Dansk Apopleksiregister

Dansk Apopleksiregister Årsrapport 2011 Endelig version 26. marts 2012

Dansk Apopleksiregister (Tidligere NIP-apopleksi) er en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase, godkendt af Sundhedsstyrelsen og finansieret af regionerne. Postadresse: Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik (Vest) c/o shuset Aarhus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Aarhus N Telefon: (+45) 7841 3977 E-mail: Annette.Ingeman@stab.rm.dk Web-adresse: www.rkkp.dk ii

Revisionspåtegning Årsopgørelsen er udarbejdet af Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik (Nord) og klinisk auditeret i samarbejde med styregruppen. Rapporten lever samlet set op til basiskravene vedrørende rapportering fra kliniske kvalitetsdatabaser. Der henvises til de epidemiologiske og sundhedsfaglige kommentarer, konklusioner og anbefalinger i selve rapporten. Klinisk epidemiolog, forskningsoverlæge, ph.d. Søren Paaske Johnsen Kompetencecenter for Epidemiologi og Biostatistik (Nord), Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. iii

Styregruppen for Dansk Apopleksiregister Formandskab Klinikchef, overlæge, dr.med. Palle Petersen, Rigshospitalet Klinisk oversygeplejerske MHSc (N) Susanne Zielke, Bispebjerg Hospital Øvrige indikatormedlemmer Specialeansvarlig fysioterapeut Anne Junker Alsted, Aarhus Universitetshospital Klinisk sygeplejespecialist, ph.d.- studerende Birgitte Blicher Pedersen, Aarhus Universitetshospital Overlæge Karsten Vestergaard, Aalborg Sygehus Ledende ergoterapeut Therese Vitthøfft Dahl, Glostrup Hospital Specialeansvarlig overlæge, Karsten Ellemann, Roskilde Sygehus Udviklingsterapeut, MI Tony Jæger Pedersen, Odense Universitetshospital, Svendborg Overlæge Niels Henrik Hansen, Sygehus Syd, Næstved og Nykøbing Overlæge, ph.d. Søren Bak, Odense Universitetshospital Overlæge, ph.d. Axel Brandes, Odense Universitetshospital Afdelingslæge, ph.d. Dorte Damgaard, Aarhus Universitetshospital Kontorchef Elin Kallestrup, Midtjylland Dokumentalist & klinisk epidemiolog Forskningsoverlæge, ph.d. Søren Paaske Johnsen, Aarhus Universitetshospital Sekretariatsfunktion Kvalitetskonsulent, cand.scient.san., ph.d. Annette Ingeman, Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik (Vest) Kompetencecenterleder, MPH Birgitte Randrup Krog, Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik (Vest) iv

Indholdsfortegnelse Revisionspåtegning... III Styregruppen for dansk apopleksiregister... IV Indholdsfortegnelse... 1 Forord... 2 Indledning... 3 1. Datagrundlag... 5 1.1 KOMPLETHED AF PATIENTREGISTRERING...5 1.2 KOMPLETHED AF VARIABLE...9 2. Indikatorværdier... 32 INDIKATOR 1: ANDEL AF PATIENTER DER INDLÆGGES I EN APOPLEKSIENHED... 32 INDIKATOR 2: ANDEL AF PATIENTER MED AKUT ISKÆMISK APOPLEKSI UDEN ATRIEFLIMREN DER SÆTTES I TROMBOCYTHÆMMENDE BEHANDLING... 35 INDIKATOR 3: ANDEL AF PATIENTER MED AKUT ISKÆMISK APOPLEKSI OG ATRIEFLIMREN DER SÆTTES I ANTIKOAGULANSBEHANDLING...38 INDIKATOR 4: ANDEL AF PATIENTER DER FÅR UDFØRT CT/MR SCANNING... 42 INDIKATOR 5: ANDEL AF PATIENTER DER VURDERES AF FYSIOTERAPEUT... 45 INDIKATOR 6: ANDEL AF PATIENTER DER VURDERES AF ERGOTERAPEUT... 50 INDIKATOR 7: ANDEL AF PATIENTER MED TIDLIG MOBILISERING... 55 INDIKATOR 8: ANDEL AF PATIENTER DER FÅR FORETAGET VURDERING AF ERNÆRINGSRISIKO... 59 INDIKATOR 9: ANDEL AF PATIENTER DER FÅR FORETAGET INDIREKTE SYNKETEST... 62 INDIKATOR 10: ANDEL AF PATIENTER DER FÅR FORETAGET DIREKTE SYNKETEST... 65 INDIKATOR 11: ANDEL AF PATIENTER DER FÅR FORETAGET ULTRALYDSSCANNING/CT-ANGIOGRAFI AF HALSKAR... 68 INDIKATOR 12: ANDEL AF PATIENTER DER VENTER 14 DAGE PÅ KAROTISENDARTEREKTOMI... 71 INDIKATOR 13A+B: ANDEL AF PATIENTER DER INDLÆGGES INDEN FOR HENHOLDSVIS 3 OG 4,5 TIMER EFTER SYMPTOMDEBUT... 74 INDIKATOR 14: ANDEL AF PATIENTER DER TROMBOLYSERES INDEN FOR 1 TIME... 77 INDIKATOR 15: ANDEL AF PATIENTER MED AKUT ISKÆMISK APOPLEKSI DER TROMBOLYSERES... 81 INDIKATOR 16: ANDEL AF PATIENTER DER DØR INDEN FOR 30 DAGE EFTER INDLÆGGELSE... 84 INDIKATOR 17: ANDEL AF PATIENTER DER DØR INDEN FOR 30 DAGE EFTER INDLÆGGELSE - ISKÆMISK + USPECIFIK.... 84 INDIKATOR 18: ANDEL AF PATIENTER DER DØR INDEN FOR 30 DAGE EFTER INDLÆGGELSE - HÆMORRHAGISK... 84 Supplerende analyse...102 Bilag 1...110 Bilag 2...115 1

Forord Efter afviklingen af det Nationale Indikatorprojekt (NIP) per 1. januar 2012 videreføres NIP-apopleksi nu som en selvstændig landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase under navnet Dansk Apopleksiregister. Den aktuelle rapport udgør den første årsrapport som udkommer fra Dansk Apopleksiregister. På baggrund af 15 procesindikatorer og 3 resultatindikator skal denne rapport søge at belyse om: Kvaliteten af den danske behandling af patienter med apopleksi opfylder de fastlagte standarder Der er klinisk betydningsfuld regional variation i behandlingen mellem regioner og sygehuse i Danmark Dansk Apopleksiregister blev sat i landsdækkende drift i 2003. Der er siden registreret ca. 100.000 patientforløb i databasen, hvilket udgør en værdifuld datakilde til at belyse og udvikle kvaliteten af den tidlige diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med akut apopleksi i Danmark. I 2011 er der indført en række nye kvalitetsindikatorer og registreret over 11.000 patientforløb. Kompletheden af patientregistreringen har været tilfredsstillende. Kompletheden af variabelregistreringen på den enkelte patient har derimod været udfordret p.g.a. en række ændringer og udvidelser af dataregistreringen, særligt vedrørende patienter som modtager trombolyse og/eller trombektomi. Dataregistreringen er et område, som vedvarende kræver stor opmærksomhed med henblik på at sikre valide data. Styregruppen vurderer på denne baggrund, at Dansk Apopleksiregister giver et retvisende billede af kvaliteten af sundhedsvæsenets indsats på en række væsentlige områder hos patienter med apopleksi. Rapportens væsentligste resultater og anbefalinger omfatter følgende punkter: Der er for alle procesindikatorer sket en væsentlig fremgang siden indikatormonitoreringen blev påbegyndt. Denne udvikling er fastholdt og i det fleste tilfælde forsat i 2011. For en række procesindikatorer, herunder tidlig indlæggelse på et apopleksiafsnit, trombocythæmmende behandling til patienter med iskæmisk apopleksi uden atrieflimren, tidlig CT/MR scanning samt indirekte synketest er standarden opfyldt eller tæt ved at være opfyldt på både nationalt plan og i én eller flere regioner. Ligeledes er standarderne for de nyindførte trombolyserelaterede procesindikatorer opfyldt på landsplan og i næsten alle tilfælde også på regionalt niveau. For andre procesindikatorer er lands- såvel som det store flertal af regionsresultaterne endnu under de opsatte standarder. Dette gælder oral AK-behandling, tidlig vurdering ved fysio- og ergoterapeut, tidlig mobilisering, ernæringsrisikovurdering, direkte synketest, ultralydsscanning af halskar samt ventetid til karotisendarterektomi. For de fleste af disse indikatorer er der sket mærkbare fremskridt i alle eller i det mindste nogle regioner, men der er også en række tilfælde med stagnation. Sidstnævnte er selvsagt utilfredsstillende, dels i lyset af at en række af indikatorerne nu har været monitoreret uafbrudt siden 2003, og dels fordi der er tale om basale diagnostiske og rehabiliteringsmæssige tiltag, som bør være en naturlig del af den indsats som et moderne sundhedsvæsen tilbyder patienter med akut apopleksi. Der bør i forbindelse med den lokale audit være stærk fokus på disse områder og hurtigst muligt iværksættes lokale tiltag til at forbedre indsatsen og få opfyldt de fastsatte standarder. Det kan stærkt anbefales, at der i den forbindelse trækkes på erfaringer fra dataindberettende enheder, hvor det har været muligt at leve op til standarderne. Korttids-mortaliteten blandt patienter registreret i Dansk Apopleksiregister befinder sig i lighed med tidligere opgørelsesperioder fortsat på et tilfredsstillende niveau på nationalt plan. Der er dog tegn på regional/lokal variation, og årsagerne hertil bør afdækkes. 22. februar 2012 Palle Petersen Susanne Zielke Klinikchef, overlæge, dr.med. Klinisk oversygeplejerske Formandskab for styregruppen for Dansk Apopleksiregister 2

Indledning Hermed foreligger årsrapport fra Dansk Apopleksiregister. Rapporten dækker perioden: 1. januar 2011 31. december 2011. Der er i perioden i alt indberettet 11.152 patientforløb. Bemærk venligst at rapporten dækker patienter udskrevet i perioden, samt at patienterne skal være indberettet til databasen inden den 20. januar 2012. Rapporten søger på basis af de opstillede indikatorer at belyse følgende: - Lever dansk behandling og pleje op til de fastlagte standarder? - Er der klinisk betydningsfuld variation i behandling og pleje mellem forskellige regioner i Danmark? I Dansk Apopleksiregister anvendes følgende indikatorer, standarder og tidsrammer: 1. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) indlægges på en apopleksienhed. Standard er 90% af patienterne. 2. Patienter med akut iskæmisk apopleksi og uden atrieflimren bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) sættes i trombocythæmmende behandling. Standard er 95% af patienterne. 3. Patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren bør sættes i oral antikoagulansbehandling senest 14 dage efter indlæggelse såfremt der ikke foreligger kontraindikationer. Standard er 95% af patienterne. 4. Patienter med symptomer på apopleksi bør hurtigst muligt (på indlæggelsesdagen) udredes med CT eller MR-scanning. Standard er 80% af patienterne. 5. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) vurderes af fysioterapeut med henblik på omfang og type af rehabilitering samt tidspunkt for påbegyndelse af fysioterapi. Standard er 90% af patienterne. 6. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) vurderes af ergoterapeut med henblik på omfang og type af rehabilitering samt tidspunkt for påbegyndelse af ergoterapi. Standard er 90% af patienterne. 7. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (på indlæggelsesdagen) mobiliseres. Standard er 80% af patienterne. 8. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) vurderes med henblik på ernæringsrisiko. Standard er 90% af patienterne. 9. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (på indlæggelsesdagen) og inden indtagelse af oral føde eller væske vurderes med indirekte synketest (vågenhed, evne til at hoste og synke) med henblik på synkefunktion og aspirationsrisiko. Standard er 80% af patienterne. 10. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (på indlæggelsesdagen) vurderes med direkte synketest (vandtest med og uden fortykkelsesmiddel samt fast føde) med henblik på synkefunktion og aspirationsrisiko. Standard er 80% af patienterne. 11. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 4. indlæggelsesdøgn) udredes med ultralydsscanning/ct-angiografi af halskar. Standard er 90% af patienterne. 12. Patienter med apopleksi og behov for karotisendarterektomi bør højest vente 14 dage fra indlæggelse til operation. Standard er 90% af patienterne. 13. Patienter med apopleksi bør indlægges akut (d.v.s. indenfor 3 eller max. 4.5 time efter symptomdebut). Standard er 30% af patienterne 14. Patienter med apopleksi, som behandles med trombolyse, bør påbegynde behandlingen umiddelbart efter indlæggelse (senest 1 time efter indlæggelse). Standard er 50% af patienterne. 15. Patienter med akut iskæmisk apopleksi bør så vidt muligt trombolyseres. Standard er 10% af patienterne. 3

16. Andelen af patienter med apopleksi som dør indenfor en måned efter indlæggelse må ikke være over 15%. 17. Andelen af patienter med iskæmisk eller uspecifik apopleksi som dør indenfor en måned efter indlæggelse må ikke være over 12%. 18. Andelen af patienter med hæmorrhagisk apopleksi som dør indenfor en måned efter indlæggelse må ikke være over 40%. Rapporten indeholder indikatorværdier for de enkelte afdelinger, regioner og for hele landet for perioden. Endvidere er angivet indikatorværdier for 2009 og 2010 samt en oversigt over datakompletheden. Endelig er andelen af patienter som får opfyldt alle relevante procesindikatorer præsenteret. Se venligst bilag 1 for en nærmere vejledning i fortolkning af resultaterne samt bilag 2 for en detaljeret beskrivelse af reglerne vedrørende beregningen af de enkelte indikatorer i Dansk Apopleksiregister. Bilag 3 og 4 indeholder supplerende grafisk præsentation af indikatorværdierne. Der sker løbende sammenlægninger og omstruktureringer af afdelinger også på apopleksiområdet. I den aktuelle rapport er følgende afdelinger slået sammen i analyserne: Gentofte er lagt sammen med Herlev; Nykøbing Falster Medicinsk Afdeling er lagt sammen med Nykøbing Falster Geriatrisk Afdeling; Næstved Medicinsk Afdeling er lagt sammen med Næstved Neurologisk Afdeling; Haderslev er lagt sammen med Sønderborg. 4

1. Datagrundlag I forbindelse med gennemlæsning af rapporten og tolkningen af resultaterne er det af afgørende betydning at være opmærksom på en række begrænsninger vedr. de foreliggende data. Disse begrænsninger betyder, at der for nogle indikatorer bør udvises varsomhed ved tolkningen af resultaterne. 1.1 Komplethed af patientregistrering Komplethedsgraden af patientregistreringen i Dansk Apopleksiregister defineres som: antal patienter med apopleksi i databasen total antal patienter med apopleksi med sygehuskontakt og besvarer således spørgsmålet: Hvor stor en andel af alle patienter med apopleksi med sygehuskontakt findes reelt i databasen? Målet for Dansk Apopleksiregister er, at alle patienter med apopleksi (i henhold til de opstillede in- og eksklusionskriterier) inkluderes med henblik på at sikre, at databasen giver et retvisende billede af kvaliteten af behandling og pleje til apopleksipatienter i Danmark. Såfremt det er tilfældigt hvilke patienter, der ikke registreres, vil selv en relativ lav komplethedsgrad ikke nødvendigvis være en hindring for at databasen kan afspejle kvaliteten. Hvis der derimod er tale om, at særlige grupper af patienter, f.eks. patienter med en særlig god eller dårlig prognose, er mindre tilbøjelige til at blive registreret i databasen, vil der være introduceret en systematisk fejlkilde i registreringen (selektions bias), og tolkning af resultater fra databasen vanskeliggøres. Ofte er det i praksis svært at afgøre, i hvilket omfang manglende komplethed kan henføres til tilfældigheder eller selektions bias. Denne usikkerhed har i tolkningen af resultater fra Dansk Apopleksiregister primært betydning for indikatorerne vedr. henholdsvis andel af patienter, som indlægges i en apopleksienhed, og andel der dør. Disse indikatorer er særdeles følsomme for mulige selektionsbias og særlig varsomhed må påregnes ved tolkningen af disse indikatorer. De resterende indikatorer er mindre følsomme for selektionsbias, idet indikatorerne og de dertil hørende standarder bør være opfyldt uanset om særlige grupper af patienter ikke skulle være repræsenteret. I tabel 1 er angivet komplethedsgrad for Dansk Apopleksiregister databasen fordelt på de enkelte dataindberettende afdelinger og regioner. Som reference er anvendt Landspatientregisteret (LPR). Opgørelsen er lavet centralt af Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik (Vest) i modsætning til tidligere årsrapporter fra NIP-apopleksi, hvor opgørelserne af kompletheden af patientregistreringen var baseret på selvrapporterede tal fra de involverede enheder. Opgørelsen er foretaget på individniveau, hvor afdelingerne løbende i løbet af hele året og ifm. afslutning af auditperioden - har haft mulighed for at melde tilbage vedrørende patienter som optræder i LPR, men som ikke skal inkluderes i databasen efter en faglig vurdering. Disse patienter er efterfølgende fjernet fra opgørelsen. Dermed er der således ikke tale om en ren LPR baseret opgørelse men en klinisk valideret central opgørelse med forbehold for, at der er dataindberettende enheder, der har valgt ikke at melde tilbage. Som supplement til den selvrapporterede komplethed, er incidensraten af apopleksi baseret på de indberettede apopleksitilfælde opgjort i tabel 2. Befolkningstallet er hentet fra Danmarks Statistik (www.statistikbanken). Følgende kan bemærkes vedr. kompletheden af patientregistreringen: Kompletheden af patientregistreringen synes at være høj, både på nationalt, regionalt og afdelingsniveau. Alle regioner har således en komplethed på 90% på de dataindberettende enheder (som helt overvejende er specialiserede apopleksiafsnit) og 85% på alle afdelinger. 5

Der er fortsat nogen variation i kompletheden, særligt på afdelingsniveau. En komplethed af patientregistreringen <90% må generelt anses som utilfredsstillende og bør medføre, at der tages konkrete initiativer til at forbedre registreringspraksis. Det er vigtigt der lokalt laves aftaler om praksis vedrørende indberetning af data for patienter med forløb som indebærer indlæggelse på flere afdelinger (sygehuse). Dette ses f.eks. ofte i forbindelse med trombolysebehandling og/eller trombektomi. Aftalerne skal klarlægge, hvem der har ansvaret for at foretage selve indberetningen til NIP uanset at dataregistreringen har fundet på flere afdelinger. Sådanne aftaler er afgørende for at sikre, at patienter med én apopleksi kun indberettes én gang til databasen uanset om flere afdelinger er involveret i behandlingen UDEN at informationer fra nogle af afdelingerne går tabt. Opgørelserne af komplethed er lavet på både afdelings- og sygehusniveau. Opgørelse på afdelingsniveau medtager ikke patienter, som i perioden var indlagt på samme sygehus med apopleksi, men ikke nødvendigvis indlagt på den dataindberettende enhed. Denne begrænsning medfører en risiko for at overvurdere den samlede komplethed af patientregistreringen idet en høj komplethed af patientregistrering på de specialiserede afdelinger, som primært udgør de dataindberettende enheder i Dansk Apopleksiregister, ikke nødvendigvis er ensbetydende med, at den samlede komplethedsgrad i Dansk Apopleksiregister er høj. Det er således positivt, at der for de fleste afdelinger og regioner kun er beskeden forskel mellem kompletheden af patientregistreringen på afdelings- og sygehusniveau, idet dette er udtryk for at de dataindberettende afdelinger vitterligt håndterer det store flertal af patienterne, og at det således er de korrekte afdelinger, som er blevet identificeret som dataindberettende enheder. Landpatientregisteret er ikke en perfekt reference for kompletheden af patientregistreringen, bl.a. på grund af fejlkodninger og varierende kodepraksis. Der er derfor nogen usikkerhed om det reelle antal af patienter, som indlægges med apopleksi i Danmark per år, og derfor også en vis usikkerhed omkring den præcise komplethed af patientregistreringen i Dansk Apopleksiregister. Den overordnede vurdering af, at kompletheden af patientregistreringen i Dansk Apopleksiregister er høj, understøttes dog af et nyligt valideringsstudie baseret på journalaudit, som er færdiggjort i 2011. I dette studie blev der også konsistent fundet en komplethed i patientregistreringen på 90%. Valideringsstudiet var et led i GAPS projektet, som var et projekt finansieret af Fonden for Anvendt Borgernær Teknologi (ABT Fonden) vedrørende genanvendelse af administrative patientdata til måling af sundhedsfaglig kvalitet. Baseret på de indberettede tilfælde varierer incidensraten af apopleksi tilsyneladende kun beskedent regionerne imellem. Dette underbygger indtrykket af, at kompletheden af indberetningen synes at være på et højt og homogent niveau. Anbefaling Det anbefales, at der afholdes regionale audits i lighed med tidligere år og at der i den forbindelse tages konkrete tiltag til at få rettet op på kompletheden for de dataindberettende enheder, som har en utilfredsstillende lav komplethed af patientregistreringen. Det er vigtigt lokalt at få etableret en registreringspraksis som er tilpasset de samlede patientforløb og ikke blot enkelt kontakter på forskellige afdelinger. Det kan stærkt anbefales, at der trækkes på praktiske erfaringer vedr. hensigtsmæssig registreringspraksis fra enheder, som vedvarende har formået at have en høj registreringskomplethed. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik (Vest) udarbejder løbende opgørelser af databasekomplethed baseret på Landspatientregisteret. Disse opgørelser udsendes hver måned og muliggør således at der løbende kan følges op på indberetningerne til Dansk Apopleksiregister. 6

Tabel 1. Komplethed af patientregistrering i Dansk Apopleksiregister for perioden 1. januar 31. december 2011 Afdeling Patienter registreret i Dansk Apopleksiregister Patienter registreret i LPR Komplethed (%) Amager 155 160 97 Bispebjerg 529 546 97 Bornholm 92 92 100 Frederiksberg 173 174 99 Glostrup 867 873 99 Herlev Hospital 697 705 99 Nordsjælland 701 703 100 Rigshospitalet 45 46 98 Hovedstaden samlet opgjort på afdelingsniveau (Ekskl. de ikke dataindberettende enheder) Ikke dataindberettende enheder, for Dansk Apopleksiregister Hovedstaden samlet opgjort på afdelingsniveau (Inkl. de ikke dataindberettende enheder) 3259 3299 99 0 423 0 3259 3722 88 Afdeling Patienter registreret i Dansk Apopleksiregister Patienter registreret i LPR Komplethed (%) Aarhus, Med. M 5 6 83 Aarhus, Neurol. F 753 759 99 Aarhus Sygehus, neurok. NKKN 30 32 94 Holstebro 559 566 99 Horsens 238 241 99 Randers 351 353 99 Silkeborg 47 50 94 Viborg 324 341 95 Midtjylland samlet opgjort på afdelingsniveau (Ekskl. De ikke dataindberettende enheder) Ikke dataindberettende enheder, for Dansk Apopleksiregister Midtjylland samlet opgjort på afdelingsniveau (Inkl. de ikke dataindberettende enheder) 2307 2348 98 0 173 0 2307 2521 99 7

Afdeling Patienter registreret i Dansk Apopleksiregister Patienter registeret i LPR Komplethed (%) Aalborg Sygehus, DR med. center 127 148 86 Aalborg Sygehus, neurokir. 20 23 87 Aalborg, neurol. 369 374 99 Farsø 1 1 100 Frederikshavn 29 29 100 Hobro 140 202 69 Hjørring 293 300 98 Thy-Mors 167 167 100 Nordjylland samlet opgjort på afdelingsniveau (Ekskl. de ikke dataindberettende enheder) Ikke dataindberettende enheder, for Dansk Apopleksiregister Nordjylland samlet opgjort på afdelingsniveau (Inkl. de ikke data-indberettende enheder) 1146 1244 92 0 26 0 1146 1270 90 Afdeling Patienter registreret i Dansk Apopleksiregister Patienter registeret i LPR Komplethed (%) Holbæk 649 657 99 Nyk. F., akut afd. 96 197 49 Nyk. F., geriatrisk 216 218 99 Næstved, Neurol 327 346 95 Roskilde 642 658 98 Sjælland opgjort på afdelingsniveau (Ekskl. de ikke data-indberettende enheder) Ikke dataindberettende enheder, for Dansk Apopleksiregister Sjælland opgjort på afdelingsniveau (Inkl. de ikke data-indberettende enheder) 1930 2076 93 0 213 0 1930 2289 84 Afdeling Patienter registreret i Dansk Apopleksiregister Patienter registeret i LPR Komplethed (%) Kolding 31 35 89 OUH 734 737 100 Svendborg 459 496 93 Sydvestjysk 424 498 85 Sønderborg 399 402 99 Vejle 463 465 100 Syddanmark opgjort på afdelingsniveau (Ekskl. De ikke data-indberettende enheder) Ikke dataindberettende enheder, for Dansk Apopleksiregister 2510 2633 95 0 111 0 8

Afdeling Syddanmark opgjort på afdelingsniveau (Inkl. de ikke data-indberettende enheder) Patienter registreret i Dansk Apopleksiregister Patienter registeret i LPR Komplethed (%) 2510 2744 91 Tabel 2. Incidens af apopleksi baseret på indberettede patienter til Dansk Apopleksiregister. Antal indberettede patienter til Dansk Apopleksiregister Befolkning ( 18 år) Incidens (antal tilfælde/1000 risikoår) Hovedstaden 3259 1347954 2,4 Midtjylland 2307 979146 2,4 Nordjylland 1146 456958 2,5 Sjælland 1930 639746 3,0 Syddanmark 2510 937170 2,7 Landsresultat 11152 4360974 2,6 1.2 Komplethed af variable Udover kompletheden af patientregistreringen er kompletheden af de registrerede data på den enkelte patient også af stor betydning for validiteten af resultater fra databasen. Tabel 3 og 4 angiver fordelingen af data blandt patientforløbene i Dansk Apopleksiregister for henholdsvis indikatorer samt prognostiske faktorer. Fordelingen af data for indikatorerne (Tabel 3) er kun angivet for de patientforløb, hvor den pågældende intervention kan komme på tale. Således omfatter fordelingen af data vedr. f.eks. indikator III kun patienter med atrieflimren og iskæmisk apopleksi eller apopleksi uden specifikation. Følgende kan bemærkes: For de fleste indikatorer og prognostiske faktorer er andelen af patienter, hvor der er svaret Uoplyst eller slet ikke svaret, moderat til lav, d.v.s. 10%. Andelen af patienter med manglende oplysninger vedrørende en række af de nye/ændrede indikatorer er endnu ikke tilfredsstillende. Det gælder bl.a. for indikatoren vedr. tidlig mobilisering. Erfaringsvist kan det tage noget tid at få indarbejdet en ny dataregistrering, men det må forventes at dette er bragt på plads i 2012. Andelen af patienter, hvor det ikke er muligt at bestemme tidsrummet fra debut til indlæggelse p.g.a. manglende angivelse af klokkeslæt for symptomdebut er fortsat utilfredsstillende høj. Problemet har været af næsten uændret størrelse igennem adskillige år til trods for at der er udarbejdet detaljerede retningslinjer for registreringen af symptomdebut. Kompletheden af registreringen af de prognostiske faktorer har siden etableringen af Dansk Apopleksiregister udviklet sig i positiv retning i gennem en række år. Der noteres fortsat et mønster med betydelig variation i andelen af patienter med manglende data for visse prognostiske faktorer. Det gælder f.eks. fortsat for Scandinavian Stroke Scale, hvor der mangler registreringer på op til hver anden patient på nogle store indberettende enheder, mens flertallet af enheder kun har en beskeden andel ( 10%) af patienter med manglende oplysninger. Det er skuffende, at andelen af patienter med manglende oplysninger om denne meget centrale prognostiske faktor fortsat er så høj og har været det igennem flere år på enkelte enheder. Der bør via de regionale audits aftales arbejdsgange lokalt, som sikrer en løbende prospektiv registrering af denne vigtige prognostiske faktor. Der blev henholdsvis primo januar og primo maj taget nye registreringsskemaer i brug, hvilket medførte en række omlægninger i registreringspraksis. I forhold til de prognostiske faktorer betød 9

det eksempelvis, at registreringen af claudicatio intermittens ophørte og i stedet erstattet af en variabel vedrørende perifer arteriel sygdom. Disse omlægninger betyder, at det ikke har været muligt at registre alle variable igennem hele året og andelen af patienter med manglende oplysninger vedr. caludicatio intermittens er af samme grund også meget høj i 2011. Det anbefales, at der regionalt og lokalt tages konkrete initiativer til at få forbedret registreringspraksis vedrørende tidspunkt for symptomdebut, idet informationen er helt afgørende i forhold til at kunne monitorere implementeringen af den tidlige indsats hos patienter med apopleksi, inklusiv implementeringen af trombolysebehandling. Vigtigheden af denne information understreges af, at der nu eksisterer et landsdækkende tilbud om trombolyse, og at monitoreringen af kvaliteten af dette tilbud fremover bliver foretaget med udgangspunkt i Dansk Apopleksiregister. Det skal understreges, at såfremt det præcise tidspunkt for symptomdebut ikke kendes, kan der anvendes et skøn. I tilfælde, hvor apopleksien er opstået om natten, men først erkendt om morgenen, anvendes sidste tidspunkt, hvor patienten med sikkerhed ikke havde udviklet apopleksi. Tabel 3. Fordeling af data vedr. indikatorer i Dansk Apopleksiregister for perioden 1. januar 2011 31. december 2011. Indikator Oplyst Ikke fagligt relevant/ kontraindiceret Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal 1. Apopleksienhed 11016 99 104 1 32 0 11152 2. Trombocythæmmende behandling 7188 93 453 6 69 1 7710 3. Antikoagulans behandling 968 49 862 44 149 8 1979 4. CT/MR scanning 11059 99 59 1 34 0 11152 5. Fysioterapeut 8853 79 2214 20 85 1 11152 6. Ergoterapeut 8968 80 2106 19 78 1 11152 7. Tidlig mobilisering 5322 75 113 2 1706 24 7141 8 Ernæringsrisiko 9240 83 1263 11 649 6 11152 9. Indirekte synketest 5948 83 911 13 282 4 7141 10. Direkte synketest 5674 76 1438 19 348 5 7460 11. Ultralyd af halskar 7076 63 3954 35 122 1 11152 12. Operation af karotisstenose 176 97.. 5 3 181 13a. Indlæggelse indenfor 3 timer 5922 53.. 5230 47 11152 13b. Indlæggelse indenfor 4.5 timer 5922 53.. 5230 47 11152 14. Trombolyse indenfor 1 time 810 7 7426 69 2597 24 10833 15. Trombolyse af patienter med iskæmisk apopleksi 7398 100.... 7398 Indikator Ikke valide cpr-nr. / udenlandske / emigrerede patienter Alle oplysninger I alt Antal % Antal % Antal 16. Mortalitet 93 1 11059 99 11152 10

