Tandlægeforeningen - Efteruddannelsen Årskursus 2014-2. 4. april Bella Center Risikofyldte behandlinger - for hvem? Flemming Isidor Sektion for protetik Institut for Odontologi, Tandlægeskolen Ting kan gå galt! Aarhus Universitet 1 2 Risikofyldte behandlinger For hvem? Patienten Tandlægen 3 48 år, kvinde Marginal parodontitis Ex-narkoman Hepatitis C 4 Partiel protese m. støbt stel - immediate 5 Acceptabel mundhygiejne Parodontal støtte-behandling 6 1
Risikofyldte behandlinger Rodbehandlede tænder For hvem? Patienten Tandlægen Er en krone vigtig? 7 8 Systematisk review - overlevelse Rodbehandlede tænder 81 % 63 % - krone: 8 studier + krone: 5 studier A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. Stavropoulou, A. F. & Koidis, P. T. J Dent 2007: 35, 761-767 9 A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. Stavropoulou, A. F. & Koidis, P. T. J Dent 2007: 35, 761-767 10 Patienter med partiel protese Mere plak generelt Brill et al. 1977; Addy & Bates 1979; Nada et al. 1986; Isidor & Budtz-Jørgensen 1987,1990 Patienter med partiel protese Flere Streptococcus mutans i saliv Flere lactobacilli i saliv Mihalow & Tinanoff 1988; Narhi et al. 1994; Lundgren et al. 1996 Narhi et al. 1994; Lundgren et al. 1996 11 12 2
Særlig høj forekomst af karies ved kontakt med protese Høj forekomst af karies Carlsson et al. 1965, 1976; Nakazawa 1977; Kratochvil et al. 1982; Nada et al. 1987, Budtz-Jørgensen & Isidor 1987, 1990; Wright et al. 1992; Yamaga et al. 1994; Lundgren et al. 1996 Patienter med partiel protese Man får ikke karies at bruge partiel protese, men risikoen stiger selv ved patienter med professionel opfølgning Nakazawa 1977; Nada et al. 1987; Wright et al. 1992; Yamaga et al. 1994 13 14 Æstetik Partiel protese Defensiv behandling Ved mangel på kindtænder tænder forbedres tyggefunktionen Gunne 1985; Budtz-Jørgensen & Isidor 1987; Holm 1994 Friende-protese forbedre ikke oral komfort Witter et al. 1990, 1994 Tilfredshed større med broer Budtz-Jørgensen & Isidor 1990; Holm 1994 Højere forekomst af caries end ved broer Budtz-Jørgensen & Isidor 1987, 1990; Lundgren et al. 1996; Jepson et al. 2001 15 Manglede krone-behandling Del-protese Risikofyldte behandlinger for patienten 16 Sker det ofte i Danmark? Spørgeskema til tandlæger Behov for kroning af en molar: 36 % vil få behandlingen Hyppigste begrundelse for ikke at få krone-behandling : Økonomi 17 Tandlægers erfaringer med at foreslå og få gennemført behandlingmed kroner og broer i privat praksis. Isidor & Moore Tandlægebladet. 2003; 107, 92-98 3
22% Foreslå behandling med kroner / broer ofte lidt ubehageligt eller svært og næsten altid ubehageligt større sandsynlighed praksis på landet (2,2 x) færre pt. dækket af danmark (2,1 x) enmandspraksis (1,9 x) Tandlægers erfaringer med at foreslå og få gennemført behandling med kroner og broer i privat praksis. Isidor, F. & Moore, R. Tandlægebladet. 2003; 107: 92-98. 41% Tandlæger med 20% kroneforslag gennemført større sandsynlighed foreslå behandling ubehageligt eller svært (5,5 x) enmands-praksis (2,5 x) praksis på landet (2,0 x) Tandlægers erfaringer med at foreslå og få gennemført behandling med kroner og broer i privat praksis. Isidor, F. & Moore, R. Tandlægebladet. 