Behandling af cancer corpus uteri. Behandlingsvejledning

Transkript

1 Behandling af cancer corpus uteri Behandlingsvejledning

2 1. Introduktion 2. Indledning Cancer corporis uteri udgør den 5. hyppigste cancer hos kvinder med 769 nye tilfælde i Der ses en stigning i incidensraten i hele perioden fra 2000 til 2009 på 8 pct. Sammenlignet med andre europæiske lande er incidensen i Danmark relativ høj, men lav i forhold til USA. Der findes kun få tilfælde hos yngre kvinder, men hyppigheden stiger kraftigt fra 45 til 70 års alderen Forekomst Incidensen af corpuscancer er stigende i det meste af den vestlige verden, hvilket kan skyldes tiltagende ældre befolkning samt ændring i kostvaner med øget fedtindhold. I 1994 diagnosticeredes ca tilfælde af corpuscancer i Danmark, og samme år registreredes 200 dødsfald af corpuscancer. Racemæssige forhold spiller en rolle for forekomsten af corpuscancer, idet den er sjælden blandt japanere og hyppig blandt den negroide race Ætiologi Den specifikke årsag til corpuscancer er ukendt, men forskellige faktorer er associeret med en øget forekomst af denne tumorform. Livmoderkræft inkluderer maligne tumorer i livmoderens slimhinde (endometriecancer) og forskellige sjældne tumorer, der opstår fra livmoderens muskel og bindevæv (sarcom). Der er to typer af endometriecancer. En østrogenafhængig endometriecancer (endometroid adenocarcinom), som har en god prognose. Den anden type, ikke østrogen afhængig, opstår fra et atrofisk endometrium og udvikler sig til clearcelle, serøse adenocarcinom som har en dårlig prognose. Det antages, at langvarig og konstant påvirkning af østrogen uden sekventiel gestagen behandling øger risikoen for udvikling af corpuscancer. Tidlig menarche og sen menopause medfører øget risiko for udvikling af corpuscancer. Sygdommen forekommer hyppigere hos kvinder, der lider af hypertension, fedme og diabetes. Der er beskrevet en øget incidens af corpuscancer hos kvinder med hormonproducerende tumorer som granulosacelle tumorer og polycystisk ovarie syndrom. Andre disponerende faktorer er fibromer i uterus, endometrie polypper samt endometrie hyperplasi. Stigende antal fødsler ligesom stigende alder ved første og sidste fødsel indebærer formindsket risiko. Rygning, fedtfattig diæt, fysisk aktivitet og p-piller synes at reducere risikoen Epidemiologi Se ovenfor (1.2.1.) Cancer corpus uteri 2

3 1.2.3 Genetik En lille andel af corpuscancer er genetisk betinget. HNPCC (hereditær non -polypøs colorectal syndromet eller Lynch syndromet) kan hos kvinder være forbundet med øget risiko for ventrikel-, endometrie- og ovarie cancer. Forekomsten af endometriecancer i HNPCC -familier er angivet væsentligt højere i litteraturen, end man finder i det danske materiale. I litteraturen er livstidsrisikoen for endometriecancer i HNPCC- familier angivet til 42% eller mere. Det danske HNPCC register angiver at 12 % af alle kvinder med HNPCC udvikler endometriecancer, hvilket er væsentlige lavere end i den udenlandske litteratur. For kvinder med en førstegradsslægtning med corpuscancer beregnes den relative risiko for corpuscancer til 1,5. Corpuscancer forekommer signifikant hyppigere sammen med mammacancer og ovariecancer Cytogenetik Se ovenfor (1.2.3.) Hyppighed for forekomsten af sygdommen Sygdommen ses hyppigst hos kvinder i alderen år. Hos 75 % optræder sygdommen efter menopause. 6 % af patienterne er under 50 år Befolkningsgrupper Se ovenfor (1.2.5.) Sygdomsforløb/sygdommens symptomer De hyppigste symptomer er: uregelmæssige blødninger før menopause, blødninger efter menopause, udflåd ofte blodigt, pyometra og almene symptomer på kræft. Ved metastatisk sygdom kan patienten have symptomer afhængig af, hvor sygdommen har spredt sig til. Corpuscancer spredes ved infiltration pr.continuitatem gennem livmoderens muskelvæv og ud i parametrierne til bughulen. Videre metastasering sker via lymfesystemet eller via blodbaner. Hæmatogent spreder corpuscancer sig primært til lunger og lever Prognose/prognostiske faktorer De fleste patienter diagnosticeres i tidligt stadium, og overlevelsen for corpuscancer er derfor god. 5-års overlevelse for hele gruppen er 80%. Overlevelsen er korreleret til det kliniske stadium, og således er 5 års overlevelsen: stadium I: lav risiko 90 % høj risiko 80 % stadium II 70 % stadium III % stadium IV 10 %. De vigtigste prognostiske faktorer for corpuscancer er: stadium (FIGO), cervixinvolvering, lymfeknudemetastaser, alder, myometrieinvasion, Cancer corpus uteri 3

