Borderline Af Camilla Grønlund Marsha Linehans dialektiske adfærdsterapi har vist sig særligt anvendelig som en af de eneste videnskabeligt dokumenterede behandlingsmetoder for svære borderline personlighedsforstyrrelser Dialektisk adfærdsterapi Personer, som møder kriterierne for emotionel ustabil personlighedsstruktur (borderlinetype ICD 10 eller DSM 3; borderline) er karakteriseret ved følelsesmæssig instabilitet, manglende impulskontrol, en usikker identitetsopfattelse, ustabile forhold til andre og tendens til selvdestruktiv adfærd. Deres færdighedsrepertoire, hvad angår impulskontrol, emotionsregulering, problemløsning og forvaltning af interpersonelle forhold, er stærkt reduceret. Terapeutisk behandling af denne gruppe er en særdeles vanskelig og tidskrævende opgave, ofte med svingende resultat, hvilket ansporer til at få introduceret og lært effektive behandlingsmetoder. Den amerikanske psykolog Marsha Linehans dialektiske adfærdsterapi (Dialectical Behavior Therapy, forkortet DBT) har her vist sig særligt anvendelig og er en af de eneste videnskabeligt dokumenterede behandlingsmeto- der for svære borderline personlighedsforstyrrelser. Marsha Linehans inspirationskilder er mangfoldige de primære er de kognitive-adfærdsterapeutiske behandlingsformer. Væsentligt, nytænkende og spændende er det, at hun ligeledes inddrager meditative metoder fra zen-buddhismen: Mindfullnesstraining (opmærksomhedstræning). DBT s behandlingsprogram består af ugentlige færdighedstræningsgrupper og individuel psykoterapi. Ved behov kan den individuelle terapeut tilbyde patienten telefonkonsultation mellem sessionerne. Terapeuterne mødes endvidere jævnligt til teamkonsultationer. Bio-psyko-social teori Dialektisk adfærdsterapi er funderet på en bio-psyko-social teori, hvor borderlineforstyrrelsen primært anses for at være adfærdsmæssige konsekvenser af et dysfunktionelt emotionsregu- 10 Nr. 20. 2001
Modelfoto leringssystem. Den emotionelle dysregulation ses som resultatet af et samspil mellem biologisk betingede dysfunktioner og en invaliderende kontekst: For at kunne tale om emotionel dysregulation må individet både være følelsesmæssigt sårbar og ude af stand til at regulere og modificere følelser. Den følelsesmæssige sårbarhed beror på tre faktorer: 1) Meget høj følelsesmæssig sensitivitet over for blot små følelsesfremkaldende episoder. 2) Ekstrem følelsesmæssig reaktivitet og intensitet, hvilket i de enkelte følelsesprovokerende situationer radikalt forstyrrer tænkningen, herunder evnen til at tænke klart og rationelt, hvad der igen forringer evnen til konstruktiv problemløsning medførende impulsadfærd. 3) En meget langsom tilbagevenden til neutral grundstemning. Denne langsomme tilbagevenden til neutral grundstemning gør personen meget sårbar over for den næste følelsesmæssige udløser, hvilket ifølge teorien forklarer de mange, ofte ekstreme, følelsesmæssige udsving. Den invaliderende kontekst indeholder ikke kun deciderede fysiske overgreb og misbrug, men også afvisning eller bagatellisering af barnets indre oplevelser. Vanskeligheder med at nå mål og løse problemer oversimplificeres ( Bare smil til verden, så går det nok ), hvorfor det sårbare barn reagerer ekstra kraftigt på fiasko og ikke lærer at sætte realistiske mål og forventninger. Barnet fratages muligheden for, at det initialt er acceptabelt at udtrykke følelser, medens ekstreme følelsesudladninger belønnes med opmærksomhed og hjælp. Der kan opstå et mønster vekslende mellem følelseshæmning og ekstreme følelsesudtryk. Barnet har da vanskeligt ved at navngive og regulere følelser og at have tillid til, at egne oplevelser er rigtige svar på hændelser. Det lærer med andre ord at invalidere sig selv, egne følelser og