U kursus Gynækologi 2 Blødningsforstyrrelser SOS U-kursus 2008 Definitioner Menorragi (hypermenorrhea) Hypomenorrhea Polymenorrhea Metrorraghia Oligomenorrhea Amenorrhea Spotting Definitioner N o r m a l M e n o r r a g h ia Menorrhagia (hypermenorrhoea) 2 0 0 > 80 ml 1 0 0 0 1 2 3 1
Definitioner 150 Metrorraghia 100 50 0 4 weeks 6 weeks 7 weeks 9 weeks 12 weeks Definitioner Cyklus > 35 dage Oligomenorrhoea 100 0 1 2 3 4 Definitioner Polymenorrhoea C y k l u s < 2 1 d a g e 100 0 4 weeks 6 weeks 8 weeks 12 weeks 2
Definitioner Amenorrhoe 80 60 40 20 0 Ingen blødning Primær Sekundær (6 mdr) 1 3 6 Nyt forslag (FIGO) Kliniske dimensioner af cyklus Forekomst (dage) Regularitet Cyklusvaration over 12 mdr Blødningsperiode (dage) Blødningsmængde (ml) Beskrivelse Hyppig Normal Sjælden Udebliver Regelmæssig Uregelmæssig Lang Normal Kort Kraftig Normal Svag Normalområde (5-95 centiler) <24 24-28 >38 -Blødning Varierer + 2-20 dg Varierer > 20 dage > 8 4.5-8 < 4.5 > 80 5-80 < 5 3
Den normale cyklus 4
Late proliferative phase Late secretory phase 5
Forekomst af blødnigsuregelmæssigheder (%) Alder 15-24 25-34 35-44 Amenorrhea 7.6 3.0 3.7 Oligomenorrhea 39.4 19.7 10.5 Metrorraghia 19.6 13.5 7.7 Münster 1992 I alt ca. 300.000 henvendelser til læge årligt Konsensus rapport 1993 Ca 20% af alle kvinder oplever uregelmæssig cyklus Graviditetskomplikationer (abortus imminens, abortus spontaneus, trofoblastsygdom, ekstrauterin graviditet, benigne graviditetsbetingede blødninger og post partum blødning), Maligne tumorer eller forstadier hertil (cancer i endometriet/myometriet, cervix, genitalier eksterna, tuba uterina, ovarier, endometriehyperplasi), Infektioner (salpingitis, cervicitis og endometritis) Abnorm uterin blødning (AUB) Benigne organiske forandringer (fibromer, endometriepolypper, fremmedlegemer, traumer, adenomyose, endometriose) Dysfunktionelle blødninger er blødningsforstyrrelser uden årganisk årsag +/- anovulation Årsager Iatrogene blødningsforstyrrelser ses sekundært til behandling med østrogen/gestagen præparater (p-piller, gestagener, ERT og HRT, GnRH analoger), antiøstrogener (Tamoxifen), IUD og sjældnere behandling med andre medikamina (antidepressiva, AK-behandling, digitalis, cytostatika m. fl.). www.dsog.dk 6
Hyppigste typer af blødningsforstyrrelser (AUB) uden graviditets relation 1. DUB 2. Organisk/anatomisk blødningsårsag Dysfunktionel Uterin) Blødning DUB Excesessiv blødning af uterin oprindelse, som ikke er forårsaget af pelvin lidelse, graviditetskomplikation eller systemisk sygdom Hyppigste typer af blødningsforstyrrelser (AUB) uden graviditets ralation 1. DUB a. Anovulatorisk Endokrinologisk dysfunktion b. Ovulatorisk Endometrie dysfunktion Hæmostase defekt 2. Organisk/anatomisk årsag 7
Typer af blødningsforstyrrelser (AUB) 1. DUB a. Anovulatorisk Endokrinologisk dysfunktion Endokrinologisk dysfunktion Hypothalamus Hypofyse Ovarium Endokrinologisk dysfunktion Binyre Thyroidea Diabetes Systemiske lidelser 8
Endokrinologisk dysfunktion CNS Hypothalamus Normogonadotrop hypogonadisme Oligo- /amenorrhoea Anorexi Bulimi Stress Vægttab FSH, LH PRL Ø2, P T Endokrinologisk dysfunktion Hypofyse Adenomer Empty sella Sheehan s syndrom Normo/ Hypogonadotrop hypogonadisme Oligo/amenorrhoe FSH, LH PRL Ø2, P T Endokrinologisk dysfunktion Ovarie Hypergonadotrop hypogonadisme Oligo- /amenorrhoea Ovariel dysgenesi Ovariel agenesi Resistant ovarian syndrome Præmatur menopause (POF) FSH, LH PRL Ø2, P T 9
