Er mælk livsvigtig for gravide kvinder?

Ernæring Er mælk livsvigtig for gravide kvinder? Af Marianne Juhl Hansen, Maria Roed Andersen, Ulla Skovbæch Pedersen og Arne Astrup Biografi Marianne Juhl Hansen og Maria Roed Andersen er begge uddannet som klinisk diætist og er ansat hos Institut for Human Ernæring. Ulla Skovbæch Pedersen er ledende ernæringskonsulent, ansat på Institut for Human Ernæring. Arne Astrup er dr.med. fra Københavns Universitet 1986 og professor og institutleder ved Institut for Human Ernæring siden 1990. Arne Astrups adresse Institut for Human Ernæring, Det Biovidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Rolighedsvej 30, 1958 Frederiksberg C. ast@life.ku.dk Når vi konfronteres med gravides bekymring for, om de får tilstrækkeligt af vitaminer, mineraler og næring i almindelig kost eller har læst, at mælk er farligt, er det godt at være klædt på med faglig underbygget viden. Denne artikel er et godt bud på, hvad man skal være opmærksom på for at få den rette kost under en graviditet. Mælkens betydning for sundhed er et omdiskuteret emne i dagens Danmark. Flere såkaldte kosteksperter anbefaler, at mælkeprodukter fjernes fra kosten. Disse råd kan have alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser for gravide. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle over tre år indtager en halv liter mager mælkeprodukt dagligt. En vigtig årsag er, at mælk og mælkeprodukter er danskernes væsentligste kilde til kalcium, der er en central byggesten i tænder og knogler samt essentiel for en række fysiologiske funktioner, der er af betydning for sygdomsudvikling. Mælk indeholder desuden en række vitaminer og mineraler samt protein af høj biologisk værdi, hvilket vil sige, at proteinet dækker kroppens behov for de essentielle aminosyrer, som mere vanskeligt kan tilgodeses af vegetabilske levnedsmidler. Imidlertid anbefales det i flere meget populære livsstilsbøger og af ufaglærte kostvejledere, at mælkeprodukter elimineres fra kosten (1). Dermed skal kalciumbehovet dækkes via andre fødevarer såsom grønne grøntsager, mandler etc. eller gennem kosttilskud. Gravide kvinder har ifølge de officielle anbefalinger et dagligt behov på 900 mg kalcium (2). I et Cochrane-review og en metaanalyse fandt man, at en øgning i kalciumindtag med 1.000 mg hos gravide kvinder, der havde lavt kalciumindtag fra kosten, kunne reducere risikoen for hypertension med 30% og for svangerskabsforgiftning med 249

Ernæring 52%, og at effekten var størst hos kvinder med høj risiko for disse komplikationer og lavt kalciumindtag (3). Netop svangerskabsforgiftning og for højt blodtryk er de væsentligste årsager til, at børn fødes for tidligt, og at nyfødte dør, og i analysen fandt man da også en 20% reduceret dødelighed hos de mødre, der fik optimalt kalciumindtag Gravide er derfor en særlig risikogruppe for lavt kalciumindtag, og de udsættes for en potentiel risiko, hvis de følger specielle diæter, der eliminerer mejeriprodukter. På denne baggrund fandt vi det relevant at undersøge, hvilke alternativer blandt kalciumrige fødevarer, en gravid kvinde skal indtage hver dag for at få dækket sit daglige kalciumbehov, hvis hun fravælger mælkeprodukter og kosttilskud i form af kalktabletter. Metode Vi har valgt at sammenligne en uges dagskost med mælkeprodukter med en uges dagskost uden mælkeprodukter. Formålet med undersøgelsen er at vurdere eventuelle forskelle på de to kosttyper, hvad angår næringsstoffer og mængder, og at