Guidelines. Udredning og behandling. af kvinder med

Transkript

1 Guidelines Udredning og behandling af kvinder med blødningsforstyrrelser. Arbejdsgruppe: Jørn Aagaard, Lars Franck Andersen, Birgit Brøgger Arentoft Susanne Christau Helle V. Clausen, Anne Dreisler Margit Dueholm, Peter Helm, Anni Grove*, Lisbeth Nilas, Anette Tønnes Pedersen, Annette Settnes, Vibeke Ravn Skovlund*, Søren Stampe Sørensen Monica Topp * Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi 1

2 Som oplæg til mødet på Hindsgavl i Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik vedlægges afsnit om: Definitioner Guideline p 5 Hvem skal behandles? Guideline p 7 Epidemiologi, dokumentation p 8 Polypper Guideline og dokumentation p 11 Fibromer *, Guideline p 15 Dokumentation p 21 Blødning under HRT * Guideline og dokumentation p 34 Tamoxifen * Guideline p 42 Dokumentation p 44 Gestagenspiralen Guideline og dokumentation p 48 Operativ hysteroskopi * Guideline p 53 Dokumentation p 58 Oplysninger til patolog p 67 Emner mærket med * vil blive fremlagt til diskussion. En længere række guidelines om udredning og behandling af blødningsforstyrrelser er under udarbejdelse. De guidelines vi har valgt at udsende nu er foreløbige udkast. Der er ikke på alle områder opnået konsensus i arbejdsgruppen om hverken statements eller rekommendationer og der kan være uoverenstemmelser mellem de faktuelle oplysninger i de enkelte afsnit. Gruppen modtager gerne besked om faktuelle fejl eller gode referencer vi matte have overset. 2

3 Planlagt indholdsfortegnelse: Guidelines med statements og rekommendationer om: Flowchart Definitioner Hvem der skal behandles Henvisning til speciallæge Menorrhagi Metrorrhagi Postmenopausal blødning HRT og blødningsforstyrrelsere Tamoxifen Fibromer Polypper Oplysninger til patolog Patologisk nomenklatur Indikation for histologi Koagulationsforstyrrelser Operativ hysteroskopi Hyperplasi Akut kraftig vaginalblødning - ledsaget af afsnit der dokumenterer guidelines. Desuden findes en selvstændig Ultralydsguideline 3

4 Indledning Blødningsforstyrrelser kan inddeles på flere måder f.eks efter årsag, efter blødningstype, efter alder hvori blødningsforstyrrlesen opstår. Inddeling efter årsag: Blødningsforstyrrelser kan opstå på baggrund af gynækologiske tilstande eller være sekundære til systemisk sygdom: Graviditetskomplikationer (abortus imminens, abortus spontaneus, trofoblastsygdom, ekstrauterin graviditet, benigne graviditetsbetingede blødninger og post partum blødning), Maligne og præmaligne tilstande (i endometriet, cervix, genitalia eksterna, ovarier), Infektioner (salpingit og endometrit) Benigne organiske tilstande (leiomyomer (fibromer), polypper, traumer, adenomyose) Dysfunktionelle blødninger ( blødningsforstyrrelser uden årganisk årsag +/- anovulation) Iatrogene blødningsforstyrrelser - sekundært til behandling med østrogen/gestagen præparater (p-piller, gestagener, ERT og HRT, GnRH analoger), antiøstrogener (Tamoxifen), IUD og sjældnere behandling med andre medikamina (antidepressiva, AKbehandling, digitalis, cytostatika m. fl). Systemisk lidelser: Endokrine lidelser, koagulationsforstyrrelserleversygdomme og svær nyresygdom Aktuelle guideline omhandler udredning og behandling af blødningforstyrrelser i fertil alder, blødning efter menopausen, blødningsforstyrrelser under HRT og monitorering af kvinder i Tamoxifen behandling. Blødningsforstyrrelser sekundært til graviditet og kontraceptive midler behandles ikke. Blødningsforstyrrelser som følge af infektioner, adenomyose, lidelser i genitalia eksterna, cervix og ovarier, PCO og andre endokrine lidelser er kun summarisk berørt der henvises til andre guidelines. 4

5 Guidlines - Definitioner Den normale menstruationscyklus har en gennemsnitlig varighed på 28 dage (normalområde dage) og et blodtab på 40 ml (normalområde ml) per cyklus. I løbet af de fertile år falder længden af cyklus fra 29 dage til 27 dage. Regelmæssige cykli på dage er som udgangspunkt ovulatoriske. Periodevise forstyrrelser fra den normale cyklus er hyppige. I løbet af 1 år vil ca 20% have mindst en cyklus under 21 dage og 30% mindst en cyklus over 35 dage. Vedvarende uregelmæssig cyklus med mere end 14 dages variation fra cyklus til cyklus findes hos hver 3. i øvrigt raske kvinder i fertil alder. En del af disse kvinder har formodentlig varierende grader af PCOS (link PCO guideline). Hyppigheden af vedvarende uregelmæssig cyklus og hyppigheden af perioder med amenorré er størst i årene efter menarchen og i årene før menopausen. Blødningsforstyrrelse defineres som en ændring af hyppigheden af menstruationer, en ændring af varigheden af blødningen eller af mængden af blodtab. Prævalensen af præmenopausale blødningsforstyrrelser er af størrelsesordenen 10-30%. DUB, dysfunktional uterine bleeding angelsaksisk betegnelse for blødningsforstyrrelser hvor organisk, enokrin eller anden årsag er udelukket. Inddeles i ovulatorisk (stor set svarende til menorrhagi uden organisk årsag) og anovulatorisk (stort set svarende til metrorrhagi uden organisk årsag). Menorrhagi (hypermenorré): Regelmæssige men kraftige og evt. langvarige menstruationer over flere konsekutive cykli. Definitorisk er cykli ovulatoriske med blødning fra et sekretorisk endometrium. Intervallet mellem blødningerne er dage og det månedlige blødningstab på over 80 ml. Ved menorrhagi udvikler > 80 % anæmi. Menorrhagi er en hyppig lidelse, og incidensen stiger med alderen. Årsagerne kan være organiske (25-50%, afhængig af blodtabet) eller koagulationsforstyrrelser, men er oftest idiopatisk. Metrorrhagi: Uregelmæssige blødninger. Ofte er blødningerne samtidigt kraftige (kaldes af nogle meno-metrorrhagi) men kan også være sparsomme. Hyppig tilstand, især hos helt unge og hos kvinder før menopausen. Skyldes hyppigst anovulation eller organisk årsag (25-50%, især hos kvinder over 35 år). Pletblødninger: Sparsomme, uregelmæssige små-blødninger. Kan opstå spontant eller ved coitus (kontaktblødning). Pletblødninger opstår både i ovulatoriske cykli og postmenopausalt. Kan skyldes forandringer i cervix, inflammatoriske, endokrine eller organiske årsager. Bør altid udredes. Oligomenorré: Sjældne blødninger med et gennemsnitligt interval på dage. Ved oligomenorre er blødningerne oftest uregelmæssige (anovulation). Regelmæssig cyklus på over 35 dage findes hos 1%. Amenorré: Ingen blødning ved 16 års alderen (primær amenorré) eller manglende blødninger i mindst 3 måneder efter cyklus er etableret (sekundær amenorré). Polymenorré: Cykli på under 21 dage. Forekommer hos mindre end 0,5%. 5

