J Am Dent Assoc 2001. Malamed SF et al. J Am Dent Assoc 2001. Prospektiv multicenter undersøgelse i USA og Great Britain som undersøger forekomst af bivirkninger etter articainholdigt og lidocainholdigt lokalanalgesi. Incidensdata (forekomst efter lokalanalgesibrug) fremvises som viser en numerisk højere forekomst ved brug af articain, men forskellen over for lidocain var ikke statistisk signifikant. Ingen relativ risiko beregning i forhold til forbrug af lokalbedøvelsesmidlene er foretaget. Artiklen omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag C Haas DA, Lennon D. CDA Journal 1995. Retrospektiv studie over 21 år som omfatter parestesier efter lokalanalgesi hos patienter uden kirurgisk behandling. Artiklen omtaler en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag E Samme som Bilag 45. Krafft TC, Hickel R. J Cran-Max-Fac Surg 1994. Prospektiv undersøgelse af forekomst af skade på n. lingualis efter mandibulær blokade med lokalbedøvelse. Artiklen omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag G Lægemiddelstyrelsen 2005. Rapporten omtaler en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag H van Eeden SP, Patel MF. Br J Oral Maxillofac Surg 2002. Letter. Omtaler ikke en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag J Pedlar J. Br J Oral Maxillofac Surg 2002. Letter. Omtaler en forøget

-59- risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag K Pedlar J. Br Dent J 2003. Letter. Omtaler en forøget risiko for skader på n. lingualis ved brug af articainholdigt lokalanalgesi. Bilag L Dower JS. Dentistry Today 2003. Oversigtsartikel. Artiklen omtaler en forøget risiko ved brug af articainholdigt bedøvelsesmiddel. Bilag M Wynn RL et al. Pharmacology Today 2003. Oversigtsartilckel. Artiklen omtaler en forøget risiko ved brug af articainholdigt bedøvelsesmiddel. Bilag O Hillerup S, Jensen R. Int J Oral Maxillofac Surg 2005. Opgørelse over patienter med nerveskade efter mandibulær blokade med lokalbedøvelse. Artiklen omtaler en forøget risiko ved brug af articainholdigt bedøvelsesmiddel. Bilag P Bilag R Bilag S Bilag T Bilag Z Lægemiddelstyrelsen Produktresumé Septocaine 2005. Skønsmændene er i tvivl om produktresuméet omtaler en forøget risiko ved brug af articainholdigt bedøvelsesmiddel. Den angiver at nerveskader kan forekomme og refererer til 32 tilfælde der articain er blevet anvendt og nerveskade har opstået. Lægemiddelkataloget 2005-2006 Præparatmonografi. Monografien omtaler en forøget risiko ved brug af articainholdigt bedøvelsesmiddel. Dispatch Summer 2005. Practice alert. Omtaler en forøget risiko ved brug af articainholdigt bedøvelsesmiddel. Dispatch Fall 2005. Distributors feedback. Svar fra lægemiddelproducent til Bilag S og diskussion omkring problemstillingen. Artiklerne diskuterer/omtaler en forøget risiko ved brug af articainholdigt bedøvelsesmiddel. NDA-22-010. NDA. Ukjent år. Rapporten omtaler forekomst av parestesier etc, men den vedlagte Statistical Review and Evaluation omtaler en forøget risiko ved brug af articainholdigt bedøvelsesmiddel. Bilag Æ Cornelius C-P. Thesis (Habilitationsschrift) 1997. En meget god elektrofysiologisk og histologisk undersøgelse på dyr af neurotoxiske effekter af lidocain 2% (med og uden adrenalin tilsætninger) og articain 4% (med eller uden adrenalintilsætninger), og klinisk undersøgelse af lokalanalgesiudbredelse ved mandibulær blokade på mennesker). Studien viser generelt at articain 4% opviser større skader end lidocain 2%. Thesis omtaler en forøget risiko ved brug af articainholdigt bedøvelsesmiddel. Bilag 0 Uidentificeret monografi (Ukendt år). Omtaler ilcke en forøget risiko ved brug af articainholdigt bedøvelsesmiddel. Bilag Å Approval Package. NDA. 1998. Samme som vedhæng til Bilag Z. Statistical Review and Evaluation omtaler en forøget risiko ved brug af articainholdigt bedøvelsesmiddel. Skønsmændenes konklusion: 1) Ud fra de foreliggende bilag samt ovenforstående forudsætninger vurderes Bilag 4, Bilag C, Bilag G, Bilag J, Bilag K, Bilag L, Bilag M, Bilag O, Bilag R, Bilag S, Bilag T, Bilag Z, Bilag Æ og Bilag Å til at omtale en forøget risiko for skade på n. lingualis ved anvendelse af et

-60- articainholdigt bedøvelsesmiddel i forhold til andre ikke-articainholdige bedøvelsesmidler. 2) Under tvivl vurderes Bilag P til at omtale en forøget risiko for skade på n. lingualis ved anvendelse af et articainholdigt bedøvelsesmiddel i forhold til andre ikke-articainholdige bedøvelsesmidler. 3) De resterende bilag, dvs. Bilag 10, Bilag 26, Bilag 28, Bilag 34, Bilag 43.1, Bilag 43.2, Bilag 43.3, Bilag 43.4, Bilag 43.5, Bilag 43.6, Bilag 43.7, Bilag 44, Bilag 45, Bilag 46, Bilag 48, Bilag 49, Bilag 50, Bilag 51, Bilag 52, Bilag E, Bilag H og Bilag 0, omtaler under de ovenfor angivne forudsætninger ikke en forøget risiko for skade på n. lingualis ved anvendelse af et articainholdigt bedøvelsesmiddel i forhold til andre ikkearticainholdige bedøvelsesmidler. Det gøres opmærksom på at Bilag 26 og Bilag 44 er identiske, at Bilag 45 og Bilag E er identiske og at Bilag 10, Bilag 47 og Bilag 52 er identiske. B. Kan skønsmanden - baggrund af bilagene 4, 10, 26, 28, 34, 43.1-7, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, C, E, G, H, J, K, L, M, O, P, R, S, T, Æ, 0 og Å - bekræfte, at det ikke kan udelukkes, at anvendelse af articainholdige bedøvelsesmidler ved mandibular-blokade kan indebærer en forøget risiko for skader på nervus lingualis i forhold til bedøvelsesmidler med eksempelvis mepivacain, lidocain eller prilocain? (Spørgsmålet bedes besvaret for hvert enkelt bilag) Besvarelserne må ses i lys av redegørelse for mulige årsagsforhold under begrundelse af spørgsmål 7 fra Advokat Heine Jensen, Delacour. Bilag 4 Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag 10 Kan udelukke en forøget risiko. Bilag 26 Kan udelukke en forøget risiko. Bilag 28 Kan udelukke en forøget risiko. Bilag 34 Kan ikke bekræfte, men heller ikke udelukke en forøget risiko. Bilag 43.1 Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag 43.2 Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag 43.3 Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag 43.4 Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag 43.5 Kan ilcke udelukke en forøget risiko. Bilag 43.6 Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag 43.7 Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag 44 (Samme som Bilag 26). Kan udelukke en forøget risiko. Bilag 45 Kan udelukke en forøget risiko. Bilag 46 Kan udelukke en forøget risiko. Bilag 47 (Samme som Bilag 10). Kan udelukke en forøget risiko. Bilag 48 Kan udelukke en forøget risiko. Bilag 49 Kan udelukke en forøget risiko. Bilag 50 Kan udelukke en forøget risiko. Bilag 51 Kan udelukke en forøget risiko. Bilag 52 (Samme som Bilag 10 og Bilag 47). Kan udelukke en forøget risiko.. Bilag C Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag E (Samme som Bilag 45). Kan udelukke en forøget risiko. Bilag G Kan ikke bekræfte, men heller ikke udelukke en forøget risiko.

-61- Bilag H Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag J Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag K Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag L Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag M Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag O Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag P Kan ikke bekræfte, men heller ikke udelukke en forøget risiko. Bilag R Kan ilcke udelukke en forøget risiko. Bilag S Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag T Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag Æ Kan ikke udelukke en forøget risiko. Bilag 0 Kan udelukke en forøget risiko. Bilag Å Kan ikke bekræfte, men heller ikke udelukke en forøget risiko. Skønsmændenes konklusion: 1) Vedrørende Bilag 4, Bilag 43.1, Bilag 43.2, Bilag 43.3, Bilag 43.4, Bilag 43.5, Bilag 43.6, Bilag 43.7, Bilag C, Bilag H, Bilag J. Bilag K, Bilag L, Bilag M, Bilag O, Bilag R, Bilag S, Bilag T og Bilag Æ kan det ikke udelukkes at articainholdige bedøvelsesmidler ved mandibular-blokader kan indebære en forøget risiko for skader på n. lingualis i forhold til bedøvelsesmidler med eksempelvis mepivacain, lidocain eller prilocain. 2) For Bilag 10, Bilag 26, Bilag 28, Bilag 44, Bilag 45, Bilag 46, Bilag 47, Bilag 48, Bilag 49, Bilag 50, Bilag 51, Bilag 52, Bilag E, Bilag 0 kan det udelukkes at articainholdige bedøvelsesmidler ved mandibular-blokader kan indebære en forøget risiko for skader på n. lingualis i forhold til bedøvelsesmidler med eksempelvis mepivacain, lidocain eller prilocain. Det gøres opmærlcsom på at Bilag 26 og Bilag 44 er identiske, at Bilag 45 og Bilag E er identiske og at Bilag 10, Bilag 47 og Bilag 52 er identiske. 3) For Bilag 34, Bilag G, Bilag P og Bilag Å kan skønsmændene ikke bekræfte, men heller ikke udelukke en forøget risiko C. Kan skønsmanden bekræfte, at svarene på spørgsmål A-B tillige gjaldt i - Danmark i 2005? Skønsmændenes konklusion: Dersom de oplistede sagsakter var tilgængelige i hele 2005 så gælder svarene på spørgsmål A-B tillige i Danmark i 2005. D. Kan skønsmændene bekræfte, at det for en tandlæge, der praktiserede i Danmark i 2005, ville være tandlægefagligt forsvarligt at lægge vægt på de oplysninger, som fremgår af Lægemiddelkataloget/www.medicin.dk (bilag R og 0)? Dersom Lægemiddelkataloget 2005-2006 kom ud i året 2005 på et tidspunkt der gjorde det rimelig sandsynlig at en tandlæge ville kunne læse dette gældende for hele året, vil det være tandlægeforsvarligt, for en tandlæge, der