Tabel 4. Fordeling af data vedr. prognostiske faktorer i Dansk Apopleksiregister for perioden 1. januar 2011 31. december 2011. Oplysning om symptomtidspunkt Ja Nej I alt Antal % Antal % Antal Landsresultat 6112 55 5040 45 11152 Hovedstaden sresultat 1503 46 1756 54 3259 Amager 80 52 75 48 155 Bispebjerg 219 41 310 59 529 Bornholm 55 60 37 40 92 Frederiksberg 50 29 123 71 173 Glostrup 539 62 328 38 867 Herlev 257 37 440 63 697 Nordsjælland 279 40 422 60 701 Rigshospitalet 24 53 21 47 45 Midtjylland sresultat 1379 60 928 40 2307 Aarhus, med. M 1 20 4 80 5 Aarhus, Neurol. F 599 80 154 20 753 Aarhus, Neurok. NK 8 27 22 73 30 Holstebro 303 54 256 46 559 Horsens 102 43 136 57 238 Randers 190 54 161 46 351 Silkeborg 15 32 32 68 47 Viborg 161 50 163 50 324 Nordjylland sresultat 619 54 527 46 1146 Aalborg, DR med. center 47 37 80 63 127 Aalborg, neurokir. 5 25 15 75 20 Aalborg, neurol. 257 70 112 30 369 Farsø.. 1 100 1 Frederikshavn 16 55 13 45 29 Hobro 55 39 85 61 140 Hjørring 120 41 173 59 293 Thy-Mors 119 71 48 29 167 Sjælland sresultat 1016 53 914 47 1930 Holbæk 353 54 296 46 649 Nyk. F., akut afd. 34 35 62 65 96 Nyk. F. geriatrisk 71 33 145 67 216 Næstved, neurol. 166 51 161 49 327 Roskilde 392 61 250 39 642 Syddanmark sresultat 1595 64 915 36 2510 Kolding 24 77 7 23 31 OUH 555 76 179 24 734 Svendborg 265 58 194 42 459 11

Oplysning om symptomtidspunkt Ja Nej I alt Antal % Antal % Antal Sydvestjysk 229 54 195 46 424 Sønderborg 292 73 107 27 399 Vejle 230 50 233 50 463 Prognostisk faktor - Alder (år) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst Antal Landsresultat 72 14 73 18 105 0 11152 Hovedstaden sresultat 72 14 73 18 100 0 3259 Amager 73 12 75 31 96 0 155 Bispebjerg 71 15 72 21 100 0 529 Bornholm 74 11 75 50 93 0 92 Frederiksberg 77 12 78 24 98 0 173 Glostrup 69 15 71 18 99 0 867 Herlev 74 13 76 23 99 0 697 Nordsjælland 73 12 74 33 97 0 701 Rigshospitalet 63 15 68 19 89 0 45 Midtjylland sresultat 72 14 73 18 105 0 2307 Aarhus, med. M 77 15 82 50 88 0 5 Aarhus, Neurol. F 69 14 71 21 99 0 753 Aarhus, Neurok. NK 60 15 61 29 80 0 30 Holstebro 71 14 73 18 96 0 559 Horsens 74 13 75 33 101 0 238 Randers 75 13 76 21 102 0 351 Silkeborg 72 14 70 34 105 0 47 Viborg 74 12 75 26 103 0 324 Nordjylland sresultat 72 14 74 22 100 0 1146 Aalborg, DR med. center 76 10 77 45 92 0 127 Aalborg, neurokir. 63 12 66 30 92 0 20 Aalborg, neurol. 68 15 70 26 95 0 369 Farsø 75. 75 75 75 0 1 Frederikshavn 75 13 78 46 92 0 29 Hobro 73 11 74 38 93 0 140 Hjørring 74 14 76 22 100 0 293 Thy-Mors 73 13 74 32 99 0 167 Sjælland sresultat 71 13 73 22 100 0 1930 Holbæk 71 13 72 29 100 0 649 Nyk. F., akut afd. 70 13 72 37 91 0 96 Nyk. F. geriatrisk 76 12 78 34 100 0 216 Næstved, neurol. 72 13 74 27 98 0 327 Roskilde 70 14 71 22 100 0 642 12

Prognostisk faktor - Alder (år) Gennemsnit Spredning Median Minimum Maximum Uoplyst Antal Syddanmark sresultat 71 14 73 19 102 0 2510 Kolding 74 13 77 43 94 0 31 OUH 70 14 72 21 101 0 734 Svendborg 73 13 75 34 101 0 459 Sydvestjysk 71 14 73 19 99 0 424 Sønderborg 70 14 72 27 102 0 399 Vejle 72 13 74 28 99 0 463 13

Prognostisk faktor Køn Mand Kvinde I alt Antal % Antal % Antal Landsresultat 5916 53 5236 47 11152 Hovedstaden sresultat 1643 50 1616 50 3259 Amager 83 54 72 46 155 Bispebjerg 278 53 251 47 529 Bornholm 49 53 43 47 92 Frederiksberg 70 40 103 60 173 Glostrup 442 51 425 49 867 Herlev 332 48 365 52 697 Nordsjælland 361 51 340 49 701 Rigshospitalet 28 62 17 38 45 Midtjylland sresultat 1253 54 1054 46 2307 Aarhus, med. M 1 20 4 80 5 Aarhus, Neurol. F 416 55 337 45 753 Aarhus, Neurok. NK 16 53 14 47 30 Holstebro 326 58 233 42 559 Horsens 121 51 117 49 238 Randers 179 51 172 49 351 Silkeborg 24 51 23 49 47 Viborg 170 52 154 48 324 Nordjylland sresultat 646 56 500 44 1146 Aalborg, DR med. Center 65 51 62 49 127 Aalborg, neurokir. 14 70 6 30 20 Aalborg, neurol. 226 61 143 39 369 Farsø 1 100.. 1 Frederikshavn 16 55 13 45 29 Hobro 87 62 53 38 140 Hjørring 149 51 144 49 293 Thy-Mors 88 53 79 47 167 14

Prognostisk faktor Køn Mand Kvinde I alt Antal % Antal % Antal Sjælland sresultat 1027 53 903 47 1930 Holbæk 349 54 300 46 649 Nyk. F., akut afd. 50 52 46 48 96 Nyk. F. geriatrisk 103 48 113 52 216 Næstved, neurol. 180 55 147 45 327 Roskilde 345 54 297 46 642 Syddanmark sresultat 1347 54 1163 46 2510 Kolding 14 45 17 55 31 OUH 390 53 344 47 734 Svendborg 239 52 220 48 459 Sydvestjysk 222 52 202 48 424 Sønderborg 219 55 180 45 399 Vejle 263 57 200 43 463 15

Prognostisk faktor Alkohol Færre end 14/21 genstande pr. uge 16 Over 14/21 genstande pr. uge Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 8952 80 925 8 1275 11 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark sresultat 2557 78 312 10 390 12 3259 Amager 133 86 10 6 12 8 155 Bispebjerg 390 74 60 11 79 15 529 Bornholm 68 74 6 7 18 20 92 Frederiksberg 129 75 23 13 21 12 173 Glostrup 728 84 92 11 47 5 867 Herlev 541 78 60 9 96 14 697 Nordsjælland 533 76 59 8 109 16 701 Rigshospitalet 35 78 2 4 8 18 45 sresultat 1859 81 197 9 251 11 2307 Aarhus, med. M 3 60.. 2 40 5 Aarhus, Neurol. F 629 84 86 11 38 5 753 Aarhus, Neurok. NK 13 43 4 13 13 43 30 Holstebro 469 84 37 7 53 9 559 Horsens 162 68 17 7 59 25 238 Randers 277 79 24 7 50 14 351 Silkeborg 33 70 6 13 8 17 47 Viborg 273 84 23 7 28 9 324 sresultat 905 79 70 6 171 15 1146 Aalborg, DR med. Center 83 65 10 8 34 27 127 Aalborg, neurokir. 10 50 1 5 9 45 20 Aalborg, neurol. 295 80 25 7 49 13 369 Farsø 1 100.... 1 Frederikshavn 25 86 2 7 2 7 29 Hobro 110 79 9 6 21 15 140 Hjørring 250 85 20 7 23 8 293 Thy-Mors 131 78 3 2 33 20 167 sresultat 1574 82 180 9 176 9 1930 Holbæk 560 86 67 10 22 3 649 Nyk. F., akut afd. 72 75 5 5 19 20 96 Nyk. F. geriatrisk 184 85 10 5 22 10 216 Næstved, neurol. 252 77 29 9 46 14 327 Roskilde 506 79 69 11 67 10 642 sresultat 2057 82 166 7 287 11 2510 Kolding 19 61 3 10 9 29 31 OUH 621 85 59 8 54 7 734 Svendborg 316 69 39 8 104 23 459 Sydvestjysk 320 75 24 6 80 19 424

Prognostisk faktor Alkohol Færre end 14/21 genstande pr. uge Over 14/21 genstande pr. uge Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal Sønderborg 368 92 13 3 18 5 399 Vejle 413 89 28 6 22 5 463 Prognostisk faktor - Rygerstatus Ryger Eks-ryger Aldrig ryger Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 3270 29 2706 24 3497 31 1679 15 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland sresultat 890 27 796 24 1008 31 565 17 3259 Amager 57 37 35 23 46 30 17 11 155 Bispebjerg 151 29 108 20 157 30 113 21 529 Bornholm 21 23 33 36 20 22 18 20 92 Frederiksberg 44 25 32 18 66 38 31 18 173 Glostrup 260 30 242 28 291 34 74 9 867 Herlev 168 24 175 25 205 29 149 21 697 Nordsjælland 176 25 159 23 214 31 152 22 701 Rigshospitalet 13 29 12 27 9 20 11 24 45 sresultat 700 30 672 29 663 29 272 12 2307 Aarhus, med. M 1 20 1 20 1 20 2 40 5 Aarhus, Neurol. F 249 33 233 31 227 30 44 6 753 Aarhus, Neurok. NK 11 37 6 20 4 13 9 30 30 Holstebro 162 29 172 31 168 30 57 10 559 Horsens 62 26 46 19 55 23 75 32 238 Randers 103 29 112 32 93 26 43 12 351 Silkeborg 21 45 15 32 4 9 7 15 47 Viborg 91 28 87 27 111 34 35 11 324 sresultat 331 29 308 27 294 26 213 19 1146 Aalborg, DR med. center 38 30 25 20 31 24 33 26 127 Aalborg, neurokir. 4 20 6 30 2 10 8 40 20 Aalborg, neurol. 114 31 81 22 116 31 58 16 369 Farsø.... 1 100.. 1 Frederikshavn 7 24 14 48 7 24 1 3 29 Hobro 45 32 30 21 46 33 19 14 140 Hjørring 83 28 106 36 68 23 36 12 293 Thy-Mors 40 24 46 28 23 14 58 35 167 sresultat 609 32 446 23 622 32 253 13 1930 Holbæk 227 35 156 24 228 35 38 6 649 Nyk. F., akut afd. 36 38 16 17 16 17 28 29 96 17

Prognostisk faktor - Rygerstatus Syddanmark Ryger Eks-ryger Aldrig ryger Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Nyk. F. geriatrisk 57 26 63 29 65 30 31 14 216 Næstved, neurol. 99 30 77 24 100 31 51 16 327 Roskilde 190 30 134 21 213 33 105 16 642 sresultat 740 29 484 19 910 36 376 15 2510 Kolding 8 26 5 16 9 29 9 29 31 OUH 222 30 144 20 315 43 53 7 734 Svendborg 123 27 92 20 73 16 171 37 459 Sydvestjysk 133 31 61 14 148 35 82 19 424 Sønderborg 109 27 95 24 171 43 24 6 399 Vejle 145 31 87 19 194 42 37 8 463 Prognostisk faktor - Boligform Egen bolig Plejebolig Andet Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 9690 87 871 8 220 2 371 3 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland sresultat 2830 87 228 7 79 2 122 4 3259 Amager 140 90 11 7 4 3.. 155 Bispebjerg 442 84 41 8 10 2 36 7 529 Bornholm 84 91 6 7 1 1 1 1 92 Frederiksberg 155 90 12 7 4 2 2 1 173 Glostrup 762 88 59 7 27 3 19 2 867 Herlev 579 83 64 9 13 2 41 6 697 Nordsjælland 629 90 33 5 20 3 19 3 701 Rigshospitalet 39 87 2 4.. 4 9 45 sresultat 2035 88 185 8 27 1 60 3 2307 Aarhus, med. M 3 60 2 40.... 5 Aarhus, Neurol. F 688 91 43 6 1 0 21 3 753 Aarhus, Neurok. NK 25 83.. 2 7 3 10 30 Holstebro 490 88 42 8 10 2 17 3 559 Horsens 221 93 16 7 1 0.. 238 Randers 290 83 48 14 6 2 7 2 351 Silkeborg 46 98.... 1 2 47 Viborg 272 84 34 10 7 2 11 3 324 sresultat 966 84 102 9 13 1 65 6 1146 Aalborg, DR med. center 98 77 16 13 1 1 12 9 127 Aalborg, neurokir. 14 70.... 6 30 20 Aalborg, neurol. 313 85 20 5 4 1 32 9 369 18

Prognostisk faktor - Boligform Sjælland Syddanmark Egen bolig Plejebolig Andet Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Farsø 1 100...... 1 Frederikshavn 27 93 1 3.. 1 3 29 Hobro 125 89 10 7 1 1 4 3 140 Hjørring 244 83 35 12 6 2 8 3 293 Thy-Mors 144 86 20 12 1 1 2 1 167 sresultat 1659 86 149 8 50 3 72 4 1930 Holbæk 575 89 45 7 29 4.. 649 Nyk. F., akut afd. 63 66 6 6 1 1 26 27 96 Nyk. F. geriatrisk 182 84 22 10 4 2 8 4 216 Næstved, neurol. 268 82 33 10 8 2 18 6 327 Roskilde 571 89 43 7 8 1 20 3 642 sresultat 2200 88 207 8 51 2 52 2 2510 Kolding 30 97 1 3.... 31 OUH 630 86 78 11 11 1 15 2 734 Svendborg 408 89 38 8 5 1 8 2 459 Sydvestjysk 363 86 31 7 12 3 18 4 424 Sønderborg 363 91 19 5 12 3 5 1 399 Vejle 406 88 40 9 11 2 6 1 463 19

Prognostisk faktor Hypertension Ja Nej Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 6189 55 4629 42 334 3 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark Amager 86 55 67 43 2 1 155 Bispebjerg 328 62 174 33 27 5 529 Bornholm 58 63 32 35 2 2 92 Frederiksberg 113 65 60 35 0 0 173 Glostrup 501 58 351 40 15 2 867 Herlev 365 52 301 43 31 4 697 Nordsjælland 377 54 315 45 9 1 701 Rigshospitalet 14 31 28 62 3 7 45 Aarhus, med. M 3 60 1 20 1 20 5 Aarhus, Neurol. F 463 61 283 38 7 1 753 Aarhus, Neurok. NK 14 47 15 50 1 3 30 Holstebro 363 65 178 32 18 3 559 Horsens 103 43 132 55 3 1 238 Randers 188 54 146 42 17 5 351 Silkeborg 25 53 15 32 7 15 47 Viborg 198 61 116 36 10 3 324 Aalborg, DR med. center 74 58 41 32 12 9 127 Aalborg, neurokir. 4 20 11 55 5 25 20 Aalborg, neurol. 224 61 136 37 9 2 369 Farsø 1 100 0 0 0 0 1 Frederikshavn 17 59 10 34 2 7 29 Hobro 74 53 62 44 4 3 140 Hjørring 172 59 106 36 15 5 293 Thy-Mors 78 47 86 51 3 2 167 Holbæk 376 58 271 42 2 0 649 Nyk. F., akut afd. 41 43 40 42 15 16 96 Nyk. F. geriatrisk 124 57 80 37 12 6 216 Næstved, neurol. 179 55 131 40 17 5 327 Roskilde 374 58 252 39 16 2 642 Kolding 16 52 14 45 1 3 31 OUH 313 43 421 57 0 0 734 Svendborg 193 42 239 52 27 6 459 Sydvestjysk 240 57 161 38 23 5 424 Sønderborg 234 59 157 39 8 2 399 20

Prognostisk faktor Diabetes Ja Nej Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal Vejle 256 55 197 43 10 2 463 Landsresultat 1649 15 9272 83 231 2 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark Amager 17 11 137 88 1 1 155 Bispebjerg 77 15 430 81 22 4 529 Bornholm 17 18 74 80 1 1 92 Frederiksberg 26 15 145 84 2 1 173 Glostrup 143 16 717 83 7 1 867 Herlev 110 16 556 80 31 4 697 Nordsjælland 99 14 595 85 7 1 701 Rigshospitalet 5 11 37 82 3 7 45 Aarhus, med. M 1 20 4 80 0 0 5 Aarhus, Neurol. F 125 17 607 81 21 3 753 Aarhus, Neurok. NK 5 17 24 80 1 3 30 Holstebro 89 16 454 81 16 3 559 Horsens 32 13 203 85 3 1 238 Randers 56 16 287 82 8 2 351 Silkeborg 5 11 41 87 1 2 47 Viborg 46 14 270 83 8 2 324 Aalborg, DR med. center 22 17 101 80 4 3 127 Aalborg, neurokir. 3 15 14 70 3 15 20 Aalborg, neurol. 51 14 313 85 5 1 369 Farsø 1 100 0 0 0 0 1 Frederikshavn 3 10 26 90 0 0 29 Hobro 25 18 113 81 2 1 140 Hjørring 31 11 261 89 1 0 293 Thy-Mors 20 12 147 88 0 0 167 Holbæk 102 16 546 84 1 0 649 Nyk. F., akut afd. 11 11 76 79 9 9 96 Nyk. F. geriatrisk 36 17 175 81 5 2 216 Næstved, neurol. 56 17 257 79 14 4 327 Roskilde 78 12 553 86 11 2 642 Kolding 7 23 23 74 1 3 31 OUH 105 14 629 86 0 0 734 Svendborg 58 13 384 84 17 4 459 Sydvestjysk 67 16 341 80 16 4 424 Sønderborg 67 17 329 82 3 1 399 21

Prognostisk faktor Ja Nej Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal Vejle 53 11 403 87 7 2 463 22

Prognostisk faktor Atrieflimren Ja Nej Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 2175 20 8710 78 267 2 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark Amager 34 22 119 77 2 1 155 Bispebjerg 107 20 401 76 21 4 529 Bornholm 21 23 69 75 2 2 92 Frederiksberg 40 23 133 77 0 0 173 Glostrup 160 18 702 81 5 1 867 Herlev 146 21 514 74 37 5 697 Nordsjælland 151 22 544 78 6 1 701 Rigshospitalet 9 20 32 71 4 9 45 Aarhus, med. M 1 20 3 60 1 20 5 Aarhus, Neurol. F 162 22 588 78 3 0 753 Aarhus, Neurok. NK 3 10 26 87 1 3 30 Holstebro 88 16 447 80 24 4 559 Horsens 47 20 188 79 3 1 238 Randers 87 25 255 73 9 3 351 Silkeborg 7 15 37 79 3 6 47 Viborg 77 24 232 72 15 5 324 Aalborg, DR med. center 16 13 99 78 12 9 127 Aalborg, neurokir. 3 15 14 70 3 15 20 Aalborg, neurol. 70 19 292 79 7 2 369 Farsø 0 0 1 100 0 0 1 Frederikshavn 7 24 22 76 0 0 29 Hobro 35 25 101 72 4 3 140 Hjørring 51 17 227 77 15 5 293 Thy-Mors 34 20 128 77 5 3 167 Holbæk 128 20 516 80 5 1 649 Nyk. F., akut afd. 9 9 77 80 10 10 96 Nyk. F. geriatrisk 47 22 163 75 6 3 216 Næstved, neurol. 66 20 250 76 11 3 327 Roskilde 113 18 518 81 11 2 642 Kolding 13 42 17 55 1 3 31 OUH 114 16 620 84 0 0 734 Svendborg 95 21 349 76 15 3 459 Sydvestjysk 79 19 324 76 21 5 424 Sønderborg 55 14 341 85 3 1 399 Vejle 100 22 361 78 2 0 463 23

Prognostisk faktor Tidligere Apopleksi Ja Nej Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 2798 25 8072 72 282 3 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark Amager 44 28 109 70 2 1 155 Bispebjerg 123 23 378 71 28 5 529 Bornholm 30 33 62 67 0 0 92 Frederiksberg 55 32 116 67 2 1 173 Glostrup 248 29 608 70 11 1 867 Herlev 195 28 462 66 40 6 697 Nordsjælland 170 24 522 74 9 1 701 Rigshospitalet 3 7 39 87 3 7 45 Aarhus, med. M 3 60 2 40 0 0 5 Aarhus, Neurol. F 138 18 615 82 0 0 753 Aarhus, Neurok. NK 1 3 28 93 1 3 30 Holstebro 124 22 412 74 23 4 559 Horsens 40 17 195 82 3 1 238 Randers 84 24 259 74 8 2 351 Silkeborg 15 32 31 66 1 2 47 Viborg 86 27 226 70 12 4 324 Aalborg, DR med. center 39 31 79 62 9 7 127 Aalborg, neurokir. 3 15 14 70 3 15 20 Aalborg, neurol. 68 18 294 80 7 2 369 Farsø 0 0 1 100 0 0 1 Frederikshavn 6 21 23 79 0 0 29 Hobro 35 25 103 74 2 1 140 Hjørring 107 37 176 60 10 3 293 Thy-Mors 38 23 128 77 1 1 167 Holbæk 179 28 465 72 5 1 649 Nyk. F., akut afd. 23 24 65 68 8 8 96 Nyk. F. geriatrisk 73 34 136 63 7 3 216 Næstved, neurol. 98 30 216 66 13 4 327 Roskilde 165 26 459 71 18 3 642 Kolding 6 19 24 77 1 3 31 OUH 179 24 555 76 0 0 734 Svendborg 107 23 336 73 16 3 459 Sydvestjysk 107 25 292 69 25 6 424 Sønderborg 83 21 311 78 5 1 399 Vejle 123 27 331 71 9 2 463 24

Prognostisk faktor Tidligere AMI Ja Nej Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 1025 9 9718 87 409 4 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark Amager 12 8 141 91 2 1 155 Bispebjerg 41 8 441 83 47 9 529 Bornholm 9 10 81 88 2 2 92 Frederiksberg 16 9 154 89 3 2 173 Glostrup 93 11 759 88 15 2 867 Herlev 58 8 591 85 48 7 697 Nordsjælland 54 8 638 91 9 1 701 Rigshospitalet 2 4 38 84 5 11 45 Aarhus, med. M 2 40 2 40 1 20 5 Aarhus, Neurol. F 75 10 678 90 0 0 753 Aarhus, Neurok. NK 2 7 24 80 4 13 30 Holstebro 72 13 461 82 26 5 559 Horsens 25 11 210 88 3 1 238 Randers 35 10 304 87 12 3 351 Silkeborg 2 4 42 89 3 6 47 Viborg 31 10 278 86 15 5 324 Aalborg, DR med. center 20 16 87 69 20 16 127 Aalborg, neurokir. 1 5 15 75 4 20 20 Aalborg, neurol. 43 12 310 84 16 4 369 Farsø 0 0 1 100 0 0 1 Frederikshavn 5 17 22 76 2 7 29 Hobro 6 4 130 93 4 3 140 Hjørring 41 14 242 83 10 3 293 Thy-Mors 14 8 150 90 3 2 167 Holbæk 44 7 595 92 10 2 649 Nyk. F., akut afd. 8 8 75 78 13 14 96 Nyk. F. geriatrisk 24 11 176 81 16 7 216 Næstved, neurol. 38 12 269 82 20 6 327 Roskilde 64 10 558 87 20 3 642 Kolding 4 13 26 84 1 3 31 OUH 58 8 676 92 0 0 734 Svendborg 38 8 398 87 23 5 459 Sydvestjysk 28 7 360 85 36 8 424 Sønderborg 27 7 369 92 3 1 399 Vejle 33 7 417 90 13 3 463 25

Prognostisk faktor Perifer arteriel sygdom Ja Nej Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 524 5 9300 95 0 0 9824 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark Amager 11 8 134 92 0 0 145 Bispebjerg 16 4 343 96 0 0 359 Bornholm 5 8 58 92 0 0 63 Frederiksberg 5 3 159 97 0 0 164 Glostrup 37 5 752 95 0 0 789 Herlev 31 5 606 95 0 0 637 Nordsjælland 28 4 655 96 0 0 683 Rigshospitalet 3 8 35 92 0 0 38 Aarhus, med. M 0 0 1 100 0 0 1 Aarhus, Neurol. F 51 7 690 93 0 0 741 Aarhus, Neurok. NK 1 5 21 95 0 0 22 Holstebro 38 8 458 92 0 0 496 Horsens 6 3 220 97 0 0 226 Randers 22 8 241 92 0 0 263 Silkeborg 3 7 41 93 0 0 44 Viborg 27 11 227 89 0 0 254 Aalborg, DR med. center 8 9 84 91 0 0 92 Aalborg, neurokir. 3 18 14 82 0 0 17 Aalborg, neurol. 19 6 303 94 0 0 322 Frederikshavn 3 11 24 89 0 0 27 Hobro 7 6 112 94 0 0 119 Hjørring 33 15 188 85 0 0 221 Thy-Mors 11 7 144 93 0 0 155 Holbæk 18 3 584 97 0 0 602 Nyk. F., akut afd. 5 7 65 93 0 0 70 Nyk. F. geriatrisk 14 8 155 92 0 0 169 Næstved, neurol. 10 3 278 97 0 0 288 Roskilde 27 5 564 95 0 0 591 Kolding 2 7 26 93 0 0 28 OUH 22 3 673 97 0 0 695 Svendborg 13 3 383 97 0 0 396 Sydvestjysk 12 4 304 96 0 0 316 Sønderborg 9 2 367 98 0 0 376 Vejle 24 6 391 94 0 0 415 26

Prognostisk faktor Claudicatio Intermittens Ja Nej Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 7 0 203 2 10942 98 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark Amager 0 0 8 5 147 95 155 Bispebjerg 0 0 7 1 522 99 529 Bornholm 0 0 3 3 89 97 92 Frederiksberg 0 0 3 2 170 98 173 Glostrup 0 0 42 5 825 95 867 Herlev 0 0 1 0 696 100 697 Nordsjælland 0 0 4 1 697 99 701 Rigshospitalet 0 0 1 2 44 98 45 Aarhus, med. M 0 0 0 0 5 100 5 Aarhus, Neurol. F 0 0 0 0 753 100 753 Aarhus, Neurok. NK 0 0 0 0 30 100 30 Holstebro 1 0 1 0 557 100 559 Horsens 1 0 1 0 236 99 238 Randers 0 0 8 2 343 98 351 Silkeborg 1 2 0 0 46 98 47 Viborg 1 0 4 1 319 98 324 Aalborg, DR med. center 0 0 0 0 127 100 127 Aalborg, neurokir. 0 0 0 0 20 100 20 Aalborg, neurol. 0 0 4 1 365 99 369 Farsø 0 0 0 0 1 100 1 Frederikshavn 0 0 0 0 29 100 29 Hobro 0 0 3 2 137 98 140 Hjørring 1 0 3 1 289 99 293 Thy-Mors 0 0 2 1 165 99 167 Holbæk 0 0 9 1 640 99 649 Nyk. F., akut afd. 0 0 0 0 96 100 96 Nyk. F. geriatrisk 2 1 7 3 207 96 216 Næstved, neurol. 0 0 0 0 327 100 327 Roskilde 0 0 0 0 642 100 642 Kolding 0 0 2 6 29 94 31 OUH 0 0 38 5 696 95 734 Svendborg 0 0 28 6 431 94 459 Sydvestjysk 0 0 4 1 420 99 424 27

Sønderborg 0 0 15 4 384 96 399 Vejle 0 0 5 1 458 99 463 Prognostisk faktor - Trombolyse Ja Ikke indiceret Nej/anden årsag Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 979 9 7193 64 229 2 2751 25 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland sresultat 294 9 1675 51 9 0 1281 39 3259 Amager 17 11 67 43 1 1 70 45 155 Bispebjerg 45 9 9 2.. 475 90 529 Bornholm 9 10 64 70 1 1 18 20 92 Frederiksberg 3 2 3 2.. 167 97 173 Glostrup 107 12 421 49.. 339 39 867 Herlev 30 4 535 77 3 0 129 19 697 Nordsjælland 67 10 548 78 3 0 83 12 701 Rigshospitalet 16 36 28 62 1 2.. 45 sresultat 306 13 1478 64 112 5 411 18 2307 Aarhus, med. M...... 5 100 5 Aarhus, Neurol. F 250 33 418 56 1 0 84 11 753 Aarhus, Neurok. NK.. 28 93.. 2 7 30 Holstebro 54 10 352 63 7 1 146 26 559 Horsens.. 178 75 6 3 54 23 238 Randers.. 228 65 83 24 40 11 351 Silkeborg 1 2 42 89 1 2 3 6 47 Viborg 1 0 232 72 14 4 77 24 324 sresultat 81 7 849 74 24 2 192 17 1146 Aalborg, DR med. center 1 1 107 84 3 2 16 13 127 Aalborg, neurokir... 10 50 1 5 9 45 20 Aalborg, neurol. 78 21 278 75 2 1 11 3 369 Farsø...... 1 100 1 Frederikshavn.. 21 72 1 3 7 24 29 Hobro 1 1 91 65 2 1 46 33 140 Hjørring 1 0 199 68 15 5 78 27 293 Thy-Mors.. 143 86.. 24 14 167 sresultat 171 9 1449 75 7 0 303 16 1930 Holbæk 1 0 516 80 1 0 131 20 649 Nyk. F., akut afd... 59 61 1 1 36 38 96 Nyk. F. geriatrisk.. 160 74 1 0 55 25 216 Næstved, neurol... 253 77.. 74 23 327 28

Prognostisk faktor - Trombolyse Syddanmark Ja Ikke indiceret Nej/anden årsag Uoplyst I alt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Roskilde 170 26 461 72 4 1 7 1 642 sresultat 127 5 1742 69 77 3 564 22 2510 Kolding.. 28 90 1 3 2 6 31 OUH 55 7 497 68 7 1 175 24 734 Svendborg 23 5 343 75 2 0 91 20 459 Sydvestjysk 8 2 283 67 47 11 86 20 424 Sønderborg 20 5 269 67 20 5 90 23 399 Vejle 21 5 322 70.. 120 26 463 Prognostisk faktor - Scandinavian Stroke Scale score Oplyst Uoplyst Median Minimum Maximum Antal % Antal % Landsresultat 49 0 58 10390 93 762 7 Hovedstaden sresultat 49 0 58 3037 93 222 7 Amager 44 0 58 121 78 34 22 Bispebjerg 51 0 58 396 75 133 25 Bornholm 46 0 58 92 100 0 0 Frederiksberg 42 0 58 173 100 0 0 Glostrup 52 0 58 824 95 43 5 Herlev 49 0 58 689 99 8 1 Nordsjælland 49 0 58 698 100 3 0 Rigshospitalet 22 0 58 44 98 1 2 Midtjylland sresultat 48 0 58 2165 94 142 6 Aarhus, med. M 10 0 58 5 100 0 0 Aarhus, Neurol. F 46 0 58 738 98 15 2 Aarhus, Neurok. NK 24 0 55 30 100 0 0 Holstebro 48 0 58 525 94 34 6 Horsens 48 0 58 182 76 56 24 Randers 50 0 58 332 95 19 5 Silkeborg 54 0 58 30 64 17 36 Viborg 46 0 58 323 100 1 0 Nordjylland sresultat 49 0 58 1119 98 27 2 Aalborg, DR med. center 48 0 58 120 94 7 6 Aalborg, neurokir. 22 0 58 7 35 13 65 Aalborg, neurol. 50 0 58 364 99 5 1 Farsø 24 24 24 1 100 0 0 Frederikshavn 50 18 58 28 97 1 3 Hobro 51 4 58 140 100 0 0 Hjørring 49 0 58 292 100 1 0 Thy-Mors 49 0 58 167 100 0 0 Sjælland sresultat 50 0 58 1585 82 345 18 Holbæk 52 0 58 649 100 0 0 29