oplevelser og at scanne omgivelser for, hvad der ville være korrekt at tænke, føle og gøre. Dette vil ofte medføre en grundlæggende antagelse om at være forkert. Bag artiklen Den amerikanske psykolog, Ph.D. Heidi L. Heard, der er seniortræner i dialektisk adfærdsterapi, gæstede i slutningen af august 2001 Kognitiv Terapi Center Århus og Psykiatrisk Hospital i Århus for at lære væsentlige elementer af denne omfattende metode fra sig. Heidi L. Heard har gennem årene specialiseret sig i personlighedsforstyrrelsesområdet. Hun har skrevet flere teoretiske, såvel som empirisk baserede, artikler inden for området og underviser på området. Nærværende artikel er inspireret af den 4- dages workshop, Heidi L. Heard gav som introduktion til en af de primære komponenter i DBT: Problemløsning og borderline personlighedsforstyrrelser: Behandling af problemadfærd med effektiv problemløsning. Samspillet mellem den biologiske betingede sårbarhed og et invaliderende miljø mener Linehan er baggrunden for udviklingen af borderlineforstyrrelsen. At invalidering på den ene side kan forstærke den biologiske sårbarhed, og omvendt at biologisk betinget sårbarhed kan øge sandsynligheden for at omgivelserne bliver invaliderende. Valideringsbegrebet I DBT understreges det, at udvikling handler om at opløse spændinger/ modsætninger (tese/antitese) og ophæve dem til en ny enhed (syntese). Virkeligheden er hverken sort eller hvid. I terapien opstår der ofte spændinger mellem terapeut og patient. Fra en patients perspektiv opleves fx selvbeskadigelse ikke som problemet, men som løsningen på den opståede følelsesmæssige pine. Modsat mener terapeuten, at selvbeskadigelsen er problemet. Nr. 20. 2001 11
Modelfoto Det kan være meget forvirrende for patienten, at vi som terapeuter vil have ham til at opgive den ene ting, som han oplever virker. For at løse konflikten må terapien lede efter synteser. Mest virksom er syntesen, der kan validere (anerkende) fornuftige aspekter ved begge sider. I eksemplet her kan syntesen bestå i at identificere emotionsregulering som et primært mål, således at patienten på længere sigt kan erstatte selvbeskadigelse med mere funktionelle og alternative løsningsstrategier til reduktion af følelsesmæssig ophidselse. Generelt i DBT stræbes der således efter at balancere forandrende (udvikling) og bekræftende (accept) tiltag, til trods for at udvikling er målet. For megen ensidig fokus på forandring kan kommunikere afvisning Når min terapeut synes, at der er så meget, der skal laves om, så må det være, fordi jeg er forkert og må afstemmes med validerende tiltag Du er ok. Udvikling kan ifølge den amerikanske psykolog Heidi Heard (se boks efter artikel) kun opstå i en atmosfære af accept. Validering handler ikke om at rose, sige pæne ting, men at udvise forståelse for og accept af patientens følelser, tanker og handlinger og finde betydningen af patientens tilsyneladende uforståelige (selv-)destruktive adfærd; validere at forandring er svær, validere problemadfærdens funktion (ikke midlet). Det handler om at anlægge en neutral, varm og ufordømmende forståelse af den selvdestruktive adfærd. Både for at sikre alliancen og for at være rollemodel, så patienterne efterhånden kan lære selvvalidering, da de med baggrund i et invaliderende miljø med overvægt af mangel på accept og forståelse ikke har lært denne færdighed. Samtidig sættes der så ind på at lære dem at tackle tilværelsen og deres aktuelle problemer mere effektivt og mindre selvdestruktivt. Læring af problemløsning Læring af strategier til konstruktiv problemløsning er kernen i den terapeutiske behandling, idet det postuleres, at maladaptiv og selvdestruktiv adfærd er resultatet af individets ringe psykologiske evne til funktionel