6 Hypomenorré: Sparsomme menstruationer er sjældent et praktisk problem, men kan ses i forbindelse med hormonel antikonception. Postmenopausal blødning: Vaginal blødning mere end 1 år efter menopausen (den sidste fysiologiske menstruation). 6

7 Guidelines - Hvem bør behandles? Ønsket om behandling for en blødningsforstyrrelse kommer først og fremmest fra kvinden selv. Blødningsstyrke og varighed opleves meget forskelligt fra kvinde til kvinde. Det kan være vanskeligt at vurdere om der er tale om et reelt behandlingsbehov. Nogle kvinder ønsker blot at få at vide at deres blødninger er normale. Det er svært at kvantificere et blødningsproblem, hvor der i virkeligheden er tale om subjektive mål. Et udtalt behandlingsbehov bør derfor følges op af en grundig anamnese inklusiv blødningsskema ført over de sidste 3 måneder som minimum. I skemaet angives både blødningsvarighed, blødningsstyrke (anført som pletblødning, blødning af menstruationsstyrke eller kraftigere blødning) samt eventuelle smerter. Symptomgivende blødningsanæmi (træthed, svimmelhed, hovedpine, tackykardi) bør korrigeres umiddelbart Statements: - Regelmæssige menstruationer reflekterer normal ovariefunktion (I) - Anovulatoriske blødninger forekommer hyppigt i årene efter menarchen og før menopausen. (I) - Livsstil har indflydelse på menstruationsmønstret. (III) - Ca. 10% af kvinder i den fertile alder har menorrhagi (dvs. blodtab> 80ml/cyclus). (III) - Ca. 1% i befolkningen og ca % af kvinder med menorrhagi har en koagulopati (Evidens II-III) - Hos ca. 50% af kvinder med blødningsforstyrrelser finder man en organisk årsag. (I) - Blødningsforstyrrelser i fertil alder skyldes hyppigst tidlig graviditet. (I) Kliniske rekommandationer: Beslutningen om videre udredning og evt. behandling træffes på grundlag af: (b-c) - en grundig anamnese - blødningsskema ført over minimum tre måneder - gynækologisk undersøgelse (ikke hos unge før seksuel debut) - evt.vaginal UL-skanning på mistanke om organiske årsager (f.eks. leiomyomer og polypper) - udelukkelse af graviditet - hæmoglobin Hvis ovenstående giver belæg for behandling, drøftes mulighederne med kvinden. Vaginal blødning efter menopausen skal udredes. (a) 7

8 Dokumentation Blødningsforstyrrelser - epidemiologi Af: Helle Clausen, Anette Tønnes Pedersen og Peter Helm Menstruationsblødningen er den primære markør for ovariel funktion. Menstruel dysfunktion er årsag til både infertilitet og gynækologisk morbiditet. Afgørende for menstruationscyklus længde er den follikulære udvikling. Cyklus længde varierer både individuelt, med alderen og under påvirkning af forskellige livsstilsfaktorer. Den normale menstruationscyklus: En regelmæssig cyklus reflekterer en normal ovarie funktion og har betydning for fertilitet og morbiditet. En 28 dages cyklus med ovulation på 14. dagen er dog en idealiseret model. De fleste kvinder oplever ændringer i cyklus undervejs i den reproduktive periode. Den follikulære fase varierer fra dage (mean dage) og den luteale fase varierer fra 8-17 dage (mean dage). Den gennemsnitlige længde af follikulærfasen falder med alderen fra 14 dage i års alderen til 10,5 dage ved års alderen. Lutealfasen forbliver relativ konstant, når først der er opnået et kønsmodent menstruations mønster ( Harlow SD et al. J Clin Epidemiol 2000, Harlow SD et al. Epidemiol Rev 1995, Kato I et al. Eur J Epidemiol 1999, Münster et al. BJOG 1992) (evidensgrad b-c). I en nyligt publiceret dansk undersøgelse beregnede man den gennemsnitlige cykluslængde blandt fertile kvinder til 29 dage (25-75 percentil = dage) (Kolstad HA et al. Fertility and Sterility 1999). Overensstemmende beregnede man i en anden dansk opgørelse længden af den gennemsnitlige cyklus til dage (5-95 percentil) blandt kvinder i alderen år og dage blandt kvinder i alderen år. Næsten en tredjedel af de adspurgte kvinder havde oplevet variationer på mere end 14 dage i deres menstruationscyklus (Münster K et al BJOG 1992). Cyklus er mest stabil i alderen år (Harlow SD et al. J Clin Epidem 2000). I årene op til menopausen bliver menstruationscyklus hos de fleste kvinder tiltagende uregelmæssig med en tendens til længere intervaller (forekomst af cykli >36 dage: 43%, >60 dage: 21%). Kortere intervaller forekommer dog også hyppigere tæt på menopausen (forekomst af cykli <23 dage: 19%) (Harlow SD et al. J Clin Epidem 2000). Anovulatoriske cykli forekommer hyppigst før 20-års alderen og efter 40-års alderen. Tendensen til uregelmæssige menstruationer stiger altså med alderen, især i årene op til menopausen, men er også positivt korreleret til stigende BMI, rygning og fed kost (Kato K et al. Europ J Epidemiol 1999). Længden af blødning i cykli med ovulation varierer fra 2-12 dage (hos 80% varer blødningen 3-6 dage), kraftigst dag 2. Hormonernes betydning for cykluslængde: Højt østrogenniveau i de første 6 dage af cyklus er associeret med kort follikulærfase og kort cyklus. Højt LH lige før LH-peak er associeret med lang follikulærfase og længere cyklus. Højt progesteron er associeret med lang luteal-fase. FSH har ingen betydning for cykluslængden (Harlow SD et al. Epid Rev 1995). Blødningsmængde: 8