Prognostisk faktor - Scandinavian Stroke Scale score Oplyst Uoplyst Median Minimum Maximum Antal % Antal % Nyk. F., akut afd. 55 0 58 94 98 2 2 Nyk. F. geriatrisk 46 0 58 191 88 25 12 Næstved, neurol. 51 0 58 327 100 0 0 Roskilde 48 0 58 324 50 318 50 Syddanmark sresultat 49 0 58 2484 99 26 1 Kolding 36 0 58 28 90 3 10 OUH 51 0 58 732 100 2 0 Svendborg 48 0 58 449 98 10 2 Sydvestjysk 47 0 58 413 97 11 3 Sønderborg 49 0 58 399 100 0 0 Vejle 49 0 58 463 100 0 0 Udskrivningsdiagnose Iskæmisk Hæmorrhagisk Uspecifik I alt Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 9301 83 1282 11 569 5 11152 Hovedstaden sresultat 2772 85 342 10 145 4 3259 Amager 143 92 9 6 3 2 155 Bispebjerg 464 88 62 12 3 1 529 Bornholm 75 82 16 17 1 1 92 Frederiksberg 160 92 13 8.. 173 Glostrup 760 88 70 8 37 4 867 Herlev 590 85 93 13 14 2 697 Nordsjælland 539 77 75 11 87 12 701 Rigshospitalet 41 91 4 9.. 45 Midtjylland sresultat 1823 79 339 15 145 6 2307 Aarhus, med. M 2 40 3 60.. 5 Aarhus, Neurol. F 661 88 92 12.. 753 Aarhus, Neurok. NK 4 13 26 87.. 30 Holstebro 464 83 72 13 23 4 559 Horsens 152 64 49 21 37 16 238 Randers 241 69 47 13 63 18 351 Silkeborg 39 83 7 15 1 2 47 Viborg 260 80 43 13 21 6 324 Nordjylland sresultat 951 83 132 12 63 5 1146 Aalborg, DR med. center 53 42 20 16 54 43 127 Aalborg, neurokir. 2 10 18 90.. 20 Aalborg, neurol. 333 90 35 9 1 0 369 Farsø 1 100.... 1 Frederikshavn 26 90 3 10.. 29 Hobro 125 89 13 9 2 1 140 Hjørring 265 90 26 9 2 1 293 30

Udskrivningsdiagnose Sjælland Syddanmark Iskæmisk Hæmorrhagisk Uspecifik I alt Antal % Antal % Antal % Antal Thy-Mors 146 87 17 10 4 2 167 sresultat 1630 84 154 8 146 8 1930 Holbæk 587 90 47 7 15 2 649 Nyk. F., akut afd. 86 90 6 6 4 4 96 Nyk. F. geriatrisk 204 94 9 4 3 1 216 Næstved, neurol. 285 87 28 9 14 4 327 Roskilde 468 73 64 10 110 17 642 sresultat 2125 85 315 13 70 3 2510 Kolding 21 68 10 32.. 31 OUH 639 87 94 13 1 0 734 Svendborg 402 88 56 12 1 0 459 Sydvestjysk 335 79 56 13 33 8 424 Sønderborg 344 86 48 12 7 2 399 Vejle 384 83 51 11 28 6 463 31

2. Indikatorværdier Indikator 1: Andel af patienter der indlægges i en apopleksienhed På landsplan blev i alt 94% af patienterne indlagt i en apopleksienhed senest 2. indlæggelsesdøgn, hvilket var en stigning på 1% procentpoint i forhold til 2010. I løbet af hele indlæggelsesforløbet blev 98% af patienterne indlagt i en apopleksienhed. Variationen mellem de enkelte regioner var beskeden og indikatorværdien var for alle regioner 89%. Samtlige regioner gik enten frem eller lå uændret i forhold til 2010. Der var dog fortsat betydelig variation mellem de enkelte kliniske enheder, hvor bl.a. Kolding, Silkeborg, Randers og Thy-Mors skiller sig negativt ud. De neurokirurgiske afdelinger har p.g.a. den særlige patientpopulation en særlig udfordring med at opfylde indikatoren. Resultaterne skal som i tidligere opgørelsesperioder tages med et forbehold, idet størstedelen af de dataindberettende afdelinger er apopleksienheder. Patienter, der ikke på noget tidspunkt i deres indlæggelsesforløb blev indlagt i en apopleksienhed, var derfor mindre tilbøjelige til at blive registreret. Som det fremgår af de indberettede data vedr. kompletheden af patientregistreringen (Tabel 1) synes det dog kun at være et mindre antal patienter på landsplan, som ikke er blevet registreret i Dansk Apopleksiregister. Det er vigtigt at være opmærksom på at standarden for denne indikator er sat ved 90% og ikke 100%, idet der vil være patienter med alvorlige konkurrerende sygdomme, f.eks. akut myokardieinfarkt, som har behov for behandling på en anden relevant afdeling inden de evt. overflyttes til et specialiseret apopleksiafsnit. Det vil således aldrig blive en målsætning, at samtlige patienter med apopleksi indlægges direkte på at apopleksiafsnit. Et apopleksiafsnit er i Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi defineret som en sygehusafdeling, der udelukkende eller næsten udelukkende beskæftiger sig med udredning og behandling af patienter med apopleksi, og som er karakteriseret ved tværfaglige team, et personale med særlig interesse og kompetence for apopleksi, medinddragelse af pårørende og stadig kompetenceudvikling af personalet. Det er afgørende for relevansen af indikatoren, at betegnelsen apopleksiafsnit kun anvendes til afsnit, som reelt opfylder disse krav. Betegnelsen bør således ikke anvendes af f.eks. uspecifikke akutte modtage- eller visitationsafsnit. Det kan konkluderes, at udviklingen vedrørende denne indikator har udviklet sig positivt. Standarden for første gang opfyldt på både lands- og regionsplan, men der er fortsat problemer på enkelte kliniske enheder. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling Det anbefales, at alle regioner sikrer, at patienter med formodet apopleksi indlægges direkte på et reelt apopleksiafsnit. Endvidere er der behov for en vedvarende indsats for at få inkluderet patienter i Dansk Apopleksiregister, som ikke på noget tidspunkt i deres sygeforløb indlægges i en apopleksienhed, således at indikatoren giver et retvisende billede af patienternes adgang til specialiseret diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering i den akutte fase. De neurokirurgiske afdelinger repræsenterer den specialiserede akutte behandling for en mindre andel af patienterne med apopleksi og det er derfor væsentlig, at alle de neurokirurgiske afdelinger også indberetter til Dansk Apopleksiregister, hvilket ikke aktuelt er tilfældet. 32

Standard 90% Antal patientforløb Antal indlagt i apopleksienhed (senest 2. indlæggelsesdøgn) 33 Andel 2011 (senest 2. indlæggelsedøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 11016 10368 94 ( 94; 95) 98 ( 97; 98) 93 ( 92; 93) 91 ( 90; 91) Hovedstaden 3234 3087 95 ( 95; 96) 99 ( 98; 99) 93 ( 92; 94) 90 ( 88; 91) Amager 155 138 89 ( 83; 93) 100 ( 98;100) 86 ( 80; 90) 86 ( 79; 91) Bispebjerg 525 497 95 ( 92; 96) 98 ( 97; 99) 90 ( 87; 93) 89 ( 85; 92) Bornholm 92 88 96 ( 89; 99) 98 ( 92;100) 88 ( 79; 94) 92 ( 86; 96) Frederiksberg 173 168 97 ( 93; 99) 100 ( 98;100) 90 ( 84; 94) 75 ( 69; 79) Glostrup 852 801 94 ( 92; 96) 98 ( 97; 99) 94 ( 93; 96) 86 ( 83; 88) Herlev 693 676 98 ( 96; 99) 99 ( 98;100) 95 ( 94; 97) 95 ( 93; 96) Nordsjælland 699 674 96 ( 95; 98) 98 ( 97; 99) 93 ( 92; 95) 94 ( 92; 95) Rigshospitalet 45 45 100 ( 92;100) 100 ( 92;100) 99 ( 95;100) 94 ( 88; 97) Midtjylland 2264 2065 91 ( 90; 92) 96 ( 95; 97) 88 ( 86; 89) 85 ( 83; 86) Aarhus, Neurok. NK 28 11 39 ( 22; 59) 50 ( 31; 69) 21 ( 5; 51) 28 ( 10; 53) Aarhus, Neurol. F 752 738 98 ( 97; 99) 100 ( 99;100) 94 ( 92; 96) 97 ( 95; 98) Aarhus, med. M 5 5 100 ( 48;100) 100 ( 48;100) 93 ( 76; 99) 86 ( 68; 96) Holstebro 559 527 94 ( 92; 96) 98 ( 97; 99) 90 ( 87; 92) 90 ( 87; 92) Horsens 233 207 89 ( 84; 93) 96 ( 93; 98) 88 ( 83; 92) 86 ( 81; 90) Randers 323 243 75 ( 70; 80) 89 ( 86; 93) 67 ( 61; 72) 45 ( 40; 51) Silkeborg 40 24 60 ( 43; 75) 65 ( 48; 79) 88 ( 80; 94) 83 ( 76; 88) Viborg 324 310 96 ( 93; 98) 99 ( 97;100) 94 ( 91; 97) 96 ( 93; 98) Nordjylland 1116 992 89 ( 87; 91) 93 ( 91; 94) 85 ( 83; 87) 83 ( 81; 86) Aalborg, DR med. center 117 93 79 ( 71; 86) 86 ( 79; 92) 74 ( 67; 81) 74 ( 67; 80) Aalborg, neurokir. 18 1 6 ( 0; 27) 6 ( 0; 27) 17 ( 5; 37) 14 ( 4; 32) Aalborg, neurol. 368 347 94 ( 91; 96) 99 ( 97;100) 99 ( 97;100) 99 ( 98;100) Farsø 1 1 100 ( 3;100) 100 ( 3;100) 48 ( 29; 68) 69 ( 54; 81) Frederikshavn 29 29 100 ( 88;100) 100 ( 88;100) 99 ( 94;100) 87 ( 79; 93) Hjørring 293 287 98 ( 96; 99) 98 ( 96; 99) 94 ( 91; 97) 96 ( 92; 98) Hobro 138 117 85 ( 78; 90) 87 ( 80; 92) 82 ( 75; 87) 74 ( 64; 82) Thy-Mors 152 117 77 ( 69; 83) 88 ( 81; 92) 67 ( 59; 75) 70 ( 63; 77) Sjælland 1924 1898 99 ( 98; 99) 100 ( 99;100) 99 ( 98; 99) 99 ( 98; 99) Holbæk 647 642 99 ( 98;100) 99 ( 98;100) 99 ( 98;100) 100 ( 99;100) Nyk. F. geriatrisk 216 206 95 ( 92; 98) 100 ( 98;100) 96 ( 93; 98) 94 ( 91; 97) Nyk. F., akut afd. 96 96 100 ( 96;100) 100 ( 96;100) 100 ( 97;100) 99 ( 92;100) Næstved, neurol. 325 322 99 ( 97;100) 99 ( 98;100) 99 ( 97;100) 100 ( 99;100) Roskilde 640 632 99 ( 98; 99) 100 ( 99;100) 99 ( 98;100) 98 ( 97; 99) Syddanmark 2478 2326 94 ( 93; 95) 99 ( 98; 99) 95 ( 94; 95) 94 ( 93; 95) Kolding 25 15 60 ( 39; 79) 96 ( 80;100) 80 ( 69; 89) 92 ( 88; 95) OUH 727 689 95 ( 93; 96) 100 ( 99;100) 96 ( 94; 97) 98 ( 97; 99) Svendborg 449 425 95 ( 92; 97) 99 ( 97;100) 94 ( 91; 96) 93 ( 90; 95) Sydvestjysk 421 383 91 ( 88; 94) 97 ( 95; 99) 94 ( 91; 96) 95 ( 92; 97)

Standard 90% Antal patientforløb Antal indlagt i apopleksienhed (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 2. indlæggelsedøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Sønderborg 394 362 92 ( 89; 94) 97 ( 95; 99) 91 ( 88; 93) 89 ( 86; 92) Vejle 462 452 98 ( 96; 99) 100 ( 98;100) 99 ( 98;100) 97 ( 94; 99) 34

Indikator 2: Andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi uden atrieflimren der sættes i trombocythæmmende behandling I alt var 93% af patienterne med akut iskæmisk apopleksi uden atrieflimren i trombocythæmmende behandling senest 2. indlæggelsesdøgn, hvilket var 2 procentpoint højere end i 2010. I løbet af hele indlæggelsesforløbet blev 99% af patienterne sat i behandling. Hovedstaden opfyldte standarden på 95%, mens Sjælland ikke adskilte sig statistisk signifikant fra standarden. Der er endvidere sket fremgang i Midtjylland og Syddanmark, mens der omvendt har været en skuffende udvikling i Nordjylland. På afdelingsniveau er der adskillige eksempler på standardopfyldelse. Trombocythæmmende behandling er en simpel og effektiv behandling og den positive udvikling i denne indikator på landsplan og for en række regioner er derfor glædelig. Det er dog omvendt også første gang siden monitoreringen blev påbegyndt i 2003, at standarden for denne indikator er opfyldt på regionsplan og tempoet i udviklingen af denne indikator har således været utilfredsstillende. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling Det anbefales, at der lokalt overvejes instrukser, som vedvarende sikrer, at håndteringen af antitrombotisk behandling hos patienter med akut apopleksi standardiseres, d.v.s. at alle patienter som udgangspunkt udredes billeddiagnostisk umiddelbart efter indlæggelse, og at alle patienter med iskæmisk apopleksi herefter påbegynder trombocythæmmende behandling med mindre der foreligger oplagte kontraindikationer. Endvidere er forsat opmærksomhed på at sikre korrekte registreringer til Dansk Apopleksiregister nødvendig bl.a. via behørig instruktion af relevant personale. Der kan med fordel søges inspiration til tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig praksis samt instruktion af personale via de skriftlige behandlingsvejledninger som er udarbejdet/anvendes på enheder, som opfylder standarden. Standard 95% Antal patientforløb Antal i behandling (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 2. indlæggelsedøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 7188 6679 93 ( 92; 94) 99 ( 99; 99) 91 ( 90; 91) 88 ( 87; 89) Hovedstaden 1992 1899 95 ( 94; 96) 99 ( 99;100) 93 ( 92; 94) 88 ( 86; 89) Amager 109 101 93 ( 86; 97) 98 ( 94;100) 83 ( 76; 89) 79 ( 70; 87) Bispebjerg 322 301 93 ( 90; 96) 99 ( 98;100) 97 ( 94; 99) 90 ( 86; 94) Bornholm 55 47 85 ( 73; 94) 96 ( 87;100) 90 ( 78; 97) 70 ( 59; 80) Frederiksberg 119 116 97 ( 93; 99) 100 ( 97;100) 95 ( 89; 98) 86 ( 81; 91) Glostrup 568 544 96 ( 94; 97) 100 ( 99;100) 93 ( 91; 95) 92 ( 90; 94) Herlev 345 336 97 ( 95; 99) 99 ( 97;100) 93 ( 90; 95) 87 ( 83; 90) Nordsjælland 450 432 96 ( 94; 98) 100 ( 98;100) 93 ( 90; 95) 87 ( 84; 90) Rigshospitalet 24 22 92 ( 73; 99) 96 ( 79;100) 95 ( 87; 98) 89 ( 80; 94) Midtjylland 1437 1338 93 ( 92; 94) 99 ( 99;100) 89 ( 88; 91) 89 ( 87; 90) Aarhus, Neurok. NK 2 1 50 ( 1; 99) 100 ( 16;100) 100 ( 16;100) 0 ( 0; 98) Aarhus, Neurol. F 477 462 97 ( 95; 98) 100 ( 99;100) 96 ( 93; 97) 96 ( 93; 97) 35

Standard 95% Antal patientforløb Antal i behandling (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 2. indlæggelsedøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Aarhus, med. M 1 1 100 ( 3;100) 100 ( 3;100) 75 ( 43; 95) 70 ( 35; 93) Holstebro 378 343 91 ( 87; 93) 100 ( 99;100) 82 ( 78; 86) 82 ( 78; 86) Horsens 143 131 92 ( 86; 96) 99 ( 96;100) 88 ( 82; 93) 81 ( 75; 87) Randers 212 183 86 ( 81; 91) 96 ( 92; 98) 89 ( 84; 93) 84 ( 77; 89) Silkeborg 28 28 100 ( 88;100) 100 ( 88;100) 90 ( 80; 96) 93 ( 87; 97) Viborg 196 189 96 ( 93; 99) 99 ( 97;100) 94 ( 89; 97) 96 ( 93; 98) Nordjylland 734 624 85 ( 82; 88) 98 ( 97; 99) 91 ( 89; 93) 91 ( 88; 92) Aalborg, DR med. center 77 65 84 ( 74; 92) 96 ( 89; 99) 82 ( 73; 89) 86 ( 79; 92) Aalborg, neurokir. 2 0 0 ( 0; 84) 0 ( 0; 84) 100 ( 3;100) 0 ( 0; 52) Aalborg, neurol. 248 203 82 ( 76; 86) 100 ( 98;100) 96 ( 93; 98) 95 ( 91; 97) Farsø 1 1 100 ( 3;100) 100 ( 3;100) 79 ( 54; 94) 89 ( 73; 97) Frederikshavn 17 17 100 ( 80;100) 100 ( 80;100) 96 ( 87; 99) 85 ( 74; 92) Hjørring 195 182 93 ( 89; 96) 99 ( 96;100) 95 ( 91; 98) 95 ( 90; 98) Hobro 88 68 77 ( 67; 86) 98 ( 92;100) 88 ( 80; 93) 86 ( 76; 93) Thy-Mors 106 88 83 ( 74; 90) 98 ( 93;100) 84 ( 76; 90) 91 ( 85; 95) Sjælland 1358 1277 94 ( 93; 95) 99 ( 99;100) 93 ( 91; 94) 88 ( 86; 90) Holbæk 467 452 97 ( 95; 98) 99 ( 98;100) 96 ( 94; 98) 96 ( 94; 97) Nyk. F. geriatrisk 146 136 93 ( 88; 97) 100 ( 98;100) 88 ( 82; 93) 81 ( 74; 87) Nyk. F., akut afd. 72 72 100 ( 95;100) 100 ( 95;100) 98 ( 92;100) 91 ( 80; 97) Næstved, neurol. 225 220 98 ( 95; 99) 100 ( 98;100) 92 ( 87; 95) 83 ( 77; 89) Roskilde 448 397 89 ( 85; 91) 100 ( 98;100) 90 ( 87; 92) 83 ( 79; 87) Syddanmark 1667 1541 92 ( 91; 94) 99 ( 98; 99) 88 ( 86; 89) 86 ( 84; 87) Kolding 8 8 100 ( 63;100) 100 ( 63;100) 93 ( 80; 98) 97 ( 93; 99) OUH 502 479 95 ( 93; 97) 100 ( 99;100) 87 ( 84; 90) 80 ( 76; 83) Svendborg 289 258 89 ( 85; 93) 98 ( 96; 99) 83 ( 78; 87) 81 ( 75; 85) Sydvestjysk 266 222 83 ( 78; 88) 96 ( 93; 98) 84 ( 79; 87) 78 ( 73; 82) Sønderborg 292 270 92 ( 89; 95) 98 ( 95; 99) 90 ( 87; 93) 94 ( 91; 96) Vejle 310 304 98 ( 96; 99) 100 ( 99;100) 94 ( 91; 96) 95 ( 91; 98) 36

37

Indikator 3: Andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren der sættes i antikoagulansbehandling I alt blev 85% af patienterne med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren uden kontraindikationer sat i antikoagulansbehandling indenfor 14 dage. Dette er en forbedring i forhold til 2010 på 6 procentpoint. Variationen mellem de enkelte regioner aftog i 2011, idet indikatorværdierne varierede mellem 81-89%. Størst fremgang kunne noteres i Syddanmark, mens de øvrige regioner kun har flyttet sig i et mere beskedent omfang. Det kan konkluderes, at udviklingen i denne indikator på landsplan også i 2011 har været positiv om end standarden endnu ikke er opfyldt på hverken lands- eller regionsplan. Standarden var dog opfyldt for en række dataindberettende enheder, hvilket indikerer, at det også på regionalt og landsplan bør være muligt at opfylde standarden. En betydelig andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren vil have kontraindikationer mod antikoagulansbehandling, f.eks. i form af demens eller faldtendens. Den regionale variation i andelen af patienter, hvor behandlingen klassificeres som Kontraindiceret har tidligere været betydelig, men var i 2011 begrænset. For langt de fleste patienter, hvor oral AK-behandling blev vurderet til at være kontraindiceret, var der angivet én eller flere specifikke kontraindikationer. Samlet tegner dette et billede af en homogen registreringspraksis. Den generelt faldende indlæggelsestid for patienter med apopleksi udgør dog et logistisk problem for denne indikator, idet patienterne typisk er udskrevet inden tidsrammen på 14 dage, hvilket styregruppen er opmærksom på. Det er muligt, at lægge en plan for antikoagulansbehandlingen i medicinmodulet i de regionale/lokale EPJer, d.v.s. at der lægges faste rammer for behandlingen også selv om patienten ikke nødvendigvis længere befinder sig på apopleksiafsnittet når behandlingen påbegyndes. Medicinmodulerne er derfor meget brugbare både i forhold til det daglige kliniske arbejde og i forhold til indsamlingen af data til Dansk Apopleksiregister. Det kræver dog stadig en manuel proces at overføre data herfra til Dansk Apopleksiregister og der arbejdes derfor på at finde et brugbart alternativ til den nuværende dataregistrering vedr. tidspunkt for påbegyndelse af antikoagulansbehandlingen. Dette kunne f.eks. være kobling til Fælles Medicinkort. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling Det anbefales, at regionerne overvejer tiltag som i højere grad sikrer, at håndteringen af antitrombotisk behandling, herunder oral AK-behandling, hos patienter med akut apopleksi standardiseres således, at relevante patienter sættes i behandling uden unødig forsinkelse. Det er endvidere særligt vigtigt, at der løbende på afdelingerne er opmærksomhed på korrekt dataregistrering vedrørende denne indikator. 38

Standard 95% Antal patientforløb Antal i behandling (senest 14 dage efter indlæggelse) 39 Andel 2011 (senest 14 dage efter indlæggelse) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 968 819 85 ( 82; 87) 91 ( 89; 93) 79 ( 77; 82) 72 ( 69; 75) Hovedstaden 279 239 86 ( 81; 90) 90 ( 86; 94) 84 ( 79; 88) 67 ( 61; 73) Amager 25 18 72 ( 51; 88) 72 ( 51; 88) 58 ( 37; 78) 61 ( 39; 80) Bispebjerg 42 34 81 ( 66; 91) 90 ( 77; 97) 97 ( 83;100) 89 ( 67; 99) Bornholm 11 8 73 ( 39; 94) 73 ( 39; 94) 38 ( 14; 68) 75 ( 35; 97) Frederiksberg 11 10 91 ( 59;100) 100 ( 72;100) 92 ( 64;100) 62 ( 38; 82) Glostrup 69 56 81 ( 70; 90) 88 ( 78; 95) 94 ( 82; 99) 73 ( 59; 84) Herlev 63 59 94 ( 85; 98) 95 ( 87; 99) 73 ( 58; 84) 61 ( 48; 72) Nordsjælland 54 51 94 ( 85; 99) 98 ( 90;100) 97 ( 88;100) 71 ( 60; 81) Rigshospitalet 4 3 75 ( 19; 99) 75 ( 19; 99) 89 ( 52;100) 38 ( 14; 68) Midtjylland 181 156 86 ( 80; 91) 94 ( 89; 97) 78 ( 71; 84) 74 ( 67; 80) Aarhus, Neurok. NK 0 0.... Aarhus, Neurol. F 46 43 93 ( 82; 99) 98 ( 88;100) 92 ( 81; 98) 95 ( 83; 99) Aarhus, med. M 0 0.. 0 ( 0; 84) 20 ( 1; 72) Holstebro 36 31 86 ( 71; 95) 94 ( 81; 99) 78 ( 65; 89) 80 ( 67; 90) Horsens 22 19 86 ( 65; 97) 95 ( 77;100) 74 ( 49; 91) 65 ( 41; 85) Randers 39 30 77 ( 61; 89) 87 ( 73; 96) 61 ( 43; 77) 43 ( 27; 59) Silkeborg 4 4 100 ( 40;100) 100 ( 40;100) 100 ( 16;100) 88 ( 64; 99) Viborg 34 29 85 ( 69; 95) 94 ( 80; 99) 82 ( 60; 95) 88 ( 68; 97) Nordjylland 96 85 89 ( 80; 94) 94 ( 87; 98) 82 ( 73; 89) 83 ( 74; 89) Aalborg, DR med. center 7 3 43 ( 10; 82) 100 ( 59;100) 71 ( 44; 90) 63 ( 35; 85) Aalborg, neurokir. 0 0.... Aalborg, neurol. 33 31 94 ( 80; 99) 94 ( 80; 99) 100 ( 83;100) 76 ( 53; 92) Farsø 0 0... 100 ( 48;100) Frederikshavn 5 5 100 ( 48;100) 100 ( 48;100) 100 ( 40;100) 100 ( 77;100) Hjørring 20 17 85 ( 62; 97) 90 ( 68; 99) 84 ( 64; 95) 88 ( 68; 97) Hobro 16 14 88 ( 62; 98) 88 ( 62; 98) 69 ( 41; 89) 83 ( 52; 98) Thy-Mors 15 15 100 ( 78;100) 100 ( 78;100) 80 ( 52; 96) 82 ( 57; 96) Sjælland 164 139 85 ( 78; 90) 95 ( 90; 97) 89 ( 82; 93) 76 ( 69; 83) Holbæk 85 73 86 ( 77; 92) 94 ( 87; 98) 93 ( 83; 98) 82 ( 72; 90) Nyk. F. geriatrisk 17 17 100 ( 80;100) 100 ( 80;100) 67 ( 35; 90) 76 ( 53; 92) Nyk. F., akut afd. 4 4 100 ( 40;100) 100 ( 40;100) 100 ( 16;100) 50 ( 1; 99) Næstved, neurol. 23 19 83 ( 61; 95) 87 ( 66; 97) 92 ( 62;100) 65 ( 38; 86) Roskilde 35 26 74 ( 57; 88) 97 ( 85;100) 88 ( 76; 95) 67 ( 46; 83) Syddanmark 248 200 81 ( 75; 85) 87 ( 82; 91) 67 ( 60; 74) 69 ( 62; 76) Kolding 4 3 75 ( 19; 99) 75 ( 19; 99) 100 ( 59;100) 82 ( 48; 98)

Standard 95% Antal patientforløb Antal i behandling (senest 14 dage efter indlæggelse) Andel 2011 (senest 14 dage efter indlæggelse) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 OUH 58 55 95 ( 86; 99) 98 ( 91;100) 84 ( 64; 95) 71 ( 54; 84) Svendborg 58 41 71 ( 57; 82) 83 ( 71; 91) 76 ( 60; 88) 76 ( 55; 91) Sydvestjysk 46 28 61 ( 45; 75) 70 ( 54; 82) 37 ( 25; 50) 48 ( 32; 64) Sønderborg 35 29 83 ( 66; 93) 83 ( 66; 93) 59 ( 41; 76) 69 ( 53; 82) Vejle 47 44 94 ( 82; 99) 100 ( 92;100) 100 ( 90;100) 94 ( 73;100) Kontraindikation for AKbehandling Demens/alkoholisme Andet Aspirinbehandling Nylig kirugi/blødning Antal % Antal % Antal % Antal % Hovedstaden 32 11 187 63 30 10 16 5 Midtjylland 16 8 114 58 27 14 14 7 Nordjylland 11 14 41 53 10 13 6 8 Sjælland 21 11 103 53 37 19 11 6 Syddanmark 25 15 100 61 0 0 13 8 Landsresultat 105 11 545 59 104 11 60 6 Kontraindikation for AKbehandling Manglende patientaccept Ukontrolleret hypertension Ingen oplysninger I alt* Antal % Antal % Antal % Antal Hovedstaden 8 3 4 1 20 7 297 Midtjylland 6 3 8 4 11 6 196 Nordjylland 4 5 0 0 6 8 78 Sjælland 11 6 3 2 7 4 193 Syddanmark 6 4 6 4 14 9 164 Landsresultat 35 4 21 2 58 6 928 * Total antal kontraindikationer hos patienter med atrieflimren, hvor der er svaret "Nej", kontraindiceret til oral AK-behandling. Patienterne kan have mere end én kontraindikation. 40

41

Indikator 4: Andel af patienter der får udført CT/MR scanning I alt blev 85% af alle patienter undersøgt med CT/MR scanning på indlæggelsesdagen, hvilket er en fremgang på 6 procent point i forhold til 2010. I løbet af hele indlæggelsesforløbet blev praktisk taget alle relevante patienter undersøgt. På landsplan var standarden på 80% således opfyldt for denne indikator, hvilket er meget tilfredsstillende. Standarden var opfyldt i alle regioner (dog i Nordjylland kun ud fra en betragtning om at indikatorværdien ikke var statistisk signifikant lavere end standarden). Der har generelt siden påbegyndelsen af monitoreringen af denne indikator i 2003 været en stærk stigning i andelen af patienter, som tilbydes en tidlig scanning. Det har siden etablering af Dansk Apopleksiregister været et udbredt ønske, at registreringen af tidspunkt for CT/MR scanning burde være mere præcis end blot på datoniveau. Tidligere pilotundersøgelser har vist, at det ikke er muligt at skaffe valide manuelt indsamlede data vedr. klokkeslæt. Det undersøges aktuelt om den tidsregistrering der foreligger i LPR er et brugbart alternativ, således at den manuelle registrering til Dansk Apopleksiregister vedrørende denne indikator kan reduceres eller evt. helt afskaffes. Det besluttes, at fastholde indikatoren, idet det efter styregruppens opfattelse er rimeligt at forvente, at der som led i en moderne diagnostisk udredning hos patienter med formodet apopleksi gennemføres en hurtig CT/MR scanning. De logistiske muligheder for at leve op til standarden er givetvis også blevet forbedrede betydeligt i de seneste år i forbindelsen med den landsdækkende implementering af et trombolyseberedskab. Anbefaling Det anbefales, at regionerne fortsat er opmærksomme på at få implementeret tiltag, der sikrer at patienter med apopleksi tilbydes scanning umiddelbart efter indlæggelse. Standard 80% Antal patientforløb Antal med CT/MR scanning (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 1. indlæggelsesdøgn) 42 Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 11059 9401 85 ( 84; 86) 100 (100;100) 79 ( 78; 80) 70 ( 70; 71) Hovedstaden 3208 2719 85 ( 83; 86) 100 (100;100) 76 ( 75; 78) 64 ( 63; 66) Amager 152 126 83 ( 76; 89) 99 ( 95;100) 67 ( 60; 73) 49 ( 41; 57) Bispebjerg 512 401 78 ( 74; 82) 100 ( 99;100) 66 ( 61; 70) 66 ( 61; 71) Bornholm 91 77 85 ( 76; 91) 100 ( 96;100) 82 ( 72; 89) 66 ( 57; 74) Frederiksberg 154 134 87 ( 81; 92) 100 ( 98;100) 79 ( 72; 85) 55 ( 50; 61) Glostrup 862 768 89 ( 87; 91) 100 (100;100) 78 ( 75; 81) 60 ( 57; 64) Herlev 694 543 78 ( 75; 81) 100 ( 99;100) 77 ( 73; 80) 70 ( 67; 74) Nordsjælland 699 631 90 ( 88; 92) 100 ( 99;100) 81 ( 78; 83) 65 ( 62; 68) Rigshospitalet 44 39 89 ( 75; 96) 100 ( 92;100) 84 ( 76; 91) 81 ( 73; 88) Midtjylland 2290 2029 89 ( 87; 90) 100 (100;100) 84 ( 82; 86) 82 ( 80; 83) Aarhus, Neurok. NK 30 26 87 ( 69; 96) 100 ( 88;100) 100 ( 85;100) 90 ( 70; 99) Aarhus, Neurol. F 753 707 94 ( 92; 95) 100 ( 99;100) 90 ( 88; 93) 92 ( 90; 94) Aarhus, med. M 5 5 100 ( 48;100) 100 ( 48;100) 75 ( 55; 89) 69 ( 49; 85) Holstebro 559 484 87 ( 83; 89) 100 ( 99;100) 80 ( 76; 83) 75 ( 71; 78)