og selvunderstøttende problemløsning. De emotionelt ustabile personlighedsforstyrrede voksne patienter kan karakteriseres ved en aktiv passivitet. Dvs. at de opviser en hjælpeløs/passiv tilgang til problemer og en samtidig aktiv fordring om, at omgivelserne overtager løsningen af disse. Ifølge Heidi L. Heard oplever de sig ofte kørt rundt med af omstændighederne. Uden oplevelse af aktiv mestring, men som ofre for den situation, de er i. Terapiens første fase retter sig altid mod at få den svært ukontrollerede, (selv-)destruktive/beskadigende adfærd under kontrol og med at hjælpe denne gruppe til refleksion over mål med livet, så patienten kan lære at leve et life worth living. Læring af problemløsning kan deles ind i to overordnede faser: problemanalyse og løsningsanalyse. Selve problemanalysen (adfærdsanalysen) er med til at guide behandlingsinterventionerne og give et fingerpeg om, hvilke løsningstyper eller færdigheder patienten har brug for at lære. Det primære mål er reduktion af problemadfærd, herunder impulsadfærd, og udvikling af nye strategier/færdigheder. Problemanalyse Problemanalysen indebærer som udgangspunkt at terapeuten hjælper patienten med at definere og afgrænse det eksakte problem (selvmordsintention, selvbeskadigelse ). Effektiv problemløsning kræver, at man som det 12 Nr. 20. 2001
første kan definere og afgrænse sit problem jo mere konkret, jo bedre. Næste skridt er at fremme indsigt i de faktorer, der bidrog til problemadfærden. Her laves en sekventiel adfærdsanalyse (kædeanalyse) med patienten med henblik på at identificere de enkelte led i kæden, som resulterede i problemadfærd. Man ser efter følgende komponenter: sårbarhedsfaktorer (fx påvirkning af stof/medicin/alkohol, sygdom, søvnmangel), udløsende begivenhed (oftest i omgivelserne), tanker, følelser og kropslige fornemmelser, handlinger, selve problemadfærden og de efterfølgende konsekvenser, adfærden fik for patienten og omgivelserne. Konsekvenser af problemadfærden kan være med til at vedligeholde og forstærke adfærden. Et eksempel er den kvindelige patient, der efter et affektudbrud lægges i bælte og mærker en umiddelbar lettelse ved dette (bæltets funktion). Fiksering vil have en positiv konsekvens, hvorved adfærd, der fører hertil, vil blive forstærket. En central idé med adfærdsanalysen er at få indsigt i problemadfærdens funktion i patientens liv, så der lettere kan findes alternative løsninger, der på en mere effektiv måde udfylder samme funktion. Adfærdsanalysen står derfor aldrig alene, men væves sammen med en problemløsningsanalyse. Indsigt medfører ikke automatisk forandring. Ny adfærd skal læres. Problemløsningsanalyse Hensigten er at hjælpe patienten til, gennem problemanalyse, at minimere problemadfærd. Derfor indeholder analysen alternative løsninger, der skal trænes med klienten, så de sluttelig kan implementeres og problemadfærden stoppes. Dialektisk adfærdsterapi opererer med fire overordnede strategier til problemløsning: Færdighedstræning, kognitiv omstrukturering, eksponering og forstærkningskontrol. 1) Færdighedstræning. Færdighedstræning forholder sig direkte til centrale problemer ved den emotionelt ustabile patient. Færdighedstræningen introduceres på et generelt niveau i færdighedstræningsgrupperne og på et specifikt niveau i den individuelle terapi, hvor den direkte relateres til patientens egne problemstillinger. Man beskæftiger sig med den direkte observerbare adfærd. Målet er at bibringe patienten metoder til at klare belastende situationer. Færdighedstræning indeholder følgende færdigheder: Kerneopmærksomhedsfærdigheder: Her lærer patienten at blive opmærksom på sin sindstilstand og på at integrere rationel tænkning (det rationelle sind, hvor man er styret