-62- praktiserede i Damnark i 2005, at lægge vegt på de oplysninger som fremgår i Bilag R. Der er nævnt under forsigtighedsregler at udvise forsigtighed ved anvendelse til mandibulær blokade. En bemærker dog at redaktion slut er sat til 19.8.2005. Der er imidlertid intet angivet om publikationstidspunlct. Dersom denne monografi ble publiceret i 2005 på et tidspunkt der gjorde det rimelig sandsynlig at en tandlæge ville kunne læse dette gældende for hele året, vil det være tandlægeforsvarligt, for en tandlæge, der praktiserede i Danmark i 2005, at lægge vegt på de oplysninger som fremgår i Bilag 0. Der er intet nævnt om specielle forsigtighedsregler ved lægemidlet Septanest (articain). Publikationsdato for monografien Bilag 0 er ukendt. En forudsætter i almindelighed at alle tandlæger udøver en klinisk tandlægeforsvarlighed i henhold til sin uddannelse ved at udøve forsigtighed ved anvendelse af alle lokalbedøvelsesmidler uanset type til mandibulære blokader (se for øvrigt begrundelse af spørgsmål 7 fra Advokat Heine Jensen, Delacour) bl.a. for å undgå mekaniske skader af nervesfrukturer. Skønsmændenes konklusion: For en tandlæge der praktiserede i Danmark i året 2005 ville det være tandlægeforsvarligt at lægge vegt på de oplysninger som fremgår i Bilag 0, i det mindste frem til publikationsdato (publikationsdato ukendt, redaktion slut 19.8.2005) for Bilag R. E. Med henvisning til de 32 sager, der er er fremlagt som bilag Q, spørges, om skønsmændene i en eller flere af sagerne kan udelukke, at anvendelsen af et articain-holdigt bedøvelsesmiddel har virket, eller medvirket, som skadesudløsende faktor? Skønsmændenes konklusion: I sagsakterne for Bilag Q, Bilag 23 og Bilag Q26 kan det på baggrund af de foreliggende sagsoplysninger udelukkes at articainholdigt bedøvelsesmiddel har virket eller medvirket, som skadeudløsende faktor. I de øvrige sagsakterne kan det ikke udelukkes at articainholdigt bedøvelsesmiddel har virket eller medvirket som skadeudløsende faktor F. Hvis skønsmanden ved besvarelsen af spørgsmål 4 mener, at det ud fra sagsakterne i de nævnte fem sager (bilag Q.15, Q.29, Q.30, Q.31 og Q32) er overvejende sandsynligt, at der var tale om nerveskader, som ikke var af forbigående karakter, bedes skønsmanden oplyse, om skønsmanden ville forvente, at de pågældende skader med tiden ville kunne heles spontant? Besvarelserne må ses i lys af redegørelse for mulige årsagsforhold under begrundelse af spørgsmål 3 fra Advokat Heine Jensen, Delacour. Vi henviser også til gennemgang af disse sagsakter i spørgsmål 4. Bilag Q 15 Konklusion: På baggrund af sagens dokumenter med oplysninger om observationstid og subjektive gener hos patient er der ilcke

-63- grundlag for at konkludere at der var tale om en nerveskade der ikke var forbigående. På angældende tidspunkt er det heller ikke muligt at sige med absolut sikkerhed at pågældende skader med tiden vil kunne heles spontant. Bilag Q 29 Konklusion: På baggrund af sagens dokumenter med oplysninger om observationstid og subjektive gener hos patient er det grundlag for at konkludere at der var tale om en nerveskade der ikke var forbigående. Men på angældende tidspunkt er det heller ikke muligt med absolut sikkerhed at sige noget om at pågældende skader med tiden vil være permanente. Bilag Q 30 Konklusion: På baggrund af sagens dokumenter med oplysninger om observationstid og subjektive gener hos patient er der ikke grundlag for at konkludere at der var tale om en nerveskade der iklce var forbigående. Der er heller ilcke grundlag for at konkludere med absolut sikkerhed at skaden er permanent. Bilag Q 31 Konklusion: På baggrund af sagens dokumenter med oplysninger om observationstid og subjektive gener hos patient er der ikke grundlag for at konkludere at der var tale om en nerveskade der ikke var (kunne være) forbigående. På angældende tidspunkt er der heller ikke muligt at sige med absolut sikkerhed at pågældende skader med tiden vil kunne heles spontant. Bilag Q 32 Konklusion: På baggrund af sagens dokumenter med oplysninger om observationstid og subjektive gener hos patient er der ikke grundlag for at konkludere at der var tale om en nerveskade der ikke var (kunne være) forbigående. På angældende tidspunkt er der heller ikke muligt at sige med absolut sikkerhed at pågældende skader med tiden vil kunne hele spontant. Skønsmændenes konklusion: 1) I fire (4) av de fem sagerne Sagsakt A245 (Bilag Q15), Sagsakt A348 (Bilag Q30), Sagsakt A349 (Bilag Q31) og Sagsakt A350 (Bilag Q32) er der på baggrund af de foreliggende oplysninger iklce grundlag for at konkludere med at der var tale om en nerveskade der iklce var (kunne

-64- være) forbigående. På angældende tidspunkt er der heller ikke muligt at sige med absolut sildcerhed at de pågældende skader med tiden ville kunne heles spontant. 2) I en (1) sag, Sagsakt A347 (Bilag Q29), er der på baggrund af de foreliggende oplysninger grundlag for at konkludere med at der var tale om en nerveskade der iklce var (kunne være) forbigående. På angældende tidspunkt er der heller ilcke muligt at sige med absolut sildcerhed at pågældende skade er permanent. " Det fremgår af tillægsskønserklæringerne af 1. maj 2009 blandt andet: " I tillæg til skønserklæring af 5. februar 2009 bedes skønsmændene besvare følgende spørgsmål, idet svaret bedes begrundet: 12. Skønsmændene bedes angive, om nogen af de 12.104 patienter, der indgik i Krafft & Hickels prospektive undersøgelse (bilag E), fik konstateret en varig nerveskade, der blev henført til anvendelse af articain. I artiklen "Clinical investigation into the incidence of direct damage to the lingual nerve caused by local anaesthesia" af Tim C. Krafft og Reinhard Hickel (J Cranio-Maxillo-Facial Surg 1994;22:294-296) er der angivet efter 12 104 "block anaesthetics" (mandibulære lokalbedøvelser) at der forekom 18 (0,15 %) tilfælde af lingual sensorisk forstyrrelse. Af disse 18 patienter ble 17 patienter fuldstændig helet indenfor 6 måneder efter injektionen. En patient havde persisterende parestesi efter 1 år. Skønsmand Lasse A. Skoglund kontaktet Professor dr. med. dent. Reinhard Hickel, Poliklinikk fur Zahnerhaltung und Parodontologie, ZMK- Klinik der Ludwig-Maximilians-Universitåt Munchen, kl. 11:10 mandag 20. april 2009 for at spørge om hvilket lokalbedøvelsesmiddel den patient havde faet som opviste lingual parestesi. Professor Hickel meddelte at denne patient havde fået Xylocain adrenalin (lidocain 2 % + adrenalin 1:100 000) som mandibulær injektion. Skønsmændenes konklusion: I nævnte artikel (Krafft & Hickel 1004) blev der ikke benyttet articain hos den patient der fremviste lingual sensorisk forstyrrelse udover 1 år, men xylocain 2% + adrenalin 1:100 00. "G. Skønsmændene bedes oplyse om de gennem bilagene fremlagt i denne sag, eller i øvrigt, har kendskab til videnskabelige arbejder, der viser, at injektionsrelaterede skader på nervus lingualis udelukkende skyldes kanylen. Svaret bedes begrundet. Følgende citat; "The mechanism of nerve damage is unclear, but theories haveincluded direct needle trauma, hemorrhage inside the epineurium and a neurotoxic effect from the local anesthetic itself. Observation of clinical cases, however, does not fully support any of these theories, since

-65- some of the facts fit some of the theories and not others." fra artikel med titel "Lingual nerve damage due to inferior alveolar nerve blocks. A possible explanation" av Pogrel et al. (JADA 2003;134:195-199) med yderligere kommentarer (se nedenfor) anses meget dækkende for den nuværende kundskab omkring dette tema. Ordet "neurotoxic" benyttet i skandinavisk sproglig sammenhæng kan være stærkt misvisende fordi samtlige benyttede lokalbedøvelser i medicinsk og odontologisk sammenhæng i udgangspunktet kan være skadelige på nerveceller. At et lokalbedøvelsesmiddel kan forårsage, afhængig af opnåede lokale vævskoncentrationer (se f. eks. Cornelius 1997 Habilitationsschrift), celleskade er en "neurotoxic" (neurotoxisk) effekt. Dvs. alle lokalbedøvelsesmidler har neurotoxiske egenskaber, men de behøver nødvendigvis ikke give kliniske neurotoxiske effekter ved korrekt brug. En forudsætning for all legemiddelbrug er korrekt benyttelse! I besvarelsen på spørgsmål 7 (dateret 5. februar 2009) i skønstema fra Advokatfirma Delacour er det forenklet, men oversigtlig, angivet mulige årsagsforhold til nerveskader i odontologisk klinik med udeladelse av direkte fysisk mekanisk påvirkning af nerven udenfor lokalbedøvelsesmiddelets deponerings sted (som ved f. eks. kirurgi eller andre traumatiske indgreb). Ingen af sagens vedlagte sagsakter giver tilstrækkelig information om teknik eller operatørkvalitet, dvs. operatørvariabler, som kan være direkte medvirkende til nerveskaden. Denne faktor er heller ikke specielt givet den opmærksomhed den fortjener i de artikler som omhandler injektionsrelaterede nerveskader i odontologien. Derimod indenfor medicinsk litteratur omkring regionalanæstesi finnes relevante diskussionsmomenter omkring operatørkvalitet. Ingen af bilagene giver nogen endelig sammenfattende direkte beviselig årsag til opståen af slige nerveskader selvom en for mange af de kliniske patientbeskrivelser finder tegn på mekanisk traume af kanyle ved indstik. Dette sammenfalder helt med ovenfor stående citat hentet fra Pogrel et al. 2003. Gennem bilagene fremlagt i denne sag, eller i øvrigt, har vi ikke kendskab til videnskabelige arbejder der viser at injektionsrelaterede skader på nervus lingualis udelukkende skyldes kanylen, men årsagerne til nerveskader kan være multifaktorielle. Samtlige af de angivne faktorer kan i princippet forårsage en nerveskade. En samvirkende årsag kan heller ikke udelukkes. Skønsmændenes konklusion: Gennem bilagene fremlagt i denne sag, eller i øvrigt, har vi ikke kendskab til videnskabelige arbejder der viser at injektionsrelaterede skader på nervus lingualis udelukkende skyldes kanylen. Men en finder heller ilcke det modsatte. H. Kan skønsmændene bekræfte, at Krafft & Hickels prospektive undersøgelse er et stærkt indicium for, at kanyleskade er en ubetydelig nerveskadefaktor, idet ingen af de patienter, som fik konstateret kontaktreaktion under injektionen fik konstateret nerveskade inden folden periode, som efter skønsmændenes opfattelse må anses for at være stationærperioden, jf. skønsmændenes svar på spørgsmål 3? Svaret bedes begrundet.