Standard 80% Antal patientforløb Antal med CT/MR scanning (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Horsens 238 210 88 ( 83; 92) 100 ( 98;100) 88 ( 83; 92) 79 ( 73; 84) Randers 345 259 75 ( 70; 80) 100 ( 99;100) 76 ( 71; 80) 69 ( 64; 74) Silkeborg 45 44 98 ( 88;100) 100 ( 92;100) 88 ( 80; 94) 93 ( 88; 96) Viborg 315 294 93 ( 90; 96) 100 ( 99;100) 85 ( 80; 89) 83 ( 79; 87) Nordjylland 1135 902 79 ( 77; 82) 99 ( 99;100) 79 ( 77; 82) 75 ( 72; 77) Aalborg, DR med. center 127 76 60 ( 51; 68) 97 ( 92; 99) 64 ( 57; 72) 52 ( 45; 59) Aalborg, neurokir. 20 18 90 ( 68; 99) 100 ( 83;100) 86 ( 68; 96) 84 ( 66; 95) Aalborg, neurol. 365 324 89 ( 85; 92) 100 ( 99;100) 94 ( 90; 96) 94 ( 91; 96) Farsø 1 1 100 ( 3;100) 100 ( 3;100) 62 ( 41; 80) 79 ( 66; 89) Frederikshavn 29 25 86 ( 68; 96) 100 ( 88;100) 79 ( 69; 87) 71 ( 61; 80) Hjørring 293 247 84 ( 80; 88) 100 ( 98;100) 77 ( 71; 82) 68 ( 61; 75) Hobro 137 86 63 ( 54; 71) 99 ( 96;100) 82 ( 76; 88) 66 ( 57; 75) Thy-Mors 163 125 77 ( 69; 83) 100 ( 98;100) 69 ( 62; 76) 74 ( 67; 80) Sjælland 1924 1648 86 ( 84; 87) 100 (100;100) 75 ( 73; 77) 69 ( 67; 71) Holbæk 645 600 93 ( 91; 95) 100 ( 99;100) 93 ( 90; 95) 88 ( 85; 90) Nyk. F. geriatrisk 216 166 77 ( 71; 82) 100 ( 98;100) 63 ( 56; 70) 52 ( 45; 58) Nyk. F., akut afd. 95 71 75 ( 65; 83) 100 ( 96;100) 67 ( 57; 75) 63 ( 51; 75) Næstved, neurol. 326 282 87 ( 82; 90) 100 ( 99;100) 73 ( 68; 78) 68 ( 63; 73) Roskilde 642 529 82 ( 79; 85) 100 ( 99;100) 64 ( 61; 68) 52 ( 48; 56) Syddanmark 2502 2103 84 ( 83; 85) 100 (100;100) 81 ( 80; 83) 68 ( 66; 70) Kolding 31 20 65 ( 45; 81) 100 ( 89;100) 81 ( 71; 89) 74 ( 69; 80) OUH 730 630 86 ( 84; 89) 100 ( 99;100) 87 ( 84; 89) 57 ( 53; 60) Svendborg 459 380 83 ( 79; 86) 100 ( 99;100) 69 ( 65; 74) 58 ( 52; 63) Sydvestjysk 422 348 82 ( 78; 86) 100 ( 99;100) 84 ( 80; 87) 81 ( 77; 84) Sønderborg 398 328 82 ( 78; 86) 99 ( 98;100) 80 ( 76; 84) 77 ( 73; 81) Vejle 462 397 86 ( 82; 89) 100 ( 99;100) 81 ( 77; 84) 66 ( 60; 72) 43

44

Indikator 5: Andel af patienter der vurderes af fysioterapeut I alt blev 86% af alle patienter vurderet af en fysioterapeut indenfor de første 2 indlæggelsesdøgn. Dette var en stigning på 5 procentpoint i forhold til 2010, men altså fortsat under den fastlagte standard på 90%. Også for denne indikator var der tale om en fortsættelse af en positiv udvikling, som har strakt sig over flere år. Sjælland opfyldte i lighed med 2010 som den eneste region standarden. Indikatoren udviklede sig positivt for alle regioner i 2011. I løbet af indlæggelsesforløbet blev 99% af patienterne vurderet. Det kan konkluderes, at indikatoren udviser fremgang om end den manglende opfyldelse af den fastlagte standard i fire ud af fem regioner efter 8 års monitorering er utilfredsstillende. Som demonstreret af Sjælland og en række dataindberettende enheder i de øvrige regioner er opfyldelse af standarden muligt i den kliniske hverdag. Der har igennem flere år været opmærksomhed lokalt på at få tilpasset lokale arbejdsgange, f.eks. ved anvendelse af rammeordinationer, således at unødige forsinkelser undgås. Lokale audits flere steder i landet har påvist at disse tiltag mange steder er fuldt implementeret. To forhold kan dog fortsat hindre opfyldelse af standarden: Manglende weekend- og helligdagsbemanding i terapeutgruppen Forsinkelser i patientforløbet p.g.a. af manglende diagnostisk afklaring, d.v.s. en del patienter får først relativt sent i forløbet afklaret at diagnosen er akut apopleksi og indlægges derfor med forsinkelse på et akut apopleksiafsnit. Problematikken vedr. manglende weekend- og helligdagsbemanding er på mange afdelinger den afgørende forklaring på den manglende standardopfyldelse. En række andre forhold kan også forhindre at patienterne tilbydes hurtig fysioterapeutisk vurdering, f.eks. hvis anden behandling i den akutte fase prioriteres højere. Det kan f.eks. være tilfældet for patienter som bliver trombolyseret eller modtager endovaskulær behandling. I så fald er det dog muligt at angive, at vurderingen af fysioterapeut ikke har været relevant. Andelen af patienter, hvor en fysioterapeutisk indsats i den tidlige fase er vurderet til at være ikke relevant varierer generelt mellem de indberettende afdelinger, som det fremgår af nedenstående supplerende tabel. Dette er i et vist omfang forventeligt bl.a. fordi ikke alle afdelinger varetager trombolyse- og endovaskulær behandling. Sammenlignelige enheder må dog over tid forventes at have en sammenlignelig andel af patienter, hvor hurtig fysioterapeutisk vurdering er relevant, såfremt der anvendes de samme kriterier i dataregistreringen. Der er videnskabelig evidens for, at patienter med apopleksi bør påbegynde rehabilitering/genoptræning hurtigst muligt efter symptomdebut. Det er styregruppens vurdering, at det er en forudsætning for tidlig rehabilitering og træning at patienterne forinden er blevet fagligt vurderet med henblik på at afklare omfanget og typen af rehabilitering, samt tidspunkt for påbegyndelse af rehabilitering. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling Den markante positive udvikling, der er sket over årene vedrørende denne indikator, må anerkendes, men hastigheden, hvormed denne udvikling er sket, har ikke været tilfredsstillende. Opfyldelse af standarden er mulig, og det kan stærkt anbefales at trække på erfaringer fra de enheder, som har demonstreret dette. Det må understreges, at den fysioterapeutiske vurdering også skal omfatte en plan for den efterfølgende fysioterapeutiske indsats, herunder omfang, type og tidspunkt for påbegyndelse af rehabilitering. 45

Standard 90% Antal patientforløb Antal vurderet af fysioterapeut (senest 2. indlæggelsesdøgn) 46 Andel 2011 (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 8853 7581 86 ( 85; 86) 99 ( 99;100) 81 ( 80; 81) 74 ( 74; 75) Hovedstaden 2312 1980 86 ( 84; 87) 100 ( 99;100) 78 ( 76; 79) 68 ( 66; 70) Amager 146 121 83 ( 76; 89) 99 ( 95;100) 70 ( 62; 76) 63 ( 54; 70) Bispebjerg 376 296 79 ( 74; 83) 99 ( 98;100) 73 ( 67; 78) 66 ( 60; 72) Bornholm 83 69 83 ( 73; 90) 100 ( 96;100) 85 ( 75; 93) 74 ( 65; 82) Frederiksberg 171 132 77 ( 70; 83) 100 ( 98;100) 59 ( 51; 66) 40 ( 33; 46) Glostrup 553 487 88 ( 85; 91) 100 ( 99;100) 79 ( 75; 82) 68 ( 63; 71) Herlev 438 389 89 ( 85; 92) 100 ( 99;100) 84 ( 81; 88) 73 ( 69; 77) Nordsjælland 528 472 89 ( 86; 92) 100 ( 99;100) 81 ( 77; 84) 77 ( 74; 80) Rigshospitalet 17 14 82 ( 57; 96) 100 ( 80;100) 86 ( 76; 93) 54 ( 43; 65) Midtjylland 1977 1717 87 ( 85; 88) 100 (100;100) 83 ( 81; 84) 77 ( 76; 79) Aarhus, Neurok. NK 10 6 60 ( 26; 88) 100 ( 69;100) 33 ( 4; 78) 11 ( 0; 48) Aarhus, Neurol. F 605 523 86 ( 83; 89) 100 ( 99;100) 81 ( 77; 84) 74 ( 70; 77) Aarhus, med. M 4 4 100 ( 40;100) 100 ( 40;100) 67 ( 46; 83) 48 ( 29; 68) Holstebro 483 442 92 ( 89; 94) 100 ( 99;100) 87 ( 84; 90) 85 ( 82; 88) Horsens 227 197 87 ( 82; 91) 100 ( 98;100) 88 ( 83; 92) 81 ( 75; 86) Randers 306 248 81 ( 76; 85) 100 ( 99;100) 75 ( 70; 80) 62 ( 56; 68) Silkeborg 43 37 86 ( 72; 95) 100 ( 92;100) 85 ( 76; 92) 87 ( 81; 92) Viborg 299 260 87 ( 83; 91) 100 ( 99;100) 83 ( 78; 88) 84 ( 79; 88) Nordjylland 1042 755 72 ( 70; 75) 98 ( 97; 99) 67 ( 64; 70) 69 ( 66; 71) Aalborg, DR med. center 116 66 57 ( 47; 66) 90 ( 83; 95) 47 ( 39; 55) 60 ( 52; 67) Aalborg, neurokir. 12 2 17 ( 2; 48) 67 ( 35; 90) 6 ( 0; 29) 0 ( 0; 21) Aalborg, neurol. 333 241 72 ( 67; 77) 100 ( 99;100) 67 ( 61; 72) 68 ( 62; 73) Farsø 1 1 100 ( 3;100) 100 ( 3;100) 45 ( 23; 68) 67 ( 52; 80) Frederikshavn 29 26 90 ( 73; 98) 100 ( 88;100) 75 ( 64; 84) 57 ( 46; 67) Hjørring 270 217 80 ( 75; 85) 100 ( 99;100) 76 ( 70; 81) 79 ( 72; 84) Hobro 137 92 67 ( 59; 75) 99 ( 96;100) 73 ( 65; 79) 70 ( 61; 79) Thy-Mors 144 110 76 ( 69; 83) 100 ( 97;100) 74 ( 66; 81) 79 ( 73; 85) Sjælland 1513 1388 92 ( 90; 93) 99 ( 99;100) 90 ( 88; 91) 83 ( 82; 85) Holbæk 626 589 94 ( 92; 96) 99 ( 98;100) 91 ( 89; 94) 91 ( 89; 93) Nyk. F. geriatrisk 203 180 89 ( 83; 93) 100 ( 98;100) 89 ( 84; 93) 78 ( 72; 83) Nyk. F., akut afd. 54 52 96 ( 87;100) 100 ( 93;100) 95 ( 87; 99) 89 ( 78; 96) Næstved, neurol. 227 184 81 ( 75; 86) 98 ( 95; 99) 74 ( 67; 80) 72 ( 66; 78) Roskilde 403 383 95 ( 92; 97) 100 ( 99;100) 95 ( 92; 96) 79 ( 74; 83) Syddanmark 2009 1741 87 ( 85; 88) 99 ( 99;100) 82 ( 80; 84) 76 ( 75; 78) Kolding 8 7 88 ( 47;100) 100 ( 63;100) 72 ( 55; 85) 75 ( 67; 82) OUH 583 526 90 ( 88; 93) 100 ( 99;100) 90 ( 87; 92) 90 ( 88; 93) Svendborg 409 358 88 ( 84; 91) 99 ( 98;100) 79 ( 74; 83) 88 ( 84; 91)

Standard 90% Antal patientforløb Antal vurderet af fysioterapeut (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Sydvestjysk 335 240 72 ( 66; 76) 97 ( 94; 98) 62 ( 57; 67) 45 ( 40; 51) Sønderborg 371 326 88 ( 84; 91) 99 ( 98;100) 83 ( 79; 87) 68 ( 63; 72) Vejle 303 284 94 ( 90; 96) 100 ( 99;100) 96 ( 94; 98) 92 ( 87; 96) Fysioterapi 47 Ikke relevant I alt Antal % Antal Landsresultat 2214 20 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland sresultat 919 28 3259 Amager 8 5 155 Bispebjerg 143 27 529 Bornholm 9 10 92 Frederiksberg 1 1 173 Glostrup 312 36 867 Herlev 248 36 697 Nordsjælland 171 24 701 Rigshospitalet 27 60 45 sresultat 320 14 2307 Aarhus, med. M 1 20 5 Aarhus, Neurol. F 147 20 753 Aarhus, Neurok. NK 18 60 30 Holstebro 76 14 559 Horsens 11 5 238 Randers 38 11 351 Silkeborg 4 9 47 Viborg 25 8 324 sresultat 82 7 1146 Aalborg, DR med. center 6 5 127 Aalborg, neurokir. 3 15 20 Aalborg, neurol. 31 8 369 Farsø.. 1 Frederikshavn.. 29 Hobro 1 1 140 Hjørring 18 6 293 Thy-Mors 23 14 167 sresultat 407 21 1930 Holbæk 22 3 649

Fysioterapi Syddanmark Ikke relevant I alt Antal % Antal Nyk. F., akut afd. 39 41 96 Nyk. F. geriatrisk 13 6 216 Næstved, neurol. 96 29 327 Roskilde 237 37 642 sresultat 486 19 2510 Kolding 23 74 31 OUH 151 21 734 Svendborg 46 10 459 Sydvestjysk 78 18 424 Sønderborg 28 7 399 Vejle 160 35 463 48

49

Indikator 6: Andel af patienter der vurderes af ergoterapeut I alt blev 83 % af alle patienter vurderet af en ergoterapeut indenfor de første 2 indlæggelsesdøgn. Dette var en stigning på 5 procentpoint i forhold til 2010 og dermed en fortsættelse af den positive, men også meget langsomme, udvikling, som er observeret siden 2003. Resultatet var dog stadig under den fastlagte standard på 90%. Under hele indlæggelsesforløbet blev 99% af de relevante patienter vurderet. Det kan konkluderes, at indikatoren i lighed med indikator 5 kun opfyldes i begrænset omfang, hvilket er utilfredsstillende. Ingen af regionerne opfylder standarden, men der er en række eksempler på dataindberettende enheder, som enten opfylder eller er meget tæt på at opfylde standarden. Opfyldelse af standarden er således mulig. I lighed med situationen vedrørende den fysioterapeutiske vurdering, har der også igennem flere år været opmærksomhed lokalt på at få tilpasset lokale arbejdsgange vedr. ergoterapeutisk vurdering. Lokale audits flere steder i landet har påvist at diverse tiltag til at optimere arbejdsgangen mange steder er fuldt implementeret. To forhold kan dog fortsat hindre opfyldelse af standarden: Manglende weekend- og helligdagsbemanding i terapeutgruppen Forsinkelser i patientforløbet p.g.a. af manglende diagnostisk afklaring, d.v.s. en del patienter får først relativt sent i forløbet afklaret at diagnosen er akut apopleksi og indlægges derfor med forsinkelse på et akut apopleksiafsnit. Problematikken vedr. manglende weekend- og helligdagsbemanding er på mange afdelinger den afgørende forklaring på den manglende standardopfyldelse. En række andre forhold kan også forhindre at patienterne tilbydes hurtig eroterapeutisk vurdering, f.eks. hvis anden behandling i den akutte fase prioriteres højere. Det kan f.eks. være tilfældet for patienter som bliver trombolyseret eller modtager endovaskulær behandling. I så fald er det dog muligt at angive, at vurderingen af ergoterapeut ikke har været relevant. Andelen af patienter, hvor en ergoterapeutisk indsats i den tidlige fase er vurderet til at være ikke relevant varierer generelt mellem de indberettende afdelinger, som det fremgår af nedenstående supplerende tabel. Dette er i et vist omfang forventeligt bl.a. fordi ikke alle afdelinger varetager trombolyse- og endovaskulær behandling. Sammenlignelige enheder må dog over tid forventes at have en sammenlignelig andel af patienter, hvor hurtig ergoterapeutisk vurdering er relevant, såfremt der anvendes de samme kriterier i dataregistreringen. Der er videnskabelig evidens for, at patienter med apopleksi bør påbegynde rehabilitering/genoptræning hurtigst muligt efter symptomdebut. Det er styregruppens vurdering, at det er en forudsætning for tidlig rehabilitering og træning at patienterne forinden er blevet fagligt vurderet med henblik på at afklare omfanget og typen af rehabilitering, samt tidspunkt for påbegyndelse af rehabilitering. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling Den markante positive udvikling der er sket over årerne vedr. denne indikator, må anerkendes men hastigheden hvormed denne udvikling er sket er ikke tilfredsstillende. Der fortsat behov for at optimere arbejdsgange, men særligt manglende weekend- og helligdagsbemanding udgør en væsentlig begrænsning. Opfyldelse af standarden er mulig, og det kan stærkt anbefales at trække på erfaringer fra de enheder, som har demonstreret dette eller er tæt på målopfyldelse. Det må understreges, at den ergoterapeutiske vurdering også skal omfatte en plan for den efterfølgende ergoterapeutiske indsats, herunder omfang, type og tidspunkt for påbegyndelse af rehabilitering. 50

Standard 90% Antal patientforløb Antal vurderet af ergoterapeut (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 8968 7449 83 ( 82; 84) 99 ( 99; 99) 78 ( 77; 79) 72 ( 71; 73) Hovedstaden 2369 2026 86 ( 84; 87) 100 ( 99;100) 78 ( 76; 79) 67 ( 65; 69) Amager 144 117 81 ( 74; 87) 96 ( 91; 98) 68 ( 60; 75) 58 ( 50; 66) Bispebjerg 368 264 72 ( 67; 76) 99 ( 98;100) 68 ( 63; 74) 63 ( 57; 69) Bornholm 82 78 95 ( 88; 99) 100 ( 96;100) 81 ( 71; 89) 78 ( 70; 86) Frederiksberg 164 131 80 ( 73; 86) 100 ( 98;100) 56 ( 48; 63) 36 ( 30; 43) Glostrup 546 479 88 ( 85; 90) 100 ( 99;100) 80 ( 76; 83) 65 ( 61; 69) Herlev 460 410 89 ( 86; 92) 100 ( 99;100) 85 ( 81; 88) 71 ( 67; 76) Nordsjælland 590 535 91 ( 88; 93) 100 ( 99;100) 83 ( 80; 85) 80 ( 76; 82) Rigshospitalet 15 12 80 ( 52; 96) 100 ( 78;100) 80 ( 68; 88) 40 ( 29; 52) Midtjylland 1975 1697 86 ( 84; 87) 100 ( 99;100) 83 ( 81; 85) 73 ( 71; 75) Aarhus, Neurok. NK 8 2 25 ( 3; 65) 100 ( 63;100) 38 ( 9; 76) 13 ( 0; 53) Aarhus, Neurol. F 598 515 86 ( 83; 89) 99 ( 98;100) 82 ( 78; 85) 73 ( 69; 77) Aarhus, med. M 3 3 100 ( 29;100) 100 ( 29;100) 76 ( 55; 91) 46 ( 26; 67) Holstebro 488 441 90 ( 87; 93) 100 ( 99;100) 87 ( 84; 90) 86 ( 82; 89) Horsens 228 197 86 ( 81; 91) 100 ( 98;100) 87 ( 82; 91) 79 ( 73; 84) Randers 307 242 79 ( 74; 83) 100 ( 99;100) 78 ( 73; 82) 59 ( 53; 65) Silkeborg 43 36 84 ( 69; 93) 100 ( 92;100) 85 ( 76; 91) 79 ( 72; 85) Viborg 300 261 87 ( 83; 91) 100 ( 99;100) 80 ( 75; 85) 64 ( 59; 70) Nordjylland 1037 724 70 ( 67; 73) 98 ( 97; 99) 66 ( 63; 68) 67 ( 64; 69) Aalborg, DR med. center 114 65 57 ( 47; 66) 90 ( 83; 95) 51 ( 43; 60) 60 ( 52; 67) Aalborg, neurokir. 12 2 17 ( 2; 48) 67 ( 35; 90) 12 ( 1; 36) 0 ( 0; 20) Aalborg, neurol. 332 235 71 ( 66; 76) 100 ( 99;100) 67 ( 61; 72) 68 ( 62; 73) Farsø 1 1 100 ( 3;100) 100 ( 3;100) 45 ( 23; 68) 67 ( 52; 80) Frederikshavn 29 26 90 ( 73; 98) 100 ( 88;100) 71 ( 61; 81) 57 ( 47; 67) Hjørring 270 219 81 ( 76; 86) 100 ( 99;100) 76 ( 70; 81) 79 ( 72; 84) Hobro 137 90 66 ( 57; 74) 99 ( 95;100) 71 ( 63; 78) 73 ( 64; 81) Thy-Mors 142 86 61 ( 52; 69) 100 ( 97;100) 60 ( 52; 68) 65 ( 57; 72) Sjælland 1528 1235 81 ( 79; 83) 99 ( 98; 99) 78 ( 76; 80) 76 ( 74; 78) Holbæk 631 528 84 ( 81; 86) 99 ( 98;100) 83 ( 80; 85) 83 ( 80; 86) Nyk. F. geriatrisk 205 144 70 ( 63; 76) 100 ( 98;100) 73 ( 66; 79) 67 ( 60; 73) Nyk. F., akut afd. 58 43 74 ( 61; 85) 86 ( 75; 94) 72 ( 61; 81) 85 ( 72; 93) Næstved, neurol. 234 166 71 ( 65; 77) 99 ( 97;100) 64 ( 57; 71) 66 ( 59; 72) Roskilde 400 354 89 ( 85; 91) 99 ( 98;100) 83 ( 78; 86) 75 ( 70; 80) Syddanmark 2059 1767 86 ( 84; 87) 99 ( 98; 99) 81 ( 79; 82) 75 ( 73; 77) Kolding 8 4 50 ( 16; 84) 88 ( 47;100) 68 ( 51; 82) 71 ( 63; 78) OUH 589 533 90 ( 88; 93) 100 ( 99;100) 89 ( 86; 91) 90 ( 87; 92) 51

Standard 90% Antal patientforløb Antal vurderet af ergoterapeut (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Svendborg 413 360 87 ( 84; 90) 99 ( 97; 99) 79 ( 75; 83) 88 ( 84; 91) Sydvestjysk 343 247 72 ( 67; 77) 96 ( 93; 98) 64 ( 59; 68) 45 ( 40; 50) Sønderborg 371 325 88 ( 84; 91) 99 ( 98;100) 83 ( 79; 86) 67 ( 63; 71) Vejle 335 298 89 ( 85; 92) 100 ( 99;100) 89 ( 85; 92) 84 ( 77; 89) Ergoterapi 52 Ikke relevant I alt Antal % Antal Landsresultat 2106 19 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland sresultat 859 26 3259 Amager 10 6 155 Bispebjerg 151 29 529 Bornholm 10 11 92 Frederiksberg 8 5 173 Glostrup 318 37 867 Herlev 226 32 697 Nordsjælland 107 15 701 Rigshospitalet 29 64 45 sresultat 324 14 2307 Aarhus, med. M 2 40 5 Aarhus, Neurol. F 154 20 753 Aarhus, Neurok. NK 21 70 30 Holstebro 71 13 559 Horsens 10 4 238 Randers 38 11 351 Silkeborg 4 9 47 Viborg 24 7 324 sresultat 86 8 1146 Aalborg, DR med. center 8 6 127 Aalborg, neurokir. 3 15 20 Aalborg, neurol. 31 8 369 Farsø.. 1 Frederikshavn.. 29 Hobro 1 1 140 Hjørring 18 6 293 Thy-Mors 25 15 167

Ergoterapi Sjælland Syddanmark Ikke relevant I alt Antal % Antal sresultat 397 21 1930 Holbæk 17 3 649 Nyk. F., akut afd. 36 38 96 Nyk. F. geriatrisk 11 5 216 Næstved, neurol. 92 28 327 Roskilde 241 38 642 sresultat 440 18 2510 Kolding 23 74 31 OUH 145 20 734 Svendborg 42 9 459 Sydvestjysk 74 17 424 Sønderborg 28 7 399 Vejle 128 28 463 53

54

Indikator 7: Andel af patienter med tidlig mobilisering Monitorering af denne indikator er påbegyndt per 1.maj 2011. Nedenstående indikatorværdier omfatter udelukkende relevante patienter indlagt efter at indikatoren er indført. I alt blev 74% af alle patienter mobiliseret på indlæggelsesdagen. Indikatorværdien for de enkelte regioner varierede fra 64-77%. Hverken på landsplan eller regionalt var standarden opfyldt, men der var flere enheder, som havde indikatorværdier på >80%. Under hele indlæggelsesforløbet blev 97% af de relevante patienter mobiliseret. Det kan konkluderes, at indikatoren ikke er opfyldt, men en række enheder ligger dog flot og demonstrerer, at opfyldelse af standarden er mulig. Det bør på lokalt ledelsesniveau overvejes, hvorledes det kan sikres, at en endnu højere andel af patienterne bliver mobiliseret tidligt i indlæggelsesforløbet. I lighed med andre indikatorer kan det også i dette tilfælde være relevant at inddrage de gode erfaringer, som en række enheder har haft med anvendelse af rammeordinationer og andre lokale tiltag, som kan smidiggøre arbejdsgangen. Tidlig mobilisering defineres i Dansk Apopleksiregister som mobilisering på indlæggelsesdagen hvor patienten enten selvstændigt eller assisteret er ude af sengen til siddende stilling, stående stilling eller gang afhængigt af patientens almen tilstand. Ved ude af sengen til siddende stilling forstås mobilisering til stol. Mobilisering til siddende stilling på sengekanten er således ikke tilstrækkeligt. Vurderingen skal være dokumenteret i patientjournalen. Den betydelige variation i andelen af patienter, hvor tidlig mobilisering vurderes at være ikke relevant, kunne tyde på et behov for lokalt at være mere opmærksom på datadefinitionerne vedrørende denne indikator. Der er videnskabelig evidens, bl.a. fra studier baseret på data fra Dansk Apopleksiregister, for at patienter med apopleksi bør påbegynde mobiliseres hurtigt efter indlæggelse, idet dette er associeret med en lavere risiko for medicinske komplikationer, kortere indlæggelsestid og lavere mortalitet. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling Det anbefales, at der lokalt nøje arbejdes med at få optimeret interne arbejdsgange. Opfyldelse af standarden er mulig, og det kan stærkt anbefales at trække på erfaringer fra de enheder, som har demonstreret dette eller er tæt på målopfyldelse. 55

Standard 80% Antal patientforløb 56 Antal med tidlig mobilisering (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (95% CI) (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Landsresultat 5322 3922 74 ( 72; 75) 98 ( 97; 98) Hovedstaden 1418 1039 73 ( 71; 76) 100 ( 99;100) Amager 82 49 60 ( 48; 70) 97 ( 92; 99) Bispebjerg 226 150 66 ( 60; 73) 100 ( 99;100) Bornholm 39 27 69 ( 52; 83) 100 ( 91;100) Frederiksberg 91 43 47 ( 37; 58) 100 ( 98;100) Glostrup 378 315 83 ( 79; 87) 100 ( 99;100) Herlev 293 171 58 ( 52; 64) 99 ( 97;100) Nordsjælland 299 278 93 ( 89; 96) 100 ( 99;100) Rigshospitalet 10 6 60 ( 26; 88) 100 ( 81;100) Midtjylland 1142 880 77 ( 75; 79) 98 ( 97; 98) Aarhus, Neurok. NK 4 2 50 ( 7; 93) 50 ( 12; 88) Aarhus, Neurol. F 385 323 84 ( 80; 87) 100 ( 99;100) Aarhus, med. M 0 0. 100 ( 40;100) Holstebro 283 221 78 ( 73; 83) 97 ( 95; 99) Horsens 119 67 56 ( 47; 65) 90 ( 83; 95) Randers 175 114 65 ( 58; 72) 99 ( 97;100) Silkeborg 28 25 89 ( 72; 98) 98 ( 87;100) Viborg 148 128 86 ( 80; 92) 96 ( 92; 98) Nordjylland 620 398 64 ( 60; 68) 95 ( 92; 96) Aalborg, DR med. Center 83 54 65 ( 54; 75) 91 ( 82; 96) Aalborg, neurokir. 4 1 25 ( 1; 81) 33 ( 4; 78) Aalborg, neurol. 187 126 67 ( 60; 74) 96 ( 92; 98) Farsø 0 0.. Frederikshavn 14 7 50 ( 23; 77) 100 ( 78;100) Hjørring 157 100 64 ( 56; 71) 95 ( 90; 98) Hobro 88 58 66 ( 55; 76) 99 ( 94;100) Thy-Mors 87 52 60 ( 49; 70) 94 ( 87; 98) Sjælland 1002 747 75 ( 72; 77) 97 ( 96; 98) Holbæk 399 309 77 ( 73; 81) 95 ( 92; 97) Nyk. F. geriatrisk 101 62 61 ( 51; 71) 97 ( 92; 99) Nyk. F., akut afd. 25 22 88 ( 69; 97) 100 ( 86;100) Næstved, neurol. 180 140 78 ( 71; 84) 100 ( 97;100) Roskilde 297 214 72 ( 67; 77) 98 ( 96; 99) Syddanmark 1140 858 75 ( 73; 78) 97 ( 96; 98) Kolding 8 8 100 ( 63;100) 89 ( 52;100)

Standard 80% Antal patientforløb Antal med tidlig mobilisering (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (95% CI) (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) OUH 305 282 92 ( 89; 95) 99 ( 97;100) Svendborg 224 132 59 ( 52; 65) 97 ( 94; 99) Sydvestjysk 120 49 41 ( 32; 50) 87 ( 81; 92) Sønderborg 224 178 79 ( 74; 85) 96 ( 93; 98) Vejle 259 209 81 ( 75; 85) 100 ( 98;100) Ikke relevant Tidlig mobilisering Antal % Landsresultat 2008 21 Hovedstaden sresultat 749 25 Rigshospitalet 23 51 Bispebjerg 114 22 Amager 22 14 Frederiksberg 9 5 Glostrup 235 27 Herlev 148 26 Nordsjælland 182 30 Bornholm 16 25 Sjælland sresultat 291 19 Holbæk 45 10 Nyk. F., akut afd. 27 45 Nyk. F. geriatrisk 19 13 Næstved, neurol. 32 13 Roskilde 168 27 Syddanmark sresultat 426 23 OUH 176 34 Svendborg 64 19 Sønderborg 45 15 Sydvestjysk 93 26 Kolding 17 63 Vejle 31 9 Midtjylland sresultat 413 21 Horsens 38 21 Aarhus, med. M 1 20 Aarhus, Neurok. NK 20 67 Aarhus, Neurol. F 163 23 Holstebro 81 20 Silkeborg 4 9 57

