Sekretariats- og Kommunikationsafdelingen Kristineberg 3 2100 København Ø. Telefon 3864 0000 Direkte 38640078 Fax 3864 0007 Mail psykiatri@regionh.dk Web www.psykiatri-regionh.dk Dato: 18. november 2015 REFERAT Møde i: Forum for Recovery, Patientsikkerhed og Tvang Dato: 17. november 2015 Kl.: 08:00-10:00 Sted: Kristineberg 3, 2100 København Ø, lokale 5.01 Deltagere: Anja Juul Andersen (afd.sygeplejerske PC Ballerup), Anne Heurlin (overlæge BUC), Berit Schwartz (teamleder Kvalitets- og udviklingsafdelingen), Birgitte Glifberg (pårørenderepræsentant), Jesper Bak (ph.d. studerende PC Sct. Hans), Katarina Nenadovic (projektsygeplejerske PC Hvidovre), Klavs Serup Rasmussen (patientrepræsentant), Kristen Kistrup (næstformand & centerchef PC Frederiksberg), Kristina Schwartz (udviklingschef PC København), Lone Petersen (leder af Kompetencecenter for Rehabilitering og Recovery), Louise Behrend Rasmussen (klinikchef PC Ballerup) Mads Ellegaard Christensen (sekretariatschef), Merete Nordentoft (professor Forskningsenheden PC København), Nanette Forner (udviklingschef PC Amager), Nina Foli-Andersen (reservelæge PC Hvidovre), Anne Hertz (formand & vicedirektør), Stine Filtenborg (referent) Øvrige deltagere på mødet: Benedicte Schou, Risikomanager i Kvalitets- og udviklingsafdelingen (pkt. 2 om utilsigtede hændelser). Karen Ørnebjerg, Risikomanager i Kvalitets- og udviklingsafdelingen (pkt. 2 om utilsigtede hændelser). Mette Bertelsen, Chef for Kvalitets- og Udviklingsafdelingen (pkt. 2 om utilsigtede hændelser). Lotte Pihl Paulsen, Specialkonsulent i Sekretariat- og Kommunikations- Afdelingen (pkt. 3 om samarbejdsaftaler). Region Hovedstadens Psykiatri - En del af Københavns Universitetshospital
Afbud: Claus Hansen (udviklingschef PC Glostrup) Gitte Busch Pedersen (udviklingschef PC Nordsjælland) Jette Melander-Jensen (centerchef PC Bornholm) 1. Evt. bemærkninger til referat fra mødet den 20. oktober (5 min.) 2. Utilsigtede hændelser, v. Risikomanager Benedicte Schou og Risikomanager Karen Ørnebjerg (30 min.) 3. Tema: Samarbejdsaftaler, v. vicedirektør Anne Hertz (30 min.) 4. Orientering om Psykiatriens Hus, v. vicedirektør Anne Hertz (25 min.) 5. Årshjul 2016 (10 min.) 6. Siden sidst (5 min.) 7. Evt. (5. min.) 8. Næste møde den 15. december drøfte dagsorden (5 min.) 9. Evaluering af mødet (5 min.) Punkt 1 - Bemærkninger til referat fra mødet den 20. oktober 2015 Det indstilles, at forummet kommer med evt. bemærkninger til referatet. Det blev bemærket, at Skabelon til beskrivelse af nye projekter til forummets portefølge ikke er blevet udsendt sammen med referatet, som beskrevet. Den sendes ud sammen med dette referat. Kommentar [SFH1]: Jeg ved ikke hvem der sagde hvad, da jeg endnu ikke kender navnene. Er det ok at skrive det sådan? Birgitte Gliftbjerg bemærkede, at der under pkt. 6 om Udbredelse af erfaringer med brugerinddragelse står brugere og pårørende i referatet. Det ændres til patienter og pårørende. Det blev bemærket, at pkt. 2 om implementering af Sikker Psykiatri. Kommentar [SFH2]: Jeg er i tvivl om hvad der blev bemærket her. 1. Referat fra mødet den 20. oktober 2015 Side 2
Punkt 2 Utilsigtede hændelser Det indstilles, at forummet: - godkender ny standard for læring af utilsigtede hændelser på tværs af Region Hovedstadens Psykiatri, jf. bilag 2, - godkender, at der på tværs af centrene arbejdes målrettet med struktureret kommunikation (f.eks. ISBAR: identifikation, situation, baggrund, analyse og råd), jf. bilag 4, - drøfter anbefalinger i kvartalsrapporten på utilsigtede hændelser fra 2. kvartal 2015 (side 8 og side 16), - drøfter hvordan man kan arbejde med patient- og pårørendeinvolvering ved patientsikkerhedsanalyser. Det indstilles desuden, at forummet giver tilslutning til, at Kvalitets- og Udviklingsafdelingen arbejder videre med følgende punkter: - Standard for læring af utilsigtede hændelser på tværs - Åbenhed og læring - Sikker mundtlig kommunikation - Alvorlige UTH risikomanagers. Oplægsholderne fremlagde en case til gruppedrøftelse om en utilsigtet hændelse, hvor en patient ikke møder op til morgenmøde. Personalet vurderede, at patient skulle have lov at sove og finder efterfølgende