Diagnostik og teori vedr. udredning af gynækologisk cancer Overlæge Doris Schledermann Afdeling for klinisk patologi Odense Universitetshospital
45 min med... Baggrundsviden Har peritoneal cytologi overhovedet betydning ved gynækologisk cancer? Den typiske case Ovarietumorer i korte træk Den uhyggelige case Spørgsmål
Genitalia feminina interna
Müller sk epitel look-a-likes Tuba Endometrium - proliferationsfase Serøst Endometrioidt Endocervix Ventrikel (foveolae) Colon/rectum Mucinøst
C. ovarii/tubae/peritonei Hyppighed og aldersgruppe Ca. 500 nye tilfælde af ovarie/tuba/peritoneal cancer pr. år DK har næsthøjeste forekomst i verden Fjerde hyppigste cancerdødsårsag hos kvinder i DK Livstidsrisiko er 2 % Median alder på diagnosetidspunktet er 63 år 80 % er postmenopausale Epitelial cancer (adenokarcinom (AC)) udgør > 90 % I to ud af tre tilfælde debuterer AC i avanceret stadium (FIGO III+) DGCG guidelines, juni 2012
Cytologi ved endometriecancer [Int J Gynecol Obstet 2009;105:103-4]
Cytologi ved cervixcancer [Int J Gynecol Obstet 2009;105:103-4]
Cytologi ved ovariecancer FIGO I: tumor i ovarier eller tubae FIGO IA: Tumor i ét ovarie/tuba, intakt kapsel, ingen maligne celler i cytologi FIGO IB: Tumor i begge ovarier/tubae, intakt kapsel, ingen maligne celler i cytologi FIGO IC: Tumor i et/begge ovarier/tubae og kapseldefekt eller maligne celler i cytologi [Gynecol Oncol 2014;133:401-4]
Peritoneal cytologi ved gyn. cancer Ascites Diagnostisk øjemed Pallierende øjemed Peritoneal skyllevæske Altid ved operationens start Kikkert- og åben operation Skyller med 50-200 ml i bækkenet som suges op igen Udføres (i dag) ved ovarie- og endometriecancer
Sex-cord Den stromale typiske case tumorer [yannarthusbertrand2.org] Grækenland Indien
Else 68 år Murrende ubehag i maven Ubehaget kommer og går Vekslende afføring (tynd > < træg) Ingen appetit Synes maven er vokset Stået på tre måneders tid
Kliniske fund (gynækologisk afd.) Udfyldning i bækkenet ved gynækologisk us. og ascites UL: Venstre ovarium cystisk-solidt, 15 cm, flerkamret, ekskrescenser (gevækster) CA125 = 577 [< 35 U/mL] Udfører ascites drænage
MGG x 200
MGG x 200
MGG x 200
Diagnose??? Maligne tumorceller fra adenokarcinom - Serøst adenokarcinom fra ovarie/tuba/peritoneum mistænkes Henvises til gynækologisk-onkologisk center...
MR:
Behandling af ovarie/tuba/peritoneal cancer FIGO IA-B og AC grad 1: Operation: - Uterus - Ovarier og tubae - Oment - Pelvine og paraortale lymfeknuder - Blindbiopsier fra peritoneum - Peritoneal skyllevæske Onkologisk behandling: - Ingen > FIGO IA-B og AC grad 1: Operation: - Uterus - Ovarier og tubae - Oment - Pelvine og paraortale lymfeknuder - Alt synligt tumor væv i peritoneum - Peritoneal skyllevæske Onkologisk behandling: - Kemoterapi x 6
Venligst udlånt af gynækologisk afd. D, OUH
Venligst udlånt af gynækologisk afd. D, OUH
Venligst udlånt af gynækologisk afd. D, OUH
Papillært med spalteformede lumina Solid vækst Ovarium
Udtalt atypi og høj mitose frekvens
Diagnose: High-grade serøst AC
Klassifikation Traditionelt (WHO 2003) Dualistisk model (WHO 2014) Serøst AC, grad 1-3 Endometrioidt AC, grad 1-3 Mucinøst AC Clear celle AC Type I Serøst AC, low-grade Endometrioidt AC Mucinøst AC Clear celle AC Type II Serøst AC, high-grade
Ovarie AC hyppighed og stadie Type Hyppighed FIGO I-II FIGO III-IV Serøst AC, high-grade 68 % 35 % 87 % Serøst AC, low-grade 4 % 2 % 5 % Mucinøst AC 3 % 8 % 1 % Endometrioidt AC 11 % 26 % 2 % Clear cell AC 12 % 26 % 4 % Andre 2 % 3 % 1 % 100 % 100 % 100 % [Köbel et al. Int J Gyn Pathol 2010;29:203-211]
[Przybycin, Soslow. Diagn Histopathol 2011] Baggrund Cytologi Case Else C. ovarii Case Louise Tumor karakteristika Type I (LGSC, EAC, MuAC,CCC) Type II (HGSC) Udvikling Langsomt Hurtigt Udbredning ved diagnose Lokal sygdom* Dissemineret Forløb Indolent Aggressivt Genetisk stabilitet Stabile Instabile Hyppigste mutationer KRAS, BRAF, PTEN, PIK3CA p53 Udvikles fra Benigne/borderline cyster Forstadier i tuba * Undt. serøst AC, low-grade ofte dissemineret ved debut
Low-grade serøst AC
Kriterier for low og high-grade High grade serøst AC Kernemorfologi: Størrelsesvarierende Irregulær kernemembran Irregulært kromatin (makronukleoler) Mitosefrekvens: >12 mitoser/10 HPF Low grade serøst AC Kernemorfologi: Ensartede Runde/rundovale Jævnt kromatin (nukleoler) Mitosefrekvens: 12mitoser/10 HPF Reproducerbart graderingssystem med høj kappa-værdi ved intra- og interobservatør studier [Malpica A et al. Am J Surg Pathol 2007;31:1168-1174]
Gradering af serøst AC High grade serøst AC Low grade serøst AC
High grade serøst AC Immunfænotype PAX-8 +++ WT1 ++ CK7 ++ ER p16 overekspression p53 all-or-nothing PAX8 positiv p16 positiv (diffus) WT-1 positiv p53 (diffus)
Low grade serøst AC Immunfænotype PAX-8 +++ WT1 ++ CK7 ++ ER p16 fokal p53 fokal WT1 p53 ER p16
Pointer Behandlingen af low-grade og high-grade serøst AC er den samme (operation + kemo) Low-grade serøst AC har lavere følsomhed for kemo end highgrade Morfologi og immunfænotype er forskellig
Den uhyggelige case Brasilien
Louise, 26 år Døjet med lændesmerter og diskusprolaps gennem måneder CT scanning med tilfældigt fund af cystisk ovarium og ascites Ingen gynækologiske gener
Kliniske fund (gynækologisk afd.) Udfyldning i bækkenet ved gynækologisk us. og ascites UL: Venstre ovarium cystisk-solidt, 15 cm, flerkamret, ekskrescenser (gevækster) CA125 = 577 [< 35 U/mL] Udfører ascites drænage
MGG x 200
MGG x 200
MGG x 200
MGG x 100
Diagnose??? Maligne tumorceller?? Malignitetssuspekte celler?? Henvises til gynækologisk-onkologisk center...
Diagnose Serøs borderline tumor
Borderline tumor Fakta: Epitelial neoplasi i ovarie Præmalign (non-invasiv) Evt. på ovariets overflade Mikro: Epitelial proliferation Let-moderat atypi God prognose Yngre kvinder (< 50 år) Behandling: Operation: - Uterus - Ovarier og tubae - Oment USO - Blindbiopsier fra peritoneum - Peritoneal skyllevæske - Fjernelse af extraovarial sygdom (implants) Onkologisk behandling: - Ingen
Pointer Man kan IKKE skelne mellem serøs borderline tumor og low-grade serøst AC på cytologi - hverken morfologisk eller immunfænotypisk Hvis kvinden med borderline tumor er i fertil alder, kan hun behandles konservativt med bevarelse af fertilitet
Spørgsmål??