-66- Artiklen af Krafft og Hickel (J Cranio-Facial Surgery 1994;22:294-296) fokuserer på kontaktreaktion (mekanisk traume af nerven) i sin diskussion med hensyn til forekomst af nerveskader på n. lingualis. Artiklen i sin diskussion omtaler også korrekt at en subjektiv kontaktreaktion ikke nødvendigvis gir en sensorisk forstyrrelse. Dette er helt i tråd med litteratur og skønsmændenes egne erfaringer. Artiklen må dog ses i lys av tidligere tyske artikler omkring nerveskader efter lokalbedøvelse i odontologien hvor selve lokalbedøvelsesmiddelet ikke har vært i centrum. Dette pga. den relativt set meget lille forekomst av nerveskader efter lokalbedøvelse rapporteret i opgørelser fra tysk odontologisk praksis. Disse opgørelser er laget på baggrund af injektioner gjort under strengt regulerete forhold af studenter og lærere med lang erfaring med articainholdige og ikke-articainholdige lokalbedøvelsesmidler (Information fra Professor R. Hickel mandag 20. april 2009 til L.A. Skoglund, se svar på supplerende skønstema advokat Heine Jensen) og kan ikke umiddelbart relateres til skandinavisk praksis udenfor et skolesystem. Artiklen viser en meget lav forekomst av nerveskader efter et forholdsvis stort antal mandibularisinjektioner i et skolesystem med god teknik og kontrol. Af de 17 nerveskader på n. lingualis der helet i løbet av 6 måneder bestod omtrent et ligt antal af Xylocain og Articain bedøvelser. Professor Hickel opplyser i e-post 22. april til L.A. Skoglund at; ".. I do not have the original data set but as I remember we had more problems with Xylocain than with Articain but the relative frequency (percentage) was nearly the same.." Ud fra en samlet vurdering af tilgængelig international litteratur omkring nerveskader efter odontologisk lokalbedøvelse, hvad forfatterne (Krafft og Hickel) i sine artikler har fokuseret på som diskussionsgrundlag for mulige årsagsforhold samt direkte kontakt med en af forfatterne (Hickel) er der derfor ikke grundlag for at sige at artiklen er stærkt og viktigt indicium for at kanyleskade er en ubetydelig nerveskadefaktor. Skønsmændenes konklusion: Skønsmændene kan ikke bekræfte at artiklen af Krafft og Hickel (J Cranio-Facial Surgery 1994;22:294-296) er et stærkt indicium for at kanyleskade er en ubetydelig nerveskadetaktor. Forklaringer Der er under sagen afgivet forklaringer af formand for Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring, tandlæge Jahn Legarth, læge Jimmie Kert, direktør for CMS Dental ApS, statsautoriseret revisor Rolf Lind, overlæge dr. med Rigmor Jensen og dr. odont Søren Hillerup. Endvidere er der sket afhjemling af skønsmand, professor, cand. odont. & dr. sci., Lasse Ansgar Skoglund. Tandlæge Jahn Legarth har forklaret blandt andet, at han er formand for Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring. Han har fungeret som privat praktiserende tandlæge i ca. 40 år. Før Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring blev etableret i

-67-2003, var han formand for Dansk Tandlægeforenings Praksisforsikring, der blev etableret i 1990 og omfattede alle privatpraktiserende tandlæger i Danmark. Forud for dette behandlede han klagesager i de nu nedlagte tandlægenævn. Han har således mere end 25 års erfaring med behandling af skadesager. Praksisforsikringen dækkede visse hændelige skader. Med virkning fra 1995 blev ordningen udvidet til at dække i samme omfang som den dagældende patientforsikringslov. 12003, da patientforsikringsloven blev ændret, blev der indgået aftale med Indenrigs- og Sundhedsministeriet om, at Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring skulle administrere, behandle og afgøre sager på tandlægeområdet efter patientforsikrings loven. Samtidig blev minimumsbeløbet nedsat til 1000 kr., mens den offentlige patientforsikring alene dækkede skader over 10.000 kr. Dansk Tandlægeforenings Patientforsikring får refunderet erstatningsbeløb over 10.000 kr. af regionerne. Erstatninger under 10.000 kr. dækkes af sygesikringen, hvor der er en ramme til de af Patientskadeforsikringen anerkendte tandlægeskader. I modsætning til andre vestlige lande, med undtagelse af de skandinaviske, dækkes hændelige skader i forbindelse med tandlægebehandlinger her i landet. Dette medfører, at der anmeldes væsentligt flere skader til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring end til andre forsikringsordninger eller myndigheder i sammenlignelige lande. Endvidere drages den behandlende tandlæge i Danmark ikke til ansvar for sine eventuelle behandlingsfejl, hvilket motiverer tandlægerne til at anmelde alle skader. Det fremgår også af 22 i lov om klage og erstatning indenfor sundhedsvæsenet at sundhedspersonale, herunder tandlæger har pligt til at hjælpe patienten med at klage. Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring modtager og registrerer skadesanmeldelserne, der herefter videresendes til Codan, der selvstændigt behandler, oplyser og afgør sagerne på vegne af Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring. Han ser sagerne ved modtagelsen og igen, når han modtager afgørelsen fra Codan. Codan behandler således sagerne selvstændigt, men under medvirken af erfarne tandlægekonsulenter. Codan anvender skadekoder, og det registreres blandt andet, hvilket lokalbedøvelsesmiddel der har været anvendt i forbindelse med bedøveskader. Ved behandling af nerveskader fastsætter Codans konsulenter méngraden ud fra en vurdering af føleforstyrrelsen, hvilket forudsætter en udredning ved en specialtandlæge. Codans afgørelse, der træffes på vegne af Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring, kan ankes til Tandskadeankenævnet, der er uafhængig i forhold til

-68- Codan og Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring. Han har mulighed for at deltage som observatør, når Tandskadeankenævnet holder møder. Han blev første gang opmærksom på, at lokalbedøvelsesmidler med articain og nerveskader i forbindelse med ikke kirurgisk tandbehandling kunne have en sammenhæng, da en skadesagsbehandler i Codan nævnte muligheden for dette. Det var før 2003, hvor Tandlægebladet bragte en artikel af Jens Kølsen Petersen, der advarede mod brugen af articain. Herefter så han på de skadesager, der kunne relateres til lokalbedøvelsesmidler. Den 6. april 2003 skrev han til Ankenævnet for Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring og redegjorde for, at der efter hans opfattelse var en sammenhæng mellem nerveskader og anvendelsen af lokalbedøvelsesmidler med articain. I brevet redegjorde han for et antal skadesager fra 1996 til 2002, herunder en articain relateret nerveskade fra 1997. Articain var ikke godkendt til markedsføring i Danmark i 1997, men en dansk tandlæge havde købt bedøvelsesmidler med articain i Tyskland og anvendt det i sin praksis her i landet. Tandskadeankenævnet videresendte brevet til Patientforsikringen, der behandlede lægemiddelskader. Tandskadeankenævnet var enig i, at nerveskader opstået i forbindelse med anvendelse af articain måtte betragtes som lægemiddelskader. Tidligere havde disse skader som andre bedøvelsesrelaterede skader været betragtet som kanyleskader. Han er bekendt med, at Patientforsikringen den 14. juni 2004 orienterede Lægemiddelstyrelsen om sagen, herunder at Patientforsikringen var enig i, at nerveskaderne kunne henføres til en neurotoksisk virkning af det anvendte bedøvelsesmiddel, og at der dermed var tale om en lægemiddelskade. Årsberetningen for 2004, der udkom i 2005, var en fælles årsberetning for Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring og Tandskadeanlcenævnet. Det var og er sædvanligt at redegøre for emner af særlig interesse. Han redegjorde derfor i årsberetningen for problematikken omkring nerveskader på tungenerven i forbindelse med lokalbedøvelse, herunder at der var flere skader ved anvendelse af articain præparater end ved anvendelse af andre præparater. Han var samtidig ved at skrive en artikel til Tandlægebladet om samme emne. Artiklen om samme emne, der blev bragt i Tandlægebladet nr. 10 i 2005, var baseret på 32 konkrete skadesager, som han var blevet opmærksom på i forbindelse med sin løbende gennemgang af de af Codan afgjorte sager. Da han skrev artiklen, havde han akterne i

-69- sagerne og gennemgik dem. Han sorterede de kirurgiske og forbigående skader fra. Gennemgangen i årsberetningen var baseret på talmateriale fra Codans registreringer af skadesagerne. I sin artikel anvendte han amneldelsestidspunktet som et eksklusionskriterium, da det var præcist. Endvidere var forbigående og kirurgiske skader eksklusionskriterier. Forbigående skader er skader, hvor følgerne ophører, inden der er forløbet 8 uger. Dette svarer også til Lægemiddelstyrelsens definition. Han ville have sammenholdt sine data om skader i forhold til antallet af solgte tubuler af de forskellige bedøvelsesmidler, men det var iklce muligt at fa disse oplysninger fra Lægemiddelstyrelsen. Han måtte derfor sammenholde sine data med oplysninger om solgte mængder af de forskellige bedøvelsesmidler. Det er korrekt, at det ikke udtrykkelig fremgår af artiklen, at definitionen på forbigående skader, er skader, hvor følgerne ikke er til stede efter 8 uger. Stationærtidspunlctet for denne type nerveskader kan være væsentlig længere end 8 uger. Hvis følgerne af skaden var til stede efter 8 uger, indgik de i grundlaget for hans artikel, også selvom følgerne senere måtte ophøre eller aftage. Det fremgår ikke af artiklen, at det kun var permanente skader, der blev omtalt, men det fremgår tværtimod, at det er anmeldte skader, der omtales. Han har iklce gennemgået alle de 350 sager, der fremgår af den af CMS Dental ApS udarbejdede oversigt, for at undersøge, om der var andre sager, der faldt indenfor eksklusionskriterierne. Vedrørende Q7 er der en fejl i oversigten over Q- og A-numre, da Q7 ikke var Al 84, men A323. Grunden til at Al 84 ikke var en del af grundlaget for artiklen var, at skaden var anmeldt i 2001 og derfor ekskluderet. A204 burde ikke have været inddraget i hans artikel, da denne sag vedrører en kirurgisk skade. Der er luklcet puds ud af en tandbyld. A41 er med i hans materiale som Q6. A236 er ikke med, da denne skade er anmeldt i 2001 og derfor er udelukket af et eksklusionskriterium. Vedrørende de øvrige skadesager, som CMS Dental ApS har kritiseret ham for at inddrage i sit materiale er blandt andet A245, der indgår som Q15 og A343, der indgår som Q26. Begge disse sager vedrører nerveskader, der ikke var forbigående, og derfor blev de inddraget i hans materiale, hvilket er korrekt, selvom der ikke blev udbetalt erstatning. A347 - A350 var også med i hans materiale, hvilket er korrekt, da de vedrører nerveskader, hvor der efter yderligere undersøgelser er udbetalt erstatning eller godtgørelse. A341 vedrører også articain. Det fremgår af journalen, at det var dette middel, der blev anvendt.

-70- Han betragter fortsat nerveskader opstået i forbindelse med bedøvelse med articain som bedøvelsesrelaterede skader. Efter at Tandskadeankenævnet videresendte hans brev af 6. april 2003 til Patientforsikringen, traf Patientforsikiingen afgørelse om, at skaderne var omfattet af lægemiddelerstatningsloven, da Patientforsikringen med overvejende sandsynlighed fandt, at der var tale om lægemiddelskader. Formålet med hans artikel i Tandlægebladet og bemærkningerne i årsberetningen var at bidrage til debatten om, hvorvidt der var tale om kanyleskader eller toksiske skader. Da der ikke var en forholdsmæssig fordeling af bedøvelsesrelaterede skader mellem de respektive bedøvelsesmidler underbyggede dette efter hans opfattelse, at problemet var anvendelsen af articain. Hans konklusion i artiklen var overensstemmende med det anførte i Lægemiddelkataloget. I forbindelse med behandlingen af problemstillingen i årsberetningen blev det statistiske materiale korrigeret, således at skader, der kunne henføres til lokalbedøvelsesmidler, blev udskilt som en særlig kategori. Før årsberetningen for 2004 blev udgivet, var han ilcke i dialog med Lægemiddelstyrelsen. Det så han ingen grund til, da han var bekendt med, at Patientforsikiingen havde skrevet til Lægemiddelstyrelsen i 2004. Det er en uheldig formulering, når det i Dansk Tandlægeforenings brev af 15. september 2005 til Patientforsikringen er anført, at anvendelse af Articain som bedøvelsesmiddel må formodes at være i uoverensstemmelse med specialistmålestokken som omtalt i patientforsikringslovens 2, stk. 1, nr. 1. Det var iklce tanken generelt at fraråde brugen af Articain. Han var i øvrigt ilcke involveret i formuleringen eller afsendelsen af brevet, men det var efter aftale med ham, at hans artikel blev vedlagt. Efter at Lægemiddelskadeankenævnet den 15. februar 2008 traf afgørelser om, at en række nerveskadesager iklce kunne anerkendes som lægemiddelskader, blev disse sager genbehandlet i Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring. Tandlægebladet udkommer i et oplag på 4-5000 og abonnenterne er landets tandlæger. Direktør Jimmie Kert har forklaret blandt andet, at han blev uddannet som læge i 1986.1 slutningen af 1980'eme stiftede han CMS Dental ApS, og han har siden været direktør i selskabet. Selskabet udvikler og eksporterer tandlægeprodukter og forhandler lægemidler.