4 differentieringsgrad, histologiske typer og ekstrauterin spredning (inklusiv peritoneal cytologi). Clear-cell adenokarcinom, serøst adenokarcinom og udifferentieret karcinom er i de senere år blevet identificeret som undergrupper med markant dårligere prognose end endometroide adenokarcinomer. Flere studier har vist en meget stærk korrelation imellem nedsat overlevelse og tiltagende lav differentieringsgrad. Ved lav differentieringsgrad og samtidig dyb myometrieinvasion falder overlevelsen til under 50 %. 1.3 Definition af forløb Start- og sluttidspunkt for patientforløbet Programmet dækker fra symptomdebut til ophør af kontrol. Alle patienter følges i 5 år efter sidst givne behandling (f.eks. strålebehandling eller operation). 2. Patientforløb 2.1 Undersøgelse Ved mistanke om corpuscancer henvises patienten til speciallæge/gynækologisk afdeling med henblik på: Gynækologisk undersøgelse Ultralydsscanningen kombineres med endometriediagnostik (vabra, pipelle, fraktioneret abrasio, hysteroskopi med biopsi Nødvendige undersøgelser: røntgen af thorax, hæmatologiske og biokemiske variable. Der bør udføres specielle undersøgelser, hvis den kliniske tilstand giver mistanke om yderligere udbredelse: Ultralyd af øvre abdomen/retroperitoneum Cystoskopi Rektoskopi/ røntgen af colon Evt. CT/MR -scanning Histologi Tumorer udgået fra endometriet kan inddeles i: Adenocarcinomer (65%), adenoacantomer (19 %),adenosquamos (14%),clear celle (1%), sekretorisk carcinoma (1%). De underinddeles i G1, G2, G3 (højt, middelhøjt eller lav differentierende) og efter invasionsdybde, idet dette influerer på behandlingen Patologi Se ovenfor (2.1.2.) Stadieinddeling Cancer corporis uteri stadieinddeles kirurgisk og histologisk. Cancer corpus uteri 4

5 FIGO STADIEINDDELING-2009 Stage I* Tumour confined to the corpus uteri. IA* No or less than half myometrial invasion. IB* Equal to or more than half myometrial invasion. Stage II* Tumour invades cervical stroma, but does not extend beyond the uterus.** Stage III* Local and/or regional spread of the tumour. IIIA* Tumor invades the serosa of the corpus uteri and/or adnexae#. IIIB* Vaginal and/or parametrial involvement#. IIIC* Metastases to pelvic and/or para-aortic lymph nodes#. IIIC1*Positive pelvic nodes IIIC2*Positive paraortic lymphnodes with or without positive pelvic lymphnodes Stage IV* Tumor invades bladder and/or bowel mucosa, and/or distant metastases. IVA* Tumor invasion of bladder and/or bowel mucosa. IVB* Distant metastases, including intra-abdominal metastases and/or inguinal lymph nodes. * Either G1, G2 or G3. ** Endocervical glandular involvement only should be considered as Stage I and no more as Stage II. # Positive cytology has to be reported separately without changing the stage Behandling Cancer corpus uteri 5

6 Operation af patienter med tidlig stadie (stadium I-II) Total abdominal hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi er primær tandardbehandling for kvinder med endometriecancer. Kvinder med stadium II tumorer behandles med en radikal hysterektomi. Lymfeknude dissektion skal foretages for at tage stilling til om patienter pga høj risiko for recidiv har brug for efterbehandling. Pelvine lymfeknuder fjernes ved: -Præ-eller peroperativ påvist differentierings grad 3 endometrioid adenocarcinom stadium Ia & Ib. -Præ-eller peroperativ påvist 50 % myometrieinvasion (stadium Ib). -Stadium II. -Clear cell, serøst, karcinosarkom og udifferentieret karcinom. Metastasesuspekte para-aortale lymfeknuder fjernes. Til estimering af myometrieindvæksten anbefales at gennemføre præoperativt (UL/MR/PET-CT skanning). Vaginal hysterektomi kombineret med BSO bør kun udføres, såfremt der er relativ eller absolut kontraindikation imod et abdominalt indgreb. Patienter med clearcelle, serøst & udifferentieret carcinom skal have foretaget TAH, BSO, LNE (Lymphadenectomy) og omentektomi. Skyllevæske skal sendes til cytologi. Der anbefales TAH, BSO, omentektomi samt optimal debulking til patienter med avanceret stadie III-IV Mulige behandlinger Adjuverende kemoterapi Stadie I-II lymfeknude-positiv samt stadie III-IV patienter: Node-positive stadium I-II patienter, samt radikalt opererede stadium III patienter skal tilbydes adjuvant kemoterapi. Adjuverende ekstern strålebehandling Supplerende adjuverende ekstern strålebehandling kan evt. tilbydes i individuelle tilfælde f.eks. ved ikke frie marginer med henblik på at nedsætte frekvensen af lokalt recidiv, men det øger ikke overlevelsen. Adjuverende brachyterapi Brachyterapi nedsætter risikoen for lokalrecidiv. Adjuverende brachyterapi kan evt. tilbydes i individualle tilfælde f.eks. ved ikke frie marginer med henblik på at nedsætte frekvensen af lokalt recidiv, men det øger ikke overlevelsen. Primær strålebehandling Cancer corpus uteri 6