Tidlig mobilisering Nordjylland Ikke relevant Antal % Randers 37 11 Viborg 69 28 sresultat 129 13 Thy-Mors 22 15 Aalborg, neurol. 44 12 Aalborg, neurokir. 3 25 Aalborg, DR med. center 10 9 Hjørring 43 18 Frederikshavn 2 10 Hobro 5 4 58

Indikator 8: Andel af patienter der får foretaget vurdering af ernæringsrisiko I alt fik 85% af patienterne foretaget vurdering af deres ernæringsrisiko indenfor de første 2 indlæggelsesdøgn, hvilket var en markant fremgang på 6 procentpoint i forhold til 2010. Alle regioner med undtagelse af Sjælland fortsatte den positive udvikling, som også blev observeret i 2010. Indikatorværdien var fortsat under den fastlagte standard på både lands- og regionalt plan, men det bemærkes dog at 4 ud af 5 regioner har en indikatorværdi >80% samt at flere indberettende enheder lever op til standarden. I løbet af hele indlæggelsesforløbet fik 97% af patienterne foretaget vurderingen. Det kan konkluderes, at vurdering af ernæringsrisiko fortsat ikke gennemføres i et fuldt tilfredsstillende omfang hos patienter med apopleksi til trods for, at indikatoren har været monitoreret siden 2003. Der har dog overordnet set været en betydelig fremgang vedr. denne indikator i den periode, hvor monitoreringen har stået på, hvilket kan tages som udtryk for, at det via en målrettet indsats faktisk er muligt at gennemføre en vurdering tidligt i forløbet på en stor del af patienterne. Der bør på lokalt ledelsesniveau tages konkrete skrid til at ændre holdninger og arbejdstilrettelæggelse på de enheder, som endnu ikke opfylder standarden således, at en højere andel af patienterne vurderes tidligt i indlæggelsesforløbet. Der foreligger omfattende evidens for, at underernæring er hyppig blandt patienter med apopleksi, og underernæringen er associeret med en dårligere prognose. Det er derfor væsentligt, at patienter i risiko for underernæring identificeres hurtigst muligt, og at der lægges en individuel ernæringsplan. Vurdering af ernæringsrisiko indgår også som element i Den Danske Kvalitetsmodel, hvilket afspejler, at vurderingen generelt er af stor vigtighed uanset diagnose og indlæggelsessted, og det bør sikres, at den gennemføres tidligt i forløbet hos alle relevante patienter. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling En vedvarende manglende opfyldelse af indikatoren er uacceptabel, idet afklaringen af patienternes ernæringsmæssige behov er en essentiel kliniske kerneydelse. Det anbefales, at alle regioner som led i den lokale audit er opmærksom på årsagerne samt iværksætter konkrete tiltag, der kan ændre praksis og fastholde effektive arbejdsgange. Der bør i dette arbejde trækkes på erfaringer fra enheder, som opfylder eller er tæt på at opfylde standarden. 59

Standard 90% Antal patientforløb Antal med vurderet ernæringsrisiko (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 9240 7812 85 ( 84; 85) 97 ( 96; 97) 79 ( 78; 80) 69 ( 68; 70) Hovedstaden 2347 1929 82 ( 81; 84) 95 ( 94; 96) 72 ( 70; 74) 61 ( 59; 63) Amager 148 130 88 ( 81; 93) 91 ( 85; 95) 59 ( 50; 66) 51 ( 43; 60) Bispebjerg 398 296 74 ( 70; 79) 96 ( 94; 98) 62 ( 56; 67) 52 ( 45; 58) Bornholm 83 70 84 ( 75; 91) 99 ( 93;100) 83 ( 72; 91) 73 ( 64; 80) Frederiksberg 165 131 79 ( 72; 85) 100 ( 98;100) 61 ( 54; 69) 31 ( 25; 38) Glostrup 731 652 89 ( 87; 91) 99 ( 98;100) 85 ( 82; 88) 78 ( 75; 82) Herlev 324 264 81 ( 77; 86) 93 ( 89; 95) 61 ( 56; 65) 51 ( 46; 56) Nordsjælland 480 368 77 ( 73; 80) 86 ( 83; 89) 72 ( 69; 76) 65 ( 61; 68) Rigshospitalet 18 18 100 ( 81;100) 100 ( 81;100) 90 ( 81; 95) 51 ( 40; 61) Midtjylland 2122 1870 88 ( 87; 89) 98 ( 97; 98) 82 ( 80; 84) 74 ( 72; 76) Aarhus, Neurok. NK 15 8 53 ( 27; 79) 87 ( 60; 98) 33 ( 4; 78) 11 ( 0; 48) Aarhus, Neurol. F 731 660 90 ( 88; 92) 96 ( 94; 97) 90 ( 87; 92) 88 ( 85; 90) Aarhus, med. M 1 1 100 ( 3;100) 100 ( 3;100) 64 ( 41; 83) 76 ( 53; 92) Holstebro 501 414 83 ( 79; 86) 97 ( 95; 98) 81 ( 78; 84) 74 ( 69; 78) Horsens 221 183 83 ( 77; 88) 98 ( 95; 99) 68 ( 61; 74) 64 ( 57; 70) Randers 304 270 89 ( 85; 92) 100 ( 98;100) 74 ( 68; 79) 39 ( 32; 46) Silkeborg 39 35 90 ( 76; 97) 97 ( 87;100) 78 ( 68; 86) 81 ( 74; 87) Viborg 310 299 96 ( 94; 98) 100 ( 99;100) 91 ( 87; 95) 76 ( 71; 81) Nordjylland 968 723 75 ( 72; 77) 97 ( 95; 98) 70 ( 67; 72) 62 ( 59; 65) Aalborg, DR med. center 97 71 73 ( 63; 82) 93 ( 86; 97) 54 ( 44; 63) 46 ( 37; 56) Aalborg, neurokir. 10 5 50 ( 19; 81) 70 ( 35; 93) 33 ( 13; 59) 15 ( 3; 38) Aalborg, neurol. 331 273 82 ( 78; 86) 99 ( 97;100) 90 ( 86; 93) 83 ( 78; 87) Farsø 1 0 0 ( 0; 98) 0 ( 0; 98) 22 ( 3; 60) 61 ( 42; 77) Frederikshavn 25 22 88 ( 69; 97) 100 ( 86;100) 82 ( 72; 90) 65 ( 54; 76) Hjørring 249 213 86 ( 81; 90) 97 ( 94; 99) 83 ( 78; 88) 76 ( 69; 82) Hobro 125 73 58 ( 49; 67) 98 ( 94;100) 72 ( 64; 79) 71 ( 60; 80) Thy-Mors 130 66 51 ( 42; 60) 93 ( 87; 97) 16 ( 11; 23) 21 ( 15; 28) Sjælland 1712 1483 87 ( 85; 88) 99 ( 98; 99) 88 ( 86; 89) 77 ( 75; 79) Holbæk 638 610 96 ( 94; 97) 100 ( 99;100) 97 ( 96; 99) 96 ( 94; 97) Nyk. F. geriatrisk 211 142 67 ( 61; 74) 100 ( 98;100) 74 ( 68; 80) 49 ( 42; 56) Nyk. F., akut afd. 35 29 83 ( 66; 93) 83 ( 66; 93) 98 ( 91;100) 66 ( 47; 81) Næstved, neurol. 243 179 74 ( 68; 79) 100 ( 98;100) 59 ( 52; 65) 54 ( 48; 60) Roskilde 585 523 89 ( 87; 92) 98 ( 97; 99) 91 ( 89; 94) 76 ( 72; 80) Syddanmark 2091 1807 86 ( 85; 88) 96 ( 96; 97) 82 ( 81; 84) 69 ( 67; 71) Kolding 17 10 59 ( 33; 82) 94 ( 71;100) 60 ( 45; 74) 55 ( 48; 63) OUH 655 598 91 ( 89; 93) 96 ( 94; 97) 91 ( 89; 93) 80 ( 77; 83) 60

Standard 90% Antal patientforløb Antal med vurderet ernæringsrisiko (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 2. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Svendborg 414 338 82 ( 78; 85) 94 ( 91; 96) 82 ( 78; 86) 68 ( 63; 73) Sydvestjysk 211 122 58 ( 51; 65) 91 ( 86; 94) 51 ( 46; 57) 42 ( 36; 47) Sønderborg 368 328 89 ( 85; 92) 99 ( 98;100) 85 ( 81; 88) 68 ( 64; 72) Vejle 426 411 96 ( 94; 98) 100 ( 99;100) 96 ( 93; 97) 92 ( 87; 95) 61

Indikator 9: Andel af patienter der får foretaget indirekte synketest Med virkning fra 1. maj 2011 blev monitoreringen af dysfagiscreening omlagt således, at der nu anvendes 2 indikatorer vedrørende brugen af henholdsvis indirekte og direkte synketest. Førstnævnte omfatter en dokumenteret faglig vurdering af patientens vågenhed, evne til at hoste og synke umiddelbart efter indlæggelse og før patienten er tilbudt mad og drikke. Sidstnævnte omfatter gennemførsel af en vandtest med og uden fortykkelsesmiddel samt fast føde. I alt fik 81% af patienterne foretaget en indirekte vandtest på indlæggelsesdagen. I de enkelte regioner varierede indikatorværdien fra 71-83%. Standarden på 80% var således opfyldt på landsplan og i 4 ud af 5 regioner. I løbet af hele indlæggelsesforløbet fik 98% af patienterne foretaget vurderingen. Det kan konkluderes, at indirekte vandtest på landsplan og i de fleste regioner anvendes i tilfredsstillende omfang. Der er dog en betydelig intraregional variation mellem de dataindberettende enheder. Afdækning af patienternes eventuelle problemer med at synke væske og mad er afgørende i forhold til at sikre patienterne en tilstrækkelig ernæring og undgå alvorlige komplikationer i forbindelse med fejlsynkning herunder pneumoni. Gennemførelse af en indirekte vandtest er en simpel klinisk procedure, som bør ske hurtigst muligt i forbindelse med indlæggelse. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling Det anbefales, at regionerne iværksætter konkrete tiltag, der kan sikre, at alle relevante patienter indlægges direkte på et apopleksiafsnit samt at det prioriteres, at der gennemføres en indirekte synketest umiddelbart efter indlæggelse, idet identifikation og håndtering af dysfagiproblemer er en kerneydelse i håndteringen af patienter med apopleksi. Dette kan med fordel ske ved hjælp af erfaringer fra enheder, som har dokumenteret at være i stand til at gennemføre en hurtig vurdering hos en høj andel af patienterne. 62

Standard 80% Antal patientforløb Antal med indirekte synketest (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (95% CI) (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Landsresultat 5948 4815 81 ( 80; 82) 98 ( 98; 98) Hovedstaden 1560 1257 81 ( 79; 83) 99 ( 99;100) Amager 89 61 69 ( 58; 78) 94 ( 87; 98) Bispebjerg 268 200 75 ( 69; 80) 99 ( 97;100) Bornholm 44 34 77 ( 62; 89) 100 ( 92;100) Frederiksberg 94 59 63 ( 52; 73) 100 ( 96;100) Glostrup 393 307 78 ( 74; 82) 99 ( 98;100) Herlev 298 257 86 ( 82; 90) 100 ( 98;100) Nordsjælland 362 331 91 ( 88; 94) 100 ( 98;100) Rigshospitalet 12 8 67 ( 35; 90) 100 ( 74;100) Midtjylland 1365 1130 83 ( 81; 85) 96 ( 95; 97) Aarhus, Neurok. NK 5 2 40 ( 5; 85) 60 ( 15; 95) Aarhus, Neurol. F 471 413 88 ( 84; 91) 96 ( 93; 97) Aarhus, med. M 0 0.. Holstebro 330 270 82 ( 77; 86) 98 ( 96; 99) Horsens 138 91 66 ( 57; 74) 91 ( 84; 95) Randers 192 146 76 ( 69; 82) 98 ( 96;100) Silkeborg 28 23 82 ( 63; 94) 89 ( 72; 98) Viborg 201 185 92 ( 87; 95) 100 ( 97;100) Nordjylland 638 455 71 ( 68; 75) 96 ( 94; 97) Aalborg, DR med. center 83 60 72 ( 61; 82) 93 ( 85; 97) Aalborg, neurokir. 4 0 0 ( 0; 60) 25 ( 1; 81) Aalborg, neurol. 218 159 73 ( 67; 79) 100 ( 98;100) Farsø 0 0.. Frederikshavn 14 9 64 ( 35; 87) 100 ( 77;100) Hjørring 160 124 78 ( 70; 84) 98 ( 94; 99) Hobro 73 48 66 ( 54; 76) 97 ( 90;100) Thy-Mors 86 55 64 ( 53; 74) 88 ( 80; 94) Sjælland 1113 919 83 ( 80; 85) 99 ( 99;100) Holbæk 429 379 88 ( 85; 91) 99 ( 98;100) Nyk. F. geriatrisk 120 105 88 ( 80; 93) 99 ( 95;100) Nyk. F., akut afd. 46 42 91 ( 79; 98) 100 ( 92;100) Næstved, neurol. 159 111 70 ( 62; 77) 100 ( 98;100) Roskilde 359 282 79 ( 74; 83) 99 ( 97;100) Syddanmark 1272 1054 83 ( 81; 85) 98 ( 98; 99) Kolding 3 3 100 ( 29;100) 100 ( 29;100) OUH 379 366 97 ( 94; 98) 100 ( 99;100) 63

Standard 80% Antal patientforløb Antal med indirekte synketest (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (95% CI) (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Svendborg 249 176 71 ( 65; 76) 98 ( 96;100) Sydvestjysk 123 63 51 ( 42; 60) 88 ( 81; 93) Sønderborg 249 203 82 ( 76; 86) 100 ( 98;100) Vejle 269 243 90 ( 86; 94) 100 ( 99;100) 64

Indikator 10: Andel af patienter der får foretaget direkte synketest I alt fik 77% af patienterne foretaget en direkte synketest på indlæggelsesdagen. I de enkelte regioner varierede indikatorværdien fra 66-81%. Standarden på 80% var således ikke opfyldt på landsplan, men 4 ud af 5 regioner havde indikatorværdier på 70% og i Sjælland og Midtjylland var standarden opfyldt. Der var også for den indikator på tværs af regionerne flere eksempler på dataindberettende enheder, hvor standarden var opfyldt. Dette kan til dels hænge sammen med den omtalte omlægning af registreringen af indikatoren. Der skal derfor udvises nogen varsomhed i den direkte sammenligning med indikatorværdierne fra tidligere år. I nedenstående tabel er indikatoren i år 2009 og 2010 således monitoreret som Vurdering med vandtest. Det kan konkluderes, at anvendelse af direkte synketest endnu ikke anvendes i fuldt tilfredsstillende omfang på landsplan og i flere regioner. Der er dog eksempler på regioner og dataindberettende enheder, som er meget tæt på at opfylde standarden. Afdækning af patienternes eventuelle problemer med at synke væske og mad er afgørende i forhold til at sikre patienterne en tilstrækkelig ernæring og undgå alvorlige komplikationer i forbindelse med fejlsynkning herunder pneumoni. Gennemførelse af en direkte synketest hurtigst muligt i forbindelse med indlæggelse bør derfor prioriteres meget højt lokalt. Det bør i forbindelse med lokal audit overvejes, hvorledes det kan sikres, at der er til stadighed er personale tilstede, som er uddannet i at foretage testen. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling Det anbefales, at regionerne iværksætter konkrete tiltag, der kan ændre praksis, herunder sikrer, at patienterne indlægges direkte på et apopleksiafsnit samt at personalet er uddannet til at gennemføre testen, da identifikation og håndtering af dysfagiproblemer er en kerneydelse i håndteringen af patienter med apopleksi. Dette kan med fordel ske ved hjælp af erfaringer fra enheder, som har dokumenteret at være i stand til at gennemføre en hurtig vurdering hos en høj andel af patienterne. 65

Standard 80% Antal patientforløb Antal med direkte synketes (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 1. indlæggelsesdøgn) 66 Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 6987 5397 77 ( 76; 78) 97 ( 97; 98) 73 ( 72; 74) 61 ( 60; 62) Hovedstaden 1892 1396 74 ( 72; 76) 99 ( 98; 99) 62 ( 60; 64) 43 ( 41; 45) Amager 101 55 54 ( 44; 64) 92 ( 85; 97) 53 ( 45; 61) 31 ( 24; 39) Bispebjerg 339 241 71 ( 66; 76) 99 ( 98;100) 54 ( 48; 60) 37 ( 31; 44) Bornholm 55 45 82 ( 69; 91) 100 ( 94;100) 73 ( 61; 82) 42 ( 32; 51) Frederiksberg 137 73 53 ( 45; 62) 100 ( 97;100) 47 ( 39; 54) 36 ( 31; 43) Glostrup 505 376 74 ( 70; 78) 97 ( 95; 98) 71 ( 67; 74) 53 ( 49; 57) Herlev 288 187 65 ( 59; 70) 100 ( 99;100) 34 ( 29; 39) 20 ( 16; 24) Nordsjælland 461 416 90 ( 87; 93) 100 ( 99;100) 74 ( 70; 77) 53 ( 49; 56) Rigshospitalet 6 3 50 ( 12; 88) 100 ( 54;100) 80 ( 68; 89) 29 ( 17; 44) Midtjylland 1549 1254 81 ( 79; 83) 95 ( 94; 96) 77 ( 75; 79) 71 ( 69; 73) Aarhus, Neurok. NK 5 0 0 ( 0; 52) 20 ( 1; 72) 0 ( 0; 60) 0 ( 0; 34) Aarhus, Neurol. F 554 479 86 ( 83; 89) 94 ( 92; 96) 85 ( 82; 88) 82 ( 79; 85) Aarhus, med. M 1 0 0 ( 0; 98) 100 ( 3;100) 58 ( 37; 78) 58 ( 37; 77) Holstebro 342 282 82 ( 78; 86) 98 ( 95; 99) 77 ( 73; 81) 70 ( 66; 74) Horsens 152 101 66 ( 58; 74) 88 ( 82; 93) 70 ( 63; 76) 63 ( 57; 69) Randers 266 194 73 ( 67; 78) 98 ( 96;100) 64 ( 58; 69) 34 ( 28; 40) Silkeborg 36 25 69 ( 52; 84) 86 ( 71; 95) 81 ( 71; 88) 82 ( 75; 88) Viborg 193 173 90 ( 84; 94) 98 ( 96;100) 88 ( 82; 92) 85 ( 81; 89) Nordjylland 692 457 66 ( 62; 70) 92 ( 90; 94) 62 ( 59; 65) 57 ( 54; 60) Aalborg, DR med. center 94 66 70 ( 60; 79) 88 ( 80; 94) 26 ( 18; 34) 25 ( 18; 33) Aalborg, neurokir. 5 0 0 ( 0; 52) 20 ( 1; 72) 7 ( 0; 32) 0 ( 0; 15) Aalborg, neurol. 214 152 71 ( 64; 77) 100 ( 98;100) 90 ( 86; 93) 79 ( 74; 83) Farsø 0 0.. 22 ( 6; 48) 20 ( 9; 35) Frederikshavn 23 16 70 ( 47; 87) 100 ( 85;100) 70 ( 58; 80) 58 ( 46; 69) Hjørring 162 127 78 ( 71; 84) 96 ( 92; 99) 72 ( 65; 78) 80 ( 73; 86) Hobro 94 55 59 ( 48; 69) 94 ( 87; 98) 52 ( 44; 60) 42 ( 31; 53) Thy-Mors 100 41 41 ( 31; 51) 75 ( 65; 83) 31 ( 23; 41) 44 ( 36; 52) Sjælland 1469 1195 81 ( 79; 83) 99 ( 98;100) 87 ( 86; 89) 75 ( 73; 77) Holbæk 584 498 85 ( 82; 88) 99 ( 98;100) 94 ( 92; 96) 86 ( 83; 88) Nyk. F. geriatrisk 152 131 86 ( 80; 91) 100 ( 98;100) 81 ( 75; 87) 71 ( 64; 77) Nyk. F., akut afd. 30 26 87 ( 69; 96) 100 ( 88;100) 88 ( 80; 93) 60 ( 44; 74) Næstved, neurol. 197 140 71 ( 64; 77) 100 ( 98;100) 77 ( 71; 82) 66 ( 60; 72) Roskilde 506 400 79 ( 75; 83) 98 ( 97; 99) 86 ( 83; 89) 68 ( 63; 72) Syddanmark 1385 1095 79 ( 77; 81) 98 ( 97; 99) 75 ( 73; 77) 64 ( 62; 66) Kolding 2 1 50 ( 1; 99) 100 ( 16;100) 68 ( 52; 81) 71 ( 63; 78) OUH 360 325 90 ( 87; 93) 100 ( 99;100) 82 ( 79; 85) 65 ( 61; 68)

Standard 80% Antal patientforløb Antal med direkte synketes (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 1. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Svendborg 284 201 71 ( 65; 76) 99 ( 97;100) 73 ( 68; 78) 50 ( 45; 56) Sydvestjysk 141 66 47 ( 38; 55) 82 ( 74; 88) 52 ( 46; 58) 49 ( 43; 55) Sønderborg 288 223 77 ( 72; 82) 100 ( 98;100) 73 ( 68; 77) 70 ( 66; 74) Vejle 310 279 90 ( 86; 93) 100 ( 99;100) 87 ( 83; 91) 84 ( 77; 89) 67

Indikator 11: Andel af patienter der får foretaget ultralydsscanning/ct-angiografi af halskar I alt fik 80% af patienterne foretaget ultralydsundersøgelse/ct-angiografi inden for de første 4 indlæggelsesdøgn, hvilket er en fremgang på 8 procentpoint i forhold til i forhold til 2010 og 28 procentpoint i forhold til 2009. Der var fortsat betydelig regional variation (57-89%). Der bemærkes en positiv udvikling i denne indikator i alle regioner. Alle regioner på nær Hovedstaden var dog fortsat statistisk signifikant under den fastsatte standard. I løbet af hele indlæggelsesforløbet fik 96% af alle relevante patienter foretaget vurderingen. Det kan konkluderes, at ultralydsscanning/ct-angiografi endnu ikke på landsplan eller i de fleste regioner opfylder standarden. Standarden er dog opfyldt på en række enheder. Det bør i regionerne overvejes, hvorledes den positive udvikling kan fastholdes og visse steder yderligere styrkes således, at en højere andel af patienterne kan tilbydes ultralydsscanning/ct-angiografi tidligt i indlæggelsesforløbet. Der bør særligt arbejdes med at få afdækket og optimeret interne arbejdsgange, herunder henvisningsveje og mulighed for at få undersøgelsen gennemført. Der er for nylig gennemført en journalaudit i Nordjylland, som påviste en række forskellige årsager til manglende indikatoropfyldelse, inklusiv fejl i dataregistreringen, forsinkede henvisninger og flaskehalsproblematik på afdelingen som står for undersøgelserne. I afdelinger, hvor patienten hurtigt forventes overflyttet til anden afdeling, kan det endvidere forekomme, at man afventer ordination af undersøgelsen, indtil patienten er overflyttet. Der eksisterer solid videnskabelig evidens for, at patienter med apopleksi forårsaget af udtalt stenose i halskarene er i stor risiko for at blive ramt af en ny apopleksi samt at denne risiko kan reduceres betydeligt ved rettidig operation. For at opnå gevinsten ved en operation er det dog en forudsætning, at patienterne meget hurtigt identificeres og opereres, idet risikoen for ny apopleksi er særlig stor i perioden umiddelbart efter den primære apopleksi. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling Det anbefales, at regionerne lokalt diskuterer årsagerne til den manglende standardopfyldelse samt iværksætter tiltag, der kan sikre at patienterne hurtigere tilbydes undersøgelse. Der kan med fordel tages udgangspunkt i de problematikker, som er påvist i den gennemførte journalaudit i Nordjylland. 68

Standard 90% Antal patientforløb Antal med ultralydsundersøgelse (senest 4. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 4. indlæggelsesdøgn) 69 Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 7076 5634 80 ( 79; 81) 97 ( 96; 97) 72 ( 71; 73) 52 ( 51; 53) Hovedstaden 2274 2028 89 ( 88; 90) 98 ( 97; 99) 82 ( 80; 84) 63 ( 61; 65) Amager 142 115 81 ( 74; 87) 85 ( 78; 91) 60 ( 52; 68) 13 ( 7; 20) Bispebjerg 408 358 88 ( 84; 91) 97 ( 94; 98) 83 ( 78; 87) 77 ( 71; 82) Bornholm 48 30 63 ( 47; 76) 96 ( 86; 99) 33 ( 20; 49) 34 ( 23; 47) Frederiksberg 93 91 98 ( 92;100) 100 ( 96;100) 86 ( 79; 92) 58 ( 49; 67) Glostrup 701 657 94 ( 92; 95) 100 ( 99;100) 89 ( 87; 92) 76 ( 71; 79) Herlev 404 358 89 ( 85; 92) 100 ( 98;100) 83 ( 79; 87) 49 ( 43; 54) Nordsjælland 458 402 88 ( 84; 91) 100 ( 98;100) 82 ( 78; 85) 70 ( 66; 73) Rigshospitalet 20 17 85 ( 62; 97) 90 ( 68; 99) 76 ( 64; 85) 47 ( 35; 60) Midtjylland 1344 1069 80 ( 77; 82) 99 ( 98; 99) 72 ( 70; 75) 69 ( 66; 71) Aarhus, Neurok. NK 7 2 29 ( 4; 71) 29 ( 4; 71) 20 ( 3; 56) 0 ( 0; 31) Aarhus, Neurol. F 520 456 88 ( 85; 90) 99 ( 98;100) 86 ( 82; 89) 83 ( 79; 87) Aarhus, med. M 1 1 100 ( 3;100) 100 ( 3;100) 71 ( 29; 96) 56 ( 21; 86) Holstebro 263 170 65 ( 59; 70) 98 ( 96; 99) 63 ( 57; 69) 54 ( 47; 61) Horsens 105 58 55 ( 45; 65) 98 ( 93;100) 64 ( 56; 73) 65 ( 57; 73) Randers 195 154 79 ( 73; 84) 100 ( 98;100) 51 ( 43; 59) 46 ( 37; 54) Silkeborg 37 36 97 ( 86;100) 100 ( 91;100) 70 ( 57; 80) 70 ( 62; 78) Viborg 216 192 89 ( 84; 93) 100 ( 98;100) 84 ( 78; 89) 78 ( 72; 83) Nordjylland 700 399 57 ( 53; 61) 87 ( 84; 90) 49 ( 45; 53) 43 ( 39; 46) Aalborg, DR med. center 71 28 39 ( 28; 52) 77 ( 66; 87) 31 ( 22; 42) 25 ( 18; 34) Aalborg, neurokir. 17 0 0 ( 0; 20) 0 ( 0; 20) 0 ( 0; 19) 0 ( 0; 14) Aalborg, neurol. 268 194 72 ( 67; 78) 94 ( 90; 97) 86 ( 80; 90) 82 ( 76; 87) Farsø 1 0 0 ( 0; 98) 0 ( 0; 98) 0 ( 0; 17) 2 ( 0; 12) Frederikshavn 17 10 59 ( 33; 82) 100 ( 80;100) 40 ( 26; 54) 42 ( 28; 57) Hjørring 163 121 74 ( 67; 81) 91 ( 85; 95) 51 ( 43; 59) 41 ( 32; 50) Hobro 90 26 29 ( 20; 39) 80 ( 70; 88) 34 ( 24; 45) 30 ( 15; 49) Thy-Mors 73 20 27 ( 18; 39) 90 ( 81; 96) 8 ( 3; 17) 14 ( 8; 24) Sjælland 1283 969 76 ( 73; 78) 99 ( 98; 99) 66 ( 63; 68) 25 ( 23; 28) Holbæk 493 398 81 ( 77; 84) 98 ( 96; 99) 50 ( 45; 55) 13 ( 11; 17) Nyk. F. geriatrisk 118 83 70 ( 61; 78) 100 ( 97;100) 65 ( 57; 73) 26 ( 20; 34) Nyk. F., akut afd. 65 55 85 ( 74; 92) 100 ( 94;100) 71 ( 61; 80) 54 ( 39; 68) Næstved, neurol. 187 75 40 ( 33; 48) 100 ( 98;100) 42 ( 35; 50) 17 ( 13; 22) Roskilde 420 358 85 ( 81; 88) 100 ( 98;100) 88 ( 84; 91) 44 ( 39; 50) Syddanmark 1475 1169 79 ( 77; 81) 94 ( 93; 95) 74 ( 71; 76) 51 ( 48; 53) Kolding 5 3 60 ( 15; 95) 100 ( 48;100) 68 ( 46; 85) 67 ( 57; 76) OUH 370 334 90 ( 87; 93) 99 ( 97;100) 84 ( 79; 88) 56 ( 51; 61)

Standard 90% Antal patientforløb Antal med ultralydsundersøgelse (senest 4. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (senest 4. indlæggelsesdøgn) Andel 2011 (under indlæggelse) Andel 2010 Andel 2009 Svendborg 257 191 74 ( 69; 80) 95 ( 91; 97) 60 ( 53; 66) 25 ( 20; 31) Sydvestjysk 282 193 68 ( 63; 74) 88 ( 84; 92) 64 ( 59; 69) 42 ( 36; 48) Sønderborg 239 143 60 ( 53; 66) 87 ( 82; 91) 65 ( 57; 71) 43 ( 36; 49) Vejle 322 305 95 ( 92; 97) 100 ( 98;100) 91 ( 87; 94) 91 ( 85; 95) 70

Indikator 12: Andel af patienter der venter 14 dage på karotisendarterektomi I alt fik 49% af patienterne henvist til karotisendarterektomi foretaget operationen inden for 14 dage efter indlæggelse med apopleksi. Dette er en fremgang på 2 procentpoint i forhold til 2010, men stadig betydeligt under den fastsatte standard på 90%. Der var meget betydelig inter- og intraregional variation vedrørende denne indikator. På regionalt plan varierede indikatorværdien fra 27% ( Nordjylland) til 76% ( Hovedstaden). På afdelingsniveau varierede andelen af patienter med kort ventetid fra 0-100%. Det skal bemærkes, at indikatoren omfatter et langt mindre antal patienter end de øvrige indikatorer og den statistiske præcision som følge heraf, særligt på afdelingsniveau, i flere tilfælde er begrænset. I beregningen af alle karotisendartektomioperationer foretaget i 2011 og indberettet til Landspatientregisteret jævnfør retningslinjer fra Karbase ved udgangen af januar 2012, som er den landsdækkende kliniske kvalitetsdatabase for karkirurgi. Der vil være tilfælde af patienter med større apopleksier eller med konkurrerende sygdomme som kræver behandling, hvor det ikke er muligt eller hensigtsmæssigt at opererer indenfor 14 dage. Der er dog tale om få patienter. I 2011 var der også betydelig interregional variation selv når analyserne blev afgrænset til patienterne med mindre apopleksier, hvor det som oftest vil være muligt at handle hurtigt. Styregruppen finder derfor ikke grundlag for at ændre den nuværende standard på 90%. Det kan konkluderes, at ventetid til karotisendarterektomi endnu ikke på landsplan eller regionalt opfylder standarden. Standarden er dog opfyldt på en række enheder. Der bør i regionerne foretages konkrete tiltag til at sikre, at de relevante patienter uden unødig forsinkelse får gennemført karotisendarterektomi. Effekten af operation aftager markant jo længere tid der går efter en apopleksiperiode. Der kan være eksempler på patienter, som ikke er operable i den tidlige fase efter apopleksi, men dette kan ikke alene forklare den meget betydelige variation mellem regioner og enkelt afdelinger i andelen af patienter som tilbydes hurtig operation. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling Det anbefales, at regionerne som led i den lokale audit nøje diskuterer årsagerne til den betydelige variation og manglende standardopfyldelse samt iværksætter tiltag, der kan sikre at relevante patienter hurtigere bliver opereret. 71

