Icterus = Gulsot v/ Peter Ehlert Nielsen Neonatalafd., OUH
Gulsot (historie) Gulsot har været observeret hos nyfødte gennem mange hundrede år Begyndelsen af 1800-tallet: Dr John Burns: To slags gulsot. - Den ene var ledsaget af affarvet afføring og mørk urin. Skyldtes manglende passage af galde til tarmen. Oftest fatal. - Den anden var ikke ledsaget af obstruktion. Også farlig og tog ofte livet af barnet i løbet af få dage (behandling calomel ) Begge slags forekommer få dage efter fødslen. Senere gulsot sjælden
Bilirubin-cyklus: Hæmoglobin Biliverdin (ugiftigt) Bilirubin (bundet til albumin) Reabsorberes fra tarmen Conjugeres i leveren Udskilles med afføring Udskilles i galden Altså to typer hyperbilirubinæmi: Conjugeret og uconjugeret
Prøvetagning Total bili Transcutan måling Blodprøve Fractioneret bili Blodprøve
Uconjugeret hyperbilirubinæmi -årsager Fysiologisk icterus MM-induceret prolongeret icterus Hæmolyse Rhesus-immunisering ABO-immunisering Medfødte erythrocytdefekter Criggler-najjer /Gilberts syndrom Opløsning af blødninger Polycytæmi, hypothyreose m.fl
Fysiologisk icterus Årsag: Stor pool af erythrocytter der nedbrydes Kort levetid for erythrocytterne Høj reabsorption fra tarmen (enterohepatiske kredsløb) Leverens conjugeringsevne ikke fuldt udviklet Årsag til synlig gulsot hos mere end 2/3 af alle nyfødte Topper når barnet er 3-4 d. gl., forsvinder på1-2 uger Hyppighed: Drenge > Piger, Hvide > Sorte Ikke rygende > Rygende mødre Hyppigere hvis ældre søskende havde betydende gulsot
MM-induceret prolongeret icterus MM-ernærede børn udvikler længere og kraftigere gulsot Topper først 4-6 d. gl. Uvist hvorfor MM medfører øget gulsot Aldrig observeret at denne type alene kan give hjerneskade
Immunisering Erythrocytter passerer over i maters circulation Udløser evt. antistof-reaktion i mater af IgG-typen Antistoffer passerer tilbage til barnet via placenta Antistoffer udløser hæmolyse i barnet Næsten udelukkende et problem ved Rhesus-, ABO- og Kellimmunisering
Immunisering Mor negativ, barn positiv Starter intrauterint Fosteret bliver ikke gult (mater clearer bilirubin) Anæmi er en risiko for fosteret (hydrops foetalis)
Immunisering (historie) 30-40erne: Ved rhesus immunisering var der 50 % risiko for at miste barnet (25 % før fødslen og 25 % efter) 40erne: Udskiftningstransfusion (behandlede både anæmi og gulsot) 50erne: Føde barnet præmaturt Riskoen ned på 25 %
Immunisering (historie) Præmatur fødsel blev baseret på anamnese og maternelle antistoffer. Usikkert og mange blev fejlagtigt forløst for tidligt eller for sent 60erne: Liley systematiserede bilirubin-måling på amnionvæsken Riskoen ned på 8 % Liley (igen) indførte intrauterine transfusioner Riskoen ned på 4 %
Immunisering (historie) 70-80erne: Føtoskopi og efterfølgende UL gav mulighed for nemmere intrauterin transfusion (1981 +1982) I dag: Antistof-titer på mor Overvågning med UL Intrauterine transfusioner Forløsning præmaturt (baseret på UL) Anti-D-profylakse Seneste: Barnets rhesus-type bestemmer via blodprøve på mater Rhesus-profylakse i uge 29
Hæmolyse Erythrocytdefekter: Sphærocytose Thalassæmi, seglcelleanæmi m.fl Glucose-6-phosphat dehydrogenase Pyruvat-kinase
Uconjugeret gulsot Criggler-Najjer syndrom: Sjælden Defekt i conjugeringsenzymet Medfører vedvarende uconjugeret gulsot Kurativ behandling = levertransplantation Indtil da gives lys-behandling hver nat
Symptomer (Uconjugeret) Gullig misfarvning af huden: Bilirubin > 80-90 mikromol/l Central Perifer udbredning Sløvhed/træthed: Uconjugeret bilirubin kan krydse blod-hjerne-barrieren Påvirker frigivelsen af Catecholaminer i hjernen Kernicterus:(=gullig misfarvning af basalganglier) 10 % dør, 70 % skadet (cerebral parese, høreskade,retarderet) Risiko ved bili > 400-650 mikromol/l Øget risiko ved diverse sygdomme (sepsis, asphyxi, præmat. m.m.)