9 Blødningsmængden ved en menstruation er normalt 43.4 ml (range ml). Blødningsmængden varierer med alderen. Piger i alderen 15 år bløder gennemsnitlig lidt mindre ( ml/menstruation), mens kvinder i alderen år har lidt kraftigere blødninger (46-48 ml/menstruation) (Hallberg et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1966). Kvantitativ vurdering af blødningsmængden ved selvrapportering er sjældent sufficient. Forekomst af blødningsanomalier: Menorrhagi defineres som blodtab >80 ml/ cyklus. Det er svært at finde systematiske opgørelser over prævalensen af menorrhagi, formentlig fordi det er vanskeligt at måle blodtabet gennem en menstruationscyklus. Pictogrammer har været anvendt i forsøg på at kvantificere menstruations-mængden, men med begrænset succes. Det mest nøjagtige mål for blødningsmængden under en menstruation opnås formentlig vha. spektrofotometriske målinger af blod i opsamlede menstruationsbind. Dette mål ser ud til at korrelere lineært med faldende hæmoglobin målt hos kvinder med verificeret menorrhagi (Hurskainen el al. Acta Obstet Gynecol Scand 1998). I en hollandsk undersøgelse fandt man at risikoen for at udvikle anæmi som følge af menorrhagi først steg signifikant ved et månedligt blodtab på mere end 120 ml (Janssen CA et al Gynecol Reprod Biol 1998). Transvaginal ultrasonografi er en effektiv metode til at udelukke abnormiteter i endometriet og uterinkaviteten, men kan ikke anvendes til at kvantitere blødningsproblemer( Emanuel MH et al 1995). Metrorrhagi skyldes primært anovulation. Anovulation er associeret til både lange og korte cycli. I puberteten (10-14 år) er 50-60% af alle cycli anovulatoriske. I års alderen er 2-7 % cykli anovulatoriske og 34% af kvinder over 50 år har anovulatoriske cykli. Metrorrhagi kan også skyldes infektion eller intrakavitære processer. I den reproduktive alder er den hyppigste årsag til metrorrhagi tidlige graviditetsproblemer. Ved postmenopausal metrorrhagi skal malignitet altid udelukkes ( Harlow SD et al. Epidemiologic Rev 1995, Harlow SD J Clin Epidemiol 2000). I puberteten frem til års alderen kan amenorre og oligomenorre forekomme. Normal udvikling af sekundære kønstræk skal observeres. I fertil alder er graviditet og amning hyppigste årsag til amenorre. Andre årsager kan være livsstilsfaktorer, PCO syndrom, endokrin lidelse og hyperprolaktinæmi. I klimakteriet kan oligomenorre gå forud for den egentlige menopause( Harlow SD et al. Epidemiologic rev1995, Munster et al BJOG 1992). Prævalensen af sekundær amenorre af mere end 3 måneders varighed gennem en 1- årig periode er i en dansk undersøgelse blevet opgjort til 4.6% (7.6% blandt årige, 3.0% blandt årige og 3.7% blandt årige kvinder) ( Munster K et al. BJOG 1992 ). Sekundær amenorre forekom hyppigst blandt kvinder i laveste socialklasse sammenlignet med kvinder i højeste socialklasse (OR=3.3, 95% CI ). Faktorer med betydning for blødningsmønsteret: Livsstilsfaktorer som f.eks. vægt, fysisk aktivitet og stress influerer på menstruationscyklus længde, blødningsstyrke og -mængde. Kost og vægt har betydning på flere måder: - Den reproduktive funktion stiller formentlig krav til energitilførslen. Vegetarer har oftere anovulation, kort lutealfase, nedsat hypofysereaktivitet og <10 cykli/år. - Fedtvæv fungerer som reservoir for steroidhormoner og østrogen. Vægtøgning (fx. ved PCO, diabetes eller blot almindelig adipositas) giver et ændret steroidhormon spejl og øget østrogen niveau som følge af ophobning i fedtvævet, hvilket medfører lange og uregelmæssige cykli. 9

10 - Oligomenorre kan ses reversibel til en mere normal cyklus ved vægttab. Oligo- og amenorre er ofte set hos sultofre, hvor der sker en ændring i ovariefunktionen. - Endelig kan vægtændringer være udtryk for underliggende sygdom (som fx. anorexia nervosa/bulemi, thyreoidea lidelser), som i sig selv kan ændre hormonbalancen og forstyrre cyklus. Fysisk aktivitet: - Hos atleter og balletdansere er det ikke kun den lave fedtmængde, men også hård træning der udløser anovulation og unormal lutealfase - muligvis via en hæmning af GnRH fulgt af faldende østrogen niveauer. Dette medfører desuden øget risiko for osteoporose. Stress i form af voldsomme psykiske påvirkninger kan ændre menstruationsmønsteret. Mekanismen er usikker, men skyldes muligvis en nedsat pulsativ frigørelse af LH. Rygning: - Rygere har ændret østrogen metabolisme pga. cytochrom P450 ændringer. Der ses follikulærfase værdier af østrogen og progesteron. Rygning øger risikoen for infertilitet og osteoporose og er associeret med tidligere menopause (Harlow SD et al Epidemiologic Rev 1995). Medicin: Neuroleptika og medicinmisbrug er en hyppig årsag til amenoree/oligomenore. Cytostatica kan i nogle tilfælde inducere irreversible ændringer i ovarierne. Systemiske lidelser med betydning for blødningsmønsteret: - Thyreoidealidelser, leverlidelser, hyperprolactinæmi kan medføre menstruations forstyrrelser. - Ætiologien til menorrhagi kan være medfødte koagulationsdefekter som kan konstateres hos op til 10-20% af patienter med verificeret menorrhagi. Den hyppigste af disse er von Willebrands sygdom der forekommer i varierende grader. ( Kadir et al. Lancet 1998; Dilley A et al. Obstet Gynecol 2001; Edlund et al. Am J Hematol 1996). 10

11 Guideline og dokumentation Endometriepolypper Jørn Aagaard, Margit Dueholm, Peter Helm, Annette Settnes, Søren Stampe Sørensen Definition: Endometriepolypper er benigne tumorer karakteriseret som lokaliserede, epitheludklædte og exofytiske proliferationer af endometriekirtler og stroma. Stromaet i polypper er sædvanligvis mere fibrøst end i et normalt endometrium og indeholder tykvæggede kar. Der er således tale om en patologisk anatomisk diagnose. Såfremt endometriepolypper fjernes ved abrasio (hvilket ofte er umuligt) gør evt fragmentering af specielt små polypper, det undertiden vanskeligt at stille en korrekt patologisk anatomisk diagnose. Det samme kan være tilfældet ved fragmenterede og forbrændte præparater efter resektoskopisk fjernelse. Klassifikation: Endometriepolypper kan subklassificeres som følgende: Hyperplastiske Atrofiske Funktionelle Mixed endometrial-endocervical Adenomatøse. Denne subklassifikation har væsentligst betydning i differentiering mellem hyperplastisk polyp og en diffus eller fokal endometrie hyperplasi. Hyperplastiske endometriepolypper er formentlig udtryk for hormonel ubalance ligesom endometriehyperplasi, men der er ikke evidens for at hyperplastiske polypper har samme kliniske betydning som hyperplasi. Incidence: 11

