PIA Nassau Europe Produktbeskyttelseforsikring Kontaminering/tilbagekaldelse Spørgeskema Virksomheden 1. (a) Navn på virksomheden og de datterselskaber der ønskes omfattet af dækningen (b) Adresse _ (c) Virksomhedens aktiviteter (c) Web site 2. Ønsket dækningssum: (a) Hændelig produktkontaminering DKK (Accidental Product Contamination APC) (b) Produktsabotage (Malicious Product Tampering MPT) DKK CPI spørgeskema - dk
3. (a) Angiv forventet årligt salg (indeværende og næste år) (b) Antal produktionsanlæg (c) Angiv venligst følgende: Omsætning pr. land: 200_ 200_ 200_ Land Land Land Forsæt på separat bilag hvis nødvendigt. 4. Udfyld venligst produktliste, jvf. bilag A 5. Angiv venligst de produkter der sælges under en anden virksomheds navn eller mærke (samt % af omsætning) a. b. c. d. Forsæt på separate bilag hvis nødvendigt. 6. Angiv nye produkter, der er sat i produktion eller som er sendt på markedet for første gang indenfor de seneste 12 måneder. 7. Hvor stor en del af virksomhedens produkter fremstilles af andre? 8. Har virksomheden accepteret at skadesløsholde underleverandører af komponenter eller råmaterialer? Ja Hvis ja, beskriv venligst. 9. (a) Antal ansatte: 2
(b) Har der været, strejker, arbejdsnedlæggelser eller uroligheder eller nedlukning af produktionsanlæg i de sidste tre år. 10. (a) Har virksomheden været mål for politiske, race eller miljøekstremister eller særlige interessegrupper? Ja. Hvis ja, beskriv venligst. (b) Benytter virksomheden sig af produkter som er testet på dyr, importerer eller eksporterer produkter fra/til ustabile lande (såsom Israel og Sydafrika), eller har virksomheden andre aktiviteter, som kunne blive et mål for ekstremister eller andre interessegrupper.? Ja. Hvis ja beskriv venligst. Kvalitetskontrol 11. (a) Har virksomheden en skriftlig kvalitetssikkerhedsplan i kraft? Ja Vedlæg venligst en kopi af seneste plan. (b) Indeholder den HACCP procedurer for alle produkter? Ja (Hazard Analysis & Critical Control Points System) Vedlæg kopi af HACCP. Dato hvor HACCP plan sidst blev revideret (c) Indeholder kvalitetssikkerhedsplanen alle 7 HACCP principper? Ja (d) Opfylder all produkter registreringsstandarder? Afkryds hvis: ISO 9000 (1994) ISO 9000-2000 (e) Hvornår blev der sidst foretaget en inspektion af Levnedsmiddelkontrollen, Sundhedstyrelsen eller lignende? Venligst vedlæg kopi af seneste inspektionsrapport. 12. Opfylder produkterne som ønskes dækket af forsikringen alle krav der stilles af lovgivning? Ja Hvis, nej uddyb venligst. 13. (a) Har virksomheden en kvalitetssikringsafdeling? Ja (b) Hvem har ansvaret for overvågning og implementering af kontrol- og sikkerhedsprocedurer? (c) Har den pågældende andre ansvarsområder? Ja Hvis ja, uddyb venligst. 3
(d) Hvilken uddannelse har det overordnede kvalitetssikkerhedspersonale? (e) Har virksomheden en central kontaktperson hos relevante myndigheder? Ja 14. Kræves det at virksomhedens leverandører følger HACCP standarder? Ja Hvorledes sikrer virksomhedens sig at leverandørerne overholder de fastsætte kvalitetsprocedurer? (Ansøgning, spørgeskema, referencer, inspektionsrapporter osv.) 15. Hvordan indsamles og registreres kundereklamationer? Internet site Gratis telefonnummer Elektronisk (i.e. database) Andet Produkttestning 16. Testes produkterne? Ja (a) Beskriv venligst hvilke procedurer der benyttes mikrobiologi røntgen metal detektorer andre:- (b) På hvilke stadier i produktionsprocessen foretages testene? under produktion slutprodukt andet:- (c) Foretages testene på kritiske kontrolpunkter? Ja Beskriv venligst. (d) Har virksomheden et internt laboratorium til brug ved test? Ja (e) Hvis nej, benyttes da eksternt testlaboratorium? Ja I givet fald hvilket? (f) Er der en hold periode før afsendelse? Ja (g) Tester virksomheden råvarerne? Ja Beskriv venligst hvilke procedurer der benyttes mikrobiologi røntgen metal detektorer andre:- (h) Er der en karantæneperiode ved modtagelse af råvarer? Ja 4