af rationalitet, regler og logik) og emotionel tænkning (det emotionelle sind, hvor tænkningen er styret af ens emotionelle tilstand) til vis tænkning (wise mind). Vis tænkning er en syntese mellem de to sindstilstande og tilføjer et intuitivt aspekt. Den vise tænkning er nuanceret, selvunderstøttende og handlingsanvisende. Derfor skal patienterne lære at være iagttagende, beskrivende og deltagende med deres sanser. Endvidere lære at indtage et ikkebedømmende standpunkt ved at adskille fortolkninger fra direkte observerbare facts, at fokusere på én aktivitet ad gangen og lade belastende tanker om fortid/fremtid passere og sluttelig at være effektiv, at fokusere på det, der virker og holde målet for øje, frem for at drukne i tanker om burde/skulle, rigtigt/forkert, retfærdigt/ uretfærdigt. Interpersonel effektivitet: Hensigten er at lære patienten at være effektiv i omgangen med andre mennesker, således at man opnår det man ønsker i den specifikke situation. Det kan enten være opnåelse af et objektivt mål, at bibeholde forholdet til andre Modelfoto Nr. 20. 2001 13
Dialektisk adfærdsterapi mennesker eller at bevare selvrespekten (at kunne kommunikere ens værdier ud). Det er da vigtigt at kunne adskille og prioritere disse tre faktorer i forhold til det, man ønsker at opnå i den givne situation. Færdigheder til regulering af emotion/ tolerance af frustration: Første skridt er at reducere den fysiologiske ophidselse, der er forbundet med følelsen (åndedrætsøvelser, varmt bad, motion). Herefter læres patienten at re-orientere opmærksomheden, således at smerten ikke forstærkes og vedligeholdes. Her bruges fx traditionelle distraktionsteknikker (høre musik, se tv, spil). Patienten læres herefter at hindre stemningsafhængige handlinger ved at handle modsat den emotionelle tilskyndelse og erstatte den med mere neutral adfærd. (Høj ophidselse medfører rastløshed, der kan medføre selvskadende adfærd. Dette kan erstattes med at pakke sig tæt ind i en dyne og hvile med beroligende musik). De tre første opgaver; at reducere fysiologisk ophidselse, re-orientere opmærksomheden og hindre stemningsafhængige handlinger, har ikke et decideret problemløsende perspektiv. Deres funktion er at lære patienten at regulere og tolerere en følelsesmæssige tilstand i en sådan grad, at hun kan begynde at arbejde på at opnå det ikke-stemningsafhængige mål (fx at komme ud af huset, som i første omgang blev blokeret af frygt). 2) Kognitiv omstrukturering. Kognitiv omstrukturering anvendes som i standard kognitiv terapi, hvor patienten med udgangspunkt i en analyse af en problemsituation lærer at omstrukturere negativ automatisk tænkning (fejlagtig fortolkning af en situation) og basale antagelser til mere funktionel og selvunderstøttende tænkning. 3) Eksponering. Eksponering kan betragtes som en art adfærdseksperiment, hvor man lærer patienten langsomt at udsætte sig for følelser eller situationer, der uhensigtsmæssigt har ført til undgåelse eller flugt. Ved at udsætte sig for det, man frygter, sker der en tilvænning til det frygtede, således at følelsen aftager. Man lærer samtidig på et konkret plan, at ens katastrofetanker ikke har noget på sig. Et eksempel kan være patienten, der får aktiveret tanker om, at hendes kæreste vil forlade hende, blot han kigger på en anden kvinde. Dette resulterer i voldsom frygt, ophidselse og (selv-) skadende handlinger. Terapeuten vil langsomt udsætte patienten for den frygtede stimulus, hvorved hun lærer at mestre/reducere frygten uden at undgå den og får korrigeret sin antagelse. 4) Forstærkningskontrol som anvendt i traditionel adfærdsterapi. Forstærkningskontrol vil sige, at man regulerer adfærden ved at regulere adfærdens konsekvenser. Jf. eksemplet med patienten, hvor fiksering har en positiv konsekvens og dermed forstærker den forudgående adfærd. Her vil man prøve at bryde den sammenhæng og fjerne den positive konsekvens, så selvbeskadigelsen ikke i sig selv belønnes yderligere. Samtidig arbejdes der selvfølgelig med at lære samme patient metoder til at håndtere de situationer, hun oplever vanskelige. 14 Nr. 20. 2001