12 Incidencen kendes ikke, men polypper findes hos 10-20% af præmenopausale- og postmenopausale kvinder, der udredes p.g.a. blødningsforstyrrelse. I et par enkelt arbejde havde ca 10% af asymptomatiske præ og postmenopausale patienter polypper. Polypper diagnosticeres som et tilfældigt fund i et ukendt antal tilfælde. Symptomer: Blødningsforstyrrelser (pletblødning, metorrhagia og menorrhagia). Infertilitet og/eller tidlige aborter, men kan være asymptomatiske. Forekommer formentlig hyppigere hos pt med cervikale polypper.(iii) Diagnose: Polypper kan identificeres ved: 1. transvaginal ultralyd 2. kontrast sonohysterografi (vandscanning) 3. hysteroskopi Transvaginal ultralyd: Hos præmenopausale kvinder overses 1 af 5 polypper 20% af polypperne (1b). Hos 5.5% af postmenopausale kvinder med et endometrium på <4 mm er der risiko for fund af et patologisk endometrium (oftest polyp eller hyperplasi) ved hysteroskopi(ia). Kontrast sonohysterografi (vandscanning): Denne undersøgelse har en sensitivitet på mere end 90%, men ofte en specificitet på mindre end 80%(Ib). Hysteroskopi: NB: Har samme sensitivitet og specificitet som vandscanning(ib). Hysteroskopi har som vandscanning en lav specificitet m.h.t. at skelne benigne og maligne forandringer og m.h.t. at skelne polypper fra submukøse fibromer(ib). Ad 1: Slutteligt skal man gøre sig klart, at den diagnostiske sikkerhed af såvel vandscanning som hysteroskopi er afhængig af observatørerfaring. Ad 2: Curettage har ringe (om nogen overhovedet) berettigelse ved diagnostik af polypper uden samtidig hysteroskopi og/eller vandscanning. 12

13 Differential diagnose: Graviditetsprodukt, Endometriefolder, hyperplasi, submukøse leiomyomer(fibromer), endometriecancer. Malignitetsrisiko : Det er formentlig sjældent (højst 5%), at polypper indeholder carcinom (III), men 12-34% af hysterektomi præparat med carcinom har samtidig endometriepolyp. Malignitets risiko er størst hos postmenopausale. Asymptomatiske polypper kan også være maligne. NB: Den diagnostiske sikkerhed i at skelne benigne og maligne polypper ved transvaginal sonografi, vandscanning og hysteroskopi, er ikke dokumenteret, og formentlig dårlig(iii). Anvendelse af Doppler med forskellige ultralydsmæssige karakteristika er foreslået, men er fortsat udokumenteret(iii). Behandling: Polypper fjernes ikke med tilstrækkelig sikkerhed ved abrasio(iib), hvorfor polypper bør fjernes via hysteroskop. Polypper fjernes mest effektivt med resektoskop eller slynge. Det er formentlig vigtigt, at hele polyppen fjernes for at forhindre, at den recidiverer(iii). Alternativt kan forsøges anvendelse af curette med umiddelbart efterfølgende hysteroskopi til kontrol af at polyppen er fjernet. Behandlingseffekt: Observationelle studier tyder på, at der er god effekt på blødnings-forstyrrelser. Dette er specielt udtalt ved behandling af postmenopausale kvinder(iii). Der er ingen studier, der har fokuseret på behandlingseffekt og polypstørrelse. Observationelle studier tyder på, at polypfjernelse bedrer fertiliteten og reducerer abortfrekvensen(iii). Rekommandationer Såfremt polypper skal udelukkes bør der foretages vandscanning og/eller hysteroskopi (II) Symptomatiske polypper bør fjernes hysteroskopisk (III) Guidelines udredning Fokale og behandling forandringer af blødningsforstyrrelser. i endometriet hos Foreløbigt asyptomatiske udkast, september patienter bør fjernes (III): 13 A: Hos præmenopausale patienter i risiko for endometriecancer (vanlige kriterier for

14 Referencer: 1. Dueholm M, Forman A, Jensen M, Laursen H, Kracht P. Transvaginal sonography combined with salinecontrast sonohysterography in evaluating the uterine cavity in premenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: Karlsson B, Granberg S, Wikland M, Ylostalo P, Torvid K, Marsal K et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding--a Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol. 1995;172: Valli E,.Zupi E. A new hysteroscopic classification of and nomenclature for endometrial lesions. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2: Gimpelson RJ. Panoramic hysteroscopy with directed biopsies vs. dilatation and curettage for accurate diagnosis. J Reprod Med 1984;29: Caspi B, Appelman Z, Goldchmit R, Ashkenazi M, Haruvy Y, Hagay Z. The bright edge of the endometrial polyp. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:

15 Guideline Fibromer og blødningsforstyrrelser Statements og rekommandationer: 1. Hvornår er fibromerne årsag til blødningsforstyrrelser? Både fibromer (leiomyomer) og blødningsforstyrrelser er hyppige i alderen år. Fibromer findes hos ca halvdelen af kvinder med svær menorrhagi, men vi ved ikke hvor hyppige fibromer er hos asymptomatiske (angives fra 5-77% i forskellige (selekterede) materialer). Der vil ofte være co-eksistens uden at fibromerne behøver at være årsag til blødningsforstyrrelserne. De få undersøgelser hvor man har målt blødningsmængden, findes menorrhagi hos stort set alle med submukøse fibromer, men ikke altid hos patienter med intramurale eller subserøse fibromer. Ved transcervical resektion af de submukøse fibromer får 80% normaliseret deres blødning i observationelle studier. Solitære små intramurale og subserøse fibromer er næppe årsag til menorrhagi. Større eller multiple intramurale fibromer kan formentlig øge endometriets overfladeareal, komprimere de venøse plexer i myometriet og medføre dilatation og stase, hvilket teoretisk set kan medføre blødningsforstyrrelser. Der er konsensus om, at submukøse fibromer er årsag til blødningsforstyrrelser. Små intramurale/subserøse fibromer er næppe årsag til menorrhagi. (Evidens A) 15

16 2. Hvordan skal fibromer diagnosticeres? Gynækologisk undersøgelse: Ved erfaren speciallæge og normalvægtige patienter er der god korrelation ved bedømmelse af uterus størrelse præoperativt sammenlignet med patologens vurdering af uterus ved hysterektomi. Små submukøse fibromer som ofte giver meno-metroragi findes imidlertid ikke med sikkerhed ved gynækologisk undersøgelse. Abdominal ultralydskanning overser også ofte fibromer under 2-3 cm. Vaginalskanning finder formentlig 85-95% af de submukøse fibromer, når midtlinieekkoet i uterinkaviteten kan visualiseres entydigt. Kavitetsdiagnostik ved hjælp af vandskanning (sonohysterografi) visualiserer % af submukøse fibromer. Ved insufficient vandskanning bør fortsættes med diagnostisk hysteroskopi. Mistanke om større fibromer fåes ved gynækologisk undersøgelse, og diagnosen bekræftes ved ultralydskanning. En patient med meno-metroragi bør have lavet endometriediagnostik (histologi) ved tilstedeværelse af risikofaktorer for endometriecancer og/eller ved alder over år, når der er vedvarende ændret blødning. Der bør laves kavitetsdiagnostik, hvis en medicinsk behandling ikke har effekt i løbet af 3-6 mdr eller patienten ønsker TCRE som primærbehandling. (Evidens C) 3. Hvordan skal symptomgivende fibromer behandles? Behandlingen afhænger af patientens alder og evt kommende graviditetsønske, fibromernes lokalisation og størrelse, samt grad af blødningsgener og ledsagesymptomer. Submukøse fibromer grad 0 og 1: 16

