Øre-næse-hals-serie Kronisk rhinosinuitis Diagnosen bihulebetændelse er udryddet Af Thomas Qvist Barrett og Claus Gregers Petersen Biografi Thomas Qvist Barrett er kandidat fra Aarhus Universitet 1997. Speciallæge i otorhinolaryngologi 2007. Siden 2008 primært beskæftiget med næse-bihule-lidelser. Undervist på A-kurser og studenterundervisning. Claus Gregers Petersen er kandidat fra Aarhus Universitet 1992. Speciallæge i otorhinolaryngologi 2002. Overlæge på Øre- Næse-Halsafdeling H, Aarhus Universitetshospital, 2004. Ansvarlig for A-kursus i næse-bihule-lidelser igennem flere år og deltager i studenterundervisning. Forfatters adresse Øre-Næse-Halsafdeling H, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C. thombarr@rm.dk 424 I praksis møder man ikke sjældent patienten, som klager over kronisk bihulebetændelse, og denne henvendelsesårsag kræver god efterfølgende diagnostik. Denne artikel gør op med den gamle betegnelse og gennemgår vor nuværende viden om ætiologi, diagnose og behandling samt kriterier for henvisning til speciallæge og billeddiagnostik. Betegnelsen bihulebetændelse i både akut og kronisk form tilhører fortiden. Da slimhinden i næse og bihuler udgør et kontinuum, vil praktisk taget alle med inflammerede bihuleslimhinder have affektion af næseslimhinden. Sinuitis ledsages således stort set altid af rhinitis, hvorfor der er bred enighed om, at den korrekte betegnelse nu er rhinosinuitis (1, 2). Selvom der generelt er tendens til, at den klassiske opdeling af luftvejene er under opløsning, eksisterer begrebet rhinitis dog fortsat (3). De tidligere termer akut og kronisk sinuitis er erstattet med hhv. akut og kronisk rhinosinuitis, hvor sidstnævnte opdeles i kronisk rhinosinuitis med og uden polypper (CRS ± polyposis; i denne sammenhæng fremover benævnt CRS). CRS kan, i lighed med astma, ofte ses med eksacerbationer og udgør en af mange grunde til at man taler om united airways. Forekomst Opgørelser er ikke entydige, men der er enighed om, at såvel prævalens som den socioøkonomiske konsekvens er massiv. Det skønnes, at ca. 10% af befolkningen har CRS. Der er overrepræsentation af mænd i den voksne population. Ca. 4% formodes at have polypper, hvoraf halvdelen er symptomgivende.
Boks 1 De tidligere termer akut og kronisk sinuitis er erstattet med hhv. akut og kronisk rhinosinuitis, nuitis, hvor sidstnævnte opdeles i kronisk rhinosinuitis (CRS) med og uden polypper. Ætiologi og patogenese Den inflammation i slimhinderne, der kendetegner CRS, opstår på infektiøs såvel som noninfektiøs baggrund. Den infektiøse baggrund kan være simpel akut rhinosinuitis, der udvikler sig til CRS på grund af anatomiske variationer især i det osteomeatale kompleks, men også svære deformiteter af septum, conchae eller choanae kan bidrage til vedligehold af en infektion. Inflammationen kan også skyldes underliggende tilstande, der netop disponerer til kroniske infektioner, eksempelvis cystisk fibrose, ciliedefekter, immundefekter, fremmedlegemer og odontogen rhinosinuitis. De noninfektiøse årsager omfatter lidelser som nonallergiske rinitter, herunder medikamentel (ACE-hæmmere, betablokkere), hormonel (graviditet og hypotyreose) og atrofisk rhinitis. Endelig bør også misbrug af kokain og ikke mindst håndkøbsnæsespray huskes. Til de noninfektiøse årsager hører også sjældnere tilstande som reumatologiske sygdomme, herunder Wegeners granulomatose, sarcoidose, midtliniegranulom, Youngs syndrom og Churg-Strauss syndrom. Polypper kan betragtes som et uhensigtsmæssigt immunrespons i slimhinden, men associationen til astma kunne på den anden side pege i retning af systemisk lidelse. En fyldestgørende forklaring på polyppers tilblivelse er endnu ikke givet, men det drejer sig formentlig om adskillige mekanismer. Definition Definitionen og de diagnostiske kriterier for CRS er fastlagt i European position paper on rhinosinusitis publiceret i 2007 (EPOS) (1, 2). EPOS er udfærdiget af en verdensomspændende ekspertgruppe, der på baggrund af litteraturgennemgang har defineret CRS og