-71 - Dental bedøvelsesmidlerne Septocaine og Septanest fik markedsføringstilladelse i Danmark ultimo 2000 og blev introduceret på det danske marked i februar 2001. Articain er aktivstof i begge bedøvelsesmidler. Der er højere adrenalin indhold i Septocaine end i Septanest. Adrenalin begrænser blødninger og har betydning for varigheden af bedøvelsen. Septanest har således en kortere varighed end Septocaine. Før introduktionen af Septocaine og Septanest på det danske marked forhandlede CMS Dental ApS de mest almindelige dentale bedøvelsesmidler i Danmark. Efter introduktionen af Septocaine og Septanest på det danske marked i 2001 opnåede bedøvelsesmidlerne hurtigt en meget høj markedsandel. I slutningen af 2004 fik en konkurrerende virksomhed markedsføringstilladelse til bedøvelsesmidlet Ubestesin, der også er baseret på aktivstoffet articain. Der var en del tandlæger, der havde ventet på, at der ville blive introduceret articain præparater i Danmark og som tidligere havde indkøbt dem i Tyskland. To år efter introduktionen i Danmark havde Septocaine og Septanest opnået en markedsandel på ca. 47 % af markedet for lokalbedøvelse. Det var en eksplosiv vækst. Nu afdøde lektor Jens Kølsen Petersen, der havde opfordret ham til at introducere Septocaine og Septanest i Danmark, var en medvirkende årsag til denne vækst, da han på seminarer opfordrede tandlægerne til at anvende disse midler. Årsagen til, at disse bedøvelsesmidler ikke var blevet introduceret i Danmark tidligere, var markedsmæssige, da Astra havde en meget høj markedsandel i Danmark og ikke forhandlede disse bedøvelsesmidler. Tandlægebladet nr. 8 fra 2003 bragte en artikel af Jens Kølsen Petersen, hvor han indtil videre tilrådede, at man undlod at anvende bedøvelsesmidler med 4 % articain til mandibularblokade. I stedet anbefalede han de tidligere anvendte bedøvelsesmidler til dette formål. Han skrev en svarartikel, der blev bragt i Tandlægebladet nr. 9 fra 2003, hvor han tog til genmæle overfor Jens Kølsen Petersens artikel. Da han svarede på Jens Kølsen Petersens artikel, havde han ikke haft mulighed for at gennemgå skadetallene eller incidensberegningerne. Han oplyste i svaret, at der i 2001-2002 havde været tale om 15 injektionsskader, men han huskede ilcke, hvor han havde dette tal fra. Han opfatter det som en oplysning fra Dansk Tandlægeforenings Praksisforsikring. Tallene i 2003 gav ham ikke anledning til bekymring og der var heller iklce grund til bekymring efter oplysningerne fra udlandet. I 2003 hørte han, at Søren Hillerup på et foredrag havde oplyst, at Septocaine og Septanest var nervegift. Han bad Søren Hillerup om at oplyse nærmere om disse udtalelser, men

-72- Søren Hillerup svarede ham ikke. Senere fik han lejlighed til at gennemgå Søren Hillerups materiale og konstaterede, at der ilcke var hold i konklusionerne. Jens Kølsen Petersens artikel med advarslen mod articain præparater påvirkede ikke markedet. 12002, havde de en markedsandel på 43,3 %, i 2003 på 47,8 % og i 2004 på 47,2 %. Da Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings årsberetning for 2004 udkom i sommeren 2005, medførte det en voldsom og negativ medieomtale i dagspressen af Septocaine og Septanest på grund af Patientskadeforsikringens negative omtale af articain. Han modtog underretninger fra mange tandlæger om, at patienter insisterede på, der iklce blev anvendt Septocaine og Septanest, når de skulle bedøves. Flere tandlæger ville returnere disse bedøvelsesmidler, hvilket han accepterede og ombyttede dem med andre midler. Han forstod ikke og var uenig i kritikken i årsberetningen, da de kun havde modtaget ganske få bivirkningsindberetninger. Efter at Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings formand, Jahn Legarth havde bragt en artikel i Tandlægebladet i 2005, nr. 10, om sammenhængen mellem skader på nervus lingualis i forbindelse med mandibularanalgesi og anvendelse af articain, fortalte flere tandlæger ham, at de ikke måtte anvende Septocaine og Septanest, da forsikringen i givet fald ikke ville dække, hvis der opstod nerveskader, og da anvendelse af disse bedøvelsesmidler var i strid med specialistmålestokken. Flere tandlæger oplyste endvidere, at der på Dansk Tandlægeforenings interne netværk skulle være advaret mod anvendelsen af Septocaine og Septanest. I august 2005, efter at den omtalte artikel var blevet offentliggjort i Tandlægebladet faldt salget af Septocaine og Septanest med 75 %. Det reelle salg faldt formentlig mere. I årsberetningen for 2004 og i Jahn Legarths artikel i Tandlægebladet havde omtalen af Septocaine og Septanest alene været relateret til mandibularanalgesi. I Dansk Tandlægeforenings brev af 15. september 2009 til Patientforsikringen var bemærkningen om, at articain var årsag til skader, og at fremtidig anvendelse af dette bedøvelsesmiddel fremover ville være i strid med specialistmålestokken i patientforsikringslovens 2, stk. 1, nr. 1, ikke begrænset til mandibularanalgesi.

-73- I efteråret 2005 gik Lægemiddelstyrelsen ind i sagen og bad om, at der blev lavet en periodisk sikkerhedsopdaterings rapport. Det var producenten, Septodont, der var ansvarlig overfor Lægemiddelstyrelsen. Rapporten blev udarbejdet og proceduren blev gentaget nogle uger senere og igen efter et halvt år. Han deltog i dialogen med Lægemiddelstyrelsen frem til styrelsen i oktober 2006 konkluderede, at der ikke var problemer. Lægemiddelstyrelsen foreslog dog, at Septodont skulle udarbejde materiale for at efteruddanne tandlægerne i at injicere lokalbedøvelse. Baggrunden herfor var det høje antal indberetninger af skader i Danmark sammenlignet med de andre lande, hvor Septocaine og Septanest blev forhandlet, hvorfor Lægemiddelstyrelsen mente, at der kunne være tale om en metode fejl ved injektionen. Da Patientforsikringen behandlede sager om påståede lægemiddelskader vedrørende Septocaine og Septanest, blev der fra myndighedernes side taget forbehold for at rejse regreskrav overfor CMS Dental ApS. Der blev imidlertid aldrig rejst krav. Da han modtog Lægemiddelstyrelsens afsluttende konklusion i oktober 2006, hvoraf det fremgik, at der ikke var grundlag for at afvige fra at bruge articain efter de gældende retningslinjer, mailede han til alle landets tandlæger for at orienterer dem om konklusionen. Der blev endvidere arrangeret foredrag for danske tandlæger med udenlandske foredragsholdere om lokalbedøvelse, og der blev udarbejdet et informationshæfte om problemstillingen. Ved et seminar deltog dr. Malamed. Han fik ikke honorar fra CMS Dental Aps, men er givetvis blevet honoreret af Septodont. Præparaterne Septocaine og Septanest har fortsat ilcke genvundet samme markedsandel som i 2003 og i 2004. En del tandlæger siger stadig, at de ikke må bruge articain præparater til mandibularanalgesi for Dansk Tandlægeforening og af forsikringshensyn. CMS Dental ApS samarbejder med Nomeco, der er den største danske lægemiddelgrossist. Bedøvelsesmidlerne leveres af Septodont til Nomeco Import, der er underleverandør for CMS Dental ApS. Når præparaterne sendes fra Nomeco Import til Nomeco Grossist, fakturer CMS Dental ApS Nomeco Grossist. Nomeco Grossist videresælger herefter præparaterne til tandlægerne. Salgspriserne i tabsopgørelsen er faktureringerne til Nomeco Grossist. Vareforbruget er faktureringer fra Septodont. Septocaine og Septanest findes ikke i en 2 % articain opløsning i tubuleforrn. En sådan opløsning markedsføres iklce og er ikke godkendt noget sted.

-74- Skønsmand, professor, cand. odont. & dr, sci., Lasse Ansgar Skoglund har forklaret blandt andet, at han er uddannet tandlæge og er specialist i farmakologi og toksikologi. Han er autoriseret som tandlæge i Damnark, Sverige og England. Han er leder af fakultetet for Odontologi i Oslo. Han har forsket i klinisk farmakologi i 25 år. Da han og professor Lars Rasmusson blev udmeldt som skønsmænd modtog og gennemgik de materialet hver for sig. De drøftede herefter sagen telefonisk og pr. email. Han sendte nogle udkast til Rasmusson. De nåede i fællesskab frem til de foreliggende skønserklæringer, som han kan vedstå, I Jahn Legarths artikel i Tandlægebladet nr. 10 fra 2005 er der opstillet to eksklusionskriterier for de sager, der bliver behandlet. For det første fremgår' det, at forbigående skader er ekskluderet. "Forbigående" er ikke en videnskabelig definition eller afgrænsning. Det fremgår heller ikke i artiklen, hvordan forfatteren har defineret, hvornår en skade er forbigående. Ved en gennemgang af artiklen kan man ikke udlede, at definitionen på forbigående skulle være skader, hvor følgerne ilcke er til stede efter 8 uger. Han mener ikke, at der i de 32 Q-sager, som han har gennemgået, skulle være dokumentation for, at der var foretaget en entydig og systematisk undersøgelse af patienterne efter 8 uger fra skadestidspunktet. I øvrigt er 8 uger ikke tilstrækkeligt til at afgøre, om sensoriske forstyrrelser/nerveskader er forbigående. I Norge er observationstiden for sådanne skader 1 år, da der er mulighed for spontan healing, og da denne mulighed aftager efter 1 år. I Sverige anvendes en tidsramme på 2 år. Det er således ikke muligt at opstille et entydigt fælles videnskabeligt kriterium for observationstiden, men 8 uger er alt for kort og urealistisk. Hvis en forfatter bliver opmærksom på, at en skade heles spontant efter et eksklusionstidspunkt, vil det være god skik at informere om det, selvom det iklce altid sker. I svaret på spørgsmål 4 konkluderede de, at der af de 32 Q- sager var 4, hvor der ikke kunne konstateres skader, der ikke var eller kunne være forbigående. For det andet fremgår det af artiklen, at kirurgiske skader er ekskluderet. Definitionen af en kirurgisk skade er forskellig i Skandinavien og i de angelsaksiske lande. I de Skandinaviske lande defineres begrebet snævrere. Fjernelse af en tand er efter hans opfattelse et kirurgisk indgreb. Det havde været hensigtsmæssigt, hvis begrebet havde været defineret i artiklen.