Case Mor asiat, far dansk Første fælles barn Mater føder i Svendborg. GA = 39+0 Fv = 2965 g Apgar 10/1, 10/5 Normal børneundersøgelse
Case 3 dag, aften. Forældrene kontakter barselsgangen, idet barnet er gult og sløvt. 4 dag Kontrol viser sløvt og meget gult barn. + Blodprøver. Senere på dagen udkommer bili = 479, normal Hb. Coombs test negativ. Familien kontaktes og bedes køre direkte på børneafd., OUH
Behandling (Fototerapi) Effekten opdaget i 1958 af søster Ward, men først udbredt 10 år senere Virker i huden og subcutis i 1-2 mm s dybde Effekten afhænger af bølgelængde, dosis (afstand og rør) samt belyst overflade Lyskilderne udskiller kun lidt eller intet ultraviolet lys. Penetrerer ej heller glas
Behandling (Fototerapi) Fototerapi: 10 380 450 500 740 Bølgelængde i nm Rtg. Ultraviolet Synligt Infrarødt Blåt
Fototerapi (fortsat) Konfigurationsændring. Det ændrede bilirubin udskilles fortsat langsomt, men er ugiftigt. Efter nogle timers lysterapi er en del af det circulerende bilirubin gjort ugiftigt. Strukturændring. Herefter kan bilirubinet udskilles i urin og galde uden conjugering Fotooxidering. Bilirubinet brydes op i farveløse fragmenter, der let udskilles i urinen
Behandling (fortsat) Fototerapi-bivirkninger: Kan give øjenskade Diare Væsketab fra huden Briller Ekstra væske Bronze baby syndrome, exanthem, temp.-instabilitet Udskiftningstransfusion.
Case Udskiftningstransfusion med. 450 ml. erythrocytter i plasma 90 ml. erythrocytter 30 ml. thrombocytter Undervejs gives calciuminfusioner. Bili = 264 efter udskiftning Efterfølgende iværksættes max. lysbehandling. Lysbehandling aftrappes over 2 dage. Drengen frembyder klinisk intet abnormt Blodprøve (før udskiftning) viser glucose 6 phosphat dehydrogenase-mangel
Glucose 6 phosphat-dehydrogenase mangel X-bunden sygdom (oftest drenge, der er syge) Ca. 400 mill. på verdensplan
Glucose 6 phosphat-dehydrogenase mangel Hæmolyse provokeres af infektioner, medicin eller fava-bønner. ex. Sulfonamider Nitrofurantoin
Conjugeret hyperbilirubinæmi Årsag: Leversygdomme f.eks. Galdevejsatresi, Cystisk fibrose, virusinfektioner, langvarig parenteral ernæring Symptomer: Gullig misfarvning af huden, affarvet afføring, mørk urin Behandling: Conjugeret bilirubin kan ikke krydse blod-hjernebarrieren, og er derfor ufarligt. Grundsygdommen er problemet, der skal behandles evt. fremme galdeudskillelsen (ursofalk)
Galdevejsatresi Inflammatorisk reaktion, der destruerer varierende grader af indre og ydre galdeveje Incidens: 1/ 10-15.000 Symptomer: vedvarende gulsot i ugerne efter fødslen, mørk urin, lys afføring og dårlig trivsel Diagnose: Blodpr., UL, galdevejsscintigrafi, cholangiografi, leverbiopsi Behandling: Kasai-operation eller levertransplantation.
Kasai-operation. Først beskrevet af Morio Kasai i 1950erne Resultatet bedre desto tidl. operationen udføres (indenfor 8 uger). Hele det ekstrahepatiske galdetræreseceres og porta hepatis anastomoseres til en jejunum-slynge
Kasai-operation
Kasai-operation.(fortsat) Håbet er at tilstrækkeligt med intrahepatiske galdeveje er bevarede Inflammationen i galdegangene kan dog fortsætte og betændelser i galdegangene kan tilkomme
Gulsot > 2 uger Mulige årsager. MM-induceret prolongeret icterus Erythrocytabnormiteter (sphærocytose m.fl.) Leversygdomme, specielt galdevejsatresi Relevante us. Fractioneret bilirubin Normalt: Conj. Bili < 17 mikromol/l el. < 10 % af total bilirubin Uconj. Bili < 200 mikromol/l Barnet veltilpas og i god trivsel Afslut, ikke MM-pause