patienten, der har lavet alvorlig selvskade. Forrummet kom med følgende pointer efter drøftelse af casen: - Det er vigtigt at have et observationsniveau for patienten. Hvis ikke man dukker op, så bliver man tilset. - Fagligheden skal italesættes. Hvad er patientens behov. - Anvende vejledning til observationsniveau. Der er kriterier for natobservation, men det er der ikke om dagen. Der kunne laves en tilføjelse til vejledningen. - Kompetenceudvikling af personalet. De skal være klædt på til opgaven. - Hvad siger de pårørende ift. patientens sikkerhed. Forrummet kom med følgende bemærkninger til patientsikkerhedsanalysen: - Patient- og pårørende skal interviewes til patientsikkerhedsanalysen. - Faste procedurer fra hvert center kan indhentes. - Recovery-mentorer kan inddrages - Sikker mundtlig kommunikation: bedre kommunikation med politiet ift. 112-situationer. - Inddragelse af arbejdsmiljørepræsentanterne Side 3
I Region Hovedstadens Psykiatri vil der i de kommende år arbejdes systematisk for at forbedre patienternes sikkerhed ved at: Rapportere og analysere de utilsigtede hændelser der sker, for derved at lære af dem og forebygge at de sker igen. Opbygge sikkerhedssystemer og indføre arbejdsgange der forebygger og fanger utilsigtede hændelser, før de når at skade patienten. Udvikle en kultur hvor man taler åbent om utilsigtede hændelser for at lære af dem. Inddrage patienter og pårørende som samarbejdspartnere. Form Risikomanager Benedicte Schou og Risikomanager Karen Ørnebjerg orienterer om kvartalsrapport for utilsigtede hændelser (oplæg). 2. Ny standard for læring af utilsigtede hændelser på tværs af RHP 3. Notat med læringspointer fra patientsikkerhedsanalyser fra første halvår 2015 4. Kvartalsrapport på utilsigtede hændelser fra 2. kvartal 2015 5. Oplæg ved Benedicte Schou og Karen Ørnebjerg (præsentation til mødet) Punkt 3 Tema: Samarbejdsaftaler Det indstilles, at forummet: Tager orientering om samarbejdsaftaler til efterretning. Anne Hertz skulle have deltaget som oplægsholder under dette punkt, men hun var desværre forhindret. Lotte Pihl Paulsen fortalte kort om samarbejdsaftalerne i stedet. Der udarbejdes en samarbejdsaftale for hhv. voksen- og børneområdet, der skal gælder for alle kommuner og psykiatriske centre i Region Hovedstaden. Samarbejdsaftaler er ikke færdige endnu og skal være endeligt færdige ved årsskiftet. Lone Petersen bemærkede, at definitionen af recovery-tilgangen i samarbejdsaftalerne var ekskluderende. Lone foreslog, at der blev kigget på formuleringen igen. Klavs Serup Rasmussen og Birgitte Glifbjerg bemærkede, at det var svært at godkende samarbejdsaftalerne, når der var så kort tid til drøftelse. Punktet blev betragtet som en orientering. Det blev endvidere bemærket, at patienten skal have indflydelse på dagsordenen til netværksmøderne. Side 4
Lotte Pihl sagde, at det er vigtigt at huske, at det er rammeaftaler. Så implementering foregår ude på afdelingerne. Det blev bemærket, at der kan være risiko for, at rammeaftalerne kan give for meget opdeling mellem kommune og psykiatri. Lotte Pihl sagde, at det er netop hensigten med rammeaftalerne at skabe bedre sammenhæng. Der blev med den første sundhedsaftale for 2007-2010 udarbejdet bilaterale samarbejdsaftaler på hhv. voksenområdet samt børne- og ungeområdet. Samarbejdsaftalerne er forløbsbaserede og fastlægger, hvem der gør hvad og hvornår i et behandlingsforløb. Disse samarbejdsaftaler blev revideret i forbindelse med sundhedsaftalen for 2011-2014 og revideres aktuelt i forbindelse med sundhedsaftalen for 2015-2018. Denne revision har til formål at omdanne de bilaterale samarbejdsaftaler til én generisk samarbejdsaftale på voksenområdet, og én generisk samarbejdsaftale på børne- og ungeområdet, der gælder for alle kommuner i Region Hovedstaden samt de psykiatriske centre, under Region Hovedstadens Psykiatri/Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center. Revisionen sker i to arbejdsgrupper med repræsentanter fra kommuner, praksisområdet samt Region Hovedstadens Psykiatri. Arbejdet skal være tilendebragt ultimo 2015, hvor udkast til samarbejdsaftaler skal sendes til godkendelse i Den Administrative Styregruppe. Form Udkast til samarbejdsaftaler for voksenområdet samt børne- og ungeområdet drøftes først i grupper med efterfølgende opsamling i plenum. 6. Udkast til samarbejdsaftale for voksenområdet. 7. Udkast til samarbejdsaftale for børne- og ungeområdet. Punkt 4 Orientering om Psykiatriens Hus Det indstilles, at forummet tager orientering om Psykiatriens Hus til efterretning. Anne Hertz orienterede om planlægning og proces for Psykiatriens Hus. Der blev spurgt til, om Psykiatriens Hus kunne betragtes som et herberg. Side 5