opstillet videnskabeligt dokumenterede algoritmer for håndteringen af denne patientkategori for både generalister og specialister. Gruppen bag EPOS publicerede første gang i 2005, og næste revision forventes i løbet af 2012. EPOS udgør således også i Danmark det evidensbaserede grundlag for behandlingen af denne patientkategori. Hele dokumentet samt særdeles brugervenlige algoritmer i lommeformat med evidens- og anbefalingsgrader ligger frit tilgængelige på EPOS hjemmeside: www.ep3os.org (4). De omtalte lommeguides er oversat til adskillige sprog, herunder dansk, og ligger i et printervenligt format (Figur 1). 425
Figur 1 / EPOS dansk lommeguide. CRS er defineret som inflammation i næse og paranasale sini og patienter med mistænkt CRS skal definitorisk opfylde både subjektive og objektive diagnostiske kriterier. Subjektive diagnostiske kriterier I almen praksis hviler diagnosen i udpræget grad på en nøje anamneseoptagelse om subjektive symptomer. Kriterierne fremgår af boksen. Det er væsentligt, at mindst et af de to første kriterier skal være opfyldt. Det er med andre ord ikke tilstrækkeligt at have ansigtssmerter/ trykken og nedsat/ophævet lugtesans. Som så mange andre kroniske tilstande kræves arbitrært, at man Månedsskrift for almen praksis maj 2012 Boks 2 / Subjektive diagnostiske kriterier for kronisk rhinosinuitis. Patienten skal have mindst to af følgende subjektive kriterier: 1. Nasal obstruktion/stenose 2. Mukopurulent ulent nasal sekretion fortil eller bagtil (anterior el. posterior nasal drip) 3. Ansigtssmerter/trykken 4. Nedsat/ophævet lugtesans Punkt 1. eller 2. skal udgøre mindst et af symptomerne. Kriterierne skal være opfyldt i mindst 12 uger for at tilstanden kan klassificeres som kronisk. 426
Boks 3 1. Nasalendoskopisk visualisering af polypper, ødem eller mukopurulent sekretion 2. Computertomografi (CT)-verificerede slimhindeforandringer i bihuler og/eller osteomeatale kompleks Diagnose kræver mindst et kriterium opfyldt. skal have opfyldt kriterierne i mindst 12 uger, evt. med eksacerbationer, for at tilstanden kan klassificeres som CRS. I almen praksis må man ofte nøjes med at forholde sig til disse subjektive kriterier, da diagnostik af de objektive kriterier (se senere) ofte vil kræve speciallægeudstyr. Med til anamneseoptagelsen hører at spørge ind til allergiske og pulmonale symptomer. Er der tegn til allergi, skal patienten naturligvis udredes herfor med hudpriktest/phadiatop. Dette skyldes ikke, at allergisk rhinitis forekommer hyppigere blandt CRS-patienter, men at der er et vist symptomoverlap, og det har behandlingsmæssige konsekvenser at adskille disse to grupper. Faktisk er CRS med polypose hyppigere hos voksne ikkeallergikere end hos voksne med både allergisk rhinitis og astma, men man bør alligevel være opmærksom på, at patienterne godt kan lide af både allergisk rhinit og CRS. Baggrunden for at spørge ind til pulmonale symptomer er at identificere dem, der har astma relateret til allergisk rhinitis, samt dem, der har»samters triade«, der består af nasal polypose, ASA/NSAIDintolerans og astma. Samters triade udgør en særlig behandlingsmæssig udfordring, der i alt fald initielt bør varetages af specialist. Endelig bør man hos børn med polypper altid overveje, om den grundlæggende lidelse kunne være cystisk fibrose, da simple polypper hos børn er en meget sjældent forekommende tilstand. Hos børn med CRS uden polypper bør overvejes cilie- eller immundefekter. Konklusivt er det altså vigtigt at spørge også til allergiske og pulmonale symptomer, når patienten har mistænkt eller verificeret CRS. Objektive diagnostiske kriterier For med sikkerhed at diagnosticere CRS, skal patienten opfylde mindst et af de to objektive kriterier, der er vist i Boks 3. I almen praksis vil man af og til kunne visualisere patologi (som polypper og/eller mucopurulent sekret) ved simpel anterior rinoskopi med næsespekel og lyskilde eller otoskop. Det optimale er naturligvis udstyr til nasal endoskopi, men det er de færreste i almen praksis, der råder over dette, og det er desuden en undersøgelse, der kræver en vis rutine. Derfor vil en sikker diagnose meget hyppigt kræve henvisning til en specialist mhp. nasal endoskopi, men har man imidlertid mulighed for at visualisere nogle af de nævnte patologier bilateralt med anterior 427