-75- Efter den foreliggende forskning og litteratur er der ikke grundlag for at udelukke, at articain kan være den virkende eller medvirkende årsag til nerveskader. Der er imidlertid også en række andre faktorer, der skal tages i betragtning. Traumer, som følge af at kanylen mekanisk beskadiger en nerve, er også en mulig årsag. Den menneskelige faktor, herunder den måde kanylen indføres på, den hastighed og voldsomhed det sker med, og den måde som injektionen indføres på, er også relevante faktorer. Det bør tages i betragtning, at praktiserende tandlæger arbejder under stort tidspres. Denne del af problemstillingen, der kan betegnes som operatørkvaliteten, ses ikke behandlet i den tandlægefaglige litteratur, men er en "joker faktor" i problematikken. Det må endvidere tages i betragtning, at danske tandlæger tidligere traditionelt anvendte et bedøvelsesmiddel baseret på aktivstoffet lidocain i en 2 % opløsning. Derfor var danske tandlæger vant til at injicere større mængder bedøvelsesmiddel. Når danske tandlæger begyndte at anvende bedøvelsesmidler som Septocaine og Septanest baseret på aktivstoffet articain i en 4 % opløsning, skulle de anvende mindre doser. Hvis tandlægerne overførte tidligere doseringspraksis og fremgangsmåde ved anvendelse af articain præparater, kan dette være en virkende eller medvirkende årsag til skader. Tandlæger har for eksempel ofte en opfattelse af, at bedøvelsesvirkningen indtræder hurtigere, hvis der injiceres større mængder bedøvelse. Dette er imidlertid ikke korrekt, og tandlægen skal i stedet afvente ca. 5 minutter, før virkningen indtræder, hvorefter indgrebet kan begynde. Hvis der injiceres for store mængder bedøvelse for at opnå en hurtigere virkning, kan det være problematisk ved anvendelse af et præparat som articain og andre koncentrerede præparater. Grundlæggende er det således et problem, hvis tandlægerne overfører gamle handlings- og forbrugsmønstre til et nyt og mere koncentreret stof som articain. I litteraturen er incidensen på nerveskader i forbindelse med lokalbedøvelse meget forskelligt angivet og svinger fra 1:20.000 til 1 :S50.000 Norge har først i 2009 fået en patientskadeforsikringsordning svarende til den danske. Der har derfor ikke tidligere været systematiske registreringer i Norge af skader som følge af dental lokalbedøvelse. I Danmark har tandlægerne været bedre til at rapportere skader. Det er skønsmændenes opfattelse, at tabel 1 i Jan Legarths artikel er fejlbehæftet. Der var 1-2 sager, der skulle have været med, men som var udeladt. Der var endvidere sager, der

-76- var med, men som skulle have været udeladt. Tabel 2 var endvidere fejlbehæftet, da tallene ikke var baseret på antal tubuler. Som følge heraf var den indbyrdes risikoberegning og risikoprofil mellem de forskellige præparater forkert. Det statistiske materiale angivet i artiklen var ikke egnet til at drage de konklusioner, der fremgår af artiklen. Hvis det statistiske materiale havde været korrekt, ville skadesprofilerne have nærmet sig hinanden. I Norge blev articain præparater introduceret i 2001.1 årene efter hørte han om 10-15 paræstesier. En række af de skader, han hørte om, var ikke anmeldt som bivirkning. Der er ingen der har udtalt i Norge, at anvendelse af articain ville være i strid med en specialistmålestok. Der er efter hans opfattelse ikke grundlag for at sige, at en specialist ikke bør anvende articain som lokalbedøvelse. Det er et meget anvendt lokalbedøvelsesmiddel, men det skal som alle andre anæstesier anvendes med omtanke. Om der er belæg for at sige, at der er større risiko ved articain præparater end ved de gamle præparater afhænger af, om anvendelsen er korrekt. Articain er imidlertid ikke vanskeligere at anvende end de gamle lokalbedøvelsespræparater. Ved korrekt brug er der ikke forskel på risikoforholdene mellem articain og andre lokalbedøvelsesmidler. I Tyskland har articain været anvendt i en noget længere årrække og med en noget højere markedsandel. Ham bekendt er der ikke registeret et skadebillede i Tyskland, svarende til det af Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring angivne skadebillede i Danmark. Derfor kan et eventuelt problem i Danmark skyldes introduktionen af articain, sammenholdt med den måde tandlægerne anvender præparatet på, og den måde de injicerer det. Foreholdt uddrag af "Handbook of local anestesia" af Malamed, 5. udgave, 2004, side 72, hvoraf det i dansk oversættelse fremgår, "Rapporteringer om parastesi (sædvanligvis i mandiblen) er blevet mere hyppige siden introduktionen af articain i USA. Det er interessant, at Prilocain også forbindes med mere hyppige rapporteringer om parastesi end andre lokalbedøvelsesmidler, og at articain og prilocain er de eneste lokalbedøvelsesmidler, som for nærværende anvendes i en 4%'s opløsning. Prilocain er tilgængelig i nogle lande som en 3%'s opløsning (med vasoconstrictoren felypressin). Rapporteringer om øget hyppighed af parastesi forefindes ikke disse steder." forklarer han, at det er rigtigt, at der kan være sammenhæng mellem opløsning og skader, men at der iklce er rapporter fra Tyskland om tilsvarende skader, hvorfor der er anledning til at se på sammenhængen i øvrigt. Det kan ikke udelukkes, at articain, som ethvert andet

-77- anæstesimiddel, kan være medvirkende til en skade, men ved korrekt brug er risikoen minimal og acceptabel. Det er en åben mulighed, at risikoen ved articain er større end ved lidocain, men den menneskelige faktor skal tages i betragtning, herunder overdosering og forkert injektion. Foreholdt lægemiddelkataloget 2005-2006, hvoraf det vedrørende Septocaine under forsigtighedsregler fremgår, "Forsigtighed tilrådes ved anvendelse til mandibularblokade." forklarer han, at det ikke er defineret, hvad der menes med forsigtighed. Han tolker udsagnet som, at volumen i injektionen skal reduceres. Det kan også forstås som et råd om at injicere langsommere. En mere præcis definition havde været ønskelig. Jens Kølsen Petersens artikel i Tandlægebladet i 2003, hvor han tilrådede, at man indtil videre undlod at anvende 4 % articain ved mandibularblokade, var genstand for drøftelser i Norge. Vidnet havde undervisningsans var på tandlægestudiet på Oslo Universitet. Han ændrede ikke undervisningen om articain, men han understregede vigtigheden af korrekt dossering og injektion. Kirurgerne på universitetet, der havde ansvaret for den praktiske uddannelse af tandlægerne, indstillede anvendelsen af articain, hvilken beslutning han var og er uenig i. Denne interne uenighed er endnu ikke afklaret, men skal snarest drøftes på et stormøde mellem den kliniske stab på fakultetet. Foreholdt produktresume af 19. april 2007 vedrørende Septocaine, hvoraf det blandt andet fremgår, "Længerevarende forstyrrelse af nerveoverførslen kan forekomme, når articain er givet. De sensoriske symptomer ophører sædvanligvis i løbet af 8 uger." forklarer han, at han ikke ved, hvorfra Lægemiddelstyrelsen har den anførte 8 ugers tidsramme. Statsautoriseret revisor Rolf Lind vedstod sin erklæring af 9. juni 2009 og forklarede blandt andet, at han har været revisor for CMS Dental ApS i 12 år. Den opgørelse, som hans erklæring af 9. juni 2009 vedrører, er udarbejdet af CMS Dental ApS og er en opgørelse over salg, vareforbrug og dækningsbidrag for præparaterne Septanest og Septocaine for perioden 1. januar 2004 til 31. maj 2005. Opgørelsen har været enkel at revidere, da salget skete til Nomeco og varekøbet skete fra Septodont. Opgørelsen er baseret på faktiske tal og er ikke behæftet med usikkerhed. Opgørelsen forholder sig kun til salget af præparaterne Septanest og Septocaine.

-78- Overlæge dr. med. Rigmor Jensen har forklaret blandt andet, at hun er uddannet læge og neurolog. Hun er professor på Københavns Universitet og er leder af Dansk Hovedpinecenter, der modtager patienter med ansigtssmerter og svære hovedpiner. Når de modtager patienter på hovedpinecenteret udredes patientens anamnese, og der dannes en arbejdshypotese om patientens diagnose. Derefter undersøges patienten. Hvis undersøgelsen bekræfter arbejdshypotesen, er diagnosen på plads, og der kan fastlægges en behandlingsplan. Hvis patienten er henvist med en nerveskade efter tandbehandling, vil der i undersøgelsen blive fokuseret på kranienerverne, syn, øjemuskulatur, lugtesans, følesansen i ansigtet, herunder den motoriske funktion i kæben. Smerte er en oplevelse hos den enkelte patient. Der er ikke så stor forskel på patienternes oplevelse af akut smerte, men kroniske smerter, kan opleves meget individuelt. Vurderingen af en patients kroniske smerter som følge af nerveskader kan ske ved at sammenligne tilstanden med patientens raske del af ansigtet. Hvis en patient har pådraget sig en skade på lingualis nerven, vil der typisk være en rask side at sammenligne smertepåvirkningen med. En læsion af en nerve kan være mekanisk som følge af for eksempel en kanyle eller kemisk som følge af for eksempel bedøvelsesmidler. Nerver reagerer ved, at der ledes elektriske impulser gennem nervetråde. Nervernes ledningsevne har betydning for nervens funktion. Hvis nervens ledningsevne er beskadiget eller nedsat, vil hjernen opleve forstyrrelser. Man kan ikke se på nerven, om en skade skyldes en mekanisk eller kemisk påvirkning. En mekanisk skade kan hele over tid, hvilket en kemisk skade ikke vil gøre. Sker der ingen bedring af en nerveskade efter 3 måneder, er der risiko for, at skaden ikke bedres. Hun har skrevet flere artikler sammen med Søren Hillerup om nerveskader. Fra 2001 til 2005 oplevede hun flere patienter, der havde svære smerter og gener som følge af nerveskader. Patienterne havde et andet skadebillede end patienter med mekaniske skader. Hun prøvede derfor i fællesskab med Søren Hillerup at finde ud af, hvad årsagen til skaderne var. De gennemgik litteraturen for at finde tilsvarende beskrivelser. De beskrev patienternes tilstande med kliniske rapporter. Yderligere studier af emnet forudsatte blindede (randomiserede) undersøgelser eller dyreforsøg. Hun drøftede situationen med Søren Hillerup, og de nåede frem til, at de efter lægeløftet havde pligt at rapportere deres iagttagelser. Søren Hillerup stod herefter for dataindsamlingen, og han skrev det første udkast til artiklen. Den endelig udgave af artiklen, "Nerve injury caused by mandibular

-79- block analgesia", var de fælles om at udarbejde, og den blev offentliggjort på internettet i efteråret 2005 og i Journal of Oral and Maxillofacial Surgery i 2006. Det var en del af deres arbejdshypotese, at der var relation mellem nerveskader og lokalbedøvelsesmidler, samt at koncentrationen af lokalbedøvelsesmidler endvidere kunne have betydning. Dr. odont. Søren Hillerup har forklaret blandt andet, at han blev uddannet som tandlæge i 1971 og specialtandlæge i 1983. Han er nu overtandlæge og professor i Maxillofacial kirurgi. Han har aldrig været konsulent for medicinalvirksomheden Astras præparater. Han holdt på et tidspunkt nogle kurser i implantatbehandlinger for Astra, men han har ikke haft noget med deres lægemiddeldivision at gøre. Hans forskning er sponsoreret af hans professorstilling, Rigshospitalet eller af Tandlægeforeningens Forskningsråd. Han har i mange år været interesseret i problematikken vedrørende nerveskader og har siden 1985 undersøgt mange hundreder patienter med nerveskader. Han har udarbejdet et skema og en undersøgelsesform med henblik på at standardisere undersøgelserne af patienterne. Han skrev en række artikler om emnet i 2001.1 2002 var han på en kongres i Edinburgh og hørte et foredrag af dr. Cornelius, der efter en række dyreforsøg konkluderede, at neurotoksiciteten af 4% opløsninger var større end 2% opløsninger. Han har senere ved dyreforsøg efterprøvet nogle af de forsøg, som dr. Cornelius havde gennemført. Der blev injiceret stoffer i iskias nerven på rotter. Forsøgene viste, at 4% opløsninger var mere skadelige end 2% opløsninger. Forsøgene har endvidere vist, at kanyleskader ikke havde påviselige langtidsvirkninger. Når opløsningerne er skadelige for dyrenerver, vil det samme formentlig være tilfældet for menneskenerver. Omkring 2003 drøftede han articain problematikken med Jens Kølsen Petersen. De var enige om, at der var grundlag for at se nærmere på problematikken, og Jens Kølsen Petersen skrev senere en aitikel om emnet. I årene op til 2005 ændrede skadebilledet sig. Der var kommet nye Iokalbedøvelsespræpai'ater med en 4% articain opløsning på markedet i Danmark. Der viste sig et stærkt øget antal injektionsrelaterede nerveskader. En analyse viste, at en stor del af disse skader var opstået i forbindelse med anvendelse af articain præparater. Dette blev endvidere underbygget af Jimmie Kert, da han i 2003 svarede på Jens Kølsens Petersens artikel og oplyste om et antal skadesager. Han er bekendt med, at den amerikanske lægemiddelmyndighed (FDA) i forbindelse med godkendelse af articain præparater i USA fik forelagt et studie omfattende ca. 2.500

