VEJLEDNING i brug af EFA Early Functional Abilities Hvidovre August 2007 Oversat til dansk af Karin Spangsberg Kristensen, Hvidovre Hospital og Karen Nielsen, Center for Neurorehabilitering, Kurhus og genoversat til tysk af Daniela Jakobsen, Hvidovre Hospital. Oversættelsen er foretaget i samarbejde med Gudrun Heck. Efter møde med kolleger på Regionshospitalet Hammel Neurocenter i januar 2007, er der tilføjet nogle hjælpefortolkninger i noteform. Ligeledes er der tilføjet noter efter Gudruns Hecks kommentarer til genoversættelsen. 1
EARLY FUNCTIONAL ABILITIES (EFA) EINE SKALA ZUR EVALUATION VON BEHANDLUNGSVERLÄUFEN IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION " G. Heck, G. Steiger-Bächler, T. Schmidt HUMAINE Klinik Zihlschlacht (CH) Publiceret i Neurol Rehabil 2000; 6 (3): 125-133 EFA - patientens tidlige formåen i forhold til tidlige basale funktioner/færdigheder En skala til evaluering af behandlingsforløb i den tidlige neurorehabilitering. Uddrag af ovenstående artikel frit oversat af Karin Spangsberg Kristensen, Hvidovre Hospital, januar 2007 HISTORIE EFA skalaen blev udarbejdet i perioden 1991-1995 i samarbejde mellem rehabiliteringsklinikkerne: HUMAINE Klinik Zihlschlacht (CH) og Therapie-Zentrum Burgau (D) af G. Heck, G. Steiger- Bächler, T. Schmidt. Skalaen blev for første gang præsenteret på en kongres (NEUROREHAB) afholdt i Wien i november 1996. EFA skalaen giver mulighed for en differentieret beskrivelse og dokumentation af de klinisk observerog registrerbare forandringer indenfor fire funktionsområder (se tabel 1) hos patienter med en svær hjerneskade i den tidlige fase af neurorehabiliteringen. På dette tidlige tidspunkt i rehabiliteringen vil graden af selvhjulpenhed ofte ikke kunne være mål for patientens fremskridt og vil derfor ikke kunne registreres på ADL-skalaer (f.eks. FIM og Barthel Indeks). Samtidig beskrives patientens fremskridt ikke tilstrækkeligt på koma-skalaerne (f.eks. Coma Remission Scale), som registrerer patientens reaktioner på sensoriske stimuli. EFA skalaen kan dermed opfylde et tomrum mellem en såkaldt lofteffekt på komaskalaerne og en gulveffekt på ADL skalaerne. EFA -skalaen giver samtidig muligheden for at sammenfatte interaktionen mellem de plejemæssige og terapeutiske tiltag i den tidlige fase af neurorehabiliteringen og de klinisk observerbare og registrerbare forandringer hos patienten. GYLDIGHED AF EFA SKALAEN EFA skalaen blev ved parallel-metoden sammenlignet med de allerede eksisterende og standardiserede skalaer: Functional Independence Measurement (FIM) og Coma Remission Skala (CRS). I 16 uger (fra april til juli 1998) blev 48 patienter ugentligt vurderet og bedømt udfra de 3 skalaer: EFA, FIM og CRS, hvilket i alt gav 255 sammenligningspunkter. Det viste sig, at der var en høj korrelation mellem de anvendte skalaer, og at der var større sammenhæng mellem EFA og FIM (r=0,86) end EFA og CRS (r=0,61). Ved sammenligning var det tydeligt, at patienter som ikke var i et komatøs/vegetativt stadie og dog havde et svært symptombillede bedre blev differentieret ved EFA end ved CRS og FIM. Konklusionen var, at de klinisk registrer- og observerbare forandringer hos patienten bedst blev bedømt efter EFA, hvis FIM var under 60, og at forandringer bedst blev bedømt efter FIM, hvis EFA var over 70. 2
BESKRIVELSE AF EFA SKALAEN EFA skalaen er et tværfagligt redskab for plejepersonale, logopæd, neuropsykolog samt fysio- og ergoterapeuter. Man registrerer og bedømmer den tidlige funktionelle formåen i forhold til basale dagligdags funktioner / færdigheder hos patienter med tiltagende vågenhed og som samtidig endnu har betydelige funktionelle motoriske indskrænkninger. Udfra observationer i dagligdagen registreres hvad patienten kan og ikke hvor meget hjælp patienten har behov for, altså patientens bedst mulige præstation af den beskrevne funktion/færdighed. Skalaen definerer 20 basale funktioner/færdigheder (items) som grupperes i 4 funktionsområder. EFA tager ikke udgangspunkt i komplekse handlingsforløb som er relevant for selvstændigheden i dagligdagen; men beskriver basale "del-præstationer" som er forudsætning for videre funktionel fremgang. De enkelte faggrupper kan bedømme og vurdere de funktionsområder som hører til deres hovedansvarsområde (se tabel 1). Bedømmelsen skal ske over en tidsbestemt periode (ex. 7 dage) og ikke kun momentvis. Faggrupper Det vegetative system Faggrupper Det facio-orale område Vegetative stabilitet Vågenhed FO-stimulering / mundhygiejne Plejepersonale Adfærd ved Plejeperso- Tungens bevægelser / at Tolerering af lejring Logopæd Synkefunktion udskillelsesfunktion nale tygge ergoterapeut Mimik Faggrupper Sensomotorisk funktion Faggrupper Sensorisk-perceptionellekognitive funktioner/færdigheder Fysioterapeut Tonustilpasning Hovedkontrol Trunkuskontrol / at sidde Forflytning (siddende til siddende) At stå Viljebestemt motorik Mobilitet i rum/mobilitet i kørestol Ergoterapeut Neuropsykolog Tabel 1: Faggrupper samt EFA inddelt i funktionsområder og herunder items. Taktil information Visuel information Auditiv information Kommunikation Situationsforståelse 3
SCORING De 20 items registreres og bedømmes udfra kvalitative og kvantitative kriterier, og udfra disse kriterier, scores der point fra 1 til 5, svarende til de 5 niveauer i tabel 2. Tidsforbruget for scoringen per patient er 10 til 15 minutter. Under hvert af de fire funktionsområder lægges summen af point sammen, og til sidst lægges disse point sammen til en totalscore. Totalscoren kan minimum blive 20 point og maksimum 100 point. Beskrivelse af patientens tidlige formåen i forhold til funktioner/færdigheder efter kvalitative og kvantitative kriterier Tydeligt Stabilt Specifikt/målrettet Differentieret Selvstændigt Kan der hos Er patientens Er patientens formåen Er patientens Hvor meget Kvantitative Kriterier patienten registreres nogen præstation i formåen i forhold til funktionen /færdigheden i forhold til funktionen /færdigheden specifik eller uspecifik? formåen i forhold til funktionen / færdigheden differentieret eller kan patienten selv? Hvad er patientens behov for forhold til stabil eller Er præstationen udifferentieret (er støtte og hvor Kvalitative funktionen / ustabil? målrettet relevant der variation i stort er Kriterier færdighe- Kan den reproduceres? eller tilfældig i udtryks- og patientens den? forhold til den reaktionsmulighed tidsforbrug? Er patientens Kan patienten pågældende er)? Antal præstation frembringe sansepåvirkning og Ex. Hvordan er hjælpere, tydelig? den kortvarigt /eller situation? tempoet (forhastet / hjælpemidler, eller over et længere tidsrum? for langsomt)? specifik terapeutisk hjælp/støtte m.m. Niveau 1 - - - - - Niveau 2 (+) (+) - - (+) Niveau 3 +++ +++ +++ (+) + Niveau 4 +++ +++ +++ +++ ++ Niveau 5 +++ +++ +++ +++ +++ Tabel 2. Kvalitative og kvantitative kriterier. Den lyse farve er kvantitative kriterier og den mørke farve er kvalitative kriterier. Frit konkluderet af oversætter: -: ikke til stede; +: let til stede; ++: moderat til stede; +++: fuldt til stede 4
EARLY FUNCTIONAL ABILITIES - EFA I rehabiliteringen af neurologiske patienter kan patientens kliniske tilstandsbillede eller fremskridt i terapien afspejles via ADL- skalaer (for eksempel Functional Independence Measure (FIM), Barthel Indeks), i det skalaerne sammenfatter graden af afhængighed af hjælpen fra andre. Til patienter i det tidlige stadie af rehabiliteringen, er disse skalaer ofte for grove instrumenter til i tilstrækkelig grad at beskrive de faktiske forandringer og læringsfremskridt hos patienterne. En patient i komaremissionsstadiet kan over et længere tidsrum have behov for maksimal hjælp og alligevel udvikle tiltagende evner/formåen i forhold til tidlige funktioner/ færdigheder, som skal erkendes, fremmes og dokumenteres (tidlige funktioner/færdigheder / early functional abilities ). Beskrivelsen af disse tidlige funktioner/færdigheder foretages ikke udfra perspektivet af den intakte funktion, men tager udgangspunkt i patientens begyndende udtryksmuligheder selv i den maksimalt indskrænkede tilstand. De 5 EFA niveauer: 1 mangler / kan ikke med 2 antydningsvis / 3 kan tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket 4 stabil / specifik / differentieret 5 ingen væsentlig Praktisk brug ved bedømmelse af patienternes forandringer vha. EFA skalaen: For at skabe en vis sikkerhed for at der er tale om en konstant og ikke en enkelt /tilfældig iagttagelse, observeres patientens funktioner/færdigheder 3 gange af 2 forskellige fagprofessionelle personer (Gudrun Heck 2007). 5
VEGETATIV STABILITET Vegetativ stabilitet beskriver patientens evne til adækvat 1, at kunne tilpasse sine vegetative funktioner til den aktuelle situation. Vegetativ instabilitet kan komme til udtryk ved utilpassede/overdrevne forandringer af for eksempel puls, blodtryk, vejrtrækning, svedafsondring, temperatur. 1. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden: mangler / kan ikke med Patienten er udpræget vegetativ instabil, uafhængig af den aktuelle situation (i hvile / under emotionel eller fysisk belastning ). Patienten er kontinuerligt monitoreret. Patienten har kontinuerligt behov for ilt og/eller behov for medikamenter 2 til at stabilisere de vegetative funktioner (for eksempel beta-blokkere, sedativa ). Terapi/træning må hovedsageligt foregå i sengen. I hvile er patienten stort set vegetativ stabil. Indimellem er der behov for monitorering. Der er overdrevne vegetative reaktioner allerede ved "svage" stimuli (for eksempel omlejring, berøring, tiltale). Patienten får kun stabiliserende medikamenter ved behov. Terapi/træningen må orientere sig efter de vegetative reaktioner (overvågning af puls, blodtryk, vejrtrækning ). 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Patienten er stort set vegetativt stabil i hvile og under aktivitet. Det er ikke længere nødvendigt med monitorering. Ved kraftige stimuli (for eksempel smerte, emotionel ophidselse, fysisk belastning) er der overdrevet vegetativ reaktion. Stabiliserende medikamenter er ikke længere nødvendige. Patienten er vegetativ stabil. 1 "adækvat": målrettet (Hammel & Hvidovre, 2007) 2 Har patienten tidligere, det vil sige inden indlæggelsen haft behov for medikamenter til at stabilisere vegetative funktioner ex. blodtryksregulerende medicin, og under indlæggelsen ikke for anden medicin end denne, så skal der ikke tages hensyn til dette i bedømmelsen (Hammel & Hvidovre, 2007). 6
Ved kraftige stimuli og/eller overskridelse af den tidsmæssige belastningsgrænse for udholdenheden (>10 min. <60 min.), er der let forstærket vegetativ reaktion.. Patienten er vegetativ stabil også ved belastning >60min. 7
VÅGENHED Beskriver evnen til at udvikle en tiltagende stabil døgnrytme og at den hurtige træthed under aktiviteter aftager. Vågenhed bliver her defineret som at holde øjnene åbne, evt. fulgt af psykomotorisk uro/viljebestemt motorik. Der er ingen entydig døgnrytme - for eksempel natlig uro og hyppige soveperioder i løbet af dagen. Der er begyndende døgnrytme perioder med natlig uro forekommer kun undtagelsesvis; endnu en del soveperioder i løbet af dagen. 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Der er stabil døgnrytme. Patienten bliver hurtig træt under aktivitet/ved anstrengelse (<10 min.). Der er stabil døgnrytme. Patienten bliver træt under aktivitet/ved anstrengelse >10 min. <60 min. (terapi-/træningstime). Patienten bliver træt efter >60 min. (terapi-/træningstime) 8
TOLERERING AF LEJRING Definition af lejring: kroppen får så stor en understøttelsesflade, at patienten kan opretholde stillingen uden at spænde op (yde holdearbejde). Målet med terapeutisk lejring: patienten skal kunne ligge afspændt, det vil sige muskeltonus reguleres, patienten bliver rolig patienten accepterer understøttelsesfladen. Evnen til at kunne tolerere (terapeutisk) lejring, kan hos en patient i den tidlige rehabilitering delvist være svært forstyrret (for eksempel ved svær spastisk parese, vegetativ instabilitet, under den akutte opvågningsfase (gennemgangssyndrom) med betydelig psykomotorisk uro "perceptionsforstyrrelse" ). I disse tilfælde er et betydeligt brug af lejringshjælpemidler nødvendigt for at kunne lejre patienten med særlig stabil omverden (niche/på gulvet/"kasseseng"). Følgende skal bedømmes: SIDELEJE på venstre side SIDELEJE på højre side RYGLEJE Patienten kan kortvarigt (<60min.) ligge afspændt. Dette overvejende eller kun i rygleje. I terapeutisk sidelejring er det kun muligt for patienten meget kortvarigt (<20min.) at ligge afspændt. Det er nødvendigt med et stort brug af lejringshjælpemidler (packs, kiler eller for eksempel "kasseseng" / lejring på gulvet i en niche). Kommentar: en patient som lejres i "kasseseng" eller på gulvet på grund af desorientering eller faldrisiko, skal ikke scores på dette niveau, hvis han principielt godt kan lejres, når han er træt. Patienten kan kun lejres i sideleje på én side (venstre eller højre) >20 min. <1 time. Der er fortsat stort brug af lejringshjælpemidler. Eventuel fortsat lejring i "kasseseng" eller niche. 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Patienten kan lejres i sideleje på venstre og højre side >1 time <2 timer. Der er fortsat stort brug af lejringshjælpemidler. (men der er ikke længere behov for "kasseseng" eller nichelejring). Patienten kan lejres i sideleje i mindst 2 timer. Der er fortsat et moderat brug af lejringshjælpemidler (puder, packs, kiler). 9
Patienten kan ligge afspændt i sidelejring i over 2 timer med et mindre brug af lejringshjælpemidler. Eller: lejring er ikke længere nødvendig.. 10
ADFÆRD VED UDSKILLESESFUNKTION (vandladning/afføring) Beskriver situationen, når der i den tidlige rehabiliteringsfase kan observeres en forandring af patientens adfærd i forbindelse med vandladning og afføring (tiltagende forståelse for/realisering af udskillelsesfunktionen til udvikling af kontinens). Der er ingen kontrol af blære- tarmfunktionen. Tømning af tarmen afhjælpes eksempelvis med afføringsmiddel. Patienten har eventuelt fortsat blærekateter. Patienten piller eventuelt ved kateter eller ble, eller smører afføringen rundt (der registreres ingen tegn på at patienten har forståelse for / realiserer vandladning/afføring). Vandladning/afføring i seng.. Der er ingen kontrol. Patienten tolererer ble og/eller kolbe. Patienten viser delvis 3 uro ved vandladning/våd ble (evnen er ustabil). Vandladning/afføring i seng. 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Patienten viser delvis uro ved vandladnings-afføringstrang. Begyndende blæretræning, vandladning/afføring på bækkenstol eller toilet. Forsøgsvis kan ble undlades. Patienten signalerer pålideligt 4 vandladnings-afføringstrang. Patienten er i løbet af dagen stort set kontinent. Der er kun sporadiske uheld, hovedsageligt om natten gælder både vandladning/afføring. Ble kan undlades 5. Patienten er kontinent. 3 "delvis": antydningsvist; kan registreres af og til (Hammel & Hvidovre, 2007). 4 "pålideligt": signalerne skal kunne observeres konstant inden vandladning og afføring (Heck, 2007). 5 "Ble kan undlades": Dette er afhængigt af omgivelserne (hospital eller plejehjem) (Heck, 2007). 11
FO-STIMULERING / MUNDHYGIEJNE 6 Beskriver evnen til at reagere adækvat 7 på berøring i det facio-orale område. FO-stimulering er ikke/næsten ikke muligt. Patienten tolerer ikke/næsten ikke berøring i munden (for eksempel er der biderefleks, uro, afværge, smerte - og panikreaktion). I givet fald er det muligt at udføre indskrænket mundpleje med vattampon dette eventuelt kun muligt når en hjælpeperson holder patienten Eller: der registreres ingen reaktion ved FO-stimulering og mundpleje. FO-stimulering er kun mulig i meget stærkt indskrænket omfang. Stimulering af tandkødet på ydersiden mulig, tænder kan kun børstes på ydersiden med tandbørste. Kan ikke åbne munden, eventuelt biderefleks, suttebevægelser (die-bevægelser), afværgereaktion. Eller: eventuelt registreres svage reaktioner. 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden observeres: antydningsvis / FO-stimulering er muligt i moderat indskrænket omfang. Stimulering på ydersiden af tandkødet er muligt uden problemer, og i mundhulen er det delvist muligt (eventuelt afgrænset hyper- eller hypo- sensible områder 8 ). Tandbørstning på ydersiden, indersiden og tyggefladerne er mulig. Patienten arbejder delvist aktivt med (åbner munden ). FO-stimulering på indersiden og ydersiden gennemføres uden problemer inklusiv berøring af tunge og gane. Fuldstændig tandbørstning er mulig uden problemer. Patienten arbejder aktivt og godt med, og overtager enkelte handlingsskridt. Patienten kan skylle munden. FO-stimulering gennemføres uden problemer/eller er ikke længere nødvendigt. Under visse omstændigheder kan patienten stort set selv børste sine tænder, eventuelt er det nødvendigt med hjælp på grund af parese-/apraksi-problemer. 6 Der er generelt tale om FO-stimulering og ikke blot F.O.T.T. (Hammel & Hvidovre, 2007). 7 "adækvat": målrettet (Hammel & Hvidovre, 2007). 8 "sensible områder": hermed menes slimhinderne (Heck, 2007). 12
SYNKEFUNKTION Beskriver evnen til sensomotorisk udløsning af synkerefleksen, primært uafhængig af oral nærings- og væsketilførsel. Synkning observeres ikke/meget sjældent. Det er ikke/meget sjældent muligt at stimulere til synkning. Patienten synker ikke/sjældent sit mundvand (spytflåd/savler) og aspirerer evt. derved. Der observeres hyppigere spontane synk af mundvand. Det er let at stimulere til synkning. Dog hyppig aspiration (for eksempel i rygleje). 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Synkerefleksen kan med sikkerhed 9 stimuleres. Begyndende spisetræning, pureret kost. Der er fortsat tydelige problemer for eksempel med bolustransport. Der er forsinket/højlydt synkeproces. Der er ingen eller for hyppig eftersynk. Aspiration ved tyndtflydende drikke. Synkning af kost med normal fast konsistens er ofte muligt, men synkning kan eventuelt fortsat være indskrænket ved øget tidsforbrug, forhastet spisning, eller forblivende madrester i munden (mangelfuld rengøring af mundhulen). Der er kun ganske enkelte tilfælde af aspiration ved tyndtflydende drikke. Det er muligt at synke kost med normal fast konsistens og tyndtflydende drikke uden risiko (komplet oral ernæring og væsketilførsel). 9 "med sikkerhed": evnen er stabil, og derfor kan synkerefleksen stimuleres hver gang (konstant) der er noget at synke (Heck 2007). 13
TUNGENS BEVÆGELSER / AT TYGGE Der registreres ingen kontrollerede tungebevægelser: Overhovedet ingen bevægelser af tungen, eller: vedvarende automatiske bevægelser, smasken, tungestød Det er ikke muligt at tygge, for eksempel på grund af biderefleks, automatiske bevægelser, eller ingen aktivitet Tungen: automatiske bevægelser forekommer fortsat men kan hæmmes. Tungens tonus er patologisk høj/lav. Ikke-målrettede bevægelser er mulige. Det er muligt i meget stærk indskrænket omfang at lave tyggeøvelser i gaze, for eksempel kun op/ned bide bevægelser. 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket I stærkt indskrænket omfang er det muligt at udføre målrettede tungebevægelser, for eksempel at række tungen frem til underlæben. Der registreres målrettede tyggebevægelser, dog er der fortsat indskrænket bolustransport fra den ene side til den anden (højre/venstre), der er antydet rotation. Tyggebevægelserne er fortsat indskrænkede, for eksempel ingen lukning af læberne, øget brug af tid, ingen sikker differentiering af forskellig konsistens, tyggebevægelserne er overdrevne eller formindskede. Fortsat tyggeøvelser i gaze. Der er en god kontrolleret tungemotorik, dog er der fortsat problemer i enkelte bevægelsesretninger for eksempel til den ene side eller at bringe tungespidsen opad Tygning i gaze er ikke længere nødvendig. Det er muligt at tygge næring af forskellig konsistens med læberne lukket. Fortsat let indskrænkning for eksempel i forhold til tidsforbrug (for hurtig/for langsom) eller patienten tygger påfaldende meget med den ene side Ingen af tungens bevægelser og tyggefunktion. 14
MIMIK 10 Beskriver den basale evne til mimisk innervation: Kan patienten overhovedet udføre bestemte mimiske bevægelser (selvom det eventuelt kun er i bestemte situationer)? I niveau 1-3 skal der derfor ikke tages hensyn til for eksempel problemer med indre drivkraft, emotionelle svingninger Mimiske indskrænkninger på grund af psykologiske/psykoorganiske problemer bliver beskrevet under niveau 4. Der registreres ingen målrettede mimiske bevægelser, for eksempel amimik, kun patologiske mønstre eller automatiserede bevægelser Der registreres spontane eller reaktive emotionelle mimiske udtryksbevægelser, for eksempel grine eller græde (dette er endnu ikke stabilt og ikke målrettet). 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Patienten viser spontane målrettede mimiske udtryksbevægelser. Bevægelserne er kun lidt differentierede/overdrevne (for eksempel grimassere ). I FO-terapi kan patienten ved taktil facilitering af mimiske bevægelser delvist frembringe bevægelse, for eksempel holde eller videreføre faciliterede bevægelser. Patienten viser spontane og reaktiv målrettede, differentierede mimiske udtryksbevægelser. I FO-terapi er patienten god til at frembringe bevægelser ved mimiske øvelser, og er god til at efterkomme opfordringer (verbale og / eller at imitere terapeuten). Der kan være afgrænsede mimiske problemer, for eksempel ensidig facial svaghed eller indskrænket mimik på grund af psykologiske/psykoorganiske problemer. Patienten kan udføre alle mimiske bevægelser uden funktionelle indskrænkninger. 10 I niveau 1-3 skal funktionen/færdigheden "mimik" bedømmes overordnet (Heck, 2007) 15
TONUSTILPASNING Ved eksisterende parese/plegi beskrives den bedst mulige evne til at tilpasse muskeltonus til passiv bevægelse. Ved tetraparese skal den mindst afficerede side bedømmes, ved hemiparese bedømmes den mindst afficerede ekstremitet på den paretiske kropsside. Tonus skal bedømmes som den muskulære modstand mod passiv bevægelse over et led (ved middel hurtig bevægelseshastighed) uden speciel terapeutisk forbehandling. Udgangsstilling til tonustest: rygleje - med pude under hoved og skuldre samt pude under knæene (45º knæfleksion). (Fuldstændig placing: Patienten kan i enhver stilling aktivt holde ekstremiteten mod tyngdekraften.) Ved passiv bevægelse af alle afficerede ekstremiteter registreres der ingen tonustilpasning, for eksempel generel slap muskeltonus eller spastisk/rigid forhøjet muskeltonus - generaliseret stræk- eller bøjemønster. Der er forskellige tonusforhold mellem arme/ben og/eller højre/venstre kropsside. På de mest afficierede ekstremitet/er er der ingen tonustilpasning og/eller der er massesynergier 11 ved passiv bevægelse. På de mindst afficerede ekstremitet/er er der antydet tonustilpasning ved passiv bevægelse (eftergiven af modstand eller tonusopbygning). 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Der er forskellig muskeltonus mellem arme/ben og/eller højre/venstre kropsside. På de mindst afficerede ekstremitet/er er der tydelig registrerbar tonustilpasning ved passiv bevægelse og derved er det muligt i visse stillinger (faciliterede stillinger) for eksempel strakt arm i 90º elevation eller fødderne placeret i underlaget - at lave placing 12. Ved viljebestemt aktivitet kan der forekomme massesynergier. Tonus er fortsat patologisk i det beskrevne område. På de mindst afficerede ekstremitet/er er der fysiologisk tonustilpasning ved passiv bevægelse og placing er fuldstændig mulig (dette i rygleje).. 11 Massesynergi: en synergi er defineret som en funktionel kobling mellem flere muskelgrupper, således at de ved bevægelse virker som en enhed. Ref.: Shumway-Cook & Woollascott MH (2001) Motor control Theory and practical applications. 12 Placing er menneskets evne til automatisk og aktivt at følge, deltage i og overtage bevægelser og stillinger, som en anden person fysisk uden verbal opfordring leder kroppen eller kropsdel ind i. Ref.: Hastrup (2006) I Wæhrens E et al. (red) Neurologi og neurorehabilitering, Munksgaard Danmark, side 318. 16
I rygleje har patienten fysiologisk muskeltonus, og placing er i enhver henseende mulig (det vil sige alle ekstremiteter og i alle stillinger). Patologisk muskeltonus bliver først tydelig ved viljebestemt aktivitet, stillingsændring i aktuel udgangsstilling, bevægelsesovergange (for eksempel kan associerede reaktioner ses i siddende, stående og gående). 17
HOVEDKONTROL Der registreres ingen hovedkontrol, for eksempel slap muskeltonus eller patologisk fikseret hovedstilling. Under terapi/træning er der antydning af tonustilpasning. Der mærkes aktivt hjælpen med ved bevægelse af hovedet. Der registreres begyndende hovedrejsningsreaktion. 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Afhængig af situationen (for eksempel efter forberedende behandling, udgangsstillingen for eksempel stående - og/eller særlig interessante situationer) er det kortvarigt muligt aktivt at løfte/rette hovedet op (eventuelt i patologisk bevægelsesmønster). Der er tydelig hovedrejsningsreaktion. Patienten kan kortvarigt (<10 min.) aktivt og symmetrisk holde hovedet i opret stilling. Dette er muligt uden særlig forbehandling Som niveau 4, dog over længere tid (>10 min.) 18
TRUNKUSKONTROL / AT SIDDE Passiv siddende stilling (komfort kørestol) er ikke mulig (for eksempel på grund af vegetativ instabilitet, generaliseret stræk-/bøjespasticitet). Passiv siddende stilling er mulig. Patienten har dog brug for specielle lejringshjælpemidler (puder/packs/bord) for at korrigere patologisk fejlholdning. Eller patienten kan kun kortvarigt positioneres siddende (<10 min.), for eksempel på grund af vegetativ instabilitet. Der er ingen aktiv opretning af kroppen mod tyngden. 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Passiv siddende stilling (kørestol) og uden specielle lejringshjælpemidler er mulig i længere tid (60 min.). Der er begyndende aktiv opretning af kroppen mod tyngden (patienten kan kortvarigt sidde på en briks med let støtte af en hjælpeperson eller ved at støtte/hjælpe med sine hænder). Patienten kan kortvarigt (<10 min.) sidde frit på en briks, eventuelt asymmetrisk, men uden støtte fra en anden person eller egne hænder. Der er ingen balancereaktioner 13. Patienten kan sidde frit >10 min. Der er eventuelt stadig indskrænkede balancereaktioner 13 Der skelnes mellem "grove" og "fine" balancereaktioner. På niveau 4, kan der forekomme "grove" balancereaktioner ex. patienten vælter ikke, hvis han komme ud over midtlinien, men der ses tydeligt overaktivitet for ikke at miste balancen (Heck 2007). 19
FORFLYTNING (siddende til siddende) Patienten er passiv under forflytning (for eksempel generel slap muskeltonus eller svær generaliseret spastisk muskeltonus). Under visse omstændigheder Oftest kræves to hjælpepersoner og/eller hjælpemiddel (glidebræt / lift ). Fortsat passiv forflytning. Patienten kan endnu ikke aktivt hjælpe med, men kan til dels tilpasse tonus. Forflytning ved 1 hjælper er muligt, dog besværligt (for eksempel opstår der generaliseret strækmønster trykken bagud eller massemønster/ bøjesynergi af benene.) 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Patienten kan i indskrænket omfang hjælpe aktivt med (for eksempel løfte hovedet/løfte bækkenet/ læne overkroppen frem). Håndtering af forflytning er uden stort besvær mulig for en hjælpeperson uden stort besvær. Patienten kan aktivt hjælpe godt med ved forflytning. Belaster begge ben, kan bruge sine arme (for eksempel kan støtte sig til et bord / en skammel skal støttes ved bækkenet under forflytning/eller patienten kan holde ved armlæn eller holdegreb). Patienten kan selvstændigt forflytte sig uden risiko for fald. 20
AT STÅ 14 At komme til stående stilling er ikke muligt (for eksempel på grund af vegetativ instabilitet, kontrakturer, frakturer ) Passivt oprejst stående stilling er kun kortvarigt (ca. 5-10 min.) muligt og/eller ikke helt oprejst. Der er et stort opbud af hjælpepersoner/hjælpemidler (brug af vippeleje/ståstøttebord eller patienten står med skinner og med støtte fra 2 hjælpepersoner). 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Det er muligt at stå med skinner og med støtte af 2 hjælpepersoner i > 10 min. Passiv oprejst stående stilling (Der er ingen aktiv opretning af kroppen mod tyngden/ingen aktiv strækkefunktion i benene). Derved er der endnu ofte problemer med at belaste begge ben. Patienten kan stå aktivt med 1 hjælpeperson og/eller med brug af hjælpemidler (for eksempel skinner/væg/briks). Patienten kan bringe vægt på begge ben. Patienten kan selvstændigt stå sikkert frit i rummet (uden hjælpemiddel). Indskrænkninger kan fortsat forekomme for eksempel i form af asymmetrisk belastning/fejlholdning ) 14 Bruges et ståstøttebord som et hjælpemiddel til blandt andet at støtte UE, men hvor den mekaniske funktion ikke benyttes, vurderes til niveau 4. Benyttes den mekaniske hejsefunktion og kan patienten stå i >10 minutter vurderes til niveau 3. Benyttes den mekaniske "hejse" funktion vurderes til niveau 2 (Hammel & Hvidovre, 2007, Heck, 2007). 21
VILJEBESTEMT MOTORIK De ekstremiteter som er paretiske (hemi- tetraparese / -plegi) og som viser den bedste aktive bevægelse skal bedømmes. Der registreres ingen viljebestemt aktivitet. Der registreres viljebestemt aktivitet, for eksempel ved afværgebevægelse - dog i massesynergi. 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Patienten arbejder aktivt med i form af koncentrisk muskelspænding (i aktiviteter 15 ). Patienten arbejder aktivt med i form af koncentrisk og ekscentrisk muskelspænding (i aktiviteter). Patienten kan selektivt bevæge pågældende ekstremitet (som bedømmes). 15 Skal observeres i forhold til en funktionel aktivitet (ex. sætter bord på kørestol, eller give/hilser med hånden til goddag) og ikke i en funktionstest (Heck, 2007). 22
MOBILITET I RUM / MOBILITET I KØRESTOL 16 Patienten er helt passiv (kun transporteres i liggende). Transport i kørestol er endnu ikke muligt. Siddende transport i kørestol er muligt i indskrænket omfang. Forberedende behandling til den siddende udgangsstilling er nødvendigt og/eller det er nødvendigt med specialkørestol (komfort kørestol) med støtte til trunkus. Patientens hoved må støttes. 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Passiv transport i aktiv kørestol er mulig, med delvis aktiv opretning af kroppen og hovedkontrol. Patienten hjælper aktivt med ved fremdriften af kørestolen (bruger ben/hånd) og/eller det er muligt for patienten at gå (få skridt) med terapeutisk støtte. Patienten kan selvstændigt bevæge sig fremad siddende i kørestol (mindst 15 meter) eller patienten kan med tilstrækkelig gangsikkerhed gå mindst 15 meter (også med hjælpemiddel gangvogn/ stok ) 16 Mobilitet i rum betyder at bevæge sig udenfor stuen (Heck, 2007). 23
TAKTIL INFORMATION 17 Reaktioner på taktile stimuli kan ikke med Uspecifik reaktion: for eksempel psykomotorisk uro, forskrækkelsesreaktion (for eksempel vegetative reaktioner som at svede, pulsstigning ), massesynergier (stræk-/ bøjemønster) 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Målrettet reaktion: for eksempel tonustilpasning ved guidet bevægelse (guidede aktiviteter kræver dog fortsat megen kontakt mellem krop og omverden samt langsomt arbejdstempo), afspænding ved blid berøring, trække sig væk/afværgebevægelse ved ubehagelige stimuli. Differentieret reaktion: for eksempel gribebevægelse, tage i hånden, gribe om. Patienten kan ikke eller kun med besvær give slip. Kraftdosering i forhold til at gribe om genstande er ikke eller kun muligt med besvær. Der registreres endnu ingen adækvat håndtering af genstande (for eksempel gribe om en kop, en tandbørste m.m.) Patienten kan gribe, gribe om, slippe, og der registreres adækvat håndtering af genstande. Evnen til kraftdosering kan eventuelt endnu være indskrænket. 17 Evnen til at reagere adækvat på stimuli (det vil sige hændernes kontakt med genstande i handlinger fra dagligdagen). Den bedst mulige reaktion bedømmes 24
VISUEL INFORMATION 18 Reaktioner på visuelle stimuli kan ikke med. Fiksering kan ikke med. Uspecifik reaktion: kortvarig fiksering kan observeres. Der er ingen sikker registrering af følgebevægelser med blikket. 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Målrettet reaktion: tydelig fiksering. Patienten kan med sit blik følgegenstande og personer indenfor synsfeltet - dog kun kortvarigt (øjeblikke). Differentieret reaktion: fiksering, følgebevægelser med blikket i længere tid, søgebevægelser med øjnene også af genstande udenfor synsfeltet, eventuelt hoveddrejningsbevægelse, dog er patienten endnu stærkt afledelig. Som niveau 4; desuden observeres aktiv undersøgen af omverdenen med øjnene, patienten er tydeligt mindre afledelig. 18 Synsfeltudfald (ex. hemianopsi) bedømmes ikke, når bare patienten kompenserer (Hammel & Hvidovre, 2007). 25
AUDITIV INFORMATION 19 Reaktioner på auditive stimuli kan ikke med Uspecifik reaktion: for eksempel forskrækkelsesreaktion, vegetative forandringer, tonusændring 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Målrettet reaktion: for eksempel vende blikket og/eller hoveddrejning mod det auditive stimuli, afspænding ved beroligende tiltale/musik Differentieret reaktion: Der registreres forskellige reaktioner på auditive stimuli med forskellige emotionelle betydninger (for eksempel høje lyde, foruroligende lyde, latter, verbale opfordringer ). Patienten kan skelne mellem fortrolige og fremmede stemmer (pårørende). Som 4; yderligere kan patienten aktivt lytte over længere tid. 19 Sideforskel (ex. kan kun høre på det ene øre) skal ikke bedømmes, når bare patienten kompenserer (Hammel & Hvidovre, 2007). 26
KOMMUNIKATION 20 Med kommunikation menes den grundlæggende evne til at tage kontakt med omverdenen, i betydningen af at kunne reagere på stimuli fra omverdenen, men frem for alt, evnen til at kunne udtrykke sin sindstilstand og sine behov. Evnen kan være indskrænket for eksempel ved sensomotoriske, psykologiske, psykoorganiske problemer. Kommunikation er i denne sammenhæng mere end sproglig kommunikation. Talemotoriske og/eller sprogsystematiske problemer spiller kun en rolle, hvis de i tilsvarende grad besværliggør eller umuliggør forståelsen. Kommunikation kan ikke med Uspecifik reaktion: Patientens aktuelle sindstilstand (velbefindende/ubehag/angst/smerte ) er tydelig at registrere for eksempel vegetativ reaktion, psykomotorik, produktion af lyde Patienten kan i dette indskrænkede omfang udtrykke samtykke og afvisning (dog ikke stabilt). 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Målrettet reaktion: patienten kan spontant og stabilt udtrykke sin aktuelle sindstilstand, samt at samtykke eller afvise for eksempel ved uro, at slå, at smile, afspænding, samarbejde Patienten kan delvist efterkomme opfordringer (for eksempel lukke øjnene, åbne munden, ). Dette er ganske vist ustabilt (ikke pålidelig reproducerbart). Typen af instruktion verbal opfordring, imitation, kontekst, gestik spiller ingen rolle! Endnu ingen stabil ja- / nejkommunikation. Patienten kan stabilt efterkomme opfordringer (indenfor hans rammer af formåen) for eksempel lukke øjnene på opfordring kan benytte denne funktion til stabil ja/nej kommunikation. Kommunikation er nu mere end stabil ja/nej kommunikation (lige meget hvordan), for eksempel at patienten aktivt (uden at blive spurgt) kan udtrykke sine behov eller give en information. 20 Det er patientens basale evne til at udtrykke sig der vurderes. Såvel reaktiv (ex. kropslig reaktion) som aktiv (sproglig) kommunikation (Heck, 2007). 27
SITUATIONSFORSTÅELSE Skal bedømmes i problemløsende dagligdags situationer (ADL) for eksempel når man vasker sig, ved påklædning, i guidede aktiviteter (aktivitet udføres sammen med patienten under kropslig/fysisk guidning af terapeuten). I bedømmelsen indgår: tonustilpasning, viljebestemt motorik, genkendelse af genstande og håndtering heraf, strukturering/seriel organisering af handlingsforløb, indre drivkraft/initiering og afslutning af en aktivitet. Ved udførelse af ADL-aktiviteter er patienten passiv. 2. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden observeres: antydningsvis / Under guidede ADL aktiviteter er patienten fortsat passiv, men patientens opmærksomhed er rettet mod aktiviteten, for eksempel tilpasning af muskeltonus (arme slapper af ved påklædning og vask), blikket retter sig mod aktiviteten 3. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden kan: tydeligt registreres / stabil / specifik / let differentieret / moderat indskrænket Patienten overtager enkelte handlingsskridt, som er igangsat af hjælper, for eksempel låser bremsen op på kørestolen 21, glider armen ind i ærmet. Patienten kan videreføre en igangsat bevægelse, for eksempel bevægelser når man vasker sig, rører rundt i kaffen. Patienten viser dog fortsat ingen sikker genkendelse og adækvat håndtering af genstande. 4. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden er: stabil / specifik / differentieret Patienten kan selvstændigt udføre flere handlingsskridt (i givet fald med én hånd), under forudsætningen af at en hjælper har forberedt (denne simple) handlingssekvens. Patienten viser herved entydig situationsforståelse, genkendelse og adækvat håndtering af genstande. Patienten behøver dog fortsat hjælp til strukturering (forstyrrelse af den serielle organisation af handlingsforløb). Den påkrævede hjælp på dette niveau kunne være: hjælper stiller de nødvendige genstande klar (i umiddelbar nærhed, det vil sige indenfor række- eller synsvidde) Aktiviteten skal igangsættes og/eller afsluttes af hjælperen. Patienten har problemer med forhøjet intern/ekstern afledelighed, og kan ikke forblive ved opgaven/ handlingen med sin opmærksomhed. Patienten har problemer med hånd-hånd-koordination/uopmærksomhed mod én del af rummet/kropshalvdel. 21 "låser bremsen": det at låse bremsen på kørestolen er mere komplekst end at låse bremsen op sidst nævnte skal bedømmes (Heck, 2007). 28
5. Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden observeres som: ingen væsentlig Patienten kan i vidt omfang selvstændigt løse omfangsrige hverdags opgaver (for eksempel forberede morgenmad) 22. Patienten kan ud af forskellige genstande udvælge de relevante. Patienten kan ved en given opgave koordinere brugen af begge hænder (parese betingede indskrænkninger skal der her ikke tages hensyn til, for eksempel kan den paretiske hånd bruges til at holde om genstande ). Patienten har for eksempel fortsat brug for hjælp ved begyndelsen af en aktivitet (må for eksempel opfordres dertil), eller hjælp til udførelse af handling under forandrede forhold (når vaner brydes og nye løsningsstrategier må findes) og/eller patienten har problemer med udholdenheden (faldende koncentration/ træthed i løbet af 1 time). 22 "omfangsrige": hverdags aktiviteter som er sammensat af flere små aktiviteter ex. forberede morgenmad, øvre ADL m.m. (Hammel & Hvidovre, 2007). 29
Det vegetative system Niveau 1 2 3 4 5 Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden Mangler Kan ikke med Ses antydningsvis Er ustabil Er Ikke målrettet Er udifferentieret Er svært indskrænket Kan tydeligt registreres Er stabil Er målrettet Er let differentieret Er moderat indskrænket Kan tydeligt registreres Er stabil Er målrettet Er differentieret Er let indskrænket Kan tydeligt registreres Er stabil Er målrettet Er differentieret Ingen væsentlig indskrænkning 1) Vegetativ stabilitet Udpræget vegetativ instabil i hvile. Monitoreret. Behov for stabiliserende medikamenter. Terapi/træning må foregå i sengen. Stort set vegetativ stabil i hvile. Instabil ved svage stimuli. Indimellem behov for monitorering. Stabiliserende medikamenter ved behov. Kontrol af de vegetative funktioner under terapi/træning. Vegetativ stabil i hvile/under aktivitet. Instabil ved stærke/kraftige stimuli. Monitorering er ikke længere nødvendig. Der er ingen behov for stabiliserende medikamenter. Vegetativ stabil i hvile/under aktivitet. Let forstærket vegetativ reaktion ved stærke/kraftige stimuli og/eller belastning >10 min. <1 time. Vegetativ stabil. Selv ved stærke/kraftige stimuli og belastning >1 time er der ingen forstærket reaktion. 2) Vågenhed Ingen entydig døgnrytme. Natlige perioder med uro. Sover meget i løbet af dagen. Begyndende døgnrytme. Sjældent uro om natten. Fortsat øget soveperioder i løbet af dagen. Stabil døgnrytme. Pt. trættes hurtig under aktivitet / ved anstrengelse (<10 min.) Stabil døgnrytme. Pt. trættes under aktivitet (<10 min. <60 min.). Stabil døgnrytme. Ingen øget træthed ved aktiviteter <60 min. (træningstime). 3) Tolerering af lejring Overvejende/udelukkende rygleje <1 time. Sidelejring <20 min. Stort brug af lejringshjælpemidler. Sidelejring kun på venstre eller højre side - >20 min. <1 time. Stort brug af lejringshjælpemidler. Sidelejring på venstre og højre side mellem >1 time <2 timer. Stort brug af lejringshjælpemidler. Sidelejring på begge sider >2 timer. Moderat brug af lejringshjælpemidler. Sidelejring på begge sider >2 timer eller lejring er ikke længere nødvendigt. Mindre brug af lejringshjælpemidler. 4) Adfærd ved udskillelsesfunktion (vandladning/ afføring) Ingen kontrol. Evt. fortsat nødvendigt med kateter/ afføringsmiddel. Vandladning/afføring i sengen. Ingen kontrol. Tolererer ble/kolbe m.m.. Eventuelt uro ved vandladning. Begyndende kontrol. Delvis uro ved vandladningsafføringstrang endnu ikke stabilt. Blæretræning/ toilet (bækkenstol). Stort set kontinent i løbet af dagen. Sporadiske uheld om natten. Signalerer pålideligt vandladnings og afføringstrang. Ble kan undlades. Kontinent.
Det facio orale område Niveau 1 2 3 4 5 Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden Mangler Kan ikke med Ses antydningsvis Er ustabil Er Ikke målrettet Er udifferentieret Er svært indskrænket Kan tydeligt registreres Er stabil Er Målrettet Er let differentieret Er moderat indskrænket Kan tydeligt registreres Er stabil Er målrettet Er differentieret Er let indskrænket Kan tydeligt registreres Er stabil Er målrettet Er differentieret Ingen væsentlig indskrænkning 5) FO-stimulering mundhygiejne- /tandbørstning FO-stimulering (næsten) ikke muligt. Pga. uro er det nødvendigt med én hjælpeperson - eller: der er ingen reaktion eller aktiv hjælpen med fra patienten. FO-stimulering kun muligt i stærkt indskrænket omfang. (Stimulering af tandkød/tænder kun på ydersiden). Eventuelt svage reaktioner. Ingen aktiv hjælpen med. FO-stimulering i moderat indskrænket omfang. (Ydersiden uden problemer, delvist muligt at børste tænderne på indersiden). Pt. arbejder delvist aktivt med (åbner munden). FO-stimulering gennemføres uden problemer (inkl. gane og tunge). Muligt at børste tænder uden problemer. Pt. arbejder aktivt godt med (kan skylle munden). FO-stimulering gennemføres uden problemer eller er ikke længere nødvendigt. Pt. kan stort set selv børste tænder (evt. behov for lidt hjælp). 6) Synkefunktion Synk observeres ikke/ meget sjældent. Ikke/sjældent muligt at stimulere til synk. Spytflåd/savler. Evt. aspiration. Hyppigere synk af mundvand. Let at stimulere til synk. Hyppig aspiration (i rygleje). Begyndende spisetræning (pureret kost). Problemer med bolustransport. Aspiration ved tyndtflydende. Det er muligt at synke normal kost. Pt. er for langsom/forhastet. Aspirerer sjældent (tyndtflydende). Komplet oral ernæring og væsketilførsel uden risiko for aspiration. 7) Tungens bevægelser/at tygge Der observeres ingen bevægelser eller vedvarende automatiske bevægelser. Det er ikke muligt at tygge/evt. biderefleks. Automatiske bevægelser forekommer fortsat (men kan hæmmes). I stærkt indskrænket omfang er det muligt at lave tyggeøvelser i gaze (pga. op/ned bide bevægelser, ingen rotation). Målrettet tungebevægelser (endnu stærkt indskrænkede). Overdrevne/formindsket tyggebevægelser (endnu i gaze). Ingen differentiering af forskellige konsistenser. Fortsat problemer i bestemte bevægelsesretninger. Tygning i gaze er ikke nødvendigt. Det er muligt at tygge forskellige konsistenser med læberne lukket. Pt. er evt. fortsat for langsom/forhastet/ tygger ensidig. Ingen af tungens bevægelser og funktionen at tygge. 8) Mimik Der registreres ingen målrettet mimisk reaktion. Amimiskt/automatiske bevægelser. Der observeres spontane eller reaktive mimiske udtryksbevægelser (grine, græde ). Endnu ikke stabilt/ikke målrettet. Spontane og målrettede mimiske udtryksbevægelser. Udtryksbevægelserne er endnu lidt differentieret, grimassere. Ved facilitering af mimiske bevægelser begynder pt. delvist at kunne frembringe bevægelse. Spontan, målrettet og differentieret mimik. I FO-terapi er Pt. god til at frembringe bevægelser. Evt. fortsat ensidig svaghed. Evt. indskrænkning pga. psykologiske/psykoorganiske problemer. Pt. kan frembringe mimiske udtryksbevægelser uden funktionelle indskrænkninger.
Den sensomotoriske funktion Niveau 1 2 3 4 5 Patientens formåen i forhold til funktionen/færdigheden Mangler Kan ikke med Ses antydningsvis Er ustabil Er Ikke målrettet Er udifferentieret Er svært indskrænket Kan tydeligt registreres Er stabil Er Målrettet Er let differentieret Er moderat indskrænket Kan tydeligt registreres Er stabil Er målrettet Er differentieret Er let indskrænket Kan tydeligt registreres Er stabil Er målrettet Er differentieret Ingen væsentlig indskrænkning 9) Tonustilpasning Der registreres ingen tonustilpasning. Generel slap eller spastisk/rigid. Forskellige tonusforhold mellem arme/ben og/eller højre/venstre side. På den/de mindst afficerede ekstremitet/er der antydet tonustilpasning. Tydelig tonustilpasning på den/de mindst afficerede ekstremitet/er, og i faciliterende stillinger er placing mulig. Massesynergier ved viljebestemt aktivitet. Patologisk tonus i bestemte områder (for eksempel hemisiden). På de mindst afficerede ekstremitet/er det muligt at tonustilpasse samt aktivt at lave placing. I rygleje er der i enhver henseende fysiologisk tonustilpasning og placing er mulig i enhver henseende. Der ses først patologisk tonus (for eksempel associerede reaktioner) ved viljebestemt aktivitet eller bevægelsesovergange. 10) Hovedkontrol Der registreres ingen hovedkontrol. Antydet tonustilpasning/ hjælpen med under terapi/ træning. Henholdsvis begyndende hovedrejsningsreaktion. Afhængig af situationen er det kortvarigt muligt aktivt at rette /løfte hovedet op. Evt. asymmetrisk hovedrejsningsreaktion. Aktivt og symmetrisk opretning af hovedet er kortvarigt i (<10 min.) muligt. Dette uden særlig forbehandling. Aktiv og symmetrisk opretning af hovedet er muligt i >10 min. Dette uden særlig forbehandling. 11) Trunkuskontrol/at sidde Passiv siddende stilling er ikke muligt (for eksempel pga. vegetativ instabilitet eller generaliseret stræk- /bøjespasticitet). Passiv siddende stilling med specielle lejringshjælpemidler eller i komfort-kørestol er muligt i <10 min. Der er ingen aktiv opretning af kroppen mod tyngden. At sidde i en aktiv-kørestol uden særlige lejringshjælpemidler eller speciel kørestol er muligt. Begyndende aktiv opretning af kroppen mod tyngden (kan sidde på en briks med støtte fra anden person eller ved at støtte med hænderne). Pt. kan uden støtte fra anden person eller støtte fra egne hænder sidde frit i <10 min. Sidder evt. asymmetrisk. Der er ingen balancereaktioner. Det er muligt at sidde frit i >10 min. Balancereaktioner er evt. endnu let indskrænket. 12) Forflytning (siddende - siddende) Pt. er helt passiv under forflytning. Der kræves to hjælpepersoner eller særligt hjælpemiddel (lift, glidebræt ). Pt. er passiv under forflytning. Pt. kan endnu ikke aktivt hjælpe med, dog delvist tilpasse tonus. En hjælpeperson dog besværligt. Det er muligt for Pt. aktivt at hjælpe med (løfte hovedet, læne overkroppen frem). Forflytning er uden stort besvær muligt for en hjælpeperson. Pt. er god til aktivt at hjælpe med (belaster begge ben, bruger sine arme). Let støtte af en hjælpeperson. Selvstændig forflytning uden risiko for fald. 13) At stå Passiv oprejst stående stilling er ikke mulig (pga. vegetativ instabil, fraktur, kontraktur ). Passiv oprejst stående stilling kun (5 10 min.) muligt og/eller ikke helt oprejst. Brug af vippeleje/ståstøttebord eller Pt. står med skinner og to hjælpepersoner. Passiv oprejst stående stilling i > 10 min. Ingen aktiv opretning af kroppen mod tyngden/ensidig belastning. Pt. står med skinner og to hjælpepersoner. Pt. kan stå aktivt. Belaster begge ben. En hjælpeperson + skinner/briks/ væg. Pt. kan aktivt stå frit i rummet uden hjælpeperson eller hjælpemidler (evt. asymmetrisk). 14) Viljebestemt motorik Der registreres ingen viljebestemt motorik. Der registreres viljebestemt aktivitet (for eksempel afværge) massesynergi. Viljebestemt aktivitet/arbejder aktivt med i form af koncentrisk muskelspænding (for eksempel er det muligt at gribe om men ikke at slippe). Viljebestemt aktivitet/arbejder aktivt med i form af koncentrisk muskelspænding og ekscentrisk at slippe. Pt. kan bevæge pågældende ekstremitet selektivt (evt. nedsat kraft). 15) Mobilitet i rum mobilitet i kørestol (at forlade værelset) Pt. er helt passivt. Transport i kørestol er endnu ikke muligt. Efter forbehandling er transport i aktiv kørestol muligt. Ellers er det nødvendigt med en komfort kørestol med støtte til trunkus og hoved. Transport i aktiv-kørestol og med delvis aktiv opretning af kroppen mod tyngden og hovedkontrol er muligt (hovedet skal ikke længere støttes). Pt. hjælper aktivt med ved fremdriften af kørestolen (ben og/eller hånd) og/eller pt. kan gå få skridt med terapeutisk støtte. Pt. kan selvstændigt bevæge sig fremad siddende i kørestol og/eller kan med tilstrækkelig gangsikkerhed gå mindst 15 meter (også med rollator/stok ).