17 TransCervikal Resektion af Fibromer (TCRF) (hysteroskopisk myomektomi) er en effektiv behandling af menorrhagi forårsaget af submukøse fibromer grad 0 og 1, der er mindre end 5 cm. I 9 follow-up studier (4 prospektive og 5 retrospektive) hvor i alt patienter blev fulgt i op til 9 år, var 70-90% tilfredse med resultatet. Effekten var aftagende med tiden. Effekt på blødning (og infertilitet) afhænger af mulighed for total resektion. Operationstiden er ofte proportional med fibromvolumen. Med længden af indgrebet øges komplikationsraten; væskeabsorption, perforationsrisiko, blødning, og risiko for inkomplet resektion. Forbehandling med GnRH analog kan overvejes ved fibromer med større diameter end cm. Fibromer med en størrelse over 5 cm bør oftest tilbydes anden behandling, abdominal myomektomi eller hysterektomi (eller evt embolisering). Submukøse fibromer grad 2: Fibromer med under 50% af fibromet i kaviteten bør kun fjernes ved TCRF af meget erfarne operatører. Jo mere intramuralt placeret fibromerne er jo længere operationstid, og jo større sandsynlighed for at der skal 2-3 operationer til før komplet resektion (26% for grad 0 og 1, 50% for grad 2). Forbehandling med GnRH analog kan overvejes. Risikoen for recidiv af fibromer er op til 30% i løbet af 5 præmenopausale år. Hos 7-34% er der behov for yderligere kirurgi. Alternativt må abdominal- eller laparoskopisk myomektomi eller hysterektomi overvejes (eller evt embolisering). Intramurale/subserøse fibromer: Mindre intramurale/subserøse fibromer er ofte tilfældige fund hos en patient med blødningsforstyrrelse af anden årsag. Ved større intramurale/subserøse fibromer med tryksymptomer eller vedvarende blødningsforstyrrelse må abdominal- eller laparoskopisk myomektomi, hysterektomi overvejes (eller evt embolisering). 17

18 Ønske om bevaret fertilitet: Abdominal myomektomi er en effektiv behandling af symptomgivende intramurale og delvist submukøse fibromer (grad 2). Der opnås subjektiv forbedring af menorrhagi og smerter. Effekten er mindre sikker på infertilitet og spontane aborter. Mortalitet og morbiditet er nogenlunde som ved hysterektomi. Nogle arbejder angiver en lidt større peroperativ blødning og lidt længere operationstid. Kvinden bør informeres om risikoen for recidiv (af nye fibromer eller vækst af eksisterende fibromer, der var for små til at blive opdaget første gang). Dette kræver ny behandling hos ca 10-20%. 10% vil blive hysterektomeret indenfor 10 år. (Evidens B) Laparoskopisk myomektomi ser ud til at være en effektiv behandling af mindre subserøse og delvist intramurale fibromer. Det er problematisk at fjerne store fibromer gennem små abdominale incisioner trods morcellator. Ved fibromer over 5-8cm, multiple fibromer eller dybe intramurale fibromer anbefaler flere abdominal myomektomi. Ved laparoskopisk fjernelse af intramurale fibromer, er det kontroversielt om sutureringen af myometriet bliver tilstrækkeligt holdbart ved efterfølgende graviditet (det er formentlig afhængig af operatørens erfaring), idet der er beskrevet flere cases med uterusruptur i gestationsuge. (Evidens C) Intet ønske om bevaret fertilitet: Hysterektomi den ultimative behandling af symptomgivende fibromer. Der opnås en effektivt forbedret livskvalitet og hos over 90% er der en høj generel tilfredshed med den permanente løsning på blødningsproblemet. Mortaliteten er 0,6/1000 i Danmark for hysterektomi foretaget på benign indikation (dvs eksklusiv cancer og post-partum indikationer) i en registerundersøgelse suppleret med epikriser. Morbiditeten i Danmark er 18% totalt for alle komplikationer, heraf 6% reoperationskrævende: 1% organlæsioner, 6% blødning/hæmatom, 9% infektioner (i cicatricen, vaginaltoppen, cystit, pneumoni m.m.), 5% andet. Hyppigheden af komplikationer afhænger af definitionen på en komplikation. I et amerikansk review af flere prospektive kohortestudier findes risikoen for alvorlige komplikationer på 5-7%. (Evidens A) Myolyse og embolisering af a. uterina er nyere minimalt invasive metoder, hvis indikationsområder i forhold til de øvrige metoder endnu ikke er helt afklaret. Myolyse kan ikke anbefales til kvinder der ønsker fertiliteten bevaret, idet der er beskrevet flere tilfælde med uterusruptur i efterfølgende graviditet. Der er 18

19 beskrevet flere forskellige myolyse metoder,der ikke er sammenlignet indbyrdes. Embolisering af a. uterina foretages i lokal anæstesi ved hjælp af et kateter via a. femoralis. Risikoen for større komplikationer er mindre end ved hysterektomi: 1% akut hysterektomi pga iskæmisk nekrose, mortaliteten pr Ønske om bevaret fertilitet betragtes af nogen som en kontraindikation, andre har beskrevet en lille serie velgennemførte graviditeter efter embolisering. Embolisering er muligvis mest velegnet ved intramurale og submukøse grad 2 fibromer. Der er ingen langtids-follow-up og ingen studier der sammenligner disse metoder med fibromektomi eller hysterektomi. Disse metoder bør derfor stadig bruges i protokoleret regi. (Niels Lund, OUH, takkes for kritiske kommentarer til dette afsnit). Transcervikal fibromresektion (TCRF) er en effektiv behandling af menorrhagi udløst af submukøse fibromer grad 0 og 1, der er mindre end 5 cm. Transcervikal resektion forløber oftest problemfrit med godt resultat ved tilstedeværelse af solitære fibromer med en diameter under cm, over 50% prominens og med en fri bræmme af normalt fibrometrium mellem fibrom og serosa på ca 6-8mm, men er i øvrigt afhængig af operatørerfaring. Komplikationsrisikoen er som ved operativ hysteroskopi (se denne guide) og er mindre end ved hysterektomi. (Evidens A) Samtidig endometrieresektion kan overvejes ved inkomplet resektion, flere fibromer i myometriet og ved formodede konkurrerende årsager til menorrhagien. (Evidens C) For kvinder der ønsker at bevare fertiliteten er abdominal myomektomi en effektiv behandling af symptomgivende fibromer. Kvinden bør informeres om risikoen for recidiv, og at 10% vil blive hysterektomeret indenfor 10 år. Komplikationsrisikoen er nogenlunde som ved hysterektomi, fraset en lidt længere operationstid og lidt større peroperativ blødning. (Evidens B) Laparoskopisk myomektomi ser ud til at være en effektiv behandling af mindre subserøse fibromer. Ved laparoskopisk fjernelse af intramurale fibromer, er det kontroversielt om sutureringen af myometriet bliver tilstrækkeligt holdbart ved efterfølgende graviditet, og metoden bør derfor kun anvendes af erfarne laparoskopører. (Evidens C) Hysterektomi er den ultimative behandling af symptomgivende fibromer hos kvinder der ikke har noget ønske om bevaret fertilitet. Mere end 90% af de hysterektomerede patienter opnår forbedret livskvalitet i langtidsfollowup studier. (Evidens A) 19