-80- personer. Studiet var udført af di'. Malamed, der er en anerkendt ekspert på dette område. Dr. Malamed har endvidere et samarbejde med producenten af de omhandlede articain præparater. Der er ikke i Dr. Malameds studie grundlag for at sige, at risikoprofilen mellem articain præparater og lidocain præparater skulle være den samme. Dertil var studiet ikke omfattende nok sammenholdt med incidensen af denne type skader. Jahn Legarths artikel fra 2005 bygger til dels på mundtlige oplysninger fra ham. De data og oplysninger, som han havde drøftet med Jens Kølsen Petersen og senere med Jahn Legarth, indgik i den artikel, "Nerve injury caused by mandibular block analgesia", som han skrev med Rigmor Jensen, og som blev offentliggjort på internettet i efteråret 2005. Efter offentliggørelsen af artiklen "Nerve injury caused by mandibular block analgesia", drøftede han problemstillingen med Lægemiddelstyrelsen, da styrelsen bad ham uddybe artiklen. Dialogen endte efter en fagkyndig vurdering med, at styrelsen konkluderede, at der var rejst en mistanke, som der skulle arbejdes videre med. De data, der lå til grund for den nævnte artikel, var indsamlet fra 1995 til 2004 og blev bearbejdet af ham og Rigmor Jensen. Han far henvist en del patienter til udredning fra Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring. Formålet er at fastslå graden af patientens ubehag og funlctionsnedsættelse. Når han modtager en ny patient, beskriver han tilstanden og undersøger patienten. Hvis en nerveskade bedres, sker det typisk inden for de første måneder. Der er international enighed om, at hvis skaden ikke er helet inden for et år, er den varig Procedure CMS Dental ApS har procederet i overensstemmelse med de anbringender, som er anført i påstandsdokumentet. CMS Dental ApS har således til støtte for de nedlagte påstande gjort gældende, at DTF's Patientskadeforsikrings undersøgelse af alle anmeldte nerveskader i perioden fra 2002 til 2004 ikke gav noget som helst grundlag for at konkludere, at der er en signifikant større risiko for skader på n. lingualis ved anvendelse af articain sammenlignet med øvrige lokalbedøvelsesmidler. CMS Dental Aps har i den forbindelse navnlig henvist til, at skønsmændene i skønserklæringen af 5. februar 2009 som svar på CMS Dentals spørgsmål 10-11 konkluderer, at nerveslcadeopgørelsen i artiklens tabel 1 - der også er gengivet i Årsberetning 2004, s. 41 - iklce er retvisende, og at "lokalbedøvelsesmidlernes indbyrdes risikoprofil i artiklen ikke er retvisende". Skønsmændenes konklusion ligger i

-81- forlængelse af myndighedernes konklusioner i anledning af sagskomplekset vedrørende articain. EU's Bivirkningskomite og Lægemiddelstyrelsen konkluderede efter et langvarigt og meget omfattende undersøgelsesarbejde den 23. oktober 2006, "[..] at der ikke er sket afgørende ændringer i dette lægemiddels sikkerhedsprofil siden tidspunktet for påbegyndelsen af markedsføringen (1988). Der er således intet grundlag for at afvige fra at bruge articain efter de gældende retningslinjer, som fremgår af produktresuméet." Retslægerådet fastslog den 31. januar 2007 i forbindelse med Lægemiddelskadeankenævnets behandling af de påklagede "articain-sager": "En mekanisk læsion af nervus lingualis under injehtionsproceduren kunne være eneste eller medvirkende faktor til nervebeskadigelsen [...]". Ved afgørelser af 15. februar 2008 afviste Lægemiddelskadeankenævnet, at de påklagede "articain-sager" var lægemiddelskader i henhold til lov om erstatning for lægemiddelskader. Dette skete med følgende enslydende begrundelse i de syv sager: "Ud fra en samlet vurdering af de foreliggende oplysninger, herunder det meget omfattende materiale, der er fremlagt under sagen, samt Retslægerådets besvarelser, finder nævnet, at der ikke findes tilstrækkeligt grundlag for at konkludere, at nerveskaden med overvejende sandsynlighed er en toksisk påvirkning forårsaget af egenskaber ved lægemidlet. Betingelserne for at yde erstatning efter lov om erstatning for lægemiddelskader er således ikke opfyldt, jf lovens 1, stk. 1, og 7." På ovennævnte grundlag bør de i påstandene 1-2 angivne udtalelser kendes ubeføjede. DTF's Patientskadeforsikrings påstand om afvisning vedrørende påstand 1 bør ilcke tages til følge, allerede fordi det i påstandsformuleringen indeholdte udsagn prætenderer at udtrykke en obj ektiv kendsgerning, der er konkret konstateret af DTF' s Patientskadeforsikring. Enhver udtalelse, der efter sin ordlyd udtrykker en objektiv sandhedsværdi, fremsættes under ansvar. Til støtte for anbringendet om, at DTF's Patientskadeforsikring handlede retsstridigt og dermed ansvarspådragende har CMS Dental Aps henvist til, at det under sagen er ubestridt, at articain blev introduceret i Tyskland i 1976, at Septocaine og Septanest indeholdende articain som aktivstof er blevet markedsført fra 1988 og markedsføres i mere end 57 lande verden over, at Septocaine og Septanest fra lægemidlernes introduktion i Danmark i 2001 stedse har været godkendt til markedsføring i henhold til Lægemiddelstyrelsens lægemiddelgodkendelse med et indikationsområde indbefattende mandibularblokade, og at mere end 100 mio. patienter lokalbedøves med Septocaine og Septanest på verdensplan

-82- hvert år. DTF's Patientskadeforsiki'ings postulat om, at articain frembyder en signifikant større risiko for skader på n. lingualis end andre lokalbedøvelsesmidler, hvilede udelukkende på tabel 1 i artiklen, af hvilken det fremgik, at ud af 32 nerveskader i perioden fra 2002 til 2004 var 28 opstået i forbindelse med anvendelse af articain. Skønsmændene udtaler, at nåletraume ikke kan afvises som skadesårsag i forhold til en eneste af de 28 nerveskader, som ifølge DTF's Patientskadeforsikring skyldtes articain, jf. besvarelsen af spørgsmål 7.1 sammenhæng hermed har Lægemiddelskadeankenævnet som angivet fastslået, at det end ikke findes overvejende sandsynligt, at nerveskaderne i de forelagte "articain-sager" er lægemiddelbetingede. Skønsmændene udtaler endvidere, at en række af "articain-sagerne" ikke kunne konstateres at være permanente nerveskader (Ql, Q2, Q5, Qll, Q12, Q14), jf. besvarelsen af spørgsmål 5, ligesom der i en række af "articain-sagerne" ikke var sikkerhed for, at der var tale om andet end forbigående føleforstyrrelser (Q15, Q30, Q31 og Q32), jf. besvarelsen af spørgsmål 4. Disse 10 "articain-sager" skulle ud fra artiklens egne eksklusionskriterier være frasorteret og burde således være udeladt af artiklens tabel 1. Skønsmændene bekræftede videre, at "articain-sagen" benævnt Q24 angik en skade opstået i forbindelse med et kirurgisk indgreb og dermed var omfattet af artiklens eksklusionskriterier og derfor burde have været udeladt af artiklens tabel 1, jf. besvarelsen af spørgsmål 6. Skønsmændene anfører yderligere, at andre nerveskader - nærmere bestemt A 314 og 323 - der angik andre lokalbedøvelsesmidler end articain, ikke faldt ind under undersøgelsens eksklusionskriterier, jf. besvarelsen af spørgsmål 2, og således rettelig skulle have været medtaget i tabel 1. Skønsmændene udtalte endvidere, at omsætningsangivelserne i artiklens tabel 2 - der lå til grund for artiklens opgørelse af lokalbedøvelsesmidlernes indbyrdes markedsandele og dens statistiske angivelser - med hensyn til lokalbedøvelsesmidlerne lidocain, mepivacain og mepivacain + adrenalin omfattede andre lægemiddelforpakninger end dentale tubuler, jf. besvarelsen af spørgsmål 8, og dermed ikke gav et retvisende billede af markedsandelene vedrørende dental brug. Ved ansvarsbedømmelsen bør der lægges vægt på, at den ansvarlige myndighed for lægemidlers produktsikkerhed er Lægemiddelstyrelsen, og at skadelige udtalelser omkring et lægemiddels produktsikkerhed og egenskaber fra tredjemand, dvs. andre end Lægemiddelstyrelsen, bør være undergivet en skærpet ansvarsnorm, når lægemidlets markedsføring er godkendt af Lægemiddelstyrelsen, Det bør endvidere tillægges vægt, at DTF's Patientskadeforsikrings undersøgelsesmateriale allerede i udgangspunktet var alt for

-83- spinkelt, utilstrækkeligt og tilfældigt indsamlet som grundlag for udtalelser omkring articains risikoprofil, og at Lægemiddelstyrelsen som den ansvarlige myndighed har fastslået, at det foreliggende materiale ikke gav grundlag for at konstatere en årsagssammenhæng mellem de observerede bivirkninger og det anvendte lægemiddel. Der er i de lægelige akter ikke grundlag for at udelukke, at der var tale om en nerveskade forårsaget af en mekanisk læsion. DTF Patientskadeforsikrings kategorisering af de 28 "articain-sager" som lægemiddelbetingede nerveskader var behæftet med en lang række åbenbare og graverende fejl og at det i en række af disse tilfælde ud fra den blotte gennemgang af journalmaterialet stod eller burde have stået klart, at der ikke var grundlag for at konkludere som sket af DTF's Patientskadeforsikring. Den nævnte betydelige mangel på omhu hos DTF's Patientskadeforsikring er ansvarspådragende. DTF's Patientskadeforsikring har haft til hensigt at få brugen af Septocaine og Septanest elimineret eller reduceret hos landets tandlæger. Det fremhæves i denne sammenhæng, at udtalelserne i Årsberetningen og artiklen blev suppleret med skadelige udtalelser til medierne, i Tandlægebladet samt til Patientforsikringen om, at anvendelse af articain efter artiklens offentliggørelse bortset fra særlige tilfælde måtte formodes at være i uoverensstemmelse med specialistmålestokken ifølge patientforsikringslovens 2, stk. 2, nr. 1. Der er ingen modstående hensyn, der disculperer DTF's Patientskadeforsikrings offentliggørelse af vildledende og urigtige konklusioner af særdeles skadelig karakter vedrørende et godkendt lægemiddel. DTF's Patientskadeforsikring valgte at offentliggøre sine åbenbart fejlbehæftede og misvisende konklusioner vedrørende articains risikoprofil, uagtet at intet havde været til hinder for, at man i første omgang havde adresseret sin bekymring over for Lægemiddelstyrelsen i en intern dialog og derefter havde afventet styrelsens undersøgelser og konklusioner. DTF's Patientskadeforsikrings offentliggjorte udtalelser i Tandlægebladet og Årsberetning 2004 om articain var uden enhver dækning i foreningens undersøgelse af nerveskader og var efter deres karakter groft vildledende og misrekommanderende. På dette grundlag har CMS Dental ApS gjort gældende, at DTF's Patientskadeforsikrings fremsættelse af offentlige udtalelser vedrørende articains risikoprofil baseret på foreningens undersøgelse og handlemåde i tilknytning hertil er ansvarspådragende på dobbelt grundlag - dels i henhold til den dagældende markedsføringslovs 2, stk. 1 og 2, smh. med stk. 4, samt samme lovs 1, smh. i det hele med 13, dels i henhold til de almindelige erstatningsretlige regler.