Endokrinologisk dysfunktion Ovarie PCO LH, FSH PRL Ø2 P T Endokrinologisk dysfunktion Perimenopause Ovarie Hypergonadotrop hypogonadisme Meno- /metrorraghia FSH, LH PRL Ø2, P T 10
DUB behandling (NICE 2007) 1. LNG-IUD 2. Cyklokapron NSAID OCs 3. Gestagen GnRH Typer af blødningsforstyrrelser (AUB) 1. DUB b. Ovulatorisk Endometrie dysfunktion 2. Organisk/anatomisk dysfunktion Functionalis Subepithelial plexus Venous lakes Endometrium Spiral Germinalis Basal Arteries Arcuate Myometrium Endometrium opbygning 11
ESHRE Workshop 2006 Hyppigste typer af blødningsforstyrrelser (AUB) 1. DUB a. Anovulatorisk Endokrinologisk dysfunktion b. Ovulatorisk Endometrie dysfunktion Hæmostase defekt 2. Organisk/anatomisk årsag Intrinsic pathway of coagulation Surface Prekallikrein HMWK FXI I FXIIa Extrinsic pathway of coagulation Tissue Factor Fibrinolysis FXI FXIa FVIIa FVII PAI-1 FIX FVIII FVIIIa FX Protein S Protein Ca FIXa Koagulations forstyrrelser FXa Prothrombin Protein C FVa Antithrombin FV Thrombin Fibrinogen FXIII HRG FXIIIa Fibrin Plasminogen t-pa u-pa FXIIa Fibrin clot Plasmin Plasmin inhibitor Fibrin degradation products Simplified outline of the main reactions in the haemostatic system. Broken arrows indicate inhibition. Abbreviations: HMWK: High molecular weight kininogen. t-pa: Tissue-plasminogen activator, u-pa: Urokinase-plasminogen activator, PAI: Plasminogen activator inhibitor, HRG: Histidine-rich glycoprotein. 12
Koagulations forstyrrelser Ganske mange kvinder (17-37%) har medfødt koagulopati som årsag til menoragi Familiært optrædende blødningstilbøjelighed og menoragi med debut ved menarchen bør give særlig mistanke om arvelig koagulopati I langt de fleste tilfælde drejer det sig om vw sygdom Noget sjældnere skyldes blødningstendensen defekter i faktor VIIIgenet på X-kromosomet (bærere af hæmofili A) og endnu sjældnere drejer det sig om defekter i andre koagulationsfaktorer Analyse Kommentar Von Willebrand faktor aktivitet (Ristocetinkofaktor aktivitet) Von Willebrand faktor antigen Kapillærblødningstid Nedsat ved vw sygdom Nedsat ved type 1 og 3 Er typisk moderat til stærkt forlænget Koagulationsfaktor VIII Aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) Koagulationsfaktorer (II+VII+X) [eller INR] Blodtype C-reaktivt protein (CRP) Let til moderat nedsat Er forlænget, hvis koagulationsfaktor VIII er <50% Normal, med mindre der foreligger andre defekter vw-faktor er lavere ved blodtype 0 end ved A, B og AB VW-faktor stiger ved stigende CRP (akut-fase protein) Typer af blødningsforstyrrelser 2. Organisk/anatomisk dysfunktion 13
Organiske årsager til blødningsproblemer Uterus Corpus Cervix Benigne Maligne Benigne Præmaligne Fibromer Adenocarcinomer Polypper Maligne Polypper Sarcomer Ektopier Adenomyose Cervicit Organiske årsager til blødningsproblemer Ovarium Cyster Vagina Kolpit Infektion 14
15
16
Risikofaktorer for endometriecancer BMI PCOS Type 2 diabetes Tidlig menarche Sen menopause Nulliparietet Diæt (højt fedtindhold/lav kuhydrat) Tamoxifen Ubalanceret østrogen behandling Familiær disp. (bryst/colon /endometrie) Dianostisk og terapeutisk algoritme Blødningsforstyrrelser Annamnese, GU, cytologi, UL el HSU < 40 år > 40 år Graviditetsønske Ja Nej Hormonal udredning Evt genetisk udred. Hirsutisme Dyskrin? Trombofile? Organisk årsag? Videre udredning Afvente Ny udredning 17
Dianostisk og terapeutisk algoritme Blødningsforstyrrelser Annamnese, GU, cytologi og UL (HSU) < 40 år > 40 år Klim. symp. Ej klim. symp. Afvente Afvente Fibromer Polypper Endometrie >5mm Evt TSH Evt FSH Periklimakt.? Biopsi? Hysteroskopi? 18