Øre-næsehals-serie Boks 4 Man bør fra almen praksis ikke primært henvise til radiologisk billeddiagnostik. rinoskopi, anses diagnosen for at være tilstrækkelig sikker til, at man kan iværksætte behandling i henhold til guideline (jf. Figur 1). Unilateral patologi bør altid lede tankerne hen på differentialdiagnoser som maligne og benigne tumorer, rhinoliquorrhoea, fremmedlegeme, choanalatresi, odontogen baggrund eller encephalocele og bør altid medføre henvisning til specialist. Der er ikke indikation for henvisning til radiologi, før der er gjort regelret nasal endoskopi. Da man vil finde radiologisk slimhindepatologi hos ca. 30% i baggrundsbefolkningen, er CT af bihuler af strålehygiejniske årsager kun indiceret, når man planlægger operation eller har mistanke til anden lidelse i næse-bihuler. De operative teknikker til behandling af CRS spænder fra ballonudvidelser af bihulernes udførselsgange til større eller mindre endoskopisk kirurgi, herunder computer assisted surgery (CAS)/image guided surgery (IGS). De præoperative overvejelser har ofte betydning for, hvilken CT-protokol og dermed stråledosis der ønskes. Af disse årsager bør CT af bihuler ikke bestilles, før der er gjort nasal endoskopi ved speciallæge. Selvom det falder uden for emnet, synes det naturligt i denne sammenhæng at nævne, at CT af bihuler for akut rhinosinuitis helt analogt kun er indiceret ved mistanke om komplikationer eller anden lidelse. For en ordens skyld skal det ligeledes nævnes, at konventionel røntgen af bihuler anses for helt værdiløs og aldrig er indiceret. Månedsskrift for almen praksis maj 2012 Differentialdiagnoser De differentialdiagnostiske overvejelser udgøres af allergisk rhinitis, choanalatresi, adenoide vegetationer, rhinoliquorrhoea mucocele, encephalocele samt benigne og naturligvis de sjældne, men vigtige maligne tumorer. I praksis vil patienter med allergisk rhinitis adskille sig fra CRS ved, at der kun sjældent er ansigtssmerter/trykken, og tilstanden ledsages hyppigt af nysen, næsekløen og øjensymptomer. Af øvrige differentialdiagnoser skal nævnes de sygdomme, der er omtalt under afsnittet ætiologi og patogenese. Diagnosen i praksis Som det fremgår af ovenstående, er der rigeligt med undtagelser og diagnostiske fælder. Udfordringen i almen praksis består således i at identificere patienter, der bør henvises til speciallæge, samt medvirke til at sikre høj komplians, og vi foreslår derfor, at man fokuserer på: 428
Figur 2 / Nasal endoskopi hø. side. Der ses diskrete pusspor bagerst i meatus medius. 1. Anamnesen med fokus på de subjektive EPOS-kriterier. 2. Udspørgen og evt. udredning for allergi og astma. 3. Henvisning til speciallæge for nasal endoskopi, endelig diagnose samt behandlingsplanlægning. 4. Patientkomplians ved iværksat behandling. Behandling De fleste patienter kan behandles alene medicinsk. Den helt centrale og altdominerende medicinske behandling udgøres af steroid som spray eller dråber, og til svære tilfælde eller præoperativt i systemisk form som tabletter eller injektion. Der er desuden evidens for effekt af saltvandskylning af næsekaviteten med isotont saltvand. Det anbefales, at man bruger visuel analog skala (VAS) til at klassificere CRS i grupperne mild (VAS 0-3), moderat (VAS > 3-7) og svær (VAS > 7-10) og ikke mindst for at få et mål for udviklingen i tilstanden samt behandlingseffekt. Patienten kontrolleres typisk efter fire uger. Ved uændret symptomatologi eller forværring trods behandling bør patienten henvises til specialist. Er der god effekt af saltvandsnæseskylninger og topisk steroid (evt. antihistaminer ved allergi), kan behandlingen fortsættes langvarigt, og patienterne kontrolleres hvert halve år. 429