Standard 90% Antal patientforløb Antal med karotisendarterektomi (senest 14 dage efter indlæggelse)) 72 Andel 2011 Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 176 86 49 ( 41; 56) 47 ( 40; 54) 39 ( 32; 46) Hovedstaden 38 29 76 ( 60; 89) 94 ( 83; 99) 72 ( 56; 85) Amager 1 1 100 ( 3;100).. Bispebjerg 6 6 100 ( 54;100) 100 ( 40;100) 67 ( 9; 99) Bornholm 0 0.. 0 ( 0; 71) Frederiksberg 0 0.. 0 ( 0; 98) Glostrup 11 9 82 ( 48; 98) 89 ( 67; 99) 70 ( 35; 93) Herlev 6 2 33 ( 4; 78) 89 ( 52;100) 50 ( 12; 88) Nordsjælland 13 11 85 ( 55; 98) 100 ( 77;100) 100 ( 81;100) Rigshospitalet 1 0 0 ( 0; 98) 100 ( 16;100) 50 ( 1; 99) Midtjylland 40 23 58 ( 41; 73) 60 ( 45; 74) 46 ( 34; 59) Aarhus, Neurok. NK 0 0... Aarhus, Neurol. F 12 11 92 ( 62;100) 83 ( 59; 96) 89 ( 67; 99) Aarhus, med. M 0 0... Holstebro 10 1 10 ( 0; 45) 50 ( 12; 88) 17 ( 2; 48) Horsens 1 0 0 ( 0; 98) 40 ( 5; 85) 13 ( 0; 53) Randers 3 1 33 ( 1; 91) 33 ( 4; 78) 25 ( 1; 81) Silkeborg 3 2 67 ( 9; 99) 67 ( 9; 99) 47 ( 21; 73) Viborg 11 8 73 ( 39; 94) 50 ( 21; 79) 33 ( 7; 70) Nordjylland 22 6 27 ( 11; 50) 19 ( 7; 36) 20 ( 8; 39) Aalborg, DR med. center 3 0 0 ( 0; 71) 25 ( 1; 81) 25 ( 1; 81) Aalborg, neurokir. 0 0... Aalborg, neurol. 9 4 44 ( 14; 79) 30 ( 7; 65) 36 ( 13; 65) Farsø 0 0.. 0 ( 0; 98) Frederikshavn 0 0. 33 ( 1; 91) 0 ( 0; 71) Hjørring 4 0 0 ( 0; 60) 0 ( 0; 46) 0 ( 0; 71) Hobro 4 2 50 ( 7; 93) 20 ( 1; 72) 0 ( 0; 71) Thy-Mors 2 0 0 ( 0; 84) 0 ( 0; 60) 0 ( 0; 84) Sjælland 31 9 29 ( 14; 48) 24 ( 9; 45) 31 ( 9; 61) Holbæk 10 5 50 ( 19; 81) 0 ( 0; 52) 0 ( 0; 71) Nyk. F. geriatrisk 2 0 0 ( 0; 84) 50 ( 1; 99) 0 ( 0; 84) Nyk. F., akut afd. 1 0 0 ( 0; 98) 0 ( 0; 84) 100 ( 3;100) Næstved, neurol. 5 0 0 ( 0; 52) 0 ( 0; 60) 0 ( 0; 84) Roskilde 13 4 31 ( 9; 61) 42 ( 15; 72) 60 ( 15; 95) Syddanmark 45 19 42 ( 28; 58) 18 ( 8; 31) 12 ( 5; 25) Kolding 1 1 100 ( 3;100) 67 ( 9; 99) 14 ( 0; 58)

Standard 90% Antal patientforløb Antal med karotisendarterektomi (senest 14 dage efter indlæggelse)) Andel 2011 Andel 2010 Andel 2009 OUH 24 12 50 ( 29; 71) 27 ( 8; 55) 10 ( 0; 45) Svendborg 2 0 0 ( 0; 84) 17 ( 0; 64) 0 ( 0; 41) Sydvestjysk 7 2 29 ( 4; 71) 10 ( 0; 45) 0 ( 0; 52) Sønderborg 4 2 50 ( 7; 93) 0 ( 0; 60) 0 ( 0; 26) Vejle 7 2 29 ( 4; 71) 8 ( 0; 36) 50 ( 16; 84) 73

Indikator 13a+b: Andel af patienter der indlægges inden for henholdsvis 3 og 4,5 timer efter symptomdebut I alt blev 43% og 54% af patienterne indlagt inden for henholdsvis 3 og 4,5 timer efter symptomdebut. Andelen har ikke flyttet sig systematisk igennem flere år og udviste kun moderat interregional variation. Både på landsplan og regionalt var andelen af patienter, som blev indlagt hurtigt, tilsyneladende over den fastsatte standard på 30%. Indikatoren afspejler en kombination af hastigheden, hvormed patienter og pårørende alarmerer sundhedsvæsenet, samt det samlede sundhedsvæsens evne til at reagere adækvat. Sundhedsvæsenet omfatter i denne sammenhæng både det præhospitale beredskab (inkl. for en del patienter egen læge) samt hospitalerne. Det giver derfor kun begrænset mening at opgøre denne indikator på afdelingsniveau, hvorfor den som den eneste i rapporten er præsenteret på regionsniveau. De aktuelle indikatorværdier er dog vanskelige at fortolke, idet det ikke var muligt at bestemme tidsrummet fra debut til indlæggelse på mere end ca. hver anden patient på landplan. Dette skyldes manglende angivelse af klokkeslæt for symptomdebut. Se venligst afsnit vedr. datagrundlag for en nærmere beskrivelse af dataregistreringen af denne variabel på lands-, regions- og afdelingsniveau. Tidsrummet fra symptomdebut til indlæggelse er af stor betydning eftersom trombolysebehandling kun kan tilbydes patienter, hvor behandlingen kan iværksættes indenfor maksimalt 4,5 time efter symptomdebut. Det gælder således fortsat, at sen ankomst til sygehus er en meget vigtig begrænsende faktor i forhold til at kunne tilbyde trombolysebehandling til et større antal patienter. Det anbefales, at der tages konkrete initiativer til at få forbedret registreringspraksis vedrørende tidspunkt for symptomdebut, idet informationen er meget vigtig i forhold til at kunne monitorere og optimere implementeringen af trombolysebehandling. Det skal understreges, at såfremt det præcise tidspunkt for symptomdebut ikke kendes, kan der anvendes et skøn. I tilfælde, hvor apopleksien er opstået om natten, men først erkendt om morgenen, anvendes sidste tidspunkt, hvor patienten med sikkerhed ikke havde udviklet apopleksi. Det kan konkluderes, at det ikke aktuelt er muligt at udtale sig konklusivt om andelen af patienter, som indlægges hurtigt efter symptomdebut. Det bør i regionerne foretages konkrete tiltag til dels at sikre en komplet dataregistrering og dels til at sikre, at patienter med symptomer på apopleksi indlægges akut og uden forsinkelse på et specialiseret apopleksiafsnit. Det besluttes at fastholde indikatoren. Standarden for 3 timer fastholdes på 30%. Standarden for 4,5 time ændres til 40%. Anbefaling Det anbefales, at regionerne nøje lokalt diskuterer årsagerne til den mangelfulde registrering af tidspunkt for symptomdebut samt overvejer tiltag der yderligere kan øge andelen af patienter, som indlægges hurtigt. 74

Standard 30% Antal patientforløb Antal indlagt indenfor 3 timer Andel 2011 Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 6044 2616 43 ( 42; 45) 46 ( 45; 48) 43 ( 41; 44) Hovedstaden 1458 714 49 ( 46; 52) 46 ( 43; 49) 45 ( 42; 48) Midtjylland 1374 622 45 ( 43; 48) 52 ( 49; 55) 48 ( 45; 51) Nordjylland 619 285 46 ( 42; 50) 40 ( 36; 44) 40 ( 37; 44) Sjælland 1016 404 40 ( 37; 43) 46 ( 43; 49) 42 ( 38; 45) Syddanmark 1577 591 37 ( 35; 40) 45 ( 42; 48) 38 ( 35; 40) 75

Standard 30% Antal patientforløb Antal indlagt indenfor 4.5 timer Andel 2011 Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 6044 3289 54 ( 53; 56) 59 ( 57; 60) 55 ( 53; 56) Hovedstaden 1458 884 61 ( 58; 63) 57 ( 55; 60) 57 ( 54; 60) Midtjylland 1374 765 56 ( 53; 58) 64 ( 61; 67) 60 ( 57; 63) Nordjylland 619 343 55 ( 51; 59) 51 ( 47; 55) 50 ( 46; 54) Sjælland 1016 506 50 ( 47; 53) 59 ( 56; 62) 54 ( 50; 57) Syddanmark 1577 791 50 ( 48; 53) 60 ( 57; 62) 52 ( 49; 54) 76

Indikator 14: Andel af patienter der trombolyseres inden for 1 time I alt blev 61% af de trombolyserede patienter behandlet indenfor 1 time efter indlæggelse. Næsten alle afdelinger lå over den fastsatte standard på 50%. Der var nogen variation afdelingerne i mellem, men det skal tages i betragtning, at enkelte afdelinger kun var repræsenteret ved få patienter, og den statistiske præcision for disse afdelinger var ringe. Den mediane tid til behandling efter indlæggelse var 56 minutter på landsplan og varierede mellem 45 minutter ( Sjælland) og 70 minutter ( Nordjylland). I.v. trombolyse har været et nationalt behandlingstilbud siden 2004, og det tilfredsstillende at bemærke, at behandlingen i 2011 dels har været anvendt til et substantielt antal patienter og dels at behandlingen i Danmark ser ud til med en pæn margin at leve op til ét af de centrale krav vedr. denne form for behandling, nemlig at behandlingen skal kunne leveres hurtigt. Tiden fra indlæggelse til påbegyndelse af trombolysebehandlingen ( door to needle time ) giver en klar afspejling af effektiviteten af det lokale tværfaglige trombolyseberedskab, idet det kræver et meget velorganiseret set-up at kunne gennemføre den nødvendige diagnostiske afklaring indenfor 1 time. Det skal bemærkes, at data vedrørende trombolysebehandling er blevet registreret igennem hele 2011. Registreringen af detaljerede data vedr. trombolyse er tidligere sket via den internationale SITS database. Der er derfor sket en betydelig omlægning i registreringspraksis for trombolyseafdelingerne, og det har også været nødvendigt at tilpasse registreringen i løbet af 2011 med henblik på at få datalogistikken til at hænge sammen. 2011 har været et indkøringsår for registreringen af trombolysedata, hvilket der også er indikationer af i de indberettede data. Enkelte patienter er således ikke blevet indberettet af en trombolyseafdeling, men derimod af den afdeling de efterfølgende er blevet overflyttet til (patienter fra Silkeborg og Hjørring). Endvidere er en del patienter kun blevet delvist indberettet til databasen. Det kan konkluderes, at andelen af trombolyserede patienter som behandles inden for 1 time efter indlæggelse i 2011 tilsyneladende levede op til den fastsatte standard både på landsplan og med en enkelt undtagelse også på afdelingsniveau. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling Det anbefales, at regionerne overvejer yderligere organisatoriske tiltag som kan øge andelen af patienter som behandles hurtigt, herunder at der trækkes på erfaringerne fra de afdelinger som kan fremvise særligt gode resultater. 77

Standard 50% Antal patientforløb Antal behandlet med trombolyse indenfor 1 time efter indlæggelse Andel 2011 Landsresultat 810 497 61 ( 58; 65) Hovedstaden 216 147 68 ( 61; 74) Amager 15 10 67 ( 38; 88) Bispebjerg 37 21 57 ( 39; 73) Bornholm 7 5 71 ( 29; 96) Frederiksberg 2 1 50 ( 1; 99) Glostrup 67 43 64 ( 52; 76) Herlev 24 17 71 ( 49; 87) Nordsjælland 53 41 77 ( 64; 88) Rigshospitalet 11 9 82 ( 48; 98) Midtjylland 263 153 58 ( 52; 64) Aarhus, Neurol. F 225 127 56 ( 50; 63) Holstebro 38 26 68 ( 51; 82) Nordjylland 78 26 33 ( 23; 45) Aalborg, neurol. 77 26 34 ( 23; 45) Hjørring 1 0 0 ( 0; 98) Sjælland 159 125 79 ( 71; 85) Roskilde 159 125 79 ( 71; 85) Syddanmark 94 46 49 ( 38; 59) OUH 42 21 50 ( 34; 66) Svendborg 19 8 42 ( 20; 67) Sydvestjysk 1 1 100 ( 3;100) Sønderborg 14 8 57 ( 29; 82) Vejle 18 8 44 ( 22; 69) 78

Supplerende tabel vedr. tid fra indlæggelse på trombolyseafsnit til trombolysebehandling. Tid til trombolyse (minutter) 25 percentil Median 75 percentil Landsresultat 44 56 71 810 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark Antal sresultat 41 52 65 216 Amager 35 47 62 15 Bispebjerg 41 51 71 37 Bornholm 20 45 65 7 Frederiksberg 32 62 91 2 Glostrup 44 55 66 67 Herlev 49 54 65 24 Nordsjælland 42 50 58 53 Rigshospitalet 32 41 55 11 sresultat 49 58 73 263 Aarhus, Neurol. F 50 59 73 225 Holstebro 34 46 70 38 sresultat 57 70 90 78 Aalborg, neurol. 57 70 86 77 Hjørring 90 90 90 1 sresultat 37 45 58 159 Roskilde 37 45 58 159 sresultat 52 63 79 94 OUH 55 62 70 42 Svendborg 55 68 85 19 Sydvestjysk 39 39 39 1 Sønderborg 48 60 65 14 Vejle 52 64 80 18 79

80

Indikator 15: Andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi der trombolyseres I alt blev 13% af patienterne med akut iskæmisk apopleksi (inklusiv patienter registreret med uspecifik apopleksi) behandlet med trombolyse. alt varierede andelen mellem 7-19%. Andelen af patienter som trombolyseres er ikke betinget af en række forhold, som de dataindberettende enheder ikke nødvendigvis har indflydelse på. Tiden fra symptomdebut til indlæggelse er en afgørende faktor (se indikator 13), som bl.a. er afhængig af at patienter og pårørende straks søger kontakt med sundhedsvæsenet efter symptomdebut samt at det præhospitale beredskab hurtigt får bragt patienten til en afdeling, som tilbyder trombolysebehandling. Effektiviteten af det hospitale trombolyseberedskab er ligeledes centralt (se indikator 14). Andelen af patienter som trombolyseres er således et kvalitetsmål, som integrerer en række forskellige processer. Det gælder for denne indikator, som for indikator 14, at dataregistreringen i 2011 har været problematisk. Det kan konkluderes, at andelen af patienter med iskæmisk apopleksi, der trombolyseres tilsyneladende levede op til den fastsatte standard både på landsplan og i flere regioner. Andelen af patienter som får trombolysebehandling i Danmark er også i et internationalt perspektiv flot og indikerer at implementeringen af denne behandling som et nationalt behandlingstilbud har været vellykket. Det besluttes at fastholde indikatoren og standarden. Anbefaling Det anbefales, at regionerne som led i den lokale audit overvejer yderligere organisatoriske tiltag som kan øge andelen af patienter som kan tilbydes trombolysebehandling. Tiltagene kan med fordel også omfatte det præhospitale beredskab og offentligheden. 81

Standard 10% Antal patientforløb 82 Antal med akut iskæmisk apopleksi der trombolyseres Andel 2011 Landsresultat 7398 966 13 ( 12; 14) Hovedstaden 1738 285 16 ( 15; 18) Amager 78 17 22 ( 13; 33) Bispebjerg 48 44 92 ( 80; 98) Bornholm 57 8 14 ( 6; 26) Frederiksberg 4 2 50 ( 7; 93) Glostrup 472 106 22 ( 19; 26) Herlev 493 27 5 ( 4; 8) Nordsjælland 546 65 12 ( 9; 15) Rigshospitalet 40 16 40 ( 25; 57) Midtjylland 1618 306 19 ( 17; 21) Aarhus, Neurol. F 596 250 42 ( 38; 46) Aarhus, Neurok. NK 4 0 0 ( 0; 60) Holstebro 369 54 15 ( 11; 19) Horsens 139 0 0 ( 0; 3) Randers 259 0 0 ( 0; 1) Silkeborg 36 1 3 ( 0; 15) Viborg 215 1 0 ( 0; 3) Nordjylland 891 80 9 ( 7; 11) Aalborg, DR med. center 97 1 1 ( 0; 6) Aalborg, neurokir. 1 0 0 ( 0; 98) Aalborg, neurol. 317 77 24 ( 20; 29) Frederikshavn 19 0 0 ( 0; 18) Hobro 104 1 1 ( 0; 5) Hjørring 223 1 0 ( 0; 2) Thy-Mors 130 0 0 ( 0; 3) Sjælland 1474 170 12 ( 10; 13) Holbæk 478 1 0 ( 0; 1) Nyk. F., akut afd. 55 0 0 ( 0; 6) Nyk. F. geriatrisk 146 0 0 ( 0; 2) Næstved, neurol. 234 0 0 ( 0; 2) Roskilde 561 169 30 ( 26; 34) Syddanmark 1677 125 7 ( 6; 9) Kolding 17 0 0 ( 0; 20) OUH 481 55 11 ( 9; 15) Svendborg 309 22 7 ( 5; 11) Sydvestjysk 305 8 3 ( 1; 5) Sønderborg 262 19 7 ( 4; 11) Vejle 303 21 7 ( 4; 10)

83

Indikator 16: Andel af patienter der dør inden for 30 dage efter indlæggelse Indikator 17: Andel af patienter der dør inden for 30 dage efter indlæggelse - Iskæmisk + Uspecifik. Indikator 18: Andel af patienter der dør inden for 30 dage efter indlæggelse - Hæmorrhagisk. I alt døde 11% af patienterne inden for 30 dage efter indlæggelse, hvilket er sammenligneligt med tidligere år. Både på lands- og regionalt plan var standarden tilsyneladende opfyldt. I den efterfølgende tabel er den enkelte region sammenlignet med landsresultatet for at give et indtryk af de relative forskelle i mortalitet. Sammenligningerne er præsenteret som odds ratioer (OR). En OR på f.eks. 2,00 angiver således, at mortaliteten i det pågældende region tilsyneladende var dobbelt så høj som i resten af landet. I tabellen er både angivet rå OR, d.v.s. sammenligningen er foretaget uden, at der er taget højde for forskelle i patientsammensætningen, og justeret OR, d.v.s., at der ved sammenligningen er taget højde for en række forskelle i patientsammensætningen, hvorved det sikres, at patientgrundlaget til en vis udstrækning er sammenligneligt mellem de forskellige regioner. Se endvidere Bilag 1 for vejledning i tolkning af resultaterne. Ud fra tabellen ses, at der i lighed med de foregående år tilsyneladende var nogen regional forskel i mortaliteten. De justerede OR værdier varierer mellem 0,64 og 1,47. Variationens størrelse var uændret fra tidligere opgørelsesperioder. Mortaliteten syntes at være statistisk signifikant forhøjet blandt patienter fra Syddanmark. Omvendt var mortaliteten tilsyneladende statistisk signifikant lavere blandt patienter i Sjælland og grænsesignifikant lavere i Midtjylland. Der var tilsyneladende også lokal variation mellem de dataindberettende enheder. Her skiller Rigshospitalet sig ud med en markant højere dødelighed end resten af landet. Dette skyldes dog utvivlsomt at Rigshospitalet varetager en række højtspecialiserede funktioner - herunder modtagelse at patienter til endovaskulær behandling, patienter med malignt mediainfarkt til vurdering med henblik på evt. kraniectomi samt patienter med basilaristrombose.disse patientgrupper har en særdeles dårlig prognose, hvilket det ikke er muligt at korrigere for i de statistiske analyser. Det er derfor forventeligt, at dødeligheden er højere på Rigshospitalet og der er er heller ikke med udgangspunkt i de registrerede procesindikatorer noget grundlag for at tro at behandling og pleje skulle være ringere på Rigshospitalet end på andre enheder. Der er også gennemført en analyse stratificeret på type af apopleksi, d.v.s. hæmorrhagisk/nonhæmorrhagisk. Baggrunden er, at patologien og prognosen er markant forskellig i de to grupper. Analysen viser som ventet en langt højere mortalitet blandt patienter med hæmorrhagi sammenlignet med patienter med iskæmisk eller uspecifik apopleksi (33% versus 9%). Analyserne viser endvidere, at den forøgede mortalitet i Syddanmark både gør sig gældende for patienter med iskæmisk og hæmorrhagisk apopleksi. I rapporten er endvidere inkluderet kontrolkort af CUSUM typen. Disse kort beskriver, hvorledes mortaliteten har udviklet sig i løbet af 2011 i de enkelte regioner. CUSUM kort er særlig velegnet til at monitorere 30 dages mortalitet, idet metoden er tilstrækkelig sensitiv til at fange selv en lille, men vedvarende ændring i dødeligheden i en region eller på en afdeling. Metoden kan endvidere tage højde for forskelle i patientsammensætningen, svarende til de sammen prognostiske faktorer, som der er kontrolleret for i de multivariable analyser. Kurverne skal derfor ses som et supplement og en mere sensitiv måde at identificere udsving i 30 dages mortaliteten på. Se venligst Bilag 1 for en nærmere vejledning i tolkningen af kontrolkort. Nedenfor er optegnet CUSUM kort for 2011 for hver af de fem regioner. Den horisontale linje angiver en 30 dages mortalitet, som er 1,5 gange højere end det samlede landsresultat. Hvis kurven krydser denne linje, er det altså sandsynligt, at mortaliteten i den pågældende region er mere end 50% forøget i forhold til hele landet, selv efter at der er kontrolleret for forskelle i patientsammensætningen. Et sådant fund bør udløse en journalaudit. Ingen af regionerne har i 2010 krydset grænsen. 84

Oplysningerne vedrørende vitalstatus (død/levende) er indhentet via kobling med CPR-registeret og har derfor stor validitet for de patienter, som er registreret i Dansk Apopleksiregister. Mortaliteten fremstår som i tidligere opgørelser fra Dansk Apopleksiregister relativ lav, når der sammenlignes med historiske internationale og danske opgørelser. Dette kan indikere, at overlevelse for patienter med apopleksi reelt er bedre i dag end i de ældre undersøgelser. Det kan dog også i et vist omfang være udtryk for, at en del patienter med svær apopleksi forsat ikke bliver registreret i NIP- apopleksi. Dette vil betyde, at mortaliteten blandt patienter med apopleksi undervurderes. Hvis der er regionale forskelle i andelen af patienter med dårlig prognose, som ikke er blevet registreret til Dansk Apopleksiregister vil mulighederne for at lave sammenligninger mellem de enkelte regioner også være berørt. Det er dog bemærkelsesværdigt, at mortaliteten stabilt har ligget på det aktuelle niveau i hele den periode Dansk Apopleksiregister har eksisteret. Det besluttes at fastholde indikatorerne og standarderne. Anbefaling Det bør i forbindelse med den lokale audit overvejes, hvorledes det kan sikres, at alle patienter med apopleksi, herunder også patienter med en særlig dårlig prognose registreres i Dansk Apopleksiregister. Der bør endvidere i forbindelse med audit foretages en nærmere vurdering af omfanget og årsagerne til regional og lokal variation i mortaliteten. 85

Standard <= 15% Antal patientforløb Antal døde indenfor 30 dage 86 Andel døde indenfor 30 dage, 2011 Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 11059 1213 11 ( 10; 12) 12 ( 11; 12) 11 ( 11; 12) Hovedstaden 3231 361 11 ( 10; 12) 12 ( 11; 13) 10 ( 9; 12) Amager 155 6 4 ( 1; 8) 8 ( 5; 13) 9 ( 5; 15) Bispebjerg 520 68 13 ( 10; 16) 18 ( 15; 22) 11 ( 8; 15) Bornholm 91 15 16 ( 10; 26) 21 ( 13; 31) 14 ( 8; 21) Frederiksberg 173 17 10 ( 6; 15) 8 ( 4; 12) 13 ( 10; 18) Glostrup 862 77 9 ( 7; 11) 11 ( 9; 13) 12 ( 10; 14) Herlev 693 79 11 ( 9; 14) 11 ( 9; 14) 7 ( 5; 10) Nordsjælland 694 82 12 ( 10; 14) 13 ( 10; 15) 9 ( 8; 11) Rigshospitalet 43 17 40 ( 25; 56) 9 ( 4; 17) 14 ( 8; 21) Midtjylland 2288 247 11 ( 10; 12) 11 ( 10; 12) 12 ( 10; 13) Aarhus, Neurok. NK 29 9 31 ( 15; 51) 39 ( 20; 61) 48 ( 26; 70) Aarhus, Neurol. F 747 59 8 ( 6; 10) 9 ( 7; 11) 9 ( 7; 12) Aarhus, med. M 5 2 40 ( 5; 85) 18 ( 6; 37) 17 ( 6; 36) Holstebro 554 62 11 ( 9; 14) 10 ( 8; 13) 12 ( 9; 15) Horsens 235 31 13 ( 9; 18) 9 ( 6; 14) 14 ( 10; 19) Randers 350 40 11 ( 8; 15) 12 ( 9; 16) 10 ( 7; 14) Silkeborg 47 6 13 ( 5; 26) 12 ( 6; 20) 14 ( 9; 20) Viborg 321 38 12 ( 9; 16) 14 ( 10; 19) 13 ( 9; 17) Nordjylland 1129 125 11 ( 9; 13) 11 ( 9; 13) 10 ( 8; 12) Aalborg, DR med. center 126 17 13 ( 8; 21) 18 ( 13; 25) 12 ( 8; 18) Aalborg, neurokir. 19 4 21 ( 6; 46) 33 ( 17; 54) 25 ( 11; 43) Aalborg, neurol. 363 27 7 ( 5; 11) 9 ( 6; 12) 7 ( 5; 11) Farsø 1 0 0 ( 0; 98) 19 ( 6; 38) 15 ( 7; 28) Frederikshavn 29 0 0 ( 0; 12) 3 ( 1; 10) 8 ( 4; 15) Hjørring 285 41 14 ( 11; 19) 10 ( 7; 15) 7 ( 4; 11) Hobro 140 8 6 ( 2; 11) 10 ( 5; 15) 8 ( 4; 15) Thy-Mors 166 28 17 ( 12; 23) 12 ( 7; 18) 12 ( 8; 17) Sjælland 1923 171 9 ( 8; 10) 12 ( 11; 13) 10 ( 9; 12) Holbæk 647 54 8 ( 6; 11) 12 ( 9; 14) 12 ( 10; 15) Nyk.F. 311 24 8 ( 5; 11) 12 ( 9; 16) 8 ( 5; 12) Næstved, neurol. 326 36 11 ( 8; 15) 13 ( 9; 17) 11 ( 8; 15) Roskilde 639 57 9 ( 7; 11) 12 ( 9; 14) 9 ( 7; 12) Syddanmark 2488 309 12 ( 11; 14) 12 ( 10; 13) 13 ( 12; 14) Kolding 31 11 35 ( 19; 55) 19 ( 11; 29) 15 ( 11; 20) OUH 727 91 13 ( 10; 15) 13 ( 10; 15) 13 ( 11; 16) Svendborg 457 44 10 ( 7; 13) 10 ( 7; 13) 12 ( 9; 16)

Standard <= 15% Antal patientforløb Antal døde indenfor 30 dage Andel døde indenfor 30 dage, 2011 Andel 2010 Andel 2009 Sydvestjysk 415 53 13 ( 10; 16) 10 ( 8; 13) 11 ( 8; 14) Sønderborg 397 54 14 ( 10; 17) 15 ( 12; 19) 16 ( 13; 19) Vejle 461 56 12 ( 9; 15) 9 ( 7; 12) 11 ( 7; 16) 87

Justeret analyse af 30-dages mortalitet 30-dages mortalitet Antal patientforløb Rå OR Justeret OR * Landsresultat varierende 1.0 1.0 Hovedstaden 3231 1.03 ( 0.97; 1.09) 1.11 ( 0.95; 1.30) Amager 155 0.32 ( 0.22; 0.46) 0.23 ( 0.10; 0.55) Bispebjerg 520 1.23 ( 1.09; 1.38) 0.79 ( 0.58; 1.08) Bornholm 91 1.60 ( 1.25; 2.06) 1.73 ( 0.88; 3.42) Frederiksberg 173 0.88 ( 0.70; 1.10) 0.89 ( 0.51; 1.56) Glostrup 862 0.78 ( 0.70; 0.87) 1.03 ( 0.77; 1.37) Herlev 693 1.04 ( 0.93; 1.16) 1.10 ( 0.82; 1.48) Nordsjælland 694 1.09 ( 0.98; 1.21) 1.59 ( 1.19; 2.11) Rigshospitalet 43 5.36 ( 4.07; 7.06) 6.95 ( 3.28; 14.6) Midtjylland 2288 0.97 ( 0.91; 1.04) 0.81 ( 0.68; 0.96) Aarhus, med. M 5 5.44 ( 2.44; 12.1) 1.07 ( 0.13; 8.48) Aarhus, Neurol. F 747 0.68 ( 0.60; 0.76) 0.71 ( 0.51; 0.97) Aarhus, Neurok. NK 29 3.67 ( 2.58; 5.22) 2.04 ( 0.82; 5.07) Holstebro 554 1.02 ( 0.90; 1.15) 1.23 ( 0.89; 1.70) Horsens 235 1.23 ( 1.04; 1.47) 0.60 ( 0.39; 0.94) Randers 350 1.04 ( 0.90; 1.21) 0.75 ( 0.50; 1.13) Silkeborg 47 1.18 ( 0.80; 1.74) 0.55 ( 0.20; 1.49) Viborg 321 1.09 ( 0.93; 1.27) 0.86 ( 0.57; 1.31) Nordjylland 1129 1.01 ( 0.92; 1.10) 1.08 ( 0.85; 1.36) Aalborg, DR med. center 126 1.26 ( 1.00; 1.59) 0.94 ( 0.50; 1.75) Aalborg, neurokir. 19 2.16 ( 1.32; 3.55) 0.36 ( 0.10; 1.25) Aalborg, neurol. 363 0.64 ( 0.53; 0.76) 0.82 ( 0.52; 1.28) Farsø 1.. Frederikshavn 29.. Hobro 140 0.48 ( 0.35; 0.67) 0.64 ( 0.28; 1.49) Hjørring 285 1.37 ( 1.18; 1.60) 1.43 ( 0.93; 2.18) Thy-Mors 166 1.66 ( 1.38; 1.99) 2.35 ( 1.39; 3.98) Sjælland 1923 0.75 ( 0.70; 0.81) 0.63 ( 0.51; 0.77) Holbæk 647 0.72 ( 0.64; 0.82) 1.56 ( 1.11; 2.19) Nyk.F. 311 0.67 ( 0.55; 0.81) 0.63 ( 0.39; 1.02) Næstved, neurol. 326 1.00 ( 0.86; 1.17) 1.42 ( 0.91; 2.22) Roskilde 639 0.78 ( 0.69; 0.88) 0.30 ( 0.22; 0.41) Syddanmark 2488 1.20 ( 1.13; 1.27) 1.48 ( 1.25; 1.75) Kolding 31 4.49 ( 3.23; 6.25) 2.61 ( 1.05; 6.45) OUH 727 1.17 ( 1.06; 1.30) 1.46 ( 1.10; 1.94) Svendborg 457 0.85 ( 0.74; 0.99) 0.67 ( 0.46; 0.97) Sydvestjysk 415 1.19 ( 1.04; 1.36) 1.42 ( 1.00; 2.04) Sønderborg 397 1.29 ( 1.13; 1.47) 2.32 ( 1.60; 3.37) 88