20 4. Skal asymptomatiske fibromer behandles? Nogle anbefaler hysterektomi hvis en asymptomatisk kvinde har en uterus er større end svarende til 20 gestationsuger eller vokser mere end 6cm/år (mere end 2cm/år hos postmenopausale). Men der er ingen data som støtter indikation for rutinemæssigt at anbefale hysterektomi ved nogen arbitrær uterusstørrelse. Tidligere har man anbefalet hysterektomi ved uterus større end 12 gestationsuger for ikke at overse ovariecancer og leiomyosarkom. Men ovariepatologi evalueres nu ved ultralyd og CA-125. Sarkomer kan ikke med sikkerhed diagnosticeres. En hurtig vækst af uterus er ikke karakteristisk for sarkom. I flere serier af hysterektomi på formodet benign indikation findes 0,2-0,4% sarkomer, dvs at én ud af kvinder der hysterektomeres på mistanke om fibrom i virkeligheden har et sarkom. Andre sjældne differentialdiagnoser er cellulære og atypiske fibroleoimyomer, intravenøs leiomyomatose, og glat-muskel-celle-tumor med lavt/ukendt malignt potentiale. Der er ingen data som støtter indikation for rutinemæssigt at anbefale hysterektomi ved ikke symptomgivende fibromer ved nogen arbitrær uterusstørrelse. Watchful waiting kan anbefales. Sarkomrisikoen på 2-4/1000 skal sammenholdes med en hysterektomi-mortalitet på 0,6/1000 ved benigne indikatiner. (Evidens C) 20

21 Dokumentation Fibromer og Blødningsforstyrrelser Af: Margit Dueholm og Annette Settnes Indledning Fibromer (leiomyomer) er en hyppig benign tumor, og er sammen med blødningsforstyrrelser årsag til ca hysterektomier årligt i Danmark. Fibromer kan være årsag til blødningsforstyrrelser, smerter eller reproduktionsproblemer, men kan også være asymptomatiske. Gennem de senere årtier er udviklet en række mindre invasive behandlingsalternativer til hysterektomi. Men hvornår er fibromerne årsag til blødningsforstyrrelserne? Hvornår skal fibromer behandles? Hvilken metode er mest velegnet hvornår? Prævalens og Incidens Fra kliniske studier estimeres at fibromer forekommer hos 25-35% af præmenopausale kvinder. Ved forskellige serier af obduktioner findes fibromer hos 20-50% over 35 år. I 100 konsekutive hysterektomipræparater undersøgt med 2mm-snit findes fibromer i 77%, kun de 33% havde en præoperativ fibromdiagnose. Ved vaginalskanning af en repræsentativ gruppe årige asymptomatiske svenske kvinder (N=335) findes fibromer hos 3% af 25-årige og hos 8% af 40-årige. I et stort kohortestudie af årige rapporterede kvinderne nydiagnosticerede fibromer (ved GU, UL eller hysterektomi) i en 4 års periode, og incidencen var 13 pr 1000 kvindeår, 4,3 hos de årige stigende til 22,5 hos årige (hysterektomi-incidensen i USA var i den periode 4,25 pr 1000). I et studie af 64 asymptomatiske præmenopausale (33-56 år) kvinder, fandt man fibromer hos 16% ved første ultraskanning. 2½år efter var 40% regredieret spontant, 13% havde udviklet nytilkomne fibromer, og de persisterende var vokset med 1,2 (0,9-6,8) cm. Konklusion: Vi ved ikke hvor hyppige fibromer egentlig er hos asymptomatiske kvinder. Hos kvinder med svær menorrhagi findes fibromer hos ca 50%. Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginal ultrasonographic findings in the uterus and the endometrium: Low prevalence of fibroma in a random sample of women age years. AOGS 2000;79: DeWaay DJ, Syrop CH, Nygaard I et al. Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstet Gynecol ;100:3-7. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA et al. Variation in the incidence of uterine fibroma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol 1997;90: Vollenhoven B. Introduction: the epidemiology of uterine fibromas. Baillières Clin Obstet Gynaecol 1998;12:

22 Ætiologi Fibromer er benigne tumorer i myometriet. De er ofte multifokale og heterogene i størrelsen fra 1mm til over 20cm i diameter, og omgivet af en pseudokapsel af komprimerede muskelceller. Hos 50% er der en genetisk prædispostion med en endnu ikke klarlagt arvegang. Der er en dysregulation af HMGIC og HMGIY generne, og ofte ses kromosomale aberrationer på kromosom 6, 7, 12, 14. Der sker en klonal vækst af individuelle abnorme myocytter under påvirkning af hormoner og en række vækstfaktorer: Progesteron er en hidtil underestimeret, signifikant, måske dominerende faktor (øger den mitotiske aktivitet, hæmmer apoptosis, og øger visse vækstfaktorer i lutealfasen), Østrogen (øger produktionen af forskellige vækstfaktorer), Angiogenetiske vækstfaktorer, Basic fibroblast growth factor bfgf, Transforming growth factor beta TGFbeta, Epidermal growth factor EGF, Insulin-like growth factors IGFs, Platelet-derived growth factor PDGF, og den extracellulære matrix ECM. Andersen J. Factors in fibroid growth. Baillières Clin Obstet Gynaecol 1998;12: Ligon AH, Morton CC. Fibromata: heritability and cytogenetic studies. Human Reprod Update 2001;7:8-14. Risikofaktorer Der er en øget risiko for fibromer hos sorte kvinder, en vis arvelig disposition, en øget forekomst hos nullipara, samt en jævnt stigende hyppighed med stigende vægt. Modsat synes rygning og p-pillebrug at reducere forekomsten af fibromer, men resultaterne er ikke konsistente. Ved graviditet kan fibromer vokse (hos ca 20%), og da oftest i 1.trimester. Familiær disp RR=2-3 hos first degree relatives Race RR=3 hos sorte /hvide Nulliparitet RR=0,25 hos 5.para /nullipara Fedme RR=1,36 ved BMI 28-29,9 /BMI 20-21,9 Den stigende hyppighed af overvægt i befolkningen kan medføre en stigende incidens af fibromer. Hormonsubstitution: Efter menopausen skrumper fibromerne ( ligesom ved GnRHanalogbehandling), men der er ikke den samme størrelsesreduktion under HRT. HRT kan give en lille fibromtilvækst, måske afhængig af administrationsform og gestagen komponent, mens tibolone ikke påvirker fibromerne. Om der sker klinisk signifikante ændringer kræver længere follow-up. Da flere kvinder vælger HRT, er det sandsynligt at problemerne med fibromer persisterer i menopausen. Fedele L, Bianchi S, Raffaelli R, Zanconato G. A randomized study of the effects of tibolone and transdermal estrogen replacement therapy in postmenopausal women with uterine myomas. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:91-4 Frigo P, Eppel W, Asseryanis E, Sator M, Golaszewski T, Gruber D et al. The effects of hormone substitution in depot form on the uterus in a group of 50 perimenopausal women- -a vaginosonographic study. Maturitas 1995;21: Lumsden MA, Wallace EM. Clinical presentation of uterine fibroids. Baillières Clin Obstet Gynaecol 1998;12:

23 Marshall LM, Spiegelman D, Manson JE, Goldman MB, Barbieri RL, Stampfer MJ, Willet WC, Hunter DJ. Risk of uterine fibromata among premenopausal women in relation to body size and cigarette smoking. Epidemiology 1998;9:511-7 Marshall LM, Spiegelman D, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA, Barbieri RL, Stampfer MJ, Hunter DJ. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine fibromata. Fertil Steril 1998;70:432-9 Polatti F, Viazzo F, Colleoni R, Nappi RE. Uterine myoma in postmenopause: a comparison between two therapeutic schedules of HRT. Maturitas 2000;37:27-32 Schwartz, SM. Epidemiology of uterine leiomyomata. Clin Obstet Gynecol 2001;44: Sener AB, Seckin NC, Ozmen S, Gokmen O, Dogu N, Ekici E. The effect of hormone replacement therapy on uterine fibroids in postmenopausal women. Fertil Steril 1996;65:354-7 Vollenhoven B. Introduction: the epidemiology of uterine fibromas. Baillières Clin Obstet Gynaecol 1998;12: Ylostalo P, Granberg S, Backstrom AC, Hirsjarvi Lahti T. Uterine findings by transvaginal sonography during percutaneous estrogen treatment in postmenopausal women. Maturitas. 1996;23: Symptomer Fibromer kan være lokaliseret forskellige steder: Submukøst (underinddelt i grad 0 stilkede, grad 1 >50% intracavitært, grad 2 >50% intramuralt), intramuralt, subserøst, cervicalt eller intraligamentært. Stilkede subserøse kan få en sekundær blodforsyning fra fex omentet og kaldes parasitære fibromer. Over halvdelen af fibromer skønnes at være asymptomatiske. Fibromer kan være årsag til menorrhagi, underlivssmerter, infertilitet og gentagne spontane aborter, afhængig af lokalisation, størrelse og evt degeneration. Fibromer og Menorrhagi. I et populationsstudie hvor man har målt det menstruelle blodtab (MBL) ved alkalinehematin-metoden findes en klar sammenhæng mellem fibromer og menorrhagi, jo kraftigere blødning jo flere med fibromer. Hos ca 50% med svær menorrhagi findes fibromer eller endometriepolypper enkelte. Der er konsensus om at submukøse fibromer er årsag til blødningsforstyrrelser. Denne konsensus bygger på at man i de få undersøgelser, hvor man har målt blødningsmængden, og relateret dette til forekomst af fibromer, har kunnet måle blødningsmængde >80ml hos stort set alle patienter med submukøse fibromer, mens dette ofte ikke er tilfældet hos patienter med intramurale og subserøse fibromer. Ved transcervical resektion af de submukøse fibromer får 80% normaliseret deres blødning i observationelle studier. Solitære små intramurale og subserøse fibromer er næppe årsag til menorrhagi. Da både fibromer og menorrhagi uden patoanatomisk forklaring er hyppige hos præmenopausale kvinder, er det svært at vide om fibromet er et tilfældigt fund. 23

24 Ætiologiske hypoteser: Submukøse fibromer medfører en større endometrieoverflade. Større transmurale fibromer kan, uanset relation til kaviteten, medføre kompression af de venøse komplexer i myometriet og dermed medføre dilatation og stase. Fibromer kan måske ændre produktionen af lokale faktorer (f eks prostaglandiner og endothelin) som har betydning for endometriets normale hæmostatiske mekanisme. Fibromer og smerter. Afhængig af lokalisation kan subserøse og større intramurale fibromer give mekaniske gener ved tryk på naboorganer (blære, rectum, ureter). Akut abdomen kan ses ved degeneration og nekrose af et fibrom eller ved torsion af stilkede subserøse fibromer. Stilkede submukøse kan prolabere gennem cervix. Fibromer og graviditetsiditetskomplikationer. Fibromer placeret retroplacentært menes at give en øget risiko for abruptio og IUGR. Den ændrede kontraktilitet af myometriet kan give præmature veer. Større cervico-corporalt placerede fibromer kan hindre vaginal forløsning. Degeneration og nekrose opstår muligvis hyppigere hos gravide. Fibromer og reproduktiv dysfunktion. Der er ingen konklusive data på dette område, men det formodes at fibromer alene er en sjælden årsag til infertilitet. Incidensen af fibromer hos infertile kvinder (uden anden kendt årsag) er estimeret til 1-2,4%. Der er konsensus om at submukøse fibromer kan være årsag til infertilitet og spontan abort, mens mindre intramurale fibromer formentlig ingen betydning har. Dette bygger på at transcervical fjernelse af submukøse fibromer øger fertiliteten i observationelle studier. Effekt på fertilitet er formentlig afhængig af radikalitet af indgrebet og hvor meget endometrie der destrueres ved indgrebet. Endometriet kan ofte gendannes i randen af resektions området, så multiple myomer bør formentlig receceres af flere omgange med nogle måneders interval for at tillade at endometriet bliver gendannet. ACOG technical bulletin. Uterine fibromata. Int J Gynaecol Obstet 1994;46: Buttram VC, Reiter RC. Uterine leimyomata: aetiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981;36: Dietterich C, Check JH, Choe JK, Nazari A, Fox F. The presence of small uterine fibroids not distorting the endometrial cavity does not adversely affect conception outcome following embryo transfer in older recipients. Clin Exp Obstet Gynecol 2000;27: Donnez J, Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? Hum Reprod. ;17: Lumsden MA, Wallace EM. Clinical presentation of uterine fibroids. Baillières Clin Obstet Gynaecol 1998;12: Pritts EA. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet Gynecol Surv 2001;56: Rybo G. Populationstudies of menorrhagi. Research and Clinical Forum 1983;5:77-81 Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001;357:

25 Surrey ES, Lietz AK, Schoolcraft WB. Impact of intramural fibromata in patients with a normal endometrial cavity on in vitro fertilization-embryo transfer cycle outcome. Fertil Steril 2001;75: Diagnostik Gynækologisk undersøgelse. Der er ved erfaren speciallæge og normalvægtige patienter god korrelation ved bedømmelse af uterus størrelse præoperativt ved hysterektomi, men udelukkelse af eller verificering af fibromdiagnosen kræver oftest ultralydskanning. Ultralydskanning abdominalt og vaginalt visualiserer fibromerne med varierende ekkogenicitet afhængig af kompositionen af glat muskulatur, bindevæv, og kalcifikation. Desuden kan ovarierne evalueres differentialdiagnostisk. Abdominal ultralydskanning overser ofte fibromer under 2-3 cm. Vaginalskanning finder formentlig 85-95% af de submukøse fibromer, når kavitetens midtlinieekko kan visualiseres entydigt. Kavitetsdiagnostik: vandskanning visualiserer % af submukøse fibromer og polypper. Der er 10-30% falsk positive fund (slimhindefolder, koagler, polypper). Ved insufficient vandskanning bør fortsættes med diagnostisk hysteroskopi. MRI (magnetisk resonance imaging) giver en mere præcis billeddiagnostik, men er dyrere og vil i fremtiden formentlig blive anvendt forud for avanceret fibrom kirurgi. Afhængig af symptomatologien kan suppleres med smear, endometriehistologi, Hb, koagulationsprofil, TSH Andolf E, Jorgensen C. A prospective comparison of transabdominal and transvaginal ultrasound with surgical findings in gynecologic disease. J Ultrasound Med. 1990; 9: Arentoft B, Dueholm M, Helm P, Knudsen HJ, Nilas L, Sørensen SS, Ulrich LG, Vejtorp M. DSOG guidelines om ultralyd i diagnostik af patienter med menorrhagi/metrorrhagia henvist til gynækologisk speciallæge. Cantuaria GH, Angioli R, Frost L, Duncan R, Penalver MA. Comparison of bimanuel examination with ultrasound examination before hysterectomy for uterine fibroma. Obstet Gynecol 1998;92: Coleman BG, Arger PH, Grumbach K et al. Transvaginal and transabdominal sonography: prospective comparison. Radiology 1988; 168: Hurley V. Imaging techniques for fibroid detection. Baillières Clin Obstet Gynaecol 1998;12: Krampl E, Bourne T, Hurlen-Solbakken, Istre O. Transvaginal ultrasonography, sonohysterography and operative hysteroscopy for the evaluation of abnormal uterine bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: Leibman AJ, Kruse B, McSweeney MB. Transvaginal sonography: comparison with transabdominal sonography in the diagnosis of pelvic masses. Am.J.Roentgenol. 1988; 151: Mendelson EB, Bohm-Velez M, Joseph N, Neiman HL. Endometrial abnormalities: evaluation with transvaginal sonography. Ajr Am J Roentgenol. 1988; 150: Mendelson EB, Bohm VM, Joseph N, Neiman HL. Gynecologic imaging: comparison of transabdominal and transvaginal sonography. Radiology 1988; 166: Tessler FN, Schiller VL, Perrella RR, Sutherland ML, Grant EG. Transabdominal versus endovaginal pelvic sonography: prospective study. Radiology 1989; 170:

26 Malign differential diagnose Med mere konseravtiv management af fibromer samt introduktion af nye kirurgiske metoder, embolisation og myolose, samt nye medicinske behandlingsmuligheder, mifepriston, raloxifen m.m.fl. øges opmærksomheden på risikoen for at forsinke diagnostikken af en malign differentialdiagnose. I flere serier af hysterektomi på formodet benign indikation findes 0,2-0,4% sarkomer, dvs at én ud af kvinder der hysterektomeres på grund af fibrom i virkeligheden har et sarkom. Nogle fibromer er mitotisk aktive men uden atypi (cellulære fibroleimyomer), andre er atypiske fibromer med lav risiko for recidiv eller glatte-muskel-celle-tumorer med lavt/ukendt malignt potentiale. Intravenøs leiomyomatose i uterus er en sjælden sygdom, hvor der sker en intraluminal vækst af benigne glatte muskelceller i vener eller lymfekar. Tumor kan give mekanisk obstruktion af vena cava inferior, eller endda nå højre hjertehalvdel eller pulmonal arterien. Leiomyosarkom i uterus ses med stigende hyppighed med stigende alder. Sarkomer opstår de novo og er ikke hyppigere hos fibrompatienter. En hurtig vækst af uterus er ikke karakteristisk for sarcom. Hverken smear, endometriediagnostik, ultralydscan evt med doppler, eller MRI kan finde sarkomerne med sikkerhed. Degenerative fibromer med ikke veldefinerede margins ved MRI er suspekte. Ved GnRH-behandling fås en suboptimal/manglende effekt hvis det er sarkom, men ca 10% af fibromer reagerer ikke på GnRH. ACOG practice bulletin. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of fibromas. Int J Gynaecol Obstet 2001;73: Baltarowich OH, Kurtz AB, Pennell RG, Needleman L, Vilaro MM, Goldberg BB. Pitfalls in the sonographic diagnosis of uterine fibroids. AJR Am J Roentgenol 1988; 151: Clement PB. The pathology of the uterine smooth muscle tumors and mixed endometrial stromal-smooth muscle tumors: a selective review with emphasis om recent advances. Int J Gynecol Pathol 2000;19:39-55 Dover RW, Ferrier AJ, Torode HW. Sarcomas and the conservative management of uterine fibroids: a cause for concern? Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000; 40: Hata K, Hata T, Makihara K et al. Sonographic findings of uterine leiomyosarcoma. Gynecol Obstet Invest 1990; 30: Janus C, White M, Dottino P, Brodman M, Goodman H. Uterine leiomyosarcoma--magnetic resonance imaging. Gynecol Oncol. 1989; 32: Gandolfo N, Gandolfo NG, Serafini G, Martinoli C. Endometrial stromal sarcoma of the uterus: MR and US findings. Eur Radiol. 2000; 10: Grove A, Jørgensen A. Intravacular fibromatosis of the uterus. Path Res Pract 1996;192: Koyama T, Togashi K, Konishi I et al. MR imaging of endometrial stromal sarcoma: correlation with pathologic findings. Ajr Am J Roentgenol. 1999; 173: Kurjak A, Kupesic S, Shalan H, Jukic S, Kosuta D, Ilijas M. Uterine sarcoma: a report of 10 cases studied by transvaginal color and pulsed Doppler sonography. Gynecol Oncol 1995; 59: La FA, Meloni G, Alberici E, Campani R. Magnetic resonance appearance of endometrial sarcoma: report of a case with unusual findings. Magn Reson Imaging 1999; 17: