Tvang - Fakta og dilemmaer

Tvang - Fakta og dilemmaer Debatoplæg om tvang i psykiatrien Christian den V s Danske lov 1

Indhold Forord:... 3 Den første Psykiatrilov... 4 Psykiatriloven kort historisk tilbageblik... 4 Regulering af brugen af tvang... 5 Kriterier for Tvangsindlæggelse... 5 Tvangstilbageholdelse... 7 24-timers regel... 8 Mindste middels-princippet... 8 Formål, der hjelmer Tvangsbehandling... 9 ECT... 11 Ernæring... 12 Frivillig fiksering... 12 Forulempelse... 13 Hærværk... 13 Anvendte metoder ved gennemførelse af tvangsbehandling Fiksering og magtanvendelse... 14 Oplæg til debat om regulering af brugen af tvang... 18 Fastholdelse i behandling... 19 Regulering af tvang på anden vis... 20 Udvidelse af mulighederne for behandling efter mindstemiddelsprincippet... 21 Fastholdelse af bolig... 22 2

Forord: I bestræbelserne for at styrke det psykiatriske område finder Socialdemokraternes Psykiatripolitiske Netværk, at der i lighed med andre udgiftstunge områder såsom sundhedsområdet også bør ske en politikudvikling i psykiatriområdet. Psaykiatriområdet er et bredt felt og patientgruppen spænder vidt fra personer, hvis behandling kan bestå i samtaler over personer,for hvem, der skal medicin til at føre en nogenlunde normal hverdag til dem, for hvem der bedst hjælpes med en opredt seng og et varmt malted mad. Det Psykiatripolitiske Netværk ønsker, at der særligt bliver gjort noget for den allersvageste gruppe, da det er denne gruppe, der alleroftest bliver udsat for tvang i psykiatrien, som har det ringeste netværk og som alleroftest frister en tilværelse på gaden. Politikudviklingen kan med fordel tage afsæt i brugen af tvang i psykiatrien så færre kommer igennem forløb med tvangsindlæggelser og tvangsbehandlinger, som vi kender det i dag. Det Psykiatripolitiske Netværk inviterer med dette skrift til en åben debat i socialdemoktatiske kredse om tvang i psykiatrien med henblik på at få moderniseret lovgivningen Debatoplægget består af en fakta del, der dels beskriver hvad lovgrundlaget er for anvendelse tvang i psykiatrien og dels illustrerer, hvordan tvang tages i anvendelse og de dilemmaer der kan opstå herved. Faktadelen følges op af fire oplæg til debat om, hvordan tvang kan reguleres ved at øge mulighederne for forebyggelse. Oplægget er blevet til på baggrund af netværkets møder i 2010, en møderække i en undergruppe, der særligt skulle se på muligheder for nedbringelse af tvang samt interview med ressourcepersoner i og uden for partiet i løbet af sommeren 2010. Undergruppen, der særligt skulle se på mulighederne for nedbringelse af tvang består af Poul Schønbeck, Miriam Weiss, Henrik Jessen Petersen, Heidi Storck. Alle med psykiatrifaglig baggrund i den primære og sekundære sundhedssektor. Det Psykiatripolitiske Netværk April 2010 3

Den første Psykiatrilov I Danmark er det kun politi, domstole og inden for psykiatrien, der arbejdes med tvang og frihedsberøvelse. Derud over er der via den sociale lovgivning åbnet mulighed for at benytte nogle få tvangsforanstaltninger for at beskytte borgeren. Der er dog lovgivning som regulerer brugen af tvang alle disse steder. Hvis man bruger tvang eller frihedsberøvelse uden for de nævnte områder, er det strafbart. Tvang har været benyttet i behandlingen af bl.a. psykisk syge gennem adskillige århundreder. Første gang, der blev lovgivet på området, var i Kong Christian V s Danske Lov fra 1683, hvor der i 1. bog, kapitel 19, artikel 7 står: Findes nogen rasende eller gallin, da må hvem, der vil, hannem binde og føre hannem til Tinge og tilbyde hans frænder, hannem og de ere pligtige til at forvare hannem, såfremt vi have midler dertil. Hvis ikke, da bør Øvrigheden sætte hannem i forvaring. Det var denne lov, der var gældende indtil den første Psykiatrilov, der udkom i 1938, Psykiatriloven kort historisk tilbageblik Psykiatriloven af 1938 havde flere formål. For det første at beskytte patienter med sindssygedomme, eller tilstande, der kan ligestilles hermed, og for det andet at give mulighed for behandling til patienter med sindssygedom, eller tilstande, der kan ligestilles hermed, som sygdommen har frataget bl.a. evnen til at handle rationelt og selv søge hjælp. For det tredje at sikre at den indlæggende læge ikke var inhabil. Som garant for at disse betingelser var opfyldt skulle sikres af Politimesteren og Justitsministeriet da tvangsindgreb skulle disse indberettes til et kontor i Justitsministeriet. Efter den såkaldte Middelfart skandale i begyndelse af 1980 erne, hvor der uretmæssig blev brugt tvang under meget kritisable forhold kom der fokus på tvangsforanstaltningerne, og det medførte, at Psykiatriloven blev revideret i 1989, og den reviderede Psykiatrilov indeholdt ikke længere noget ulempekriterie i forbindelse med tvangstilbageholdelse. Derimod kom der en omfattende regulering i form af tvangsprotokoller, som skulle udfyldes i forbindelse med de forskellige tvangsindgreb. Samtidig oprettedes Det Psykiatriske Patientklagenævn samt begrebet 4

patientrådgiver for at sikre, at patienterne ikke blev udsat for uretmæssige overgreb. Der blev desuden indføjet mulighed for at lave såkaldte udskrivningsaftaler og koordinationsplaner overfor patienter med manglende erkendelse af sygdommen med det mål, at kunne holde dem i behandling. 1989-loven er siden revideret flere gange, sidst i år 2006 med yderligere stramning/kontrol af bæltefiksering. Man har indført et second-opinion efter 48 timer og der er ved en forestående mindre revision lagt op til at der ved længerevarende bæltefikseringer skal foregå en ugentlig second opinion. Desuden må ECT-behandling (elektrostimulationsbehandling) kun benyttes med tvang, hvis der er mental indikation, altså hvis den patient, det drejer sig om, er livstruet, hvilket ikke er hensigtsmæssigt, da en svær depressiv patient med f.eks. svære selvmordstanker og depressive vrangforestillinger, ikke nødvendigvis er livstruet, men svært forpint af tilstanden, men denne patient vil ikke længere kunne tvangsbehandlings med ECT og det medfører i praksis unødig lidelse for patienten. Regulering af brugen af tvang Her følger en beskrivelse af de forskellige måder, hvorpå tvang reguleres samt beskrivelse af nogle af de dilemmaer, som man kan befinde sig i vadestedet mellem den etisk korrekte behandling og jura. Kriterier for Tvangsindlæggelse For at opfylde kriterierne for tvangsindlæggelse skal en patient være psykotisk eller i en tilstand, der kan ligestilles dermed, og der skal være en formodning om, at behandling kan hjælpe, eller patienten skal være til fare for sig selv eller andre. Tvangsindlæggelsen foretages af en læge og skal godkendes, først af Politimesteren og derefter af en Overlæge inden indlæggelse kan finde sted. Tvangsindlæggelse kan foretages på to forskellige blanketter, enten på røde papirer, hvor patienten er til fare for sig selv eller andre. Farekriteriet i juridisk forstand er akut overhængende livsfare. Der skal tillige være et behandlingssigte. 5

Røde papirer Røde papirer udfærdiges af en læge på f.eks. skadestue eller en psykiatrisk udrykningstjeneste eller en vagtlæge. For at sikre at kriterierne er i orden, skal politiet medvirke. Politiet skal godkende de røde papirer, og samtidig udfærdige en rapport og en blanket, som sikrer at det er foregået korrekt, og det er politiet, som bringer patienten til den psykiatriske afdeling. Politimesteren eller dennes stedfortræder kan, hvis formalia ikke er i orden, afvise papirerne, i så fald må papirerne skrives om. Det sker at politimesteren vurderer, at patienten ikke er farlig for sigslev eller andre, og at papirerne i stedet skal være gule, hvilket betyder, at patienten er psykotisk og har brug for behandling. Hvis der er skrevet røde papirer, skal indlæggelsen foretages indenfor 24 timer. Der er også regler om lægens habilitet i forhold til at indlægge en patient, og en psykiater kan ikke indlægge på den afdeling, han er ansat på. Den regel medfører, at patienter ofte skal flyttes mellem de psykiatriske afdelinger i dagene efter en evt. indlæggelse. Hvis en læge, ansat på en afdeling, har konsulentfunktion på et psykiatrisk bosted, og vurderer at en patient derfra skal indlægges, skal patienten indlægges på en anden psykiatrisk afdeling for at overholde lovens krav, men da behandlingen af patienten alligevel skal foregå på førstnævnte afdeling, betyder det, at patienten skal flyttes fra den afdeling, han blev tvangsindlagt på, og til den anden behandlende afdeling, som i forvejen kender patienten. Dilemma: 87 årig mand som fik diagnosticeret Alzheimers Sygdom for 3 år siden, Han har været i behandling med antidemensmedicin, på trods af dette er det gået ned af bakke gennem de sidste måneder 4 måneder og for 2 måneder siden flyttede han i plejebolig. Har nu de sidste 3 dage gentagende gange være ved at forlade plejeboligen og man har i plejeboligerne fravalgt, alarmer og kodelåse. Man har nu tilkaldt vagtlægen med henblik på at tvangsindlægge patienten da man mener han er til farer for sig selv. Vagtlæge undersøger patienten og vurdere r, at patienten er i en tilstand der kan ligestilles med en psykose, han vurderer ligeledes at patienten er til fare for sig selv da det er frostvejr, men der er ikke udsigt til bedring af tilstande med behandling. Derfor kan han ikke tvangsindlægges 6

Gule papirer En patient, som skal indlægges på gule papirer, skal som nævnt være psykotisk eller i en tilstand, der kan ligestilles dermed, og samtidig skal der være et behandlingssigte, altså en sandsynlighed for, at patienten kan få det bedre. Det er altovervejende patientens praktiserende læge, som kender patienten, der udfærdiger de gule papirer. Her skal politiet også medvirke, de gule papirer overbringes til politiet. Igen vurderes om formalia er i orden, hvorefter der udfærdiges en erklæring. De gule papirer sendes til den modtagende afdeling, her skal papirerne godkendes af en overlæge, hvorefter afdelingen giver politiet besked om, hvornår patienten kan indlægges. Indlæggelse på gule papirer skal effektueres indenfor 7 dage fra lægeerklæringens udfærdigelse. Det bliver sjældent en rutinesag for en praktiserende læge at skrive tvangsindlæggelsespapirer, da tvangsindlæggelse relativt set er sjældne, og når det endelig sker, kan den praktiserende læge stå i et dilemma i forhold til en patient, som han måske har kendt i adskillige år, selvom det måske for lægfolk kan være svært at forstå, at fagfolk kan have svært ved at stille diagnosen psykose, men det kan af og til volde temmelig mange vanskeligheder. Som tidligere nævnt skal en overlæge godkende både de røde og de gule tvangspapirer såvel som de skal godkendes af politimesteren. Godkendelsen kan dog uddelegeres til en stedfortræder i begge tilfælde. Tvangstilbageholdelse En patient, som er blevet frivilligt indlagt. kan, hvis vedkommende fortsat er psykotisk og forlanger sig udskrevet, blive tvangstilbageholdt på afdelingen. Det overordnede begreb for både tvangsindlæggelse og tvangtilbageholdelse er frihedsberøvelse. En frihedsberøvelse skal vurderes til fastlagte tidspunkter i forhold til indlæggelsesdatoen, nemlig på 3., 10., 20. og 30. dagen her efter hver 4. uge. udover de obligatoriske såkaldte efterprøvelser, skal det løbende vurderes om patienten stadig opfylder reglerne for frihedsberøvelse. 7

24-timers regel Der findes yderligere en type af frihedsberøvelse, nemlig den såkaldte 24-timers regel. Hvis en patient, som er indlagt, forlanger sig udskrevet og den vagthavende er i tvivl om patienten er psykotisk, kan patienten tilbageholdes efter den såkaldte 24-timers regel. Dette betyder, at overlægen indenfor 24 timer skal tage stilling til, om patienten opfylder lovens krav for at være psykotisk, f.eks. brug for behandling eller om patienten skal udskrives. Her skal ikke, som ved de andre typer af frihedsberøvelse, føres protokol med dokumentation af tidspunkter, da denne frihedsberøvelse er kortvarig. Der kan klages over denne frihedsberøvelse lige som alle andre typer af tvang. En tilstand, der kan ligestilles med sindssyge, som også kan medføre tvangsindlæggelse eller tvangstilbageholdelse, kan være en såkaldt affekttilstand, hvor en patient ikke kan tage vare på sig selv. Mindste middels-princippet Mindstemiddels-princippet er et grundprincip, der tages i anvendelse forud for iværksættelse af al tvang i psykiatrien dels af hensyn til borgerens retsstilling og dels af hensyn til "Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien". Her slås det fast, at der ikke må tages mere indgribende tvangsmidler i brug end absolut nødvendigt, og at der ikke må bruges tvangsmidler, hvis der findes andre, ikke-tvangsmæssige midler eller mindre indgribende tvangsmidler, hvormed målet kan nås. Til illustration af anvendelse af, at tvang efter mindstemiddel-sprincippet nævnes her de handlinger, der bliver sat i værk i en typisk situation, hvor en patient er meget urolig psykotisk og højrøstet. Handlingerne er angivet i prioriteret rækkefølge og handler om, at det først og fremmest gælder om, at kunne tale med patienten. 1. Personalet forsøger at tale patienten til ro 2. Lægen tilkaldes og forsøger at tale patienten til ro 3. Patienten føres til sin stue og skærmes på stuen 4. Patienten fastholdes og gives beroligende medicin med tvang 5. Patienten bæltefikseres 6 patienten får anlagt hånd- og fodrem 8

Formål, der hjelmer Tvangsbehandling Tvangsbehandling kan dreje sig om medicinering, elektrochok, ernæring eller evt. en legemlig lidelse. Hvis en psykotisk patient nægter at modtage nogen form for medicinering, skal han igennem en periode tilbydes denne. Der er ikke nogen regler for hvor længe, patienten skal tilbydes behandling, men som et fingerpeg er der dannet præcedens for omkring 7 dage. Det skyldes, at selvom en patient på grund af sin sindssygdom, kan være svært forpint i er denne tilstandsjældent livstruende. Den nyeste forskning viser dog, at ubehandlet psykose kan give varige skader i hjernen og jo længere den psykotiske tilstand varer, jo vanskeligere kan det være at behandle den. Hvis patienten fortsat nægter at modtage behandling, kan der tages beslutning om tvangsbehandling. Når patienten ikke ønsker den tilbudte behandling skal klagen over tvangsbehandling indbringes for det psykiatriske patientklagenævnet, klagen har såkaldt opsættende virkning. I nævnet besluttes det, om den behandling, som overlægen har foreslået, kan godkendes. Nævnet består af en repræsentant for statsforvaltningen en lægelig repræsentant og en repræsentant for en psykiatribrugerorganisation desuden er der mulighed for at patienten, overlægen samt patientrådgiveren kan deltage. Det er derfor vigtigt at behandlingen anføres så detaljeret som det er muligt. Der foreslås ofte både behandling med tabletter og som alternativ behandling med injektioner. Injektionerne skal f.eks. være daglige injektioner af lægemidlet, da depotinjektion f.eks. hver 14. dage betragtes som en mere indgribende foranstaltning end daglige injektioner med antipsykotisk medicin. Begrundelsen er, at medicinen, der gives som depot, har længere virkningstid, og derfor er mere indgribende end daglige injektioner. Patienten kan også klage over en beslutning om tvangsmedicinering, der er gået i gang, og næste klageinstans er Sundhedsvæsnets Patientklagenævn, og her træffes ind imellem nogle for behandlingspsykiatrien afgørelser, som kan være uforståelige. Dilemma case: 47 årig kvinde indlægges frivilligt i manisk tilstand. Hun har før indlæggelsen købt for 50000 kr pelse og en sportsvogn, hun er i øjeblikket på sygedagpenge, da hun er sygemeldt fra sit job som sekretær. Patienten tilbydes antispykotisk behandling, men ønsker kun små doser beroligende medicin. Dagen efter indlæggelsen forlanger hun sig udskrevet, men hun vurderes psykotisk og frihedsberøves(tvangstilbageholdes). I løbet af den anden aften bliver hun tiltagende 9

opkørt vredladen, aggressiv og urolig. Hun har tidligere været i behandling med Cisordinol et ældre antipsykotisk middel, som hun har tålt godt. Cisordinol findes som et depotlægemiddel med dages virkning og med ugers virkning. Der vælges at behandle med det relativt kortvirkende depotlægemiddel Cisordinol-acutard.. Allerede efter 2 dage er der en bedring at spor; men tre dage efter den første beroligende indsprøjtning bliver hun igen tiltagende urolig og behandles igen med Cisordinol-acutard som beroligende behandling. Patienten ønsker denne gang at klage over medicinering. Patientens tilstand bedres over de næste dage, men da patienten tidligere har været indlagt under et lignede sygdomsbillede, er det erfaringen at patienten i en længere periode skal behandles med anti psykotisk medicin og patienten har allerede fra tredj dagen blevet tilbudt Cisordinol tabletter alternativt Cisordinol injektioner men patienten har nægtet dette og efter at have været motiveret for behandlingen i en uge beslutte tvangsbehandling, som patienten også vil klage over.da patientens tilstand ikke er livstruende, har klagen opsættende virkning, det betyder at behandlingen ikke kan i værksættes for sagen er afgjort i det psykiatriske patientklagenævn. Patientens tilstand stabiliseres på grunde af de 2 indsprøjtninger med Cisordinol-acutard, og sytten dage efter indlæggelsen behandles sagen i patientklagenævnet. Patienten er nu stille, rolig og fuldstændig samlet ved mødet og selvom overlæge argumenterer for tvangsmedicineringen bliver afgørelsen som følger:kklagenævnet godkender frihedsberøvelsen, samt det 2 beroligende indsprøjtninger, men giver ikke medhold i tvangsmedicineringen. Efter afgørelsen ønsker patienten sig udskrevet, og derfor udskrives hun til opfølgning i Distrikts Psykiatrien. Dagen efter udskrivelsen begynder manien igen at få magten over patienten og hun køber en charterrejse til Malaga, her bliver patienent hurtigt så psykotisk at hun må indlægges på et spansk psykiatrisk hospital og må transporteres hjem med SOS. pris for hospitalsophold og hjemtransport 30.000 kr. som patienten selv skal betale. Ved den kommende mindre revision af Psykiatriloven lagt op til, at der højst skal gå 3 dage fra beslutningen om tvangsmedicineringen tages til den kan effektueres,. Det falder i tråd med, at jo længere en psykose får lov at udspille sig ubehandlet, desto sværere er den at behandle og de skader som en psykose påfører hjernen kan ende med at være blivende. 10

Nogle af de patienter der falder igennem psykiatrilovens eller finmaskede net og er i risiko for ikke at få behandling i tide er Den hypomane patient som ikke er psykotisk men måske på vej til at blive det, og den demente patient, hvor der ikke er nogen sikker medicinsk behandling. Dette skyldes til dels at behandlingsbegrebet er for snævert, da man altovervejende tolker behandling som medicinsk behandling og ikke for eksempel skærmning og relationelle behandlinger, som egentlig behandling. Der er dog ingen tvivl om at en god kontakt mellem behandler og patient både kan forebygge tvang og være med til at holde en patient i en medikamentel behandling (den relationelle behandling) ECT Som nævnt tidligere er ECT-behandling under tvang forbeholdt patienter, som er i livsfare. Den svære depression med ophør af føde og væske, det psykotiske delir er et par af de tilstande der kan behandles med tvang. Der er flere årsager til at ECT-behandlingen har fået et blakket ry, og den måde som man tidligere brugte behandlingen var ikke etisk forsvarlig. Fordommene omkring ECT-behandling skyldes blandt andet, at man tidligere gav ECT-behandling uden bedøvelse, samt at ECT-behandling også i andre lande bruges uden bedøvelse som tortur, og i nogle lande er forbudt igen blandt andet på grund af en kedelig historisk baggrund. ECT behandlings rum med apparatur 11

Behandlingen i dag foregår både etisk og lægeligt forsvarligt under betryggende omstændigheder i fuld narkose og med muskelafslapning der måles EEG 1 og EKG 2 og der er særlige uddannelses krav og oplæring af den behandlende læge. Elektrostimulation er en skånsom veldokumenteret og behandling, der har vist sig effektiv forblandt andet dybe depressioner. Ernæring Ernæring kan også gives med tvang, når ernæring med f.eks. sonde kan være livreddende. Detdrejer sigbåde om patienter, som på psykotisk basis er spisevægrende, og patienter med anoreksi, som dels har nået en kritisk lav BMI, og som dels må siges at være i en tilstand, der kan ligestilles med en psykose. Desuden kan den psykiatriske overlæge og den somatiske overlæge beslutte iværksættelse af tvangsbehandling af psykotiske patienter, som har en legemlig livstruende lidelse, det kan være sig f.eks. en lidelse, der skal opereres akut, f.eks. blindtarmsbetændelse. For alle disse forskellige tvangsbehandlinger skal der føres protokol over tidspunktet og den tilstedeværende læge ved behandlingen. Dilemma: en 87 årig mand ønsker ikke længere at leve, han er blevet indlagt på medicinsk afdeling på grund af lungebetændelse. Han er nu holdt op med at spise og drikke, og nægter at indtage væske og føde, han ønsker kun at dø. Ved psykiatrisk tilsyn vurderes det at patienten ikke er psykotisk og ikke er i en tilstand der kan ligestilles med en psykose. Der er derfor ikke en grund til at iværksætte tvangs behandling. Hvordan skal denne situation håndteres?. Frivillig fiksering Frivillig bæltefiksering kan være svært at forstå for lægmand, men nogle patienter, der ind imellem er forpinte af psykotiske oplevelser, de kan føle at deres krop er ved at sønderdeles at deres krop falder fra hinanden. I den forbindelse kan fastheden ved en bæltefiksering rent faktisk give patienten ro, og det at ligge med et bælte spændt om maven, kan virke beroligende i sig selv. Parallelt til dette kan det også nævnes, at der på psykiatriske afdelinger bruges en såkaldt 1 EEG bruges til at sikre, at hjernen får den strømenergi, der skal til for at opnå virkning på den psykiatriske lidelse. 2 EKG bruges til at overvåge hjertets funktion 12

kugledyne, fyldt kugler på størrelse med bordtennisbolde, som har en vis tyngde, som hjælper patienterne til at få en fornemmelse af at holde sammen på sig selv. Forulempelse Begrebet forulempelse gælder, når patienten forulemper medpatienter, og det kan være en grund til bæltefiksering eller skærmning. Det at patienter evt. forulemper personale er ikke en tilsvarende grund. Hærværk betyder i denne forbindelse, at patienten f.eks. har smadret inventar eller ruder. Grundlaget for bæltefiksering skal være opfyldt. 13

Anvendte metoder ved gennemførelse af tvangsbehandling Fiksering og magtanvendelse Dette begreb dækker over fiksering med bælte, remme, handsker, fastholdelse, beroligende medicin, personlig skærmning og aflåsning. En person kan bæltefikseres, hvis han eller hun er til fare for sig selv eller andre, hvis patienten forulemper me dpatienter eller hvis patienten forøver hærværk i væsentlig omfang. Desuden kan en patient selv ønske at komme i bælte. Bæltet er et læderbælte som spændes om patientes talje, det må ikke stramme, men heller ikke sidde så løst så patienten kan vriste sig ud af bæltet og dermed komme til skade. På baggrund af mindst 1 meget langvarig bæltefiksering, omtalt i aviserne, er der nu, i forbindelse med den nyeste revision, indføjet et krav om second-opinion ved bæltefikseringer udover 40 timer. Desuden er der også indføjet et krav om lægeligt tilsyn til en bæltefikseret patient ca. hver 6. time, som skal dokumenteres. Der har siden 1989 loven skullet være en fast vagt ved en bæltefikseret patient, der skal sidde i umiddelbar nærhed af den bæltefikserede patient. Det bliver løbende vurderet, om patienten kan løsnes af bæltet, bl.a. for bæltefikserede patienter, når tilstanden tillader det, mulighed for at gå på toilettet og en løsnen over ca. ½ time medfører, at bæltefikseringen ophører. Ordination af bæltefiksering foretages af den vagthavende læge, men hvis patienten har været farlig for personalet eller medpatienter, kan personalet på afdelingen være nødt til at gribe ind og bæltefiksere patienten, inden lægen er til stede. Herefter tager lægen stilling til, om bæltefikseringen opfylder lovens krav og om bæltefikseringen skal fortsætte eller ophøre. Bælte 14

Remme er yderligere en indgribende foranstaltning på en patient, der i forvejen er bæltefiskeret, hvis patienten f.eks. ikke er til at komme i nærheden af på grund af spark og slag. Det kan også være en patient, som evt. har brug for livreddende medicininjektion, hvor man kan blive nødt til at fiksere armen, hvis patienten prøver at fjerne droppet. Remme skal altid godkendes af overlæge, og der er både håndremme, som spændes om håndleddene, og fodremme, som lægges om anklerne. Håndrem Fodremme Handsker. Det er ikke indtrykket, at handsker bruges i nævneværdig omfang på danske psykiatrisk afdelingen Lås fra bælte 15

Spændetrøje og celle Bruges ikke i Danmark Spændetrøje Isolationsrum ældre Moderne isolationsrum Isolation er dog en behandling som bruges i de fleste af de lande vi sammenligner os med også de skandinaviske lande. Det er ikke umiddelbart muligt at afgøre hvilket indgreb der er det mest indgribende om bæltefiksering eller isolation, men det hænger nok i høj grad sammen med kultur og normer i det pågældende land. Fastholden kan ske i de tilfælde, hvor patienten fastholdes og føres til sin stue, evt. m.h.p. personlig skærmning. Fastholden i forbindelse med bæltefiksering skal ikke registreres særskilt, det giver sig selv, at patienten skal fastholdes, hvis vedkommende skal fikseres. Beroligende medicin kan gives med tvang, hvis pt. er i en urolig tilstand, og ikke af andre grunde. Personlig skærmning mere end 24 timer kan ske for at afværge selvmord eller anden selvskadende adfærd, eller at patienten groft forulemper medpatienter. Døraflåsning sikrer, at den frihedsberøvede fortsat er til stede i afdelingen, det betyder, at man på et åbent afsnit kan aflåse døren for at sikre, at den frihedsberøvede patient fortsat er til stede i 16

afdelingen, eller for at forhindre at patienten utilsigtet usætter sig for fare, eller patienten selv anmoder om døraflåsning. På det åbne afsnit har det den konsekvens, at de øvrige patienter også bliver låst inde, men de kan dog anmode om at komme ud. Døraflåsningen gælder kun den frihedsberøvede patient. Beskyttelsesfiksering/-foranstaltninger Den sidste form for tvangsforanstaltning, der skal nævnes her, er beskyttelsesfiksering og beskyttelsesforanstaltning, som overvejende benyttes til ældre, demente patienter. Det drejer sig om fiksering med stofbælte samt foranstaltningen bord for stol, hvor et bord kan sættes fast på patientens stol, så man undgår at patienten kan rejse sig og falde, eller man kan undgå at patienten er omkringvandrende, så det kan få helbredsmæssige konsekvenser for patienten (det at gå rundt hvileløst), som man ser hos nogle demente patienter. Aflåsning af yderdøre på åbne afsnit som beskyttelsesforanstaltning kan også komme på tale, og skal også godkendes af overlæge. Blødt bælte 17

Oplæg til debat om regulering af brugen af tvang Det Psykiatripolitiske Netværk støtter intentionen om nedbringelse af tvang i Socialdemokraternes Nationale handleplan, men ser ikke på det som et mål i sig selv. En redegørelse fra Sundhedsstyrelsen har vist, at Danmark anvender relativt lidt tvang sammenlignet med andre europæiske lande, og at danske patienters retssikkerhed er høj. Frem for snævert at se på omfanget af tvang over for psykiatriske patienter, peger netværket på, at det kan være frugtbart at se på, hvad der udløser behov for tvangsindlæggelser og behandlinger samt barrierer og muligheder for, at tvingende nødvendig behandling kan gennemføres. 18

Fastholdelse i behandling I den nuværende lovgivning er der mulighed for at lave såkaldte udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner, hvor det aftales, hvordan der følges op på indlæggelsen og hvad der skal gøres hvis sygdommen atter skulle true med at tage magten fra den sindslidende og begyndende tegn på forværring skulle vise sig for eksempel i form af udeblivelse fra ambulante besøg Patientforeninger har peget på, at disse aftaler skal tillægges lige så meget vægt som et testamente også selvom patienten i situationen skulle nægte at give samtykke til behandling. Vision Personer med psykisk lidelse skal kommes i møde, såfremt de i rask og velbehandlet har afgivet ønsker, om hvordan deres behandling skal fastholdes. Forslag Psykiatriloven justeres, så samtykke afgivet i rask tilstand får prioritet, således at den indbyggede regulering af tvang tilsidesættes og ikke har opsættende virkning på start af ønsket behandling, såfremt der foreligger lægefaglig vurdering, der tilskynder denne behandling. 19

Regulering af tvang på anden vis Det Psykiatripolitiske Netværk finder, at tvangsindlæggelser er indgribende, men ofte er det det eneste middel for, at en patient kan få en nødvendig behandling. Der er brug for at udvide spektret af handlemuligheder over for de svageste patienter. Det er patienter, som nok sætter pris på at være i eget hjem, men som i kraft af deres psykiske lidelse ikke magter, ikke tør eller ikke kan overskue at komme til ambulant behandling ved egen hjælp. Disse patienter vil med nuværende lovgivning først få hjælpen inden for rækkevidde, når de er nået så langt ud, at tvangsindlæggelse er nødvendig. Det Psykiatripolitiske Netværk mener, at patienter med psykiske lidelser som netop disse vil have særligt gavn af, at blive sidestillet patienter med somatiske sygdomme. Vision Der skal i lighed med behandlingstilbud til kræftpatienter være en åben genindlæggelsesperiode, hvor patienter med alvorlig psykiatrisk lidelse har ret til genindlæggelse. Derudover skal det i højere grad være muligt at bevare tilknytningen til den hjemlige hverdag. Forslag: I psykiatrien er der netop åbnet mulighed for ambulant tvang (tvungen opfølgning) som et fireårigt forsøg. Ved den planlagte evaluering bør kriterierne for den personkreds, der bliver tilbudt mulighed for ambulant tvang vurderes. Derudover skal afsættes ressourcer, der modsvarer behovet for en åben genindlæggelsesperiode. 20