2003; 107: 92-98. Spørgeskema undersøgelse i 1998-1999 Aldersgruppe 55-69 år Alle tænder, mistede tænder erstattet med fast protetik eller kun 1-2 tænder ikke erstattet Danmark: 44% Sverige: 72% Spørgeskema undersøgelse i 1998-1999 Aldersgruppe 55-69 år Anvender aftagelig protese(r) eller tandløs i en eller begge kæber Danmark: 34% Sverige: 15% Dental conditions in middle-aged and older people in Denmark an Sweden: a comparative study of the influence of socioeconomi and attitudinal factors Palmqvist,S.; Söderfeldt,B.; Vigild,M.; Kihl,J. Acta Odontol.Scand.2000; 58: 113-118 Dental conditions in middle-aged and older people in Denmark and Sweden: a comparative study of the influence of socioeconomic and attitudinal factors Palmqvist,S.; Söderfeldt,B.; Vigild,M.; Kihl,J. Acta Odontol.Scand.2000; 58: 113-118 21 22 Spørgeskema undersøgelse i 1998 Danmark: 1.175 deltagere (45-69 år; respons 73%) Sverige: 1.001 deltagere (55-79 år; respons 67%) Lige efter behandling Anvender aftagelig protese(r) land stærkeste prædiktor OR > 4.1 for Danmark sammenlignet med Sverige Meget stærkere end alder, indkomst, uddannelse eller bopæl 14 mdr. efter behandling Influence of dental care systems on dental status. A comparison between two countries with different systems but similar living standards Palmqvist S, Söderfeldt B & Vigild M Community Dent.Health 2001; 18: 16-19 23 Progression af parodontitis Tand-vandring Fraktur af bøjle 24 4
Odontologi i Danmark Kunne være bedre! eks. p.g.a. patienternes egenbetaling 25 26 Fremtidens odontolog i Danmark? Børn og unge: Caries 27 28 Voksne: Caries 65-årige: 2000: 21 tænder 2007: 24 tænder 29 30 5
Voksne: Caries Behandlingsbehovet: Unge / yngre Ældre 31 32 Børn og unge: Parodontitis? Årligt gennemsnitligt marginalt knogletab: 0,1 mm 33 Bahrami G., Væth M., Isidor F., Wenzel A. Marginalt knogletab over fem år i en voksen dansk population Tandlægebladet 2008, 112: 212-218 34 5 år Gennemsnitligt knogletab i mm Fremtiden: Avanceret parodontitis Trends over 30 years, 1973 2003, in the prevalence and severity of periodontal disease Bahrami G., Væth M., Isidor F., Wenzel A. Hugoson A, Sjödin B, Norderyd O. Marginalt knogletab over fem år i en voksen dansk population J Clin Periodontol 2008; 35: 405 414 Tandlægebladet 2008, 112: 212-218 35 36 6
Fremtiden: Caries Caries - fremtidens ældre? Avanceret parodontitis Parodontal behandling (succesfuld) Forøget caries-risiko (rodcaries - endodontiske problemer) Profylakse 37 38 Caries Avanceret parodontitis Caries - fremtidens voksne? Rodcaries Endodontiske problemer Fremtiden for tandlægen: Relativt flere avancerede behandlinger Eks. Bro Implantater 39 40 Tandløshed hos voksne 41 42 7
Tandløse danskere 1995: ca. 600.000 2005: ca. 300.000 2015: ca. 150.000? 2020: < 100.000? 43 44 Ældre: Tandløshed Tandløshed hos voksne: Vanskeligere psykosocialt Antal tænder 45 46 299 patients: < 50% periodontal tissue support periodontal treatment supportive periodontal therapy 5-8 years of observation No loss of clinical attachment or alveolar bone height 251 patients with 332 fixed prostheses loss of retention 11 (3.3%) fracture of prosthesis 7 (2.1%) fracture of abutment 8 (2.4%) 68 pt. > 10yr SPT A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease 48 Nyman S, Lindhe J. Journal of Periodontology 1979; 50: 163-169 47 48 8
Konklusion Protetiske erstatninger yngre og midaldrede patienter moderat til avanceret parodontitis høj overlevelse hvis præprotetisk parodontalbehandling og regelmæssig støtte-behandling Ting varer ikke evigt! 49 50 Endodontisk behandling Succes-frekvens 80% pr. kanal 51 52 Patienten skal have lyst til at - bevare tænderne - gøre en indsats for at bevare tænderne 53 54 9