Revision 17. Foretages revision af kvalitetssikkerheden af uafhængig tredjemand? Ja (a) Af hvem? (b) Hvor ofte? (c) Har der indenfor de sidste to år været nogle store anbefalinger som ikke er blevet implementeret?. 18. Bliver etiketter kontrolleret? Ja Hvis ja, hvornår og af hvem?. 19. (a) Kræver virksomhedens kunder at et vist toleranceniveau for fejl fastholdes? Ja Hvis, ja angiv venligst niveau (b) Er tolerance niveauet nogensinde blevet overskredet? Ja Beskriv venligst Beredskab 20. Vedlæg venligst kopier af seneste tilbagekaldelsesplaner og kriseplaner: (a) Hvornår blev disse planer sidst revideret og/eller opdateret? Dato: (b) Benytter virksomheden serienumre eller andre systemer til at identificere det enkelte produkt? Ja Hvis ja beskriv da venligst. (produktionsanlæg, dato, skift etc.) (c) Hvem har bemyndigelse til at iværksætte en stor tilbagekaldelse? 5
21. Hvad er de anslåede omkostninger i forbindelse med tilbagekaldelse af virksomhedens største mærke/brand: Maksimum: Gennemsnit: Minimum: Skadesinformation 22. Har virksomhedens produktionsanlæg eller produkter nogensinde modtaget påtale fra myndighederne? Ja Hvis ja, så beskriv venligst forløbet (hvad, hvem, hvornår) 23. Tidligere skader Har virksomheden inden for de sidste 5 år tilbagekaldt nogen produkter? Ja Hvis ja, beskriv da venligst for hver tilbagekaldelse (produkt, årsag til tilbagekaldelse, hvordan tilbagekaldelse blev foretaget, hvornår tilbagekaldelse startede og sluttede, de samlede omkostninger og om hvad der er gjort for at forhindre gentagelse) 24. Har virksomheden inden for de sidste 12 måneder haft haft viden om aktuelle, truende eller formodede ondsindede produktbeskadigelser eller aktuelle eller formodede kontamineringer der omfatter sikredes produkter? Ja Hvis, ja beskriv da venligst. 25. Har virksomheden, dets bestyrelses eller direktører eller nogen anden person kendskab til nogen hændelse der kan give anledning til tab der vil være dækket under den ansøgte forsikring? Ja Hvis ja beskriv venligst. Tidligere forsikring 26. Har virksomheden på nuværende tidspunkt udtaget forsikringsdækning for tilbagekaldelse af produkter? Ja Hvis ja, så angiv venligst. (a) Udløbsdato: (b) Dækningssum: 6
(c) Selvrisiko: (d) Selskab: Erklæring Undertegnede erklærer, efter at have indhentet fuldstændige oplysninger herom, at ovenstående fremstilling og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden og de faktiske forhold, og at der ikke er fortiet eller fordrejet nogen kendsgerning som må anses for væsentlig. Undertegnede er indforstået med, at nærværende spørgeskema sammen med andre informationer udgør en integreret del af forsikringsaftalen med selskabet, og at selskabet øjeblikkelig skal informeres om væsentlige ændringer i ovennævnte. Navn og titel Underskrift Dato: 7
Bilag A: Oversigt over produkter der ønskes omfattet af dækningen Produkter (1) (2) (3) (4) Daglig produktion Omsætning (pr. år) (DKK 000) (5) (6) (7) (8) (9) (10) Detajl = D Fremstiling= F en gros = E Færdige produkter = FP Ingrediens = I Hylde tid Type af emballange 8