7 Kurativ strålebehandling hos medicinsk inoperable patienter er mulig. Primær debulking kirurgi efterfulgt af kemoterapi: patienter med stadium III og IVsygdom skal tilbydes operation efterfulgt af kombinationskemoterapi. På baggrund af erfaringer fra ovariecancer er det nærliggende at tilbyde disse patienter Palitaxel/Carboplatin kombinationskemoterapi. Patienter skal tilbydes minimum 6 serier kemoterapi Recidiv behandlingen 35 % af patienter, som får recidiv, får dette inden for 1 år, 75 % inden for 3 år og 90 % inden for 5 år. Halvdelen af recidiverne er vaginale, hvoraf flertallet er lokaliseret til vaginas øvre del. 5- års overlevelsen for recidiverende patienter er %. Valg af behandling baseres på sygdomudbredning og patientens tilstand. Ved lokalt recidiv vurderes kirurgi eller strålebehandling. Det samme gælder ved solitære lungemetastaser. Ved ren vaginalt recidiv gives vaginal selektron, kombineret med ekstern strålebehandling. Dosering og fraktionering: 2,0 Gy x 23 fraktioner, 5 F/uge til 46 Gy. efterfulgt af selektron behandling. Ved tumor > 2cm.gives ekstern strålebehandling efterfulgt af implantation Hormon behandling Både østrogen og progesteronreceptorer er påvist i det normale epitel og ser ud til at findes i de fleste karcinomer udgået fra endometriet. Kort skitseret er hovedvirkningen at østrogener stimulerer vækst, mens gestagener hæmmer vækst og inducerer differentiering. Patienter med recidiv eller dissemineret sygdom kan tilbydes endokrin behandling ofte i form af et gestagen. Respons på gestagen behandling kan relateres til histologisk gradering. Højeste responsrate opnås blandt patienter med høj differentierende tumorer (30-35 %) og laveste responsrate med lav differentierende tumorer (0-15 %). I et GOG studie ( Gynecologic Oncology Group), var median overlevelsen for patienter med grad 1 tumorer 18.8 måneder, sammenlignet med kun 6.9 måneder for grad 3 tumorer. Adskillige små studier har påvist korrelation mellem gestagenreceptor indholdet og responset på endokrin behandling. Patienter med progesteronreceptorpositive tumorer havde i GOG studiet refereret ovenfor, en responsfrekvens på 37 %, sammenlignet med kun 8 % for patienter med hormonreceptornegativ tumorer. Anvendte farmaka: Megestrol acetat (Megace), 160 mg/dgl. p.o. Der er tale om et syntetisk gestagen, som er højpotent og effektiv i forbindelse med peroral administration. Cancer corpus uteri 7