30-dages mortalitet Antal patientforløb Rå OR Justeret OR * Vejle 461 1.12 ( 0.99; 1.28) 1.42 ( 1.00; 2.01) *I analyserne er der kontrolleret for alder, køn, civilstand, tidligere apopleksi, hypertension, diabetes, atrieflimren, rygning, alkoholindtag, Scandinavian Stroke Scale score og type af apopleksi. Indikator 17: Andel af patienter der dør inden for 30 dage efter indlæggelse - Iskæmisk + Uspecifik. Standard <= 12 Antal patientforløb Antal døde indenfor 30 dage med diagnose I63 eller I64 89 Andel døde indenfor 30 dage, 2011 Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 9809 828 8 ( 8; 9) 9 ( 8; 9) 8 ( 8; 9) Hovedstaden 2900 260 9 ( 8; 10) 9 ( 8; 10) 8 ( 7; 9) Amager 147 6 4 ( 2; 9) 7 ( 4; 12) 7 ( 4; 13) Bispebjerg 461 42 9 ( 7; 12) 13 ( 10; 17) 9 ( 6; 13) Bornholm 75 8 11 ( 5; 20) 12 ( 5; 22) 10 ( 5; 17) Frederiksberg 160 15 9 ( 5; 15) 7 ( 4; 12) 12 ( 9; 17) Glostrup 793 55 7 ( 5; 9) 7 ( 6; 10) 9 ( 7; 11) Herlev 601 58 10 ( 7; 12) 10 ( 8; 13) 6 ( 4; 8) Nordsjælland 624 62 10 ( 8; 13) 9 ( 7; 11) 7 ( 6; 9) Rigshospitalet 39 14 36 ( 21; 53) 6 ( 2; 13) 12 ( 7; 20) Midtjylland 1960 161 8 ( 7; 10) 8 ( 7; 9) 9 ( 8; 10) Aarhus, Neurok. NK 3 1 33 ( 1; 91) 0 ( 0; 60) 0 ( 0; 84) Aarhus, Neurol. F 656 38 6 ( 4; 8) 6 ( 4; 9) 8 ( 5; 10) Aarhus, med. M 2 1 50 ( 1; 99) 17 ( 5; 37) 18 ( 5; 40) Holstebro 487 43 9 ( 6; 12) 8 ( 6; 11) 10 ( 7; 13) Horsens 188 20 11 ( 7; 16) 7 ( 4; 11) 10 ( 6; 14) Randers 303 26 9 ( 6; 12) 9 ( 6; 13) 7 ( 5; 11) Silkeborg 40 3 8 ( 2; 20) 9 ( 4; 18) 11 ( 7; 17) Viborg 281 29 10 ( 7; 14) 10 ( 6; 14) 10 ( 6; 14) Nordjylland 999 82 8 ( 7; 10) 8 ( 7; 10) 7 ( 5; 8) Aalborg, DR med. center 106 8 8 ( 3; 14) 14 ( 9; 21) 6 ( 3; 10) Aalborg, neurokir. 2 0 0 ( 0; 84) 0 ( 0; 52) 13 ( 0; 53) Aalborg, neurol. 328 18 5 ( 3; 9) 8 ( 5; 12) 6 ( 4; 10) Farsø 1 0 0 ( 0; 98) 15 ( 4; 35) 13 ( 5; 25) Frederikshavn 26 0 0 ( 0; 13) 3 ( 0; 9) 7 ( 2; 14) Hjørring 259 29 11 ( 8; 16) 7 ( 4; 12) 5 ( 3; 9) Hobro 128 6 5 ( 2; 10) 6 ( 2; 11) 5 ( 2; 12) Thy-Mors 149 21 14 ( 9; 21) 9 ( 5; 15) 9 ( 5; 14) Sjælland 1771 125 7 ( 6; 8) 10 ( 8; 11) 8 ( 7; 9) Holbæk 601 41 7 ( 5; 9) 10 ( 8; 12) 10 ( 8; 13) Nyk.F. 296 21 7 ( 4; 11) 10 ( 7; 14) 7 ( 4; 10) Næstved, neurol. 298 26 9 ( 6; 13) 9 ( 6; 13) 6 ( 4; 10)

Standard <= 12 Antal patientforløb Antal døde indenfor 30 dage med diagnose I63 eller I64 Andel døde indenfor 30 dage, 2011 Andel 2010 Andel 2009 Roskilde 576 37 6 ( 5; 9) 9 ( 7; 12) 7 ( 5; 9) Syddanmark 2179 200 9 ( 8; 10) 9 ( 7; 10) 9 ( 8; 10) Kolding 21 6 29 ( 11; 52) 10 ( 4; 21) 11 ( 7; 16) OUH 637 51 8 ( 6; 10) 8 ( 6; 10) 9 ( 7; 12) Svendborg 401 30 7 ( 5; 11) 8 ( 5; 11) 8 ( 5; 12) Sydvestjysk 360 33 9 ( 6; 13) 8 ( 6; 11) 8 ( 5; 11) Sønderborg 349 37 11 ( 8; 14) 12 ( 9; 16) 10 ( 7; 13) Vejle 411 43 10 ( 8; 14) 8 ( 5; 10) 9 ( 5; 13) Justeret analyse af 30 dages mortalitet - Iskæmisk + Uspecifik. 30 dages mortalitet Antal patientforløb Rå OR Justeret OR * Landsresultat varierende 1.0 1.0 Hovedstaden 2900 1.09 ( 1.02; 1.17) 1.08 ( 0.90; 1.28) Amager 147 0.45 ( 0.31; 0.66) 0.28 ( 0.11; 0.66) Bispebjerg 461 1.09 ( 0.94; 1.26) 0.69 ( 0.47; 0.99) Bornholm 75 1.29 ( 0.93; 1.80) 1.34 ( 0.58; 3.08) Frederiksberg 160 1.12 ( 0.88; 1.42) 0.93 ( 0.52; 1.65) Glostrup 793 0.79 ( 0.70; 0.90) 0.93 ( 0.68; 1.29) Herlev 601 1.17 ( 1.03; 1.32) 1.22 ( 0.88; 1.69) Nordsjælland 624 1.21 ( 1.07; 1.36) 1.57 ( 1.14; 2.15) Rigshospitalet 39 6.16 ( 4.59; 8.27) 7.69 ( 3.54; 16.7) Midtjylland 1960 0.96 ( 0.88; 1.04) 0.90 ( 0.73; 1.10) Aarhus, med. M 2 10.8 ( 3.14; 37.5) 2.04 ( 0.12; 33.7) Aarhus, Neurol. F 656 0.65 ( 0.56; 0.75) 0.72 ( 0.49; 1.04) Aarhus, Neurok. NK 3 5.43 ( 1.85; 15.8) 3.73 ( 0.21; 65.5) Holstebro 487 1.05 ( 0.91; 1.21) 1.25 ( 0.87; 1.80) Horsens 188 1.29 ( 1.05; 1.60) 0.85 ( 0.50; 1.46) Randers 303 1.01 ( 0.84; 1.22) 0.73 ( 0.45; 1.17) Silkeborg 40 0.87 ( 0.51; 1.48) 0.58 ( 0.16; 2.10) Viborg 281 1.25 ( 1.05; 1.49) 1.15 ( 0.73; 1.80) Nordjylland 999 0.96 ( 0.86; 1.07) 1.06 ( 0.81; 1.40) Aalborg, DR med. center 106 0.88 ( 0.63; 1.22) 0.73 ( 0.32; 1.66) Aalborg, neurokir. 2.. Aalborg, neurol. 328 0.62 ( 0.50; 0.77) 0.78 ( 0.46; 1.32) Farsø 1.. Frederikshavn 26.. Hobro 128 0.53 ( 0.36; 0.76) 0.62 ( 0.24; 1.58) Hjørring 259 1.38 ( 1.15; 1.64) 1.39 ( 0.87; 2.22) 90

30 dages mortalitet Antal patientforløb Rå OR Justeret OR * Thy-Mors 149 1.79 ( 1.46; 2.21) 2.23 ( 1.25; 3.99) Sjælland 1771 0.79 ( 0.72; 0.86) 0.64 ( 0.51; 0.81) Holbæk 601 0.78 ( 0.67; 0.90) 1.57 ( 1.08; 2.27) Nyk.F. 296 0.82 ( 0.67; 1.00) 0.61 ( 0.37; 1.01) Næstved, neurol. 298 1.03 ( 0.86; 1.24) 1.41 ( 0.86; 2.33) Roskilde 576 0.73 ( 0.62; 0.85) 0.31 ( 0.21; 0.45) Syddanmark 2179 1.12 ( 1.04; 1.21) 1.40 ( 1.15; 1.70) Kolding 21 4.36 ( 2.85; 6.67) 2.06 ( 0.67; 6.28) OUH 637 0.94 ( 0.82; 1.07) 1.25 ( 0.89; 1.76) Svendborg 401 0.87 ( 0.73; 1.03) 0.69 ( 0.45; 1.07) Sydvestjysk 360 1.09 ( 0.93; 1.29) 1.34 ( 0.88; 2.04) Sønderborg 349 1.30 ( 1.11; 1.51) 2.42 ( 1.59; 3.69) Vejle 411 1.28 ( 1.10; 1.48) 1.48 ( 1.00; 2.17) * I analyserne er der kontrolleret for alder, køn, civilstand, tidligere apopleksi, diabetes, atrieflimren, rygning, alkoholindtag, Scandinavian Stroke Scale score og hypertension. 91

92

Indikator 18: Andel af patienter der dør inden for 30 dage efter indlæggelse - Hæmorrhagisk Standard <= 40% Antal patientforløb Antal døde indenfor 30 dage med diagnose I61 93 Andel døde indenfor 30 dage, 2011 Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 1270 394 31 ( 28; 34) 33 ( 31; 36) 33 ( 30; 35) Hovedstaden 339 102 30 ( 25; 35) 37 ( 32; 43) 28 ( 24; 33) Amager 9 0 0 ( 0; 34) 18 ( 4; 43) 20 ( 7; 41) Bispebjerg 61 26 43 ( 30; 56) 48 ( 36; 61) 27 ( 15; 43) Bornholm 16 7 44 ( 20; 70) 56 ( 31; 78) 41 ( 18; 67) Frederiksberg 13 2 15 ( 2; 45) 13 ( 2; 40) 32 ( 13; 57) Glostrup 70 22 31 ( 21; 44) 46 ( 35; 58) 39 ( 29; 50) Herlev 93 21 23 ( 15; 32) 21 ( 12; 33) 20 ( 11; 34) Nordsjælland 73 21 29 ( 19; 41) 38 ( 29; 49) 23 ( 16; 31) Rigshospitalet 4 3 75 ( 19; 99) 33 ( 10; 65) 25 ( 7; 52) Midtjylland 334 90 27 ( 22; 32) 30 ( 25; 36) 32 ( 27; 38) Aarhus, Neurok. NK 26 8 31 ( 14; 52) 47 ( 24; 71) 53 ( 29; 76) Aarhus, Neurol. F 91 21 23 ( 15; 33) 27 ( 17; 39) 21 ( 13; 33) Aarhus, med. M 3 1 33 ( 1; 91) 25 ( 1; 81) 14 ( 0; 58) Holstebro 70 22 31 ( 21; 44) 23 ( 14; 34) 28 ( 17; 42) Horsens 47 11 23 ( 12; 38) 24 ( 11; 41) 47 ( 28; 66) Randers 47 14 30 ( 17; 45) 32 ( 18; 48) 29 ( 16; 45) Silkeborg 7 3 43 ( 10; 82) 38 ( 9; 76) 50 ( 23; 77) Viborg 43 10 23 ( 12; 39) 52 ( 33; 71) 39 ( 23; 58) Nordjylland 131 43 33 ( 25; 42) 31 ( 24; 39) 33 ( 25; 41) Aalborg, DR med. center 20 9 45 ( 23; 68) 43 ( 23; 66) 50 ( 31; 69) Aalborg, neurokir. 17 4 24 ( 7; 50) 41 ( 21; 64) 29 ( 13; 51) Aalborg, neurol. 35 9 26 ( 12; 43) 12 ( 4; 26) 16 ( 5; 34) Farsø 0 0. 100 ( 3;100) 50 ( 7; 93) Frederikshavn 3 0 0 ( 0; 71) 22 ( 3; 60) 20 ( 3; 56) Hjørring 26 12 46 ( 27; 67) 42 ( 20; 67) 36 ( 11; 69) Hobro 13 2 15 ( 2; 45) 47 ( 21; 73) 33 ( 10; 65) Thy-Mors 17 7 41 ( 18; 67) 26 ( 11; 46) 41 ( 18; 67) Sjælland 154 47 31 ( 23; 38) 33 ( 27; 40) 33 ( 26; 40) Holbæk 47 13 28 ( 16; 43) 31 ( 20; 44) 31 ( 20; 43) Nyk.F. 15 3 20 ( 4; 48) 32 ( 15; 54) 29 ( 11; 52) Næstved, neurol. 28 10 36 ( 19; 56) 38 ( 22; 55) 47 ( 31; 62) Roskilde 64 21 33 ( 22; 46) 33 ( 22; 45) 27 ( 16; 40) Syddanmark 312 112 36 ( 31; 41) 32 ( 27; 37) 38 ( 33; 43) Kolding 10 5 50 ( 19; 81) 47 ( 23; 72) 41 ( 25; 59) OUH 92 42 46 ( 35; 56) 38 ( 29; 48) 33 ( 25; 41) Svendborg 56 14 25 ( 14; 38) 26 ( 14; 42) 39 ( 25; 55) Sydvestjysk 55 20 36 ( 24; 50) 22 ( 12; 33) 31 ( 20; 44)

Standard <= 40% Antal patientforløb Antal døde indenfor 30 dage med diagnose I61 Andel døde indenfor 30 dage, 2011 Andel 2010 Andel 2009 Sønderborg 48 17 35 ( 22; 51) 34 ( 23; 46) 60 ( 47; 72) Vejle 51 14 27 ( 16; 42) 31 ( 17; 48) 28 ( 13; 47) 94

Justeret analyse af 30 dages mortalitet Hæmorrhagisk 30 dages mortalitet Antal patientforløb Rå OR Justeret OR * Landsresultat varierende 1.0 1.0 Hovedstaden 339 0.94 ( 0.83; 1.06) 1.22 ( 0.86; 1.73) Amager 9.. Bispebjerg 61 1.69 ( 1.34; 2.14) 1.14 ( 0.59; 2.20) Bornholm 16 1.74 ( 1.11; 2.71) 3.44 ( 0.80; 14.7) Frederiksberg 13 0.40 ( 0.20; 0.78) 0.65 ( 0.10; 4.24) Glostrup 70 1.02 ( 0.80; 1.28) 1.72 ( 0.88; 3.39) Herlev 93 0.62 ( 0.50; 0.78) 0.77 ( 0.40; 1.48) Nordsjælland 73 0.89 ( 0.70; 1.12) 1.41 ( 0.72; 2.76) Rigshospitalet 4 6.71 ( 2.43; 18.4) 6.19 ( 0.35; 10.9) Midtjylland 334 0.76 ( 0.67; 0.86) 0.61 ( 0.43; 0.87) Aarhus, med. M 3 1.11 ( 0.38; 3.26) 0.52 ( 0.03; 8.57) Aarhus, Neurol. F 91 0.64 ( 0.51; 0.81) 0.71 ( 0.38; 1.31) Aarhus, Neurok. NK 26 0.98 ( 0.67; 1.43) 1.59 ( 0.57; 4.43) Holstebro 70 1.02 ( 0.80; 1.28) 1.58 ( 0.79; 3.14) Horsens 47 0.67 ( 0.49; 0.91) 0.30 ( 0.14; 0.65) Randers 47 0.94 ( 0.70; 1.25) 0.90 ( 0.40; 2.03) Silkeborg 7 1.67 ( 0.85; 3.27) 0.36 ( 0.07; 1.79) Viborg 43 0.66 ( 0.48; 0.91) 0.33 ( 0.14; 0.77) Nordjylland 131 1.09 ( 0.92; 1.30) 0.97 ( 0.60; 1.55) Aalborg, DR med. center 20 1.83 ( 1.23; 2.73) 1.58 ( 0.51; 4.85) Aalborg, neurokir. 17 0.68 ( 0.41; 1.12) 0.28 ( 0.08; 1.00) Aalborg, neurol. 35 0.76 ( 0.54; 1.07) 0.82 ( 0.33; 2.02) Farsø 0.. Frederikshavn 3.. Hobro 13 0.40 ( 0.20; 0.78) 0.60 ( 0.08; 4.37) Hjørring 26 1.93 ( 1.36; 2.74) 1.55 ( 0.58; 4.15) Thy-Mors 17 1.56 ( 1.01; 2.42) 1.92 ( 0.52; 7.10) Sjælland 154 0.97 ( 0.82; 1.14) 0.65 ( 0.42; 1.02) Holbæk 47 0.84 ( 0.63; 1.13) 1.50 ( 0.63; 3.58) Nyk.F. 15 0.55 ( 0.31; 0.97) 0.84 ( 0.16; 4.33) Næstved, neurol. 28 1.24 ( 0.87; 1.76) 1.20 ( 0.44; 3.26) Roskilde 64 1.09 ( 0.85; 1.38) 0.38 ( 0.21; 0.70) Syddanmark 312 1.34 ( 1.18; 1.51) 1.79 ( 1.26; 2.55) Kolding 10 2.23 ( 1.28; 3.90) 4.87 ( 0.79; 30.0) OUH 92 1.97 ( 1.62; 2.38) 2.15 ( 1.23; 3.78) Svendborg 56 0.73 ( 0.55; 0.96) 0.62 ( 0.29; 1.32) Sydvestjysk 55 1.28 ( 0.99; 1.65) 1.75 ( 0.84; 3.64) Sønderborg 48 1.22 ( 0.93; 1.61) 2.15 ( 0.97; 4.75) 95

30 dages mortalitet Antal patientforløb Rå OR Justeret OR * Vejle 51 0.83 ( 0.63; 1.10) 1.24 ( 0.57; 2.67) * I analyserne er der kontrolleret for alder, køn, civilstand, tidligere apopleksi, diabetes, atrieflimren, rygning, alkoholindtag, Scandinavian Stroke Scale score og hypertension. 96

CUSUM kurver 97

98

99

100

101

Supplerende analyse Andelen af patienter som får opfyldt alle relevante procesindikatorer I opgørelsen af All or none indikatoren er der fokus på den samlede behandlingspakke, som den enkelte patient modtager. Indikatoren beregnes på følgende vis: Først opgøres procentdelen af relevante indikatorer, som opfyldes for den enkelte patient. Hvis der i et patientforløb f.eks. er givet følgende behandlingspakke: Indlagt på apopleksiafsnit indenfor tidsramme Ikke modtaget trombocythæmmende behandling indenfor tidsramme Antikoagulansbehandling vurderet kontraindiceret. CT/MR scanning gennemført indenfor tidsramme Vurdering ved fysioterapeut gennemført indenfor tidsramme Vurdering ved ergoterapeut gennemført indenfor tidsramme Vurdering af ernæringsrisiko gennemført indenfor tidsramme Vandtest gennemført indenfor tidsramme Ultralydsscanning/CT-angiografi vurderet ikke relevant vil den opgjorte andel af relevante indikatorer opfyldt for dette patientforløb være 86% (6 ud af 7 relevante indikatorer er blevet opfyldt). Herefter beregnes indikatoren som procentdel af patientforløb, der får den komplette behandlingspakke, d.v.s. den procentdel af patientforløbene, som får opfyldt alle relevante procesindikatorer. I forlængelse heraf følger, at patienten i ovenstående eksempel ikke vil have opfyldt indikatoren. I beregningerne inkluderes kun patienter, hvor den relevante behandlingspakke består af mindst 3 indikatorer. En mere omfattende beskrivelse af baggrunden for anvendelsen samt beregningen af All or none indikatoren kan findes på følgende adresse: http://www.nip.dk/forside/manualer I 2011 er der tilkommet en række nye procesindikatorer. All or none analysen præsenteres derfor i 2 udgaver: dels på baggrund af de 9 procesindikatorer, som har været i brug i en række år og derfor tillader direkte sammenligning med tidligere år og dels med inklusion af de nye procesindikatorer (i alt 13 procesindikatorer, idet indikator 13a, 14 og 15 ikke medregnes). Denne opgørelse kan give et nemt forståeligt samlet mål for kvaliteten af den sundhedsfaglig indsats og har derfor en betydelig værdi når resultaterne fra Dansk Apopleksiregister skal formidles. Styregruppen har derfor besluttet at opgørelsen fremadrettet vil være en fast og integreret del af rapporterne fra registeret og en supplerende analyse. 102

All-Or-None indikator (100% opfyldelse af relevante indikatorer) (9 indikatorer) Antal patientforløb Antal alle relevante indikatorer opfyldt indenfor tidsrammen 103 Andel 2011 Andel 2010 Andel 2009 Landsresultat 10689 5619 53 ( 52; 54) 41 ( 40; 42) 25 ( 24; 26) Hovedstaden 3088 1686 55 ( 53; 56) 37 ( 36; 39) 19 ( 18; 21) Amager 155 62 40 ( 32; 48) 21 ( 16; 28) 3 ( 1; 7) Bispebjerg 503 198 39 ( 35; 44) 24 ( 19; 28) 13 ( 10; 17) Bornholm 85 38 45 ( 34; 56) 25 ( 16; 36) 11 ( 6; 17) Frederiksberg 172 72 42 ( 34; 50) 19 ( 14; 26) 8 ( 5; 12) Glostrup 828 543 66 ( 62; 69) 50 ( 46; 53) 24 ( 21; 27) Herlev 640 345 54 ( 50; 58) 32 ( 28; 35) 18 ( 15; 22) Nordsjælland 669 406 61 ( 57; 64) 44 ( 41; 48) 25 ( 23; 28) Rigshospitalet 36 22 61 ( 43; 77) 43 ( 33; 54) 19 ( 13; 28) Midtjylland 2233 1278 57 ( 55; 59) 48 ( 46; 50) 36 ( 34; 39) Aarhus, Neurok. NK 19 0 0 ( 0; 18) 8 ( 0; 38) 0 ( 0; 22) Aarhus, Neurol. F 743 492 66 ( 63; 70) 63 ( 59; 66) 54 ( 50; 58) Aarhus, med. M 4 3 75 ( 19; 99) 44 ( 25; 65) 34 ( 18; 54) Holstebro 537 285 53 ( 49; 57) 45 ( 41; 49) 34 ( 30; 39) Horsens 232 110 47 ( 41; 54) 39 ( 32; 45) 30 ( 25; 37) Randers 338 134 40 ( 34; 45) 23 ( 19; 28) 8 ( 5; 12) Silkeborg 44 21 48 ( 32; 63) 49 ( 39; 60) 43 ( 35; 51) Viborg 316 233 74 ( 69; 79) 61 ( 55; 67) 38 ( 32; 44) Nordjylland 1094 374 34 ( 31; 37) 27 ( 24; 30) 24 ( 21; 26) Aalborg, DR med. center 120 24 20 ( 13; 28) 8 ( 4; 13) 5 ( 3; 10) Aalborg, neurokir. 18 0 0 ( 0; 19) 0 ( 0; 15) 0 ( 0; 12) Aalborg, neurol. 358 155 43 ( 38; 49) 55 ( 50; 61) 52 ( 46; 57) Farsø 1 0 0 ( 0; 98) 0 ( 0; 14) 4 ( 0; 13) Frederikshavn 29 14 48 ( 29; 67) 28 ( 19; 38) 20 ( 13; 29) Hjørring 278 144 52 ( 46; 58) 32 ( 26; 38) 27 ( 21; 34) Hobro 138 16 12 ( 7; 18) 13 ( 9; 20) 18 ( 11; 26) Thy-Mors 152 21 14 ( 9; 20) 3 ( 1; 6) 6 ( 3; 11) Sjælland 1876 889 47 ( 45; 50) 41 ( 39; 44) 18 ( 16; 20) Holbæk 644 358 56 ( 52; 59) 49 ( 45; 53) 24 ( 21; 27) Nyk. F. geriatrisk 216 79 37 ( 30; 43) 31 ( 25; 38) 12 ( 9; 17) Nyk. F., akut afd. 88 43 49 ( 38; 60) 39 ( 30; 49) 30 ( 20; 43) Næstved, neurol. 315 98 31 ( 26; 37) 23 ( 19; 29) 9 ( 7; 13) Roskilde 613 311 51 ( 47; 55) 45 ( 41; 49) 17 ( 14; 20) Syddanmark 2398 1392 58 ( 56; 60) 47 ( 45; 49) 28 ( 26; 30)

Antal patientforløb Antal alle relevante indikatorer opfyldt indenfor tidsrammen Andel 2011 Andel 2010 Andel 2009 Kolding 20 6 30 ( 12; 54) 36 ( 24; 49) 34 ( 28; 41) OUH 696 505 73 ( 69; 76) 61 ( 58; 65) 31 ( 27; 34) Svendborg 441 207 47 ( 42; 52) 36 ( 31; 40) 15 ( 12; 19) Sydvestjysk 401 136 34 ( 29; 39) 23 ( 20; 27) 15 ( 12; 19) Sønderborg 388 215 55 ( 50; 60) 48 ( 44; 53) 30 ( 26; 34) Vejle 452 323 71 ( 67; 76) 63 ( 58; 67) 52 ( 45; 58) 104

105 'All or none' beregning 75% 100% 50% 25% 0% Mindre end tre indikatorer relevante % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 26 2913 50 5619 13 1435 4 414 3 308 4 463 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark Antal i alt Amager 33 51 40 62 19 29 6 10 2 3 0 0 155 Bispebjerg 31 165 37 198 21 110 4 19 2 11 5 26 529 Bornholm 33 30 41 38 13 12 5 5 0 0 8 7 92 Frederiksberg 32 56 42 72 17 29 6 11 2 4 1 1 173 Glostrup 19 163 63 543 10 90 1 8 3 24 4 39 867 Herlev 26 184 49 345 11 77 4 25 1 9 8 57 697 Nordsjælland 25 176 58 406 10 70 2 12 1 5 5 32 701 Rigshospitalet 20 9 49 22 9 4 2 1 0 0 20 9 45 Aarhus, med. M 20 1 60 3 0 0 0 0 0 0 20 1 5 Aarhus, Neurol. F 20 152 65 492 11 83 1 7 1 9 1 10 753 Aarhus, Neurok. NK 10 3 0 0 27 8 17 5 10 3 37 11 30 Holstebro 30 165 51 285 9 48 3 19 4 20 4 22 559 Horsens 29 69 46 110 11 27 7 16 4 10 3 6 238 Randers 29 102 38 134 17 59 7 23 6 20 4 13 351 Silkeborg 23 11 45 21 21 10 4 2 0 0 6 3 47 Viborg 13 43 72 233 8 26 2 8 2 6 2 8 324 Aalborg, DR med. center 24 30 19 24 24 31 13 16 15 19 6 7 127 Aalborg, neurokir. 0 0 0 0 10 2 40 8 40 8 10 2 20 Aalborg, neurol. 26 96 42 155 19 69 6 21 5 17 3 11 369 Farsø 0 0 0 0 100 1 0 0 0 0 0 0 1 Frederikshavn 34 10 48 14 14 4 3 1 0 0 0 0 29 Hobro 33 46 11 16 34 47 13 18 8 11 1 2 140 Hjørring 23 67 49 144 18 52 3 10 2 5 5 15 293 Thy-Mors 26 44 13 21 31 52 16 26 5 9 9 15 167 Holbæk 36 235 55 358 6 38 1 9 1 4 1 5 649 Nyk. F., akut afd. 33 32 45 43 13 12 1 1 0 0 8 8 96 Nyk. F. geriatrisk 36 78 37 79 19 40 6 13 3 6 0 0 216 Næstved, neurol. 35 113 30 98 28 90 4 14 0 0 4 12 327 Roskilde 33 214 48 311 12 74 1 7 1 7 5 29 642 Kolding 10 3 19 6 23 7 6 2 6 2 35 11 31 OUH 16 118 69 505 4 31 1 11 4 31 5 38 734 Svendborg 31 142 45 207 13 59 4 18 3 15 4 18 459 Sydvestjysk 25 107 32 136 22 92 11 46 5 20 5 23 424 Sønderborg 26 104 54 215 7 29 4 16 6 24 3 11 399 Vejle 20 94 70 323 5 23 1 6 1 6 2 11 463

All-Or-None indikator (100% opfyldelse af relevante indikatorer) (13 indikatorer) Antal patientforløb 106 Antal alle relevante indikatorer opfyldt indenfor tidsrammen Andel 2011 Landsresultat 10572 3765 36 ( 35; 37) Hovedstaden 3025 1237 41 ( 39; 43) Amager 145 29 20 ( 14; 27) Bispebjerg 483 157 33 ( 28; 37) Bornholm 81 21 26 ( 17; 37) Frederiksberg 162 51 31 ( 24; 39) Glostrup 810 357 44 ( 41; 48) Herlev 641 250 39 ( 35; 43) Nordsjælland 666 354 53 ( 49; 57) Rigshospitalet 37 18 49 ( 32; 66) Midtjylland 2205 852 39 ( 37; 41) Aarhus, Neurok. NK 21 3 14 ( 3; 36) Aarhus, Neurol. F 720 344 48 ( 44; 51) Aarhus, med. M 3 3 100 ( 29;100) Holstebro 548 201 37 ( 33; 41) Horsens 228 65 29 ( 23; 35) Randers 332 72 22 ( 17; 27) Silkeborg 41 15 37 ( 22; 53) Viborg 312 149 48 ( 42; 53) Nordjylland 1084 243 22 ( 20; 25) Aalborg, DR med. center 119 14 12 ( 7; 19) Aalborg, neurokir. 17 0 0 ( 0; 20) Aalborg, neurol. 362 107 30 ( 25; 35) Farsø 1 0 0 ( 0; 98) Frederikshavn 28 7 25 ( 11; 45) Hjørring 276 95 34 ( 29; 40) Hobro 128 6 5 ( 2; 10) Thy-Mors 153 14 9 ( 5; 15) Sjælland 1863 570 31 ( 29; 33) Holbæk 642 166 26 ( 23; 29) Nyk. F. geriatrisk 204 49 24 ( 18; 30) Nyk. F., akut afd. 89 42 47 ( 37; 58) Næstved, neurol. 320 59 18 ( 14; 23) Roskilde 608 254 42 ( 38; 46) Syddanmark 2395 863 36 ( 34; 38) Kolding 20 5 25 ( 9; 49) OUH 713 280 39 ( 36; 43) Svendborg 428 119 28 ( 24; 32)

Antal patientforløb Antal alle relevante indikatorer opfyldt indenfor tidsrammen Andel 2011 Sydvestjysk 409 104 25 ( 21; 30) Sønderborg 378 131 35 ( 30; 40) Vejle 447 224 50 ( 45; 55) 107