Udvidelse af mulighederne for behandling efter mindstemiddelsprincippet At bruge tvang over for sine medmennesker, kan bringe mange følelser i kog. Både hos personalet, pårørende og den sindslidende. Tvang betyder at ens egen fri vilje er sat ud af spillet og at andre bestemmer hvad man skal gøre. Brug af mindstemiddelprincippet handler som tidligere anført om at kunne tale med den svært psykotiske patient. Det stiller store krav til personalets evne til indlevelse og kompetencer til kommunikation og konflikthåndtering. Sidstnævnte står i et afmålt forhold til Hospitalspsykiatrien og Socialpsykiatrien som arbejdsplads. Gennem år har det været kendt, at der har været store vanskeligheder med at skaffe kvalificeret arbejdskraft til feltet. Vision Både Hospitalspsykiatrien og Socialpsykiatrien skal være attraktive arbejdspladser, der kendetegnes af et godt arbejdsmiljø fysisk som psykisk. Ledelse, normeringer og personalets kvalifikationer skal stå mål med de opgaver, der skal løses. Der skal være tid nok til vejledning, refleksion og vidensopsamling. Psykiatriske patienter skal ikke alene have ret til behandling, de skal også vide sig sikre på, at den behandling de får, udøves af kvalificeret personale på evidensbaseret grundlag. Forslag Driften af psykiatrien skal finansieres af midler på finansloven. Midlerne skal stå mål med behovet for kvalificeret behandling. Ved afsætning og fordeling af midler bør følgende tages i betragtning: Regionerne har i 2007 opgjort, at der var ca. 9000 beskæftigede inden for hospitalspsykiatrien. Der findes ingen opgørelse over hvor mange, der er beskæftiget inden for Socialpsykiatrien. Men vi kan konstatere, at antallet af personer i behandling i psykiatrien er steget. Og sammenholdt med, 21

at der alene i årene fra 1984 til 2007 er sket en reduktion af psykiatriske sengepladser fra 16.000 til 3.078 kan man slutte, at antallet beskæftigede inden for socialpsykiatrien må være betydeligt. Kommunerne må derfor have tilført tilstrækkelige midler, så de får råd til at løfte de opgaver, der følger i slipstrømmen på denne udvikling. Fastholdelse af bolig Ser man på udviklingen omkring psykiatriske patienters boligforhold så tegner der sig et billede af, at lovgivningen for service og behandling på nogle punkter ikke har fulgt helt med i samme hast som udviklingen af de boformer, der tilbydes patienter med kroniske psykiatriske lidelser. Nedlæggelsen af de store institutioner skete i respekt for individet og dets rettigheder. Herved skete der også en øget individualisering af problemerne. Et forhold, der indtil nu ikke er kompenseret for i behandlingslovgivningen og som særligt rammer personer, der på grund af forværring af sindslidelse har svært ved at varetage de gøremål, der skal til for at holde deres bolig i en nogenlunde hygiejnisk standard. Da antallet af udsættelser begrundet i misligholdelse i forhold til tidligere år er i forsat stigning, er der grund til at antage, at patienter med kroniske lidelser som skizofreni vil være særligt udsat for at miste deres bolig. 22

Den psykiske lidelse suppleret med nugældende lovgivning, forhindrer ofte patienternes medvirken til at få udført så tilstrækkelige rengøring, at det kan undgås, at lejligheden/boligen fremtræder i misligholdt tilstand. Da antallet af udsættelser begrundet i misligholdelse i forhold til tidligere år er i forsat stigning, er der grund til at antage, at patienter med kroniske lidelser som skizofreni vil være særligt udsat for at miste deres bolig. Hyppige og langvarige indlæggelser er ofte medvirkende til, at regninger ikke bliver betalt, hvorved patienter med kroniske lidelser er i særlig risiko for at miste deres bolig og yderligere gældsætning. Vision Det skal være muligt at komme ind og hjælpe den psykisk syge i eget hjem. Med tiden skal det være lige så naturligt at opsætte nøglebokse hos patienter med psykisk handicap som hos mennesker med fysisk handicap. Forslag Omsorgspligten i Serviceloven præciseres, så patienterne ved udskrivelse fra psykiatrisk afdeling får mulighed for at aftale, at de som led i fastholdelse af deres behandling vil modtage aftalt hjælp til f.eks rengøring mv. Derudover justeres Serviceloven, så visiteret hjælp ikke stopper spontant ved indlæggelse, men først når der er foretaget behørig oprydning af hjemmet, blandt andet med tømning af skraldespand og køleskab og fundet en ordning for betaling af regninger. 23

Info Billeder fra side 18 og frem stammer fra www.foto-arkiv.dk 24