Protetik på orale implantater Tænder ud Hvorfor mistes tænder? Implantater ind? 55 56 Risiko-faktorer for tandtab marginalt knogletab apikal parodontitis Molarer > præmolarer > incisiver > hjørnetænder Hvorfor bliver en tand ekstraheret? Den ikke kan bevares? Det vurderes, det ikke kan svare sig at bevare den? smerter Risk Factors for Tooth Loss in an Adult Population. Radiographic Study Golnosh Bahrami, Michael Væth, Lise-Lotte Kirkevang, Ann Wenzel and Flemming Isidor Journal of Clinical Periodontology 35, 1059-1065. 57 58 Hvorfor bliver en tand ekstraheret? Det vurderes, det ikke kan svare sig at bevare den! P.g.a. tandlæger! Hvad har bedst prognose? Rodbehandlede tænder Implantater 59 60 10
Rodbehandlede tænder Er en krone vigtig? Skal rodbehandlede tænder krones? 81 % 63 % Det er oftest bedst A systematic review of single crowns on endodontically treated teeth. Stavropoulou, A. F. & Koidis, P. T. J Dent 2007: 35, 761-767 61 62 Ikke rigtigt eller forkert 4 år efter behandling apikal opklaring Mere eller mindre hensigtsmæssigt 63 64 Rodbehandlede tænder Er en rodstift vigtig? Formål med rodstift Retention Krone Opbygning Fraktur-risiko Styrker ikke tanden 65 66 11
Rodstifter Præparation til rodstift svækker roden Lovdahl & Nicholls 1977, J Prosthet Dent 38: 507-514 Trabert et al. 1978, J Endodont 4: 341-345 Trope et al. 1985, Endodont Dent Traumatol 1: 108-111 Leary et al. 1987, J Prosthet Dent 57:277-281 67 68 Rodstifter forstærkning? Tandsubstans bedre end rodstift 69 70 Formål med rodstift +/- rodstift Plastopbygning ct. støbt stiftopbygning Retention Krone Opbygning 71 Dentinvæg: Min. 1 mm tyk Min. 2 mm høj Plastopbygning 3-4 Plastopbygning 2 + præfabrikeret stift Støbt stiftopbygning 0-1 72 12
Omsluttende præparation vigtigt! PRÆPARATIONSUDFORMNING VED STIFTOPBYGNINGER 8-10 mm stift 2 mm 3-4 mm tæt rodfyldning apikalt 2 mm omsluttende præparation i tandsubstans 3 mm høj (min.) stub 15 konvergensvinkel 73 74 Højde > 3 mm Diagonal > Diameter Rodstifter Vide/bredde kanaler Højde Diagonal ikke altid egnet til præfabrikerede stifter Diameter 75 76 Silanisering Rocatec Sandsblæsning: 2.8 bar (110 µm Al 2 O 3 ) 110 µm Al 2 O 3 coated med SiO 2 Silanisering: Silane opløsning 77 78 13
79 80 RelyX Ultimate Adhesive Resin Cement og Scotchbond Universal Adhesive 2-komponent dual-cement 81 82 Plast-cement Brugsanvisningen Læs den Følg den! Konklusioner - rodstifter Kun rodstift, når nødvendigt Omsluttende præparation VIGTIG! Støbt stift-opbygning dårligere prognose end præfabrikeret parallel-sidet stift Fiber-stifter virker måske lovende 83 84 14
Komplikationer Enkelttands-implantat-krone 5 år Keramik - chipping: 3,5 % (95% CI: 2,4 5,2 %) Hvad har bedst prognose? Rodbehandlede tænder Implantater Jung et al. 2012 Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5-years. Clinical Oral Implants Research 2012, 23: 2-21 85 86 Systematisk review Overlevelse af tand / implantat Rodbehandlede tænder med krone 13 studier Enkelttands-implantater med krone 55 studier Systematisk review Overlevelse af tand / implantat 1 år Tand: 96,9% (CI: 90,5 100%) Implantat: 97,5% (CI: 96,5 98,5%) 6 år Tand: 97,2% (CI: 94,8 99,6%) Implantat: 94,2% (CI: 92,0 96,4%) A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy. Iqbal, M. K. & Kim, S. J Endod 2008: 34, 519-529 87 A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy. Iqbal, M. K. & Kim, S. J Endod 2008: 34, 519-529 88 Systematisk review Rodbehandlede tænder med krone Enkelttands-implantater med krone Overlevelse af tand / implantat Ingen forskel! Artikel - retrospektive Kroner: Bedste overlevelse u. komplikationer: 1. Vitale tænder 