Modelfoto Erfaringer Efter at have stiftet bekendtskab med Linehans metoder på kurser med Heidi Heard er jeg i mit daglige arbejde blevet langt mere inspireret til at arbejde direkte med de svært emotionelt ustabilt forstyrrede patienter med selvskadende adfærd. Noget, jeg før anså for at være tæt på en håbløs opgave, er nu udskiftet med en god portion optimisme, da jeg i arbejdet med mine patienter faktisk ser det virke. Det er ikke en mirakelkur. Det tager tid (ifølge Heidi Heard op til mindst et år at bryde svær selvbeskadigende adfærd), kræver tålmodighed, og metoderne skal gentages igen og igen. Der er mange tilbagefald, men i og med at jeg kan formidle, at det er naturligt, og validere, hvor svært det er at skifte noget gammelkendt (om end pinefuldt) ud med noget nyt, så er jeg også med til at formidle, at det nytter. Hen ad vejen har jeg inddraget nogle af metoderne, når det har vist sig relevant. Specielt kædeanalysen og emotionsreguleringsopgaverne har patienterne umiddelbart taget til sig. De udtrykker, at det giver det dem overblik og distance, når vi nedskriver en kædeanalyse på papir og sammen overvejer, hvor der en anden gang kunne interveneres, så fx selvbeskadigelsen afværges. Når jeg deler rationalet i modificeret og tilpasset form med patienterne, giver det dem umiddelbar god mening. De genkender sig selv og oplever sig samtidig anerkendt på, at deres selvdestruktive adfærd ikke er noget, de bevidst gør for at manipulere med andre, men fordi de simpelt hen ikke ved, hvad de ellers skal gribe til. En af mine patienter fik for nylig til opgave at gå hjem og øve sig på nogle Referencer: Mørch, M.M og Fabricius, A.M. (2001). Kognitiv terapi med impulsforstyrrelser (2001). Temanummer Kognitiv Terapi 2001, 38 (725-734). Tidsskrift for Norsk Psykologforening. Heard, H.L (under udgivelse) Dialectical Behaviour Therapy. A. Bateman and J. Holmes (Eds.) Integration in psychotherapy: Theory, models and practise. Oxford Uni. Press. Heard, H.L. (2000) Psychotherapeutic approaches to suicidal ideation and behaviour. The international handbook of suicide and attempted suicide (chap. 28). Ed. by K. Hawton and K. van Heeringen. John Wiley & Sons Ltd. Rosenberg N.K. (1995). Social færdighedstræning ved borderline personlighedsforstyrrelse. Kognitive behandlingsformer (kap. 6) Red. af Mørch, M.M, Rosenberg, N.K og Elsass, P. Kbh. Hans Reitzel. Linehan, M.M (1993a). Skillstraining manual for treating borderline personality disorder. New York. The Guildford Press. Linehan, M.M (1993b). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York. The Guildford Press. opmærksomhedsfærdigheder, da hun ofte overvældes af et væld af bekymrende og selvbebrejdende tanker om alt det, hun skal gøre. Det medfører, at hun sjældent er til stede i nuet og derfor ikke får det gjort færdigt, som hun er i gang med, hvorefter en destruktiv spiral opstår. Hun kom da tilbage til næste session, kiggede på mig og sagde: Ved du hvad, det her med at være opmærksom, det virker altså for mig. Hver gang mine tanker strejfer omkring alt det, der ligger forude, så prøver jeg at sige til mig selv, at det bare er tanker, og så kan jeg lettere vende tilbage til det, jeg er i gang med, og kører ikke så hurtigt op. Camilla Grønlund er psykolog på Kognitiv Terapi Center Århus og PsykiatriskHospital, Århus, Klinisk-psykologisk afd. Nr. 20. 2001 15