illustrere de to kosttyper. Dagskostplanerne er opbygget efter de otte kostråd (4). Dagskostforslagene er beregnet i Dankost 3000. Begge kosttyper indeholder 9.000 kj, og vi har tilstræbt at efterleve de gældende danske anbefalinger til gravide ifølge Nordic Nutrition Recommendations fra 2004 (NNR 2004) (2) se Tabel 1, med særlig fokus på kalcium. Fødevaredatabasen»Foodcomp«er anvendt til at identificere de mest kalciumrige fødevarer med. Hvert dagskostforslag indeholder tre hovedmåltider og tre mellemmåltider, og alle dagskostforslag indeholder samlet min. 900 mg kalcium. I analysen er der set bort fra forskelle i biotilgængeligheden af kalciumkilder. Det skal i øvrigt her bemærkes, at gravides behov for vitaminer og mineraler ikke kan dækkes udelukkende gennem kosten. F.eks. er det for de fleste umuligt at få dækket det høje behov for jern, der opstår efter svangerskabsuge 10, i en almindelig varieret kost, hvorfor jerntilskud ofte vil være nødvendigt (2). Månedsskrift for almen praksis marts 2011 250 Hvad karakteriserer en kalciumrig kost uden mælkeprodukter til gravide kvinder? Mælk og andre mælkeprodukter er herhjemme de vigtigste leverandører, når det gælder dækning af behovet for kalcium; udelukkes denne fødevaregruppe, må behovet opfyldes på anden vis. I fødevaredatabasen»foodcomp«, sorteret efter kalciumindhold, kan man f.eks. finde fødevarer med følgende værdier for kalcium: Sardiner i olie: 400 mg/100 g (for at få 900 mg kalcium skal man spise 225 g sardiner svarende til 2-3 dåser). Grønkål: 219 mg/100 g (For at få 900 mg kalcium skal man spise 410 g grønkål).

Tabel 1. Anbefalinger til gravide (gennemsnitligt dagligt indtag ifølge NNR) (2). Vitaminer A-vitamin: D-vitamin: E-vitamin: Tiamin: Riboflavin: Niacin: B 6-vitamin: Folsyre: B 12-vitamin: C-vitamin: Mineraler Kalcium: Fosfor: Kalium: Magnesium: 800 RE (1 RE = 1 mikrogram retinol = 6 mikrogram betakarotin) 10 mikrogram 10 altatokoferolækvivalenter 1,5 mg 1,6 mg 17 niacinækvivalenter 1,5 mg 500 mikrogram 2 mikrogram 85 mg 900 mg 700 mg 3,1 g 280 mg Jern: 40 mg (fra uge 10) Zink: Kobber: Jod: Selen: 9 mg 1 mg 175 mikrogram 55 mikrogram Makronæringsstoffer Protein: 10-20 E% Kulhydrat: 50-60 E% heraf sukker: 10 E% Fibre: Fedt: 25-35 g dagligt maks. 30 E% heraf monoumættet: 10-15 E% polyumættede: 5-10 E% heraf ca. essentielle: 5 E% heraf n-3: min. 1 E% Spinat: 129 mg/100 g (for at få 900 mg kalcium skal man spise 700 g spinat). Grønne bønner: 60 mg/100 g (for at få 900 mg kalcium skal man spise 1.500 g grønne bønner). Broccoli: 44 mg/100 g (for at få 900 mg kalcium skal man spise ca. 2 kg broccoli). Fuldkornsrugbrød: 28 mg/100 g (for at få 900 mg kalcium skal man spise ca. 3,2 kg fuldkornsrugbrød). Mandler: 256 mg/100 g (for at få 900 mg kalcium skal man spise 350 g mandler med et energiindhold på ca. 7.750 kj) (5). Til en sammenligning har nedenstående mælkeprodukter følgende kalciumindhold: Mælk: ca. 120 mg/100 g (for at få 900 mg kalcium skal man drikke ca. 7,5 dl mælk). 251