2. Rodbehandlede tænder u. stift 3. Rodbehandlede tænder m. stift Enkelttands-implantater A review of factors influencing treatment planning decisions of single-tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodontic therapy. Iqbal, M. K. & Kim, S. J Endod 2008: 34, 519-529 89 Complication and failure rates in patients treated for chronic periodontitis and restored with single crowns on teeth and/or implants Schmidlin K, Schnell N, Steiner S, Salvi GE, Pjetursson B, Matuliene G, Zwahlen M, Brägger U & Lang NP, 90 Clin Oral Impl Res 2010 21 550-557 90 15
Hvad har bedst prognose? Rodbehandlede tænder Implantater Der er ikke stor forskel! Valg mellem: Enkelttands-implantat eller bevare rodbehandlet tand Tand Mulighed for rodbehandling Resttandsubstans rodlængde Rygning Implantat Knoglekvantitet eks. atrofi Plads mellem rødderne Knoglekvalitet eks. osteoporose Generelle sygdomme eks. reumatiske 91 Approximal kontakt - manglende 92 Komplikationer Implantat-retineret krone Æstetisk komplikationer - 5 år 7,1% (95% CI: 3,6 13,6%) 1½ mm mellem tand og implantat 2 mm mellem implantater 93 10 år 10 år Jung et al. Systematic review of the survival rate and the incidence of biological, technical, and aesthetic complications of single crowns on implants reported in longitudinal studies with a mean follow-up of 5-years. Clinical Oral Implants Research 2012, 23: 2-21 94 Patient evaluation (VAS max. 100) Implantat med krone X SD Totale behandling 90 11 Peri-implantært blødtvæv 82 18 Krone 91 14 Funktion 96 6 10 år Patient og professionel evaluering (VAS max 100) Implantat med krone Patient evaluering Professionel evaluering Sammenligning af patient og professionel evaluering Median Median Korrelationsanalyse Totale behandling 97 71 r=0.18 p=0.19 Peri-implantært 92 76 r=0.32 p=0.03 blødtvæv Krone 96 72 r=0.30 p=0.02 Patient satisfaction and aesthetic outcome of implant-supported single tooth replacements performed by dental students. A retrospective evaluation 8 to 12 years after treatment Juul Bonde M, Stokholm R, Schou S & Isidor F European Journal of Oral Implantology. Submitted for publication. Patient satisfaction and esthetic outcome after immediate placement and provisionalization of single-tooth implants involving a definitive individual abutment Hartlev J, Kohberg P, Ahlmann S, Trolle Andersen N, Schou S & Isidor F Clin Oral Impl Res Accepted 16
Æstetisk tandbehandling 97 98 Hvilken behandling skal foretrækkes: 1. Vital tand 2. Rodbehandlet tand 3. Rodbehandlet tand m. stift 4. Enkelttands-implantat Komplikationer 10 års overlevelse af broer Implantat-retineret: 86,7% (95% CI: 82,8 89,8%) Tand-implantat: 77,8% (95% CI: 66,4 85,7%) Extension: 81,8% (95% CI: 78,2 84,9%) Konventionel: 89,1% (95% CI: 81,0 93,8%) 99 A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. I IV Clin Oral Implant Res 2004,15: 625-676 100 Komplikationer prognose Ting kan gå galt! Før - forklaring Efter - bortforklaring 101 102 17
Risikofyldte behandlinger Citat (patients søn):.. når vi har betalt så mange penge, forventer man jo, at det holder hele livet.. Risikofyldte behandlinger Svar (burde have været): Tværtimod, jo mere du har betalt jo dårligere holder det! 103 104 Teoretisk indsigt i behandlingerne er nødvendige! Som f.eks. overlevelses-statistik Men, praktiske færdigheder er selvfølgelig også nødvendige! 105 106 Mossø 27/7-11 Avancerede behandlinger Risikofyldte behandlinger Skal defensiv tandpleje foretrækkes? Nej, men vi og patienten kende risici 107 Tak for opmærksomheden 108 18