108 'All or none' beregning 75% 100% 50% 25% 0%. Mindre end tre indikatorer relevante % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Landsresultat 38 4270 34 3765 16 1739 5 518 3 280 3 319 2 261 11152 Hovedstaden Midtjylland Nordjylland Sjælland Syddanmark Antal i alt Amager 41 63 19 29 25 38 7 11 3 4 6 10 0 0 155 Bispebjerg 32 168 30 157 22 114 6 32 2 12 5 24 4 22 529 Bornholm 45 41 23 21 16 15 3 3 1 1 5 5 7 6 92 Frederiksberg 28 49 29 51 28 48 6 11 2 3 6 11 0 0 173 Glostrup 36 311 41 357 12 105 2 16 2 21 4 37 2 20 867 Herlev 36 252 36 250 14 100 4 28 2 11 2 14 6 42 697 Nordsjælland 31 219 50 354 11 77 2 13 0 3 2 14 3 21 701 Rigshospitalet 24 11 40 18 13 6 4 2 0 0 4 2 13 6 45 Aarhus, med. M 0 0 60 3 0 0 0 0 0 0 20 1 20 1 5 Aarhus, Neurol. F 35 267 46 344 12 92 1 10 1 7 4 32 0 1 753 Aarhus, Neurok. NK 13 4 10 3 20 6 17 5 10 3 3 1 27 8 30 Holstebro 44 247 36 201 10 54 4 20 5 26 1 3 1 8 559 Horsens 39 93 27 65 17 41 8 19 4 10 3 6 2 4 238 Randers 40 139 21 72 21 72 9 31 5 18 3 11 2 8 351 Silkeborg 26 12 32 15 28 13 2 1 0 0 6 3 6 3 47 Viborg 38 122 46 149 9 30 2 7 1 4 2 7 2 5 324 Aalborg, DR med. center 31 40 11 14 24 31 14 18 13 16 2 3 4 5 127 Aalborg, neurokir. 0 0 0 0 10 2 30 6 45 9 5 1 10 2 20 Aalborg, neurol. 37 136 29 107 21 76 7 27 4 16 2 6 0 1 369 Farsø 0 0 0 0 100 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Frederikshavn 31 9 24 7 38 11 3 1 0 0 3 1 0 0 29 Hobro 36 50 4 6 34 48 12 17 5 7 8 11 1 1 140 Hjørring 35 102 32 95 20 60 5 15 1 4 2 7 3 10 293 Thy-Mors 27 45 8 14 35 58 17 29 4 7 2 3 7 11 167 Holbæk 59 383 26 166 12 80 1 9 1 4 1 5 0 2 649 Nyk. F., akut afd. 34 33 44 42 11 11 3 3 0 0 0 0 7 7 96 Nyk. F. geriatrisk 44 94 23 49 20 43 5 11 3 7 6 12 0 0 216 Næstved, neurol. 42 137 18 59 31 100 7 23 0 1 1 3 1 4 327 Roskilde 38 242 40 254 14 91 3 17 1 4 3 17 3 17 642 Kolding 13 4 16 5 29 9 3 1 3 1 10 3 26 8 31 OUH 46 338 38 280 8 56 2 17 3 22 2 16 1 5 734 Svendborg 42 191 26 119 17 77 6 28 3 13 4 17 3 14 459 Sydvestjysk 29 121 25 104 25 108 14 58 4 18 2 9 1 6 424 Sønderborg 42 166 33 131 9 37 6 22 6 22 4 15 2 6 399

'All or none' beregning 75% 100% 50% 25% 0%. Mindre end tre indikatorer relevante % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal % Antal Antal i alt Vejle 39 181 48 224 6 29 2 7 1 6 2 9 2 7 463 109

Bilag 1 Vejledning i fortolkning af resultater Nedenstående vejledning giver en beskrivelse af, hvorledes resultaterne i årsrapporten kan læses. For de enkelte indikatorer er data opgjort på både afdelings-, regions- og landsniveau. Data præsenteres som eksemplificeret herunder med indikatoren vedr. mortalitet: Standard < 15% Antal døde indenfor 30 dage Andel døde indenfor 30 dage Antal patientforløb Andel 2010 Andel 2009 Afdeling A 446 49 11 ( 8; 14) 16 (13; 20) 15 (12; 19) Afdeling B 82 4 5 ( 1; 12) 8 ( 3; 17) 4 ( 1; 11) Afdeling C 811 66 8 ( 6; 10) 10 ( 8; 13) 11 ( 9; 13) Afdeling X 30 11 37 (20; 56) 71 (42; 92) 34 (18; 54) Afdeling Y 143 35 24 (18; 32) 22 (17; 28) 14 ( 8; 20) Afdeling Z 394 42 11 ( 8; 14) 9 ( 7; 13) 10 ( 7; 14) X samlet 1906 207 11 ( 9; 12) 13 (12; 15) 12 (10; 14) Landsresultat 11912 1294 11 (10; 11) 11 (11; 12) 11 (10; 12) Antal patientforløb: Angiver det samlede antal patientforløb, som indgår i beregningen af den pågældende indikatorværdi. For alle indikatorer gælder det, at patienterne ikke indgår i beregningen af indikatoren såfremt der for den relevante variabel i registreringsskemaet er angivet uoplyst eller at data helt mangler. Ligeledes ekskluderes patienter, hvor den pågældende intervention er bedømt ikke relevant eller at patienterne på anden vis ikke opfylder kriterierne for den pågældende indikator, f.eks. indgår patienter uden atrieflimren ikke i beregningen af indikatorværdien for antikoagulansbehandling (Indikator 3). Der vil derfor være forskel i antallet af patientforløb, som indgår i beregningen af de enkelte indikatorer. I ovenviste eksempel vedr. mortalitet indgår f.eks. kun patientforløb med et cpr-nummer (hvilket muliggør opfølgning i CPR-registeret) samt oplysninger om dato for indlæggelse. Antal døde inden for 30 dage: Angiver antal patienter, som er døde indenfor 30 dage efter datoen for indlæggelse. For de øvrige indikatorer er i stedet anført antal patienter, som opfylder den specifikke standard f.eks. antal indlagt i apopleksienhed senest 2. indlæggelsesdøgn, antal vurderet af fysioterapeut senest 2. indlæggelsesdøgn etc. Andel : Angiver indikatorværdi inkl. 95% sikkerhedsintervaller for henholdsvis afdelingen, regionen og hele landet. For indikatoren vedr. mortalitet angives andelen af patienter, som er døde indenfor 30 dage efter datoen for indlæggelsen. For de øvrige indikatorer angives andelen af patienter, som opfylder den specifikke standard f.eks. andel patienter indlagt i apopleksienhed senest 2. indlæggelsesdøgn, andel patienter vurderet af fysioterapeut senest 2. indlæggelsesdøgn etc. For de øvrige indikatorer er der endvidere også i en ekstra søjle angivet andelen af patienter som blot opfylder indikatoren i løbet indlæggelsen (altså ikke nødvendigvis indenfor den opstillede tidsgrænse f.eks. senest 2. indlæggelsesdøgn). For at få et indtryk af den statistiske sikkerhed (præcision) af indikatorværdien er der anført et 95% sikkerhedsinterval. Dette interval angiver i hvilket omfang tilfældig variation kan forklare den målte indikatorværdi og hænger nøje sammen med antallet af patienter fra den pågældende afdeling, som er registreret i databasen. Et bredt sikkerhedsinterval indikerer, at der er betydelig usikkerhed omkring den reelle indikatorværdi, mens et smalt interval omvendt indikerer, at indikatorværdien ikke kan udlægges som et resultat af tilfældig variation. 110

Såfremt de anførte 95% CI for indikatorværdien ikke omfatter standardgrænseværdien, kan det konkluderes, at afdelingen ligger enten over eller under den opstillede standard, og at forskellen i forhold til standarden ikke kan forklares ved tilfældig variation. Der foreligger med andre ord en statistisk signifikant forskel. Omfatter 95% CI derimod standardgrænseværdien, er det ikke muligt at afgøre om indikatorværdien med sikkerhed adskiller sig fra den opstillede standard. Andel 2010 og 2009: Angiver indikatorværdi i forrige opgørelsesperioder, d.v.s. 2010 og 2009. Figur: Resultaterne i tabellerne er også præsenteret grafisk. Figurerne angiver andelen af patienter i de enkelte regioner samt landet som helhed, som opfylder den pågældende indikator. Med henblik på at give et enkelt visuelt indtryk af, hvorledes indikatorværdien har udviklet sig over tid i de enkelte regioner/enheder, er der angivet indikatorværdi for 2011, 2010 samt 2009. Vedr. justerede analyser for mortalitet Bagest i rapporten er inkluderet en analyse af risikoen for død på den enkelte afdeling/region sammenlignet med landets øvrige afdelinger. Disse analyser skal ses som et supplement til præsentationen af den absolutte mortalitet på afdelings-, regions- og landsplan. Resultaterne af denne analyse er præsenteret på flg. vis: 30 dages mortalitet Antal patientforløb Rå OR Justeret OR* Landsresultat Varierende 1.0 1.0 X samlet 1165 1.04 ( 0.85; 1.28) 0.74 ( 0.50; 0.95) Afdeling A 175 1.14 ( 0.71; 1.82) 0.86 ( 0.29; 2.54) Afdeling B 70 1.13 ( 0.54; 2.38) 0.36 ( 0.10; 1.30) Afdeling C 227 0.70 ( 0.43; 1.16) 0.93 ( 0.41; 2.08) Afdeling D 364 1.12 ( 0.80; 1.57) 1..51 ( 1.06; 1.85) Afdeling E 329 1.12 ( 0.79; 1.59) 0.88 ( 0.46; 1.65) * I analyserne er der kontrolleret for alder, køn, civilstand, tidligere apopleksi, diabetes, atrieflimren, hypertension, rygning, alkoholindtag, Scandinavian Stroke Scale score og type af apopleksi. Antal patientforløb: Se ovenfor. Rå OR : Angiver den ujusterede Odds Ratio (OR) for 30 dages mortalitet, idet resten af landet anvendes som reference. En OR på 1.14 som i ovennævnte eksempel indikerer således, at mortaliteten på den pågældende afdeling relativt set er 14% højere end på landets øvrige afdelinger, når der ikke er taget højde for forskellig patientsammensætning mellem afdelingerne. Det relativt brede 95% CI angiver, at analysen er præget af statistisk usikkerhed. Justeret OR : Angiver den justerede OR for 30 dages mortaliteten, idet landets øvrige afdelinger anvendes som reference. Analysen er foretaget v.h.a. multivariabel logistisk regression som muliggør, at der kan tages højde for en række forskelle i patientsammensætningen mellem forskellige afdelinger. I den aktuelle analyse er der justeret for alder, køn, civilstatus, tidligere apopleksi, diabetes, atrieflimren, hypertension, rygning, alkoholindtag, Scandinavian Stroke Scale score og type af apopleksi. Der er i Dansk Apopleksiregister registreret en række andre faktorer, som også er relateret til risikoen for død hos patienter med apopleksi, men som ikke er medtaget i den aktuelle analyse bl.a. tidl. akut myokardieinfarkt, claudicatio intermittens og alkoholindtag. Den prognostiske betydning af ovennævnte faktorer er ikke ensbetydende med, at de nødvendigvis bør inddrages i de multivariate analyser. 111

For at dette er relevant skal følgende krav være opfyldt: Faktoren skal være skævt fordelt mellem afdelingerne. Faktorens betydning for analysen må afvejes i forhold til de øvrige faktorer, idet der findes en øvre grænse for antallet af faktorer der kan håndteres i den multivariate analyse, når en del afdelinger har et forholdsvis begrænset antal registrerede patientforløb. Herudover vil patienter, hvor der mangler oplysninger om en eller flere prognostiske faktorer udgøre et potentielt problem. Denne problemstilling kan dog i mange sammenhænge håndteres i de statistiske analyser ved hjælp af imputation. Med denne fremgangsmåde kan den mest sandsynlige værdi for en given prognostisk faktor beregnes baseret på viden fra de data, som er til rådighed i datasættet som helhed og for den enkelte patient. Fremgangsmåden er også anvendt i den aktuelle rapport, hvor den har særlig værdi i forhold til de prognostiske faktorer, hvor der mangler oplysninger fra en substantiel del af patienterne (d.v.s. rygning, alkoholindtag og Scandinavian Stroke Scale score). En justeret OR på 0,86 som i ovennævnte eksempel indikerer således at mortaliteten på den pågældende afdeling relativt set er 14% lavere end på landets øvrige afdelinger, når der er taget højde for en række væsentlige forskelligheder i patientsammensætningen mellem afdelingerne. Det bemærkes endvidere at 95% CI inkluderer 1,0, hvilket indikerer, at der ikke er statistisk signifikant forskel på mortaliteten på den pågældende afdeling sammenlignet med landets øvrige afdelinger. Der er med andre ord ingen stærk grund til at antage, at mortaliteten på den pågældende afdeling adskiller sig markant fra mortaliteten i resten af landet. Afdelinger/regioner som har en justeret OR der ligger statistisk signifikant over landsresultatet er markeret med grå baggrund, mens afdelinger/regioner med en justeret OR under landsresultatet er markeret med sort. Statistisk proces styring (CUSUM kort) Baggrund Når man gentagne gange måler den samme parameter som fx 30 dages mortalitet, vil man ofte få lidt forskellige resultater, også selv om der ikke er sket nogen fundamental ændring. Denne naturlige variabilitet skyldes faktorer, som tilfældig variation i de biologiske processer samt mindre forskelle i sundhedsvæsenets indsats. Det er dog væsentligt at kunne skelne udsving i mortaliteten, som skyldes tilfældigheder, fra udsving som skyldes en reelle ændringer. En metode til at håndtere dette er at anvende en kontrolkortsmetode. Kontrolkort Allerede i 1920'erne konstruerede Walter A. Shewhart de første kontrolkort som et grafisk redskab til at overvåge og forbedre processer. Kontrolkort er grafer, som afbilder data over tid, hvor én eller flere kontrolgrænser er indtegnet. Hvis en kontrolgrænse krydses rejses en alarm, og det er sandsynligt, at den proces, som monitoreres, er ude af kontrol. Der er udviklet mange forskellige typer, som dog stort set fortolkes efter samme principper. Valget af typen af kontrolkort afhænger af den indikator, der skal analyseres. Af forskellige årsager er et kumuleret sumkort (CUSUM kort) velegnet til at monitorere 30 dages mortalitet: 1) ved monitorering af 30-dages mortalitet er målet at være i stand til at fange selv en lille, men vedvarende ændring i dødeligheden i en region eller på en afdeling. Her er CUSUM kortet stærkt. 2) I sammenligningerne af mortalitet mellem regioner, enheder og over tid justeres der for forskelle i patientsammensætningen (fx køn, alder, komorbiditet osv.) dette kan håndteres i et CUSUM kort. 112

Metode Princippet i et CUSUM kort er, at man for hver enhed ( eller dataindberettende enhed) har to hypotetiske situationer: 1) enheden har en dødelighed, der svarer til landsgennemsnittet og 2) enheden har en dødelighed, der er 50% højere end landsgennemsnittets. For hver uge måler man enhedens observerede og forventede 30-dages mortalitet. På den måde indsamles ugentlig viden om enhedens mortalitet, og det beregnes, om situation 2) er mere sandsynlig end situation 1) eller omvendt. Hvis det er mere sandsynligt, at enhedens mortalitet er 50% højere end landsgennemsnittets mortalitet, bevæger enhedens CUSUM kort sig opad. Hvis det derimod er mere sandsynligt, at enhedens mortalitet svarer til landsgennemsnittets, bevæger kortet sig nedad. Når man har samlet tilstrækkelig evidens for, at enhedens mortalitet dødelighed er 50% højere end landsgennemsnittets, vil kortets kontrolgrænse krydses. Dvs. at kortet alarmerer, og en yderligere undersøgelse af kvaliteten kan gå i gang. Der bliver ikke slået alarm, hvis der er evidens for, at enhedens mortalitet svarer til landsgennemsnittets. Kortet kan aldrig bevæge sig under værdien 0. På den måde kan man ikke på en enhed opbygge en kredit, som gør, at man senere kan få en dårlig kvalitet uden, at dette vil give udslag på kortet. Nedenfor ses et eksempel på CUSUM kort fra et hospital. Med denne form for løbende monitorering vil det før eller siden ske, at kontrolgrænsen krydses uden, at der reelt har været et skred i kvalitet en falsk alarm. Den gennemsnitlige tid der går, før dette sker betegnes som den gennemsnitlige serielængde ved kontrol. Denne ønskes at være lang, så der ikke kommer hyppige falske alarmer. Omvendt er det ønskværdigt, at kontrolgrænsen hurtigt krydses, når der virkelig er sket et skred i kvalitet. Den gennemsnitlige tid der går, fra der sker et skred i kvaliteten til kortet alarmerer betegnes som den gennemsnitlige serielængde ved manglende kontrol. Det ideelle kort har en lang gennemsnitlig serielængde ved kontrol samt en kort gennemsnitlig serielængde ved manglende kontrol. Der vil dog altid være en afvejning imellem disse to størrelser, idet forøgelse af den ene også vil føre til forøgelse af den anden og visa versa. I Dansk Apopleksiregister er vægtningen og grænserne valgt, således at gennemsnitlig serielængde ved kontrol er omkring 25 år, mens den gennemsnitlige serielængde ved manglende kontrol er ca. 3 uger. De 113

aktuelle kontrolgrænser fundet ved simulationer ud fra alle registrerede patientforløb til Dansk Apopleksiregister i 2010. 114

Bilag 2 Indikatorberegning for Dansk Apopleksiregister INDIKATOR 1: Andel patienter, der indlægges i en apopleksienhed (senest 2. indlæggelsesdag) (Standard 90%) 2: Andel patienter med akut iskæmisk apopleksi uden atrieflimren, der sættes i trombocythæmmerbehandling (senest 2. indlæggelsesdag) (Standard 95%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb, hvor der er en registrering af indlæggelsesdato og type af afdeling ( Apopleksiafsnit : Ja eller Nej ). Patientforløb med akut iskæmisk apopleksi ( Udskrivelsesdiagnose : Hjerneinfarkt (I63) eller Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt (I64) ) uden atrieflimren ( Atrieflimren : Nej ) og med oplysninger vedr. start af trombocythæmmerbehandling ( Trombocythæmmende behandling : Ja eller Nej ) samt behandlingsdato. TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er sket indlæggelse på apopleksiafsnit senest 2. indlæggelsesdag. Patientforløb der indgår i nævner, hvor trombocythæmmerbehandling er iværksat ( Trombocythæmmende behandling : Ja ) senest 2. indlæggelsesdag. EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med manglende dato for indlæggelse eller data for type af afdeling ( Apopleksiafsnit : missing eller Uoplyst ). Patientforløb som afsluttes senest 2. indlæggelsesdag p.g.a. udskrivelse eller død uden indlæggelse på apopleksiafsnit. Patientforløb med manglende angivelse af trombocythæmmerbehandling. Patientforløb med trombocythæmmerbehandling men uden behandlingsdato. Patientforløb, hvor trombocythæmmerbehandling er kontraindiceret. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. type af afdeling ( Apopleksiafsnit: missing eller Uoplyst ) / Alle patientforløb med indlæggelsesdato. Antal patientforløb med manglende data vedr. trombocythæmmerbehandling ( Trombocyt-hæmmende behandling : missing, Uoplyst eller manglende dato) / Alle patientforløb med iskæmisk apopleksi uden atrieflimren. 115

INDIKATOR 3: Andel patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren, der sættes i antikoagulansbehandling (senest 14 dage efter indlæggelse) (Standard 95%) 4: Andel patienter, der får udført CT / MR scanning (på indlæggelsesdagen) (Standard 80%) 5: Andel patienter, der af fysioterapeut vurderes med henblik på rehabilitering (senest 2. indlæggelsesdag) (Standard 90%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med akut iskæmisk apopleksi ( Udskrivelsesdiagnose : Hjerneinfarkt (I63) eller Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt (I64) ) og atrieflimren ( Atrieflimren : Ja ) og med oplysninger vedr. start af oral antikoagulansbehandling ( Oral antikoagulansbehandling : Ja eller Nej ) samt behandlingsdato. Patientforløb med oplysninger vedr. CT/MR scanning ( Undersøgt med CT/MR scanning : Ja eller Nej ) samt undersøgelsesdato. Patientforløb med oplysninger vedr. vurdering af fysioterapeut ( Vurdering ved en fysioterapeut : Ja eller Nej ) samt vurderingsdato. TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor oral antikoagulansbehandling er iværksat ( Oral antikoagulansbehandling : Ja ) senest 14 dage efter indlæggelse. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er udført CT/MR scanning ( Undersøgt med CT/MR scanning : Ja ) på indlæggelsesdagen. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er udført vurdering af en fysioterapeut ( Vurdering ved en fysioterapeut : Ja ) senest 2. indlæggelsesdag. EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med manglende angivelse af oral antikoagulansbehandling. Patientforløb med oral antikoagulansbehandling men uden behandlingsdato. Patientforløb, hvor oral antikoagulansbehandling er kontraindiceret. Patientforløb med manglende angivelse af CT/MR scanning. Patientforløb med CT/MR scanning men uden undersøgelsesdato. Patientforløb, hvor CT/MR scanning ikke er faglig relevant. Patientforløb med manglende angivelse af vurdering af fysioterapeut. Patientforløb med vurdering af fysioterapeut men uden vurderingsdato. Patientforløb, hvor vurdering af fysioterapeut ikke er faglig relevant. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. oral antikoagulansbehandling ( Oral antikoagulansbehandling : missing, Uoplyst eller manglende dato) / Alle patientforløb med iskæmisk apopleksi og atrieflimren. Antal patientforløb med manglende data vedr. CT/MR scanning ( Undersøgt med CT/MR scanning : missing, Uoplyst eller manglende dato) / Alle patientforløb Antal patientforløb med manglende data vedr. vurdering af fysioterapeut ( Vurdering ved en fysioterapeut : missing, Uoplyst eller manglende dato) / Alle patientforløb 116

INDIKATOR 6: Andel af patienter, der af ergoterapeut vurderes med henblik på rehabilitering (senest 2. indlæggelsesdag) (Standard 90%) 7: Andel af patienter, der mobiliseres (på indlæggelsesdagen) (Standard 80%) 8: Andel af patienter, der får vurderet ernæringsrisiko (senest 2. indlæggelsesdag (Standard 90%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med oplysninger vedr. vurdering af ergoterapeut ( Vurdering ved en ergoterapeut : Ja eller Nej ) samt vurderingsdato. Patientforløb med oplysninger vedr. tidlig mobilisering ( Tidlig mobilisering : Ja eller Nej ) samt mobiliseringsdato. Patientforløb med oplysninger vedr. vurdering af ernæringsrisiko ( Vurdering af ernæringsrisiko : Ja eller Nej ) samt vurderingsdato. TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er udført vurdering af en ergoterapeut ( Vurdering ved en ergoterapeut : Ja ) senest 2. indlæggelsesdag. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er udført tidlig mobilisering ( Tidlig mobilisering : Ja ) på indlæggelsesdagen. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er udført vurdering af ernæringsrisiko ( Vurdering af ernæringsrisiko : Ja ) senest 2. indlæggelsesdag. EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med manglende angivelse af vurdering af ergoterapeut. Patientforløb med vurdering af ergoterapeut men uden vurderingsdato. Patientforløb, hvor vurdering af ergoterapeut ikke er faglig relevant. Patientforløb med manglende angivelse af tidlig mobilisering. Patientforløb med tidlig mobilisering men uden mobiliseringsdato. Patientforløb, hvor tidlig mobilisering ikke er faglig relevant. Patientforløb med manglende angivelse af vurdering af ernæringsrisiko. Patientforløb med vurdering af ernæringsrisiko men uden vurderingsdato. Patientforløb, hvor vurdering af ernæringsrisiko ikke er faglig relevant. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. vurdering af ergoterapeut ( Vurdering ved en ergoterapeut : missing, Uoplyst eller manglende dato) / Alle patientforløb Antal patientforløb med manglende data vedr. tidlig mobilisering ( Tidlig mobilisering : missing, Uoplyst eller manglende dato ) / Alle patientforløb Antal patientforløb med manglende data vedr. vurdering af ernæringsrisiko ( Vurdering af ernæringsrisiko : missing, Uoplyst eller manglende dato ) / Alle patientforløb 117

INDIKATOR 9: Andel af patienter, der vurderes med indirekte synketest (vågenhed, evne til at hoste og synke) inden indtagelse af oral føde eller væske på indlæggelsesdagen med henblik på afdækning af synkefunktion og aspirationsrisiko. ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med oplysninger vedr. indirekte synketest ( indirekte synketest : Ja eller Nej ) samt vurderingsdato. TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er udført indirekte synketest ( indirekte synketest : Ja ) på indlæggelsesdagen. EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med manglende angivelse af indirekte synketest. Patienter med indirekte synketest men uden vurderingsdato. Patientforløb, hvor vurdering med vandtest ikke er faglig relevant. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data indirekte synketest ( indirekte synketest : missing, Uoplyst eller manglende dato ) / Alle patientforløb (Standard 80%) 10: Andel af patienter, der vurderes med direkte synketest (vandtest med og uden fortykkelsesmiddel samt fast føde) på indlæggelsesdagen. (Standard 80%) 11: Andel patienter, der får foretaget ultralyd/ct/mrangiografi af halskar (senest 4. indlæggelsesdag (Standard 90%) Patientforløb med oplysninger vedr. direkte synketest ( direkte synketest : Ja eller Nej ) samt vurderingsdato. Patientforløb med oplysninger vedr. undersøgelse med ultralyd/ct/ MR-angiografi af halskar ( Undersøgt med ultralyd/ CT/ MR-angiografi af halskar : Ja eller Nej ) samt undersøgelsesdato. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er udført direkte synketest ( direkte synketest : Ja ) på indlæggelsesdagen. Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er udført undersøgelse med ultralyd/ CT/ MRangiografi af halskar ( Undersøgt med ultralyd/ CT/ MR-angiografi af halskar : Ja ) senest 4. indlæggelsesdag. Patientforløb med manglende angivelse af direkte synketest. Patientforløb med direkte synketest men uden vurderingsdato. Patientforløb, hvor vurdering med vandtest ikke er faglig relevant. Patientforløb med manglende angivelse af undersøgelse med ultralyd/ct/ MRangiografi af halskar. Patientforløb med ultralyd/ct/ MR-angiografi af halskar men uden undersøgelsesdato. Patientforløb, hvor undersøgelse med ultralyd/ct/ MR-angiografi af halskar ikke er faglig relevant. Antal patientforløb med manglende data direkte synketest ( direkte synketest : missing, Uoplyst eller manglende dato ) / Alle patientforløb Antal patientforløb med manglende data vedr. undersøgelse med ultralyd/ct/ MR-angiografi af halskar ( Undersøgt med ultralyd/ct/ MR-angiografi af halskar : missing, Uoplyst eller manglende dato) / Alle patientforløb 118

INDIKATOR 12: Andel af patienter, som får gennemført karotisendarterektomi, hvor tiden fra indlæggelse til operation er højest 14 dage (Standard 90%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med oplysninger om operation af symptomgivende karotisstenose i form af første registrerede operationsdato (efter apopleksi) og indlæggelsesdato for apopleksi. TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner hvor der er udført operation af symptomgivende karotisstenose (først registrerede operationsdato) 14 dage efter dato for indlæggelse EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med manglende angivelse af dato for operation af symptomgivende karotisstenose eller dato for indlæggelse med apopleksi. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data for operation af symptomgivende karotisstenose (operationsdato eller indlæggelsesdato for apopleksi missing)/ Alle patientforløb 13: Andel af alle patienter med apopleksi som indlægges indenfor henholdsvis 3 timer og 4,5 timer efter symptomdebut. (Standard 30%) Patientforløb med oplysninger om tidspunkt for symptomdebut og indlæggelse (dato og klokkeslæt). Patientforløb der indgår i nævner, hvor patienten er indlagt indenfor henholdsvis 3 timer og 4,5 timer efter symptomdebut. Patientforløb med manglende angivelse af tidspunkt for symptomdebut eller indlæggelse. Antal patientforløb med manglende data vedr. tidspunkt for symptomdebut eller indlæggelse/ Alle patientforløb. 14: Andel af patienter som bliver behandlet med trombolyse, hvor behandlingen er påbegyndt indenfor 1 time efter indlæggelse. (Standard 50%) Patientforløb hvor der er anvendt trombolyse ( trombolyse : Ja ) og med oplysninger om behandlingstidspunkt og indlæggelsestidspunkt (dato og klokkeslæt). Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er anvendt trombolyse ( trombolyse : Ja ) senest 1 time efter indlæggelse med apopleksi. Patientforløb hvor der ikke er anvendt trombolyse eller med manglende angivelse af trombolyse( trombolyse : Nej, Ikke indiceret, Uoplyst, missing). Patientforløb med trombolyse men med manglende angivelse af behandlingstidspunkt eller indlæggelsestidspunkt. Antal patientforløb med manglende data vedr. trombolyse (( trombolyse : Uoplyst, missing), behandlingstidspunkt eller indlæggelsestidspunkt/ Alle patientforløb 119

INDIKATOR 15: Andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi, der trombolyseres (Standard 10%) 16: Andel patienter, der dør indenfor 30 dage efter indlæggelse med apopleksi (Standard 15%) ANTAL PATIENTFORLØB (NÆVNER) Patientforløb med akut iskæmisk apopleksi ( Udskrivelsesdiagnose : Hjerneinfarkt (I63) eller Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt (I64) ) og oplysninger om trombolyse ( trombolyse : Ja, Nej og Ikke indiceret) Patientforløb med oplysninger om indlæggelsesdato og vitalstatus efter 30 dage. TÆLLER Patientforløb der indgår i nævner, hvor der er anvendt trombolyse ( trombolyse : Ja ) Patientforløb der indgår i nævner, hvor patienten er død indenfor 30 dage efter indlæggelse. EKSKLUDEREDE PATIENTER Patientforløb med manglende angivelse af trombolyse. Patientforløb med manglende angivelse af indlæggelsesdato eller manglende vitalstatus efter 30 dage. DATAKOMPLETHED VURDERES PÅ Antal patientforløb med manglende data vedr. trombolyse (( trombolyse : Uoplyst, missing), / Alle patientforløb med iskæmisk apopleksi Antal patientforløb med manglende data vedr. indlæggelsesdato/ Alle patientforløb. 17: Andel af patienter med akut iskæmisk (+ uspecifik) apopleksi, der dør inden for 30 dage efter indlæggelse med apopleksi. (Standard 12%) Patientforløb med udskrivelsesdiagnosen Hjerneinfarkt (I63), eller Slagtilfælde uden oplysning om blødning eller infarkt (I64) med oplysninger om indlæggelsesdato og vitalstatus efter 30 dage. Patientforløb der indgår i nævner, hvor patienten er død indenfor 30 dage efter indlæggelse. Patientforløb med manglende angivelse af udskrivelsesdiagnose, indlæggelsesdato eller manglende vitalstatus efter 30 dage. Antal patientforløb med manglende data vedr. diagnose og indlæggelsesdato/ Alle patientforløb. 18: Andel af patienter med akut hæmorrhagisk apopleksi, der dør inden for 30 dage efter indlæggelse med apopleksi (Standard 40%) Patientforløb med udskrivelsesdiagnosen Hjerneblødning(I61) med oplysninger om indlæggelsesdato og vitalstatus efter 30 dage. Patientforløb der indgår i nævner, hvor patienten er død indenfor 30 dage efter indlæggelse. Patientforløb med manglende angivelse af udskrivelsesdiagnose, indlæggelsesdato eller manglende vitalstatus efter 30 dage. Antal patientforløb med manglende data vedr. diagnose og indlæggelsesdato/ Alle patientforløb. 120