Tabel 2. Gennemsnitsværdier regnet over en uge. Næringsstofværdier Dagskost uden mælkeprodukter og uden kosttil-ti skudmed 900 mg kalcium pr. dag Dagskost med mælkeprodukter og uden kosttilskud pr. dag med min 900 mg kalcium Energi, kj 8.870 9.015,3 9.000 Protein, E% 17,2 17,4 10-20 Nordiske Næringsstofs Anbefalinger (NNR) pr. dag Fedt, E% 27,7 27,1 Maks. 30 Kulhydrat, E% 55,1 55,4 50-60 Fibre, E% 17,2 17,4 10-20 A-vitamin, RE 1776,1 1.208,7 800 D-vitamin, μg 7,4 8,79 10 E-vitamin, ate 23,56 11,56 10 B 1-vitamin, mg 2,20 1,68 1,5 B 2-vitamin, mg 1,79 2,10 1,6 Niacin, NE 36,7 32,4 17 B 6-vitamin, mg 2,99 2,36 1,5 Folsyre, μg 945,2 593,5 500 B 12-vitamin, μg 4,42 6,98 2 C-vitamin, mg 565,8 250,5 85 Kalcium, mg 899 1.318 900 Fosfor, mg 1.567 1.978 700 Kalium, mg 4.348 4.302 3.100 Magnesium, mg 485 468 280 Jern, mg 22,67 13,82 40 (fra uge 10) Zink, mg 12 12,71 9 Kobber, mg 2,471 1,452 1 Jod, μg 80,4 129,7 175 Selen, μg 57,63 47,69 55 Skæreost: 600-700 mg/100 g (for at få 900 mg kalcium skal man spise ca. 140 g ost, svarende til ca. 5,5 skive). Surmælksprodukter: ca. 150 mg/100 g (for at få 900 mg kalcium skal man spise ca. 6 dl surmælksprodukt) (5). Soyamælk beriget med kalcium: 120 mg/100 g (dvs. som mælk). Månedsskrift for almen praksis marts 2011 252 Umiddelbart er de bedste kilder, hvis man ser bort fra mælk og mælkeprodukter, grønne grøntsager som f.eks. grønkål og spinat samt fisk med ben som f.eks. sardiner. Herefter falder indholdet af kalcium i andre madvarer til ret små mængder. Man skal derfor indtage store mængder af sådanne madvarer for at komme op på 900 mg, men disse kan selvfølgelig supplere det samlede kalciumindhold i kosten. Mandler indeholder kalcium, men grundet det høje energiindhold i mandler er det begrænset, hvor store mængder der er plads til i den gravides kost. Sardiner er som nævnt en god kilde til kalcium, men for de

900 mg kalcium fordelt i 605 g mælk og mælkeprodukter. fleste vil det nok være begrænset, hvor mange sardiner man kan spise om dagen. Så det, der karakteriserer en kost uden mælkeprodukter, er en kost, der er rig på kornprodukter, bælgfrugter, mandler og ikke mindst grønne grøntsager, og dermed en kost, der fylder og mætter meget. Det gennemsnitlige daglige indtag af frugt og grønt (ekskl. juice) i de konstruerede kostplaner er 865 gram heraf 615 gram grønt. Da det er nødvendigt at vælge fødevarer med de højeste kalciumindhold, er kosten også karakteriseret ved at være mindre varieret og præget af mange grønne farver. I kosten med mælkeprodukter er der plads til større variation af madvarer, og selvom mængden af mælk og mælkeprodukter for nogle kan synes at være forholdsvis stor, vil det for mange kvinder være noget nemmere at få kalcium herfra, end det er at spise et bjerg af grøntsager. Det fremgår af Tabel 2, at jernindholdet i begge kosttyper er under den anbefalede mængde. Et supplement må derfor anbefales. D-vitamin er ligeledes lav, dog knap så lav i de kostplaner, hvor mælk og mælkeprodukter indgår. D-vitamin er en forudsætning for optagelse af kalcium, og det anbefales, at gravide tager et tilskud på ti mikrogram D-vitamin dagligt (6). Det fremgår desuden, at indtaget af jod ligger under anbefalingerne, især i kosten uden mælkeprodukter. Det er værd at bemærke, at forskellen på jodmængden i de to kosttyper er 50 mikrogram. Mangel på jod under en graviditet synes at have indflydelse på barnets mentale udvikling (7). Mangel på jod er dog sjældent i dagens Danmark, da bordsalt og industrielt fremstillet brød er beriget med jod (8). Vi har ikke 253