-84- DTF's Patientskadeforsiki'ings anbringende om, at de omtvistede udtalelser og foreningens handlemåde i tilknytning hertil ikke er omfattet af markedsføringslovens bestemmelser bestrides. Det bemærkes, at DTF's Patientskadeforsiki'ing ikke er en offentlig myndighed, og at de offentlige udtalelser ikke er fremsat i forbindelse med udøvelse af offentlig virksomhed. Selv hvis det skulle antages, at markedsføringslovens bestemmelser ikke finder anvendelse i sagen, ifalder DTF's Patientskadeforsikring ansvar ifølge de deliktsretlige regler. DTF's Patientskadeforsiki'ings anbringende om, at en anmodning om genmæle efter medieansvarslovens regler er CMS Dentals eneste retsmiddel, bestrides. Anbringendet er uden støtte i nævnte lov eller i dansk retsteori og -praksis i øvrigt. Der er en direkte årsagssammenhæng mellem DTF's Patientskadeforsikrings fremsættelse af de retsstridige udtalelser medio 2005 og nedgangen i salget af Septocaine og Septanest. Markedsandelen udgjorde i 2003 og 2004 henholdsvis 47,8 % og 47,2 %. I 2005 faldt markedsandelen til 36 % i 2005 og i 2006 til 29,8 %, jf. nærmere den fremlagte oversigt baseret på salgsdata fra Lægemiddelstyrelsens hjemmeside. Nævnte tab er adækvat, hvorved bemærkes, at DTF's Patientskadeforsikring tilsigtede, at landets tandlæger skulle vælge andre lokalbedøvelsesmidler end articain. DTF's Patientskadeforsikring er erstatningspligtig over for CMS Dental for såvel indtjeningstab i form af tabt dækningsbidrag som markedsforstyrrelser forvoldt af udtalelserne. CMS Dentals opgjorte erstatningskrav, stort 5.500.000 kr.. Kravet er sammensat af det mistede dækningsbidrag, 5.204.063 kr., nedrundet til 5.000.000 kr. og erstatningskrav vedrørende markedsforstyrrelse på 500.000 kr. CMS Dentals opgørelse af det mistede dækningsbidrag er dokumenteret ved en revisorerklæring. DTF's Patientskadeforsikrings indsigelse om, at CMS Dental i mangel af markedsføring af en 2 % articain opløsning ikke har iagttaget sin tabsbegrænsningspligt, er grundløs, allerede fordi Septocaine og Septanest stedse har været godkendte lægemidler med en 4 % articain opløsning. DTF's Patientskadeforsiki'ings retsstridige udtalelser kommunikeret til landets tandlæger vedrørende articain efterlod en så betragtelig tvivl om tilladeligheden og hensigtsmæssigheden af at gøre brug af Septocaine og Septanest, at lægemidlernes markedsandel i dag - mere end 4 år efter offentliggørelsen - fortsat er væsentligt lavere end i 2005. Dette er på trods af, at CMS Dental ved en række lejligheder har orienteret landets tandlæger og apotekere om sagens udvikling. Der vil endnu gå en rum tid, før end de betydelige markedsforstyrrelser er elimineret, og derfor er CMS Dental i henhold til retspraksis berettiget til erstatning for markedsforstyrrelser som opgjort. DTF's

-85- Patientskadeforsiki'ings indsigelse om, at tabet ikke er forvoldt af foreningen alene, bestrides. Selv hvis det var tilfældet, ville der gælde et solidarisk ansvar over for CMS Dental som skadelidt. Ved fastsættelsen af sagsomkostninger bør der foruden hovedforhandlingens omfang og varighed tages hensyn til, at sagens skriftlige forberedelse har været særdeles tidskrævende, herunder at tilvejebringelsen af skønserklæringerne indledningsvis har fordret gennemgang og bearbejdelse af et meget omfattende materiale samt ligeledes fordret et omfattende forarbejde i forbindelse med identifikation af egnede forslag til skønsmænd. Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring har til støtte for de nedlagte påstande gjort de samme anbringender gældende som anført i påstandsdokumentet. Det fremgår heraf, at Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring vedrørende afvisningspåstanden overfor påstand 1 har anført, at "citatet" i sin rette sammenhæng lyder således: "Konklusion - Det er næppe sandsynligt, at skader på n.lingualis ved lokalbedøvelse er forårsaget af kanyle, men skaderne må opfattes som neurotoxiske skader. Denne konstatering har betydet, at disse skader nu her i landet opfattes som neurotoxiske og erstattes efter lov om erstatning for lægemiddelskader. " og "Der ses væsentligt flere skader på n.lingualis ved anvendelse [af] articain til mandibularblokade end ved anvendelse af lidocain, hvorfor anvendelse af articain kun bør anvendes ved særlig indikation". [Fremhævet af sagsøgte]. Påstand 1 vedrører altså ikke den samlede konklusion, men derimod blot et delvist citat, som er taget ud af sin faktiske sammenhæng og tillige illoyalt gengivet uden de afgørende nuancer, som munder ud i en sagligt begrundet opfordring til agtpågivenhed. De - berettigede - forbehold, som tydeligt kommer til udtryk i konklusionen på s. 41 i Årsberetning 2004, har CMS Dental ApS manipuleret i den delvise gengivelse i påstand 1, dels ved kun at gengive halvdelen af konklusionen og dels ved at indføje et meningsændrende punktum. På denne måde forvrænger CMS Dental ApS bevidst indholdet af konklusionen. Påstand 1 angår derfor en ytring, som i den gengivne ordlyd iklce kan henføres til sagsøgte, og begrebsmæssigt kan sagsøgte derfor heller ilcke tilpligtes at anerkende, at ytringen er ubeføjet. På denne baggrund gøres det principalt gældende, at der bør ske afvisning, for så vidt angår påstand 1.

-86- Til støtte for frifindelsespåstanden overfor påstand 1 og 2 har Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring overordnet gjort gældende, at sagsøgtes ytringer formelt ikke er omfattet af markedsføringsloven. CMS Dental ApS har gjort gældende, at "der ifølge den foreliggende medicinske litteratur og erfaringer ikke er den fornødne dokumentation for at udtale, at lokalbedøvelsesmidler indeholdende articain rummer større risiko for nerveskader end lokalbedøvelsesmidler baseret på andre aktivstoffer." Dette overordnede anbringende medfører, at sagen for Landsretten er skåret til således, at hvis Landsretten måtte nå frem til, at der enten ifølge den foreliggende medicinske litteratur eller den foreliggende medicinske erfaring var fornøden dokumentation til at fremsætte opfordring til agtpågivenhed ved anvendelse af articain til mandibular-blokader, så må Landsretten frifinde sagsøgte for samtlige påstande. For så vidt angår de forskellige kilder, som omtaler en forøget risiko ved anvendelsen af articain, har skønsmændene (besvarelsen af spørgsmål A) bekræftet, at i alt 14 af de 28 kilder, som skønsmændene har gennemgået, omtaler en "forøget risiko for skade på n.lingualis ved anvendelse af et articain-holdigt bedøvelsesmiddel i forhold til andre ikkearticainholdige bedøvelsesmidler." Skønsmændene har i denne forbindelse henvist til bilagene 4, C, G, J, K, L, M, O, R, S, T, Z, Æ og Å. Hertil kommer, at skønsmændene ved besvarelse af spørgsmål B for 22 (ud af 28) af de samme kilders vedkommende har bekræftet, at det "ikke kan udelukkes, at articainholdige bedøvelsesmidler ved mandibularblokader kan indebære en forøget risiko for skader på N. lingualis i forhold til bedøvelsesmidler med eksempelvis mepivacain, lidocain eller prilocain." Skønsmændene har ved besvarelsen af spørgsmål C bekræftet, at svarene på spørgsmål A og B tillige gjaldt i Danmark i 2005, som var det år, de omstridte ytringer blev fremsat. Endelig har skønsmændene for så vidt angår den "foreliggende medicinske litteratur" ved besvarelsen af spørgsmål D bekræftet, at det vil være "tandlægeforsvarligt, for en tandlæge, der praktiserede i Danmark i 2005, at lægge vægt på de oplysninger, som fremgår i bilag R" (Lægemiddelkataloget), hvori "[Der] er nævnt under forsigtighedsregler at udvise forsigtighed ved anvendelse til mandibulær blokade." På denne baggrund gøres det gældende, at skønsmændene har bekræftet, at der i den "foreliggende medicinske litteratur" var fornøden dokumentation for at udtale, "at lokalbedøvelsesmidler indeholdende articain rummer større risiko for nerveskader end lokalbedøvelsesmidler baseret på andre aktivstoffer." For så vidt angår foreliggende medicinske erfaringer har skønsmændene ved besvarelsen af spørgsmål E bekræftet, at det ud af de i alt 32 omstridte

-87- nei-veskadesager, som optræder i forbindelse med de omstridte ytringer, som sagen angår, iklce i ét eneste tilfælde kan udelukkes på baggrund af de foreliggende sagsoplysninger "at articainholdigt bedøvelsesmiddel har virket eller medvirket som skadeudløsende faktor"'. Den konkurrerende skadesårsag, som sagsøger foreslår som den eneste skadesårsag, bekræftes ikke af skønsmændene. Det fremgår således af svaret på spørgsmål G, at det er skønsmændenes konklusion, at: "Gennem bilagene fremlagt i denne sag, eller i øvrigt, har vi ikke kendskab til videnskabelige arbejder, der viser, at injektionsrelaterede skader på nervus lingualis udelukkende skyldes kanylen. Men én finder heller ikke det modsatte." På denne baggrund gøres det gældende, at uanset om et mindre antal af nerveskadesagerne burde have været ekskluderet fra opgørelsen af de 32 nerveskadesager ud fra de sagsøgtes egne eksklusionskriterier, gav, og giver, "den foreliggende medicinske erfaring" faktisk belæg for sagsøgtes ytringer. Det bemærkes i den forbindelse for god ordens skyld, at såvel EU's Bivirkningskomite som Lægemiddelstyrelsens "konklusioner" er fremkommet efter de fremsatte ytringer, og at det samme gælder Retslægerådets og Lægemiddelskadeankenævnets udtalelser. Ligeledes bemærkes det, at skønsmændenes besvarelser af parternes skønstema også har taget højde for EU's Bivirkningskomite, Lægemiddelstyrelsen, Retslægerådet og Lægemiddelskadeankenævnet. Ex tuto bestrides det, at EU's Bivirkningskomite/Lægemiddelstyrelsen/ Retslægerådet og Lægemiddelskadeankenævnets stillingtagen er relevante for afgørelsen af denne sag, idet sagsøgtes ytringer alene udgør en opfordring til agtpågivenhed i forbindelse med én bestemt bedøvelsesform. Ex tuto bemærkes det, at Lægemiddelskadeankenævnets vurderingsparameter er "overvejende sandsynlighed", og at denne parameter anvendes i forbindelse med spørgsmålet, om der skal ydes erstatning efter lov om erstatning for lægemiddelskader. Denne forsikringsretlige vurdering er selvsagt en anden end den rent tandlægefaglige risikovurdering. Det bemærkes endvidere, at Retslægerådet har overvejet problemstillingen og de konkrete sager ud fra den samme parameter, idet nævnet finder, "at der ikke foreligger tilstrækkeligt grundlag for at konkludere, at nerveskaden med overvejende sandsynlighed er en toksisk påvirkning forårsaget af egenskaber ved lægemidlet". Sammenfaldende for samtlige Retslægerådets udtalelser er det, at ser man bort fra den forsikringsretlige fortolkningsparameter ("overvejende sandsynligt") fastslår Retslægerådet i alle 4 tilfælde, at "Det kan ikke udelukkes, at nervebeskadigelsen er betinget af en neurotoksisk påvirkning, men en direkte traumatisk mekanisk beskadigelse [...] kan også have været medvirkende".