Mulighed for endoskopi Polypper Følge ØNHspecialists NP-plan To eller flere symptomer, hvoraf et skal være enten nedsat luftpassage i næsen/obstruktion/tilstopning eller nasalflåd (anterior/posterior næsedryp): ± ansigtssmerter/trykken ± nesat eller ophævet lugtesans Undersøgelse: anterior rinoskop Røntgen/CT anbefales ikke Ingen polypper Følge ØNHspecialists KRS-plan Henvis til ØNH-specialist, hvis operation overvejes Ikke mulighed for endoskopi Undersøgelse: anterior rinoskopi Røntgen/CT anbefales ikke Topiske steroider Næseskylning/udrensning + antihistamioner ved allergi Revurdering efter 4 uger Overvej anden diagnose Unilaterale symptomer Blødning Skorpedannelse Ændret lugtopfattelse Orbitale symptomer: Periorbitalt ødem Displaceret bulbus Dobbeltsyn eller nedsat syn Oftalmoplegi Svær frontal hovedpine Frontal hævelse Tegn på minigitis eller fokale neurologiske tegn Systemiske symptomer Bedring Fortsæt behandling Ingen bedring Henvis til ØNHspecialist Akut undersøgelse og behandling Figur 3 / Kronisk rhinosinuitis med eller uden næsepolypper. Behandlingsplan for almen praksis og ikke-øhnspecialist. Månedsskrift for almen praksis maj 2012 430 Herudover kan man overveje langtids lavdosismakrolidbehandling, som menes at have en gunstig antiinflammatorisk effekt, men denne behandling bør reserveres til udvalgte tilfælde og iværksættes af en specialist. Den medicinske behandling er helt afgørende for tilfredsstillende sygdomskontrol for CRS både med og uden polypper. Der er dog en behandlingsresistent gruppe, der tilbydes supplerende kirurgi. Indgrebet består af udvidelse af de naturlige ostier til de store bihuler samt mere eller mindre ekstensiv fjernelse af etmoidalcellerne med functional endoscopic sinus surgery. Formålet med indgrebet er ikke kirurgisk helbredelse, men at skabe bedre mulighed for dispensering af medikamina i de sinonasale hulrum samt at reducere det samlede slimhindeareal. Heraf følger at man efter CRS-kirurgi altid fortsætter den medicinske behandling langvarigt, evt. livslangt. Komplikationer Komplikationer til sygdommen er uhyre sjældne og knytter sig i højere grad til behandlingen. Bivirkningsprofilen for steroid er velkendt, men er negligeabel for topiske dispenseringsformer. Alvorlige komplikationer til korrekt indiceret kirurgi er opgivet til
under 1% og må formodes at forekomme endnu sjældnere, efterhånden som nyere operationsmetoder (CAS/IGS) udbredes. Prognose Med optimeret medicinsk behandling evt. kombineret med kirurgi kan man opnå tilfredsstillende sygdomskontrol hos langt de fleste patienter. For gruppen med Samters triade er prognosen dog væsentligt forringet, og disse patienter gennemgår ofte multiple indgreb. For en hel del patienter synes sygdommen at brænde ud med alderen, men der kan gå mange år, evt. dekader. Konklusion Diagnosen CRS med eller uden polypper kan være vanskelig at stille og kræver meget ofte involvering af otorhinolaryngolog mhp. nasal endoskopi og stillingtagen til, om CT af bihuler er indiceret. Henvisning til CT uden forudgående endoskopisk vurdering frarådes. Det har afgørende behandlingsmæssig og dermed prognostisk betydning for en stor gruppe af patienterne med CRS, at man har overvejet og evt. undersøgt for allergi og astma. Både udredning og medicinsk behandling følger europæiske evidensbaserede EPOS-guidelines, og hos hovedparten opnår man tilfredsstillende sygdomskontrol. Skulle man imidlertid ikke komme igennem med medicinsk behandling alene, kan man hjælpe en meget stor del af restgruppen med supplerende kirurgi. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Fokkens W, Lund V, Mullol J, on behalf of European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinology 2007:20(suppl):1-136. 2. Thomas M, Yawn B, Price D, Lund V et al. EPOS Primary Care Guidelines: European position paper on the primary care diagnosis and management of rhinosinusitis and nasal polyps 2007 a summary. Prim Care Resp J 2008;17:79-89. 3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63(suppl 86):8-160. 4. EP3OS hjemmeside: www.ep3os.org (lommeguide 17 sider A5). 431