Ernæring indtastet bordsalt i Dankost 3000. Havde vi indtastet en halv teskefuld salt i dagskosten med mælk, ville jodindholdet være øget med ca. 45 mikrogram, og anbefalingerne ville derved være opfyldt. I kosten uden mælkeprodukter skulle der en hel teskefuld salt til for at få behovet dækket. Da salt sættes i sammenhæng med forhøjet blodtryk, må mælkens i det mindste noget højere indhold af jod siges at være en bedre kilde. Jodbehovet kan også dækkes med en almindelig multivitamin/mineraltablet. I mælkekosten er selenmængden lidt lavere end i anbefalingerne. Vi antager, at det er på grund af mindre mængder af brød i denne kosttype. Diskussion Formålet med vores analyse var at belyse, hvor nemt det er at opnå et indtag på 900 mg kalcium pr. dag i en kosttype uden mejeriprodukter. Vi har fundet, at hvis den gravide ikke indtager mejeriprodukter, skal dagskosten planlægges således, at så godt som alle fødevarer indeholder kalcium, for at behovet bliver dækket. En god kilde er som før nævnt de grønne grøntsager, hvorfor en dagskost skal indeholde forholdsvise store mængder af disse. Dette medvirker til, at kosten hurtigt bliver ensformig, og det officielle kostråd om at spise varieret kan være svært at efterleve. Det gennemsnitlige indtag af grøntsager for danske kvinder er ca. 172 g om dagen (9), men på den mælkefri kost finder vi, at det er nødvendigt at indtage 615 g om dagen, hvilket må anses for at være vanskeligt og nærmest urealistisk at opnå hver eneste dag under graviditeten. Samtidig skal man være opmærksom på, at f.eks. grønkål, som er den primære grønne kilde, er sæsonbetonet, hvilket betyder, at man i nogle sæsoner må ty til den frosne udgave. Månedsskrift for almen praksis marts 2011 254 Absorption og tilgængelighed Det er imidlertid ikke nok kun at se på, hvilke madvarer der indeholder store mængder af kalcium. Absorption og biotilgængelighed af kalcium varierer nemlig meget fra madvare til madvare, da nogle madvarer indeholder forskellige stoffer, der hæmmer optagelsen af kalcium, bl.a. fedtsyrer, oxalsyre, kostfibre og fytin (10). Som eksempel kan nævnes spinat, som indgår som en vigtig kilde i vores mælkefri kost, da den ifølge fødevaredatabasen umiddelbart er en god kilde til kalcium. Spinat indeholder en del oxalsyre, der binder kalcium og nedsætter biotilgængeligheden. For at opnå den optimale absorbtion af kalcium fra spinat viser undersøgelser, at det skal indtages sammen med mælk (11). I mejeriprodukter er både indhold og optagelse langt højere end i f.eks. brød, bønner, broccoli og andre kalciumholdige madvarer. Grønkål falder dog lidt uden for denne kategorisering, da den giver en større kalciumabsorbtion end mejeriprodukter og ligeledes ikke indeholder nævneværdige kalciumhæmmende stoffer (11). Som en grov regneregel kan man antage, at 1 dl flydende mælke-

900 mg kalcium fordelt i 880 g andre kilder, der bidrager med en del kalcium. produkt indeholder ca. 100 mg kalcium og en tyk skive ost ca. 150 mg kalcium. En gennemsnitskost uden mejeriprodukter vil typisk indeholde 500-600 mg kalcium. Almindelig postevands kalkindhold er for lavt til at have praktisk betydning. En person, som spiser normale portionsstørrelser, og tillige indtager en halv liter mælk og to skiver ost dagligt, vil således indtage ca. 500 + 500 + 300 = 1.300 mg kalcium (12) pr. dag. Det indebærer således et overskud af kalcium, der giver plads til et vist tab, og behovet for den gravide kvinde på 900 mg vil derfor sandsynligvis bliver opfyldt alligevel. Derimod ligger det gennemsnitlige daglige kalciumindtag på ca. 900 mg kalcium i kostplanerne uden mejeriprodukter. Skulle der tages højde for tab i forbindelse med absorbtion og biotilgængelighed skulle der derfor med stor sandsynlighed endnu flere kalciumrige fødevarer på dagskosten for at kalciumbehovet skulle blive dækket. Dog er der yderligere to aspekter, der gør det endnu mere