På denne baggrund har Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsiki'ing samlet gjort gældende, at der også i den "foreliggende medicinske erfaring" er tilstrækkeligt belæg for sagsøgtes opfordring til agtpågivenhed ved anvendelsen af articain-holdige bedøvelsesmidler ved mandibular-blokade. For så vidt angår påstand 2 og det påståede ansvarsgrundlag bemærkes det overordnet, at sagsøgtes omstridte ytringer - i overensstemmelse med sagsøgers overordnede anbringender - bygger på såvel foreliggende medicinsk litteratur som foreliggende medicinsk erfaring, jf. ovenfor. Hvis Landsretten når frem til, at sagsøgte frifindes for påstandene 1 og 2, må Landsretten derfor også frifinde for påstand 3. Ex tuto gøres det gældende, at sagsøgte har været i dialog med Lægemiddelstyrelsen om articain-holdige bedøvelsesmidler. Lægemiddelstyrelsen nåede efter en foreløbig undersøgelse og på grundlag af bl.a. den samme medicinske litteratur som sagsøgte frem til, at der måtte foranstaltes yderligere undersøgelser med henblik på belysning af articains sikkerhedsprofil ved mandibular-blokade. Der er ikke belæg for, at ansvarsnormen for udtalelser om risikoen for et lægemiddels produktsikkerhed skulle være underkastet en skærpet ansvarsnorm. Sagsøgtes egne data - selv fraregnet de sager, der er uenighed om - gav rigelig anledning til at fremsætte de omstridte ytringer. Lægemiddelstyrelsen har stadig ikke afvist en mulig forøget risiko ved anvendelsen af articain-holdige bedøvelsesmidler ved mandibular-blokade. CMS Dental Aps har fortsat ikke løftet bevisbyrden for, at sagsøgte skulle have handlet culpøst. CMS Dental ApS's påstand om, at sagsøgte skulle have haft tii hensigt at få elimineret salget af articain-holdige bedøvelsesmidler i Danmark, er helt udokumenteret. Det var sagsøgtes pligt over for sine medlemmer - og må fortsat være - at oplyse medlemmerne om eksempelvis forøgede risici ved bestemte behandlingsformer og/eller præparater til tandlægemæssig behandling. Sagsøgte er ikke gået videre end andre deltagere i den standende - og internationale - debat om articains risikoprofil. Det er ikke dokumenteret, at det skulle have været sagsøgtes ytringer, som var den direkte årsag til sagsøgers fald i markedsandel. Endelig er det bestridt som udokumenteret, at sagsøgers tab skulle være adækvat, fordi sagsøgte angiveligt "tilsigtede", at danske tandlæger skulle fravælge articain som lokalbedøvelsesmiddel.

-89- For så vidt angår erstatningsudmålingen har Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring fastholdt, at sagsøger ikke har iagttaget sin tabsbegrænsningspligt ved eksempelvis at markedsføre en 2%'s Articain-opløsning som alternativ til 4%'s Articain-opløsmngen. Det bemærkes endelig, at sagsøgers egen deltagelse i debatten, medmindre andet kan bevises af sagsøger, må tillægges betydelig vægt. Landsrettens begrundelse og resultat Den omstændighed, at den i påstand 1 refererede udtalelse ubestridt er første led i en sætning, hvis andet led lyder: "hvorfor anvendelse af articain til mandibularblokade kun bør anvendes ved særlig indikation", findes ikke i sig selv at kunne føre til en afvisning af sagsøgerens påstand 1. De i påstand 1 og 2 refererede udtalelser stammer fra artikler i henholdvis Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings Årsberetning 2004 og Tandlægebladet nr. 10 fra 2005. Udtalelserne i påstand 1 og 2 bygger på oplysninger fra et antal sager anmeldt til Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring i årene 2002-2004. I de to artikler er der nærmere redegjort for det materiale og den metode, herunder de eksklusionskriterier, som har dannet grundlag for udtalelserne. I begge artikler redegøres der således for, at der i årene 2002-2004 er fundet 32 sager vedrørende skade på tungenerven, som opfyldte de opstillede udvælgelse skriterier. Efter bevisførelsen for landsretten herunder navnlig indholdet af skønserklæringerne, og særligt henset til skønsmændenes svar på spørgsmålene 4, 5, 7, 10 og 11, hvilke besvarelser er yderligere bestyrket ved skønsmand, professor Lasse Ansgar Skoglunds supplerende forklaring for landsretten, finder landsretten, at det materiale, som ubestridt dannede grundlag for de i påstandene 1 og 2 citerede udtalelser, ikke med tilstrækkelig sikkerhed dokumenterer de omhandlede udtalelser. Indholdet af og konklusionerne i skønserklæringerne støttes af Lægemiddelstyrelsens afsluttende konklusion i meddelelsen af 23. oktober 2006, hvorefter der ilcke er grundlag for at afvige fra at bruge articain efter de gældende retningslinjer, af Retslægerådets udtalelser til Lægemiddelskadeankenævnet til brug for en række sager om erstatning til patienter efter den dagældende lægemiddelerstatningslov og af Lægemiddelskadeankenævnets afgørelser af 15. februar 2008 om afslag på erstatning efter lægemiddelskadeerstatningsloven til en række patienter for skader opstået i forbindelse med lokalbedøvelse. De omtvistede udtalelser findes herefter ubeføjede, hvorfor CMS Dental ApS's påstande 1 og 2 tages til følge.

-90- De i påstand 1 og 2 citerede udtalelser findes ikke omfattet af markedsføringslovens regler. Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsiki'ings aktiviteter, der har givet anledning til udtalelserne, er iklce privat eller offentlig virksomhed som omhandlet i markedsføringslovens 2, stk. 1. Landsretten har herved lagt vægt på karakteren af Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings opgaver og de afgørelser, som patientforsikringen er bemyndiget til at træffe, samt at erstatningsbeløb dækkes over den offentlige sygesikring eller af regionerne. Ved vurderingen af, om Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring ifalder erstatningsansvar efter dansk rets almindelige erstatningsregel, må karakteren af Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings opgaver, samt det forhold, at opgaverne udføres efter aftale med Sundhedsministeriet, tillægges særlig vægt. Det må endvidere indgå i vurderingen, at tilsynet med lægemidler henhører under Lægemiddelstyrelsen, der var orienteret om sagen, og at Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring ikke kontaktede Lægemiddelstyrelsen, før udtalelserne blev fremsat. Endvidere må Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikrings øvrige udtalelser i sensommeren 2005 indgå i vurderingen, herunder at det i årsberetning for 2004 også fremgik, at bedøvelsesvæsker med articain har vist en forholdsvis stor skadesfrekvens, samt formand Jahn Legarths udtalelser til TV2 nyhederne den 13. august 2005 om ikke at anvende articain, og tilllige at Jahn Legarth i Trine Ganers artikel i september nummeret af Tandlægebladet i 2005 under overskriften "advarsel mod articain" er citeret for at fraråde brug af bedøvelsesmidler med articain ved mandibularblokade. Endelig fremgår det af Dansk Tandlægeforenings brev af 15. september 2005 til Lægemiddelstyrelsen, at Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring på baggrund af Jahn Legarths artikel i Tandlægebladet i september 2005 havde fundet, at anvendelse af articain må formodes at være i uoverensstemmelse med specialistmålestokken i den dagældende patientforsikringslov. På denne baggrund og af de grunde, som er anført ovenfor vedrørende den ikke tilstrækkelige dokumentation for de i påstand 1 og 2 citerede udtalelser, og idet de almindelige betingelser for erstatningsansvar også i øvrigt må anses opfyldt, finde landsretten, at Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring er erstatningsansvarlige overfor CMS Dental ApS.

-91 - Det forhold, at der i den tandlægefaglige litteratur, på det tidspunkt hvor udtalelserne blev fremsat, var omtalt en forøget risiko for skader på tungenerven ved anvendelse af et articain-holdigt bedøvelsesmiddel i forhold til bedøvelsesmidler uden articain, kan under disse omstændigheder ikke føre til et andet resultat. CMS Dental Aps har herefter krav på at få erstattet sit tab. Det fremgår ikke af den fremlagte erstatningsopgørelse eller af statsautoriseret revisor Rolf Linds erklæring, om CMS Dental ApS har haft et forøget dækningsbidrag på salg af andre lokalbedøvelsesmidler. Der må endvidere tages hensyn til, at der i Damnark i 2004 blev introduceret konkurrerende præparater baseret på articain, og at disse præparater øgede markedsandelen frem mod og i 2008. Endvidere må det tillægges vægt, at Lægemiddelstyrelsen i august 2005 indledte en undersøgelse af lokalbedøvelsesmidler med articain og at Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring under alle omstændigheder var berettiget til at omtale registrerede skader, herunder fordelingen af skadessageme i forhold til de anvendte lokalbedøvelsesmidler, og at det må antages, at disse forhold i sig selv medførte et fald i CMS Dental ApS' omsætning på articain-holdige præparater. Under disse omstændigheder fastsættes erstatningen skønsmæssigt til 2.500.000 kr., med tillæg af rente som påstået. Under hensyn til sagens karakter, omfang, varighed og udfald samt at der har været gennemført et omfattende og kompliceret syn og skøn skal Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring betale sagens omkostninger til CMS Dental ApS med 450.000 kr. Thi kendes for ret: Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring tilpligtes at anerkende, at følgende udtalelser i Årsberetning 2004 side 41 henholdsvis i Tandlægebladet nr. 10, 2005, side 787 er ubeføjede: "Der ses væsentlig flere skader på n. lingualis ved anvendelse [af] articain til mandibularblokade end ved anvendelse af lidocain..." og

-92- "En statistisk analyse viser at der er en signifikant større risiko for skader på n. lingualis når der blev anvendt articain sammenlignet med mepivacain (P«0,0001) og signifikant større risiko ved anvendelse af mepivacain sammenlignet med lidocain og prilocain (P«0,0001)." Dansk Tandlægeforenings Patientskadeforsikring skal inden 14 dage til CMS Dental ApS betale 2.500.000 kr. med procesrente af 1.000.001 kr. fra den 5. oktober 2005, af 999.999 kr. fra den 27. juni 2006 og af 500.000 kr. fra den 16. juni 2009 til betaling sker og sagens omkostninger med 450.000 kr. Sagsomkostningerne forrentes efter rentelovens 8a. (Sign.) Udskriftens rigtighed bekræftes. Østre Landsrets kontor, den 4. december 2009 P.j.v.