Anne Hertz svarede, at Psykiatriens Hus ikke er et herberg eller en indlæggelse. Det er et hus, hvor der er mulighed for at komme og sove og få hjælp til at få styr på livet igen i dage eller uger. Det blev bemærket, at man med fordel kan indtænke fælles udredninger, fælles planer og fælles dokumentation ind ved etableringen af Psykiatriens Hus. Desuden at der etableres et læringsmiljø, som region og kommune kan lære af hinanden og de forskellige kulturer. Det blev bemærket, at KRAM-faktorerne, særligt fysisk aktivitet er vigtigt ved etableringen af Psykiatriens Hus. Herudover er fælles uddannelse for personalet centralt. Anne Hertz orienterede om, at PC København tager over på projektet nu og skal konkretisere og implementere planerne ift. huset. Der var forslag om, at forummet kan bruges aktivt løbende ift. udvikling, fejl og mangler i Psykiatriens Hus. Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri skal over de næste år etablere 3-4 bydelsdækkende fælles psykiatrihuse, hvor kommunale støtte tilbud og psykiatriske behandlingstilbud placeres under samme tag, således at borgere med psykiske lidelser får let adgang til en bred vifte af kommunale og regionale tilbud. Samtidig skal psykiatrihusene danne en bredere ramme, hvor fx bruger- og pårørendeforeninger og andre sundhedsfremmende tilbud - og evt. civilsamfundet, kan udvikle og afholde aktiviteter. Målsætningen er at skabe de bedste rammer for borgerens recovery gennem en sammenhængende fælles indsats. Derfor ønsker Region Hovedstadens Psykiatri og Københavns Kommune at skabe moderne psykiatrihuse, der rummer både kommunale og regionale funktioner, hvor borgere med psykiske lidelser kan få rådgivning, støtte og behandling under samme tag i en samlet fællesindsats. I første omgang etableres et pilotprojekt i Griffenfeldsgade 44. Form Anne Hertz orienterede om status for Psykiatriens Hus (oplæg). Side 6
Punkt 5 Årshjul 2016 Det indstilles, at forummet tager Årshjul 2016 til efterretning. Det blev bemærket, at ift. evaluering af Recovery-Mentorer er det vigtigt at høre de øvrige fora også, således at deres perspektiver på evalueringen også kommer med. Birgitte Gliftberg bemærkede, at patienter og pårørende også bør inddrages i evalueringsdesignet. Evaluering af Recovery-Mentorer bliver præsenteret for forrummet på februar-mødet 2016. - Udkast til Årshjul 2016 Punkt 6 - Siden sidst Det indstilles, at forummet orienterer hinanden om relevante aktiviteter siden sidst. Louise Behrend Rasmussen fortalte, at der var sendt en revision af husordenen ud, der signalerer det modsatte end ventet og velkommen. Mads Ellegaard fortalte, at husordenen pt. er trukket tilbage. Der tages en drøftelse af husordenen på næste forum møde. Anne Hertz fortalte, at Skolen for Recovery er formelt åbnet. Der er allerede mange på venteliste til kurser til foråret. Personale til Skolen for Recovery skal drøftes på næste møde i forrummet. Klavs Serup Rasmussen fortalte, at der er blevet ansat nye peers. Side 7
Punkt 7 Evt. Punktet blev ikke drøftet. Punkt 8 - Næste mødedagsorden den 15. december Det indstilles, at følgende punkter sættes på dagsordenen: - Patientsikkerhedskritiske standarder, status på opfyldelse af mål - Sikker Psykiatri, implementeringsmodel - Handleplan for nedbringelse af tvang, evalueringsmodel - Oplæg om bæltefri afsnit - Kort drøftelse af den reviderede husorden - Kort drøftelse af personale til Skolen for Recovery - Kort drøftelse af evaluering af Skolen for Recovery og Recovery-mentorer Kommentar [SFH3]: Skal vi have dette punkt på til drøftelse? Punkt 9 Evaluering af mødet Side 8
Punktet blev ikke drøftet. Side 9