kompliceret at vurdere optagelsen af kalcium: Dels at der ses individuelle variationer i optagelsen af kalcium i tarmen (11), og dels at kvinder under graviditeten øger absorptionen af kalcium fra tarmen væsentligt, faktisk op til det dobbelte af det som ikkegravide optager (10). Kan gravide ikke bare tage en kalktablet? I mange af de»nye«livsstilsbøger, hvor man fraråder indtag af mælk og mælkeprodukter, anbefaler forfatterne i stedet at tage en kalktablet, hvis man er i tvivl om, hvorvidt man får dækket sit kalciumbehov. 255

Månedsskrift for almen praksis marts 2011 Ernæring 256 Har man intolerans over for mælk, er det en god ide at tage et kalktilskud. Tåler man mælk og mælkeprodukter skal man, inden man kaster sig ud i en mælkefri diæt (gravid eller ej), gøre sig klart, at kalcium ikke er det eneste gavnlige stof i mælk og mælkeprodukter, der derfor ikke bare kan erstattes af en kalktablet. Mælk er også en god kilde til andre værdifulde næringsstoffer som B 2, fosfor og jod og er ligeledes en god kilde til protein af høj kvalitet. En nyere undersøgelse fra USA (13) peger på, at kalcium nedsætter risikoen for at få kræft specielt i fordøjelsessystemet. Forskerne undersøgte den samlede risiko for at få kræft 17 forskellige steder i kroppen. Resultaterne viste, at jo mere kalcium kvinder fik via deres kost, des mindre blev risikoen for at få en af disse kræftformer. Samme effekt kunne interessant nok ikke opnås, hvis kvinderne fik deres kalciumindtag dækket ved hjælp af kalktabletter. Et væsentligt argument for ikke at få dækket sit kalciumbehov ved kosttilskud, der indeholder et af de gængse kalciumsalte (citrat, karbonat etc.), er en ny metaanalyse af interventionsstudier (14). I den har man fundet, at personer, der tager kosttilskud med kalcium, har en 31% øget risiko for at få et myokardieinfarkt (14). Der er gode holdepunkter for, at de biologiske virkninger adskiller sig fra virkningen af kalciumhydroxyapatit og de øvrige mere komplekse kalciumforbindelser i mejeriprodukter, og i overensstemmelse hermed, har man i metaanalyser af indtag af mejeriprodukter fundet, at de snarere besidder en kardioprotektiv virkning (15). Kalciumbehovet kan også dækkes af mælkealternativer som sojaog risdrik samt kalciumberiget juice. Man skal dog være opmærksom på, at kalcium i disse drikke er opnået ved berigelse med samme kalciumsalte, som benyttes i kosttilskud, og de dermed teoretisk set indebærer samme kardiovaskulære risiko som kosttilskuddene. Det er dog holdepunkter for, at denne risiko ikke er til stede, hvis kalciumtilskuddet indtages som en kombination af kalcium og D-vitamin (16). Kalciummangel kan få fatale følger for den gravide og fosteret, så er man gravid, må man være sikker på, at man får dækket sit kalciumbehov på 900 mg dagligt. Vælger man af en eller anden årsag mælk og mælkeprodukter fra, kan man i lyset af den komplicerede absorption og tilgængelighed af kalcium i frugt og grønt være nødsaget til at tage et kalktilskud for at være på den sikre side. Konklusion På baggrund af vores undersøgelse må vi konkludere, at det ikke er helt simpelt at udelukke mælk og mælkeprodukter, hvis man er gravid og skal have dækket sit kalciumbehov på naturlig vis. En kost uden mælk og mælkeprodukter kræver et stort kendskab til andre kalciumrige fødevarer samt absorption og biotilgængelighed af kalcium, dels i den enkelte madvare, dels i det enkelte måltids sammensætning. Derved vil hvert enkelt måltid kræve en nøje planlægning.