8 De mest velegnede patienter til endokrin behandling er patienter med høj differentieret tumor, som er hormonreceptor positiv. The Gynæcological Oncology Group har blandt 331 kvinder med metastatisk endometriecancer behandlet med 150 mg medroxyprogesteron acetat dagligt, opnået responsrate på 18 % (CR 10 %, PR 8 %). For patienter med østrogen-receptorpositive tumorer har man set respons i op til 20 %, men der var ingen effekt på overlevelse. Tamoxifen og Arimidex har en beskeden effekt, men kan forsøges som anden linie behandling til patienter, der har responderet godt på gestagen. LGRH-antagonister har en beskeden effekt som 2. linie behandling. Som ovenfor nævnt vil hormonbehandling svigte hos ca % patienter med recidiv Efterbehandling Kontrol Patienter behandlet med stråleterapi følges det 1. år med kontroller hver 3. måned, det 2. år med kontroller hver 6. måned og herefter 1 gang om året indtil 5års kontrollen. Kontrollen indebærer: gynækologisk undersøgelse, palpation af abdomen og lymfeglandler. Ved mistanke om recidiv foretages relevante billeddiagnostiske undersøgelser i form af: vaginal- og abdominal ultralydsskanning af det lille bækken, lever og retroperitoneum, CT af thorax og abdomen, eventuel biopsi ved mistanke om recidiv Rehabilitering Størstedelen af patienter behandlet for cancer corporis uteri vil relativ kort tid efter behandlings afslutning være i stand til at varetage et normalt arbejde Pleje Plejeforløb Koordination af indhold og mål 2.4. Bivirkninger / risici Akutte bivirkninger Bivirkninger til systemisk kemoterapi afhænger af de valgte cytostatika. Primært ses træthed, emesis, knoglemarvspåvirkning, neurotoxicitet, alopeci, hudforandringer og nefrotoxicitet. Under og op til nogle uger efter strålebehandlingen vil de fleste patienter få diarré (flere end 60 %). Nogle vil få symptomer på blærebetændelse (10-15 %) og enkelte vil få rødme og irritation i huden på det bestrålede område. Der kan i sjældne tilfælde (under 1 %) opstå fistel, der kan kræve kirurgisk indgreb. Cancer corpus uteri 8

9 De fleste patienter bliver trætte under srålebehandlingen Kroniske bivirkninger Kroniske bivirkninger efter strålebehandling kan være tendens til ændret gastrointenstinal funktion, let inkontinens og hyppig vandladning. Huden i det bestrålede område kan blive fibrøs og patienten kan udvikle underekstremitetsødem. Disse bivirkninger kan opstå fra måneder til år efter behandlingen. Den alvorligste bivirkning til strålebehandling er sekundære neoplasmer i form af leukæmi, planocellulære carcinomer og sarkomer Risici Under hele sygdomsforløbet informeres patient og pårørende af læger og sygeplejersker Forholdsregler Patienten informeres om potentielle bivirkninger inden operation, strålebehandling og kemoterapi. Informeret samtykke skal foreligge før behandlingen kan iværksættes Information og samtykke Samlet gælder det, at patienterne skal informeres grundigt og give samtykke til behandling Undersøgelse Behandling Sociale/psykiske forhold Informationen bør være realistisk og ærlig samt tilpasset patientens kliniske tilstand Revaluering 2.6. Specielle forhold 3. Organisation 3.1. Visitation Lokalsygehuse Regionhospitaler Varetager primær udredning og behandling Hospitaler med lands- og landsdelsfunktioner Strålebehandling finder sted på de onkologiske afdelinger på Rigshospitalet og Herlev Hospital. Cancer corpus uteri 9

10 Visitationsretningslinier 3.2. Personale Involverede faggrupper Kvalifikationsniveau Uddannelse /efteruddannelse 3.3. Udstyr/apparatur Apparatur eller andet udstyr Valg af udstyr Reference Retningslinjer for visitation, diagnostik, behandling og kontrol af cancer corporis uteri HTUwww.dgc-dk.dkUTH American cancer Society: Cancer Facts and Figures 2005, Atlanta, Ga: American cancer Society 2005, Also available online. Markman M, Hormonal therapy of endometrial cancer, European Journal of cancer 41 (2005) Akram T, Maseelall P, Fanning J, Carboplatin and paclitaxel for the treatment of advanced or recurrent endometrial cancer, Am J Obstet. Gynecol.2005 May 192(5): Carey MS et al., Systematic review of systemic therapy for advanced or recurrent endometrial cancer.gynecol.oncol.2006 Apr,101(1): Thigpen JT et al. Phase III trial of doxorubicin with or without cisplatin in advanced endometrial cancer: a gynaecologic oncology group study, J Clin.Oncol.2004 Oct 1, 22(19): Munstedt K, Grant P, Woenckhaus J, Roth G, Tinneberg HR, Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostic and treatment, World J Surg Oncol :24 Crauztberg CL, van Putten WL et al. for the PORTEC study Group,Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial, Lancet 355(9213): , 2000 Cancer corpus uteri 10

11 Aalders J, Abeler V, Kolstad P., Onsrud M Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage l endometrial carcinoma: clinical and histopatologic study of 540 patients. Obstet.Gynecol. 1980; T.Hogberg, P.Rosenberg, G.Kristensen et al.., A randomised phase lll study on adjuvant treatment with radiation (RT)+/- chemotherapy (CT) in early-stage high risk endometrial canmcer (NSGO-EC- 9501/EORTC 55991). Journal of Clinical Oncologi, 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Vol 25, NO18. (June 20 Suppl.); 2007:5503 Udarbejdet af Afdelingslæge Aida Muhic, Rigshospitalet Sidst revideret. Cancer corpus uteri 11