Tager man disse overvejelser i betragtning, ender man med en kost bestående af store mængder madvarer som f.eks. grønkål eller andre grønne grøntsager. Samtidig er kosten præget af ensformighed og er uden det store farvespil. Vælger gravide mælk og mælkeprodukter fra, må vi anbefale, at de samtidig tager et tilskud af kalcium og D-vitamin for at være sikre på at få dækket deres behov. Det er for kompliceret for de fleste at gennemskue, hvor meget af det kalcium, der indtages fra grønsager og lignende, der rent faktisk bliver optaget pga. kalciumhæmmende stoffer i selvsamme madvarer. Set i lyset af, at kalciummangel hos gravide kan føre til svangerskabsforgiftning evt. med for tidligt fødte børn til følge, bør man være helt sikker på, at behovet bliver dækket. Samtidigt skal man være opmærksom på, at mælk og mælkeprodukter er kilde til andet end kalcium. Mælk er også en god kilde til at få opfyldt behovet for B 2, fosfor og jod og er desuden en vigtig kilde til protein af god kvalitet. Økonomiske interessekonflikter: Arne Astrup har sæde i bestyrelsen i Global Dairy Platform (Chicago, USA), som er en forskningskoordinerende paraplyorganisation for 54 mejerier, og modtager forskningsstøtte fra Mejeriernes Forskningsfond samt Arla Foods. Litteratur 1. Mauritson N-B. Kernesund familie sådan. 1 udg. København: Politikens Forlag, 2008:65. 2. Nordic nutrition recommendations 2004. 4th edition. Integrating nutrition and physical activity. Nordic Council of Ministers, Copenhagen 2004:17:319. 3. Hofmeyer GJ, Lawrie TA, Atallah AN et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 August 4;8:CD001059. 4. Astrup A, Andersen NL, Stender S et al. Kostrådene 2005. Publ.nr.36. København: Ernæringsrådet og Danmarks Fødevareforskning. 5. www.foodcomp.dk/v7/fvdb_foodnutrlist. asp?compid=0058 (23. apr. 2009). 6. www.sst.dk/publ/publ2008/cff/gravid/ SUNDE_VANER_KFSMAJ08.PDF(23. apr. 2009). 7. Astrup A, Dyerberg J, Stender S, red. Menneskets ernæring. 2. udg. København: Munksgaard Danmark, 2006:159. 8. Astrup A, Dyerberg J, Stender S, red. Menneskets ernæring. 2. udg. København: Munksgaard Danmark, 2006:160. 9. Pedersen AN, Fagt S, Groth MV et al. Danskernes kostvaner 2003-2008. Indtag af fødevarer og relativ kostsammensætning. Lyngby: Fødevareinstituttet, Danmarks Tekniske Universitet 2010:30. 10. Allen LH. Kalcium bioavailability and absorption: a review. Am J Clin Nutri 1982;35:783-808. 11. Weaver CM, Plawecki L. Dietary kalcium: adequacy of a vegetarian diet. Am J Clin Nutri 1994;(suppl):1238-41. 12. Astrup A, Dyerberg J, Stender S red. Menneskets ernæring. 2. udg. København: Munksgaard Danmark, 2006:399. 13. Park Y, Leitzmann MF, Subar AF et al. Dairy food, kalcium and risk of cancer in the NIH-AARP diet and health study. Arch Intern Med 2009;169:391-401. 14. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010;341: c3691. 15. Elwood PC, Pickering JE, Givens I et al. The consumption of milk and dairy foods and the incidence of vascular disease and diabetes. Lipids, 16. april 2010. 16. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med 2006;354:669-83. 257