Instruks Side 1 af 11 Formål Lokalisation af parathyreoidea-adenom(er). Målgruppe og anvendelsesområde Personale der betjener SPECT/CT kameraet på Nuklearmedicinsk afsnit på Gentofte Hospital. Undersøgelsesprincip Cellerige væv med høj metabolisme optager stoffet Tc-99m-sestamibi, som bindes i mitokondrierne. Stoffet optages bl.a. i gld. thyreoidea, glandulae parathyreoideae og muskulatur (herunder myokardiet). Stoffet udvaskes relativt hurtigt fra gld. thyreoidea, men langsommere fra parathyreoidea-adenomer (bl.a. afhængigt af mængden af oxyfile celler). Adenomer kan derfor ses med aktivitetsretention på sene billeder sml. med billeder, optaget kort efter injektion. Tc 99m -pertechnetat optages i gld. thyreoidea v.hj.a. jodid-pumpen ( alm. thyreoideaskintigrafi ), men ikke i parathyreoidea-adenomer. Ved at sammenligne skintigrafier med henholdsvis Tc 99m - sestamibi og Tc 99m -pertechnetat, kan man se parathyreoideaadenom(er) som positivt fokus, der ikke fremstår ved den almindelige thyreoideaskintigrafi. Indikationer Præoperativ lokalisation af parathyreoidea-adenom(er) eller hyperplasi ved påvist primær hyperparathyreoidisme. Ved recidiv efter tidligere operation for hyperparathyreoidisme. Kontraindikationer Ingen, dog relativ ved graviditet. Graviditet og amning Hvis kvinden er gravid, bør alternativ undersøgelsesmetode uden ioniserende stråler foretrækkes. Ammepause se 06.1.GEH.6.6.Ammepause. Forberedelse Der er ingen forberedelser inden undersøgelsen. Hvis patienten er i antithyreoid-behandling eller er jodkontamineret kan thyreoideaoptagelsen af Tc 99m -pertechnetat være nedsat. Antithyreoid behandling skal seponeres 1-3 uger før thyreoideaskintigrafien (Eltroxin: 3 uger, Tri-Iodothyronine (T3): 2 uger, Propyltiouracil og Neo-Mercazol: 1 uge). Jodholdig kontrast må ikke være givet inden for de seneste 4-6 uger. Fremgangsmåde Dag1 Kontroller at henvisning og den bookede undersøgelse stemmer overens. Patienten identificeres med cpr-nr. og fulde navn (se instruks 06.2.GEH.4.5.Patient-og billedidentifikation). Der spørges om graviditet og amning for kvinder mellem 12-55 år (se instruks 06.2.GEH.4.3.Injektionsteknik) Udarbejdet af: Jane Andersen & Thora Buhl Dato/sign.: Fil: P:\Billeddiagnostik\Afdeling S\\ for Gentofte klinfys\06 PATIENTFORLØB\Bioanalytikerfunktion\06.2.GEH.1.13.Parathyreoidea.doc Godkendt af: Bente Schaadt Dato/sign Revideres senest: 2013.03.14 Erstatter dato: 2008.08.14
Instruks Side 2 af 11 Kontroller at patienten har givet samtykke til undersøgelsen. Hvis ikke, skal dette indhentes før undersøgelsen påbegyndes og dokumenteres på henvisning og i patientens svar. (se instruks 06.2.GEH.6.2.Dokumentation for informeret samtykke før undersøgelse). Via venflon injiceres Tc 99m -sestamibi, og der optages ca. 10 minutter senere et statisk skintigram forfra af hals og thorax. Patienten placeres i rygleje på undersøgelseslejet til SPECT/CT kameraet og med strakt hals/bagoverbøjet hoved og støttet af puder/vakuum-pude, så lejringen kan bibeholdes i undersøgelsesperioden. Evt. metalgenstande, (halssmykker, BH og metalprotese i munden) fjernes inden us. Umiddelbart efter den tidlige planare optagelse, startes tomografi (SPECT) og lavdosis CT, omfattende hals ( fra ca. basis cranii ) til og med thorax ( til bunden af hjertet). Herefter (ca. 2 timer efter inj.) optages statisk skintigram forfra af hals og thorax, som ved første billede. Endnu senere skintigrammer kan optages (4 timer efter inj.), hvis udvaskningen fra gl. thyreoidea er ringe. Dag 2 Almindelig thyreoideaskintigrafi udføres med Tc 99m -pertechnetat med statisk skintigram af hals og thorax som ved første dags undersøgelse (Se instruks 06.2.GEH.1.17.Thyreoideaskintigrafi). Thyreoideaskintigrafi kan evt. udføres før eller nogle dage efter. Hvis første us. viser entydigt fund, kan thyreoideaskintigrafien. evt. udelades. I Arcus dokumenteres hvem der har indgivet sporstof og informeret patienten. Der dokumenteres ligeledes, hvem der har udført undersøgelsen, og hvilken læge der beskriver undersøgelsen. Udførlig vejledning for udførelse på Precedence se side 4. Lægemidler, aktivitetsmængde og stråledosis Lægemidler: Tc 99m -sestamibi (Cardiolite), 750 MBq (±10%). Tc 99m -pertechnetat, 150 MBq (±10%). Effektiv dosis: 0,009 msv/mbq Tc 99m -sestamibi. 0,013 msv/mbq Tc 99m -pertechnetat. Fortolkning og svar Der laves billedark med 3 statiske skintigrammer: tidlige og sene parathyreoidea-billeder, og thyreoidea-billede side ved side. Fra SPECT/CT undersøgelsen udvælges repræsentative billedsæt med attenuationskorrigerede emissions snitbilleder, CT snitbilleder, og fusionsbilleder, afhængig af fund. Fortolkning: Normalt har man 4 små parathyreoideakirtler (à 20-50 milligram), lejret tæt på gld. thyreoideas bagflade. Normalt store kirtler ses normalt ikke på skintigrammerne. Forstørrede kirtler (over ca. 300 milligram) kan ses skintigrafisk som aktivt fokus på tidlige parathyreoideabilleder og med retention på sene billeder. Nogle få procent af parathyreoidea-adenomer har så hurtig udvaskning, at de ikke kan erkendes på denne måde (falsk negative us.). Ved tomografi
Instruks Side 3 af 11 kan adenomer ofte ses som tydelig fokal opladning, afgrænset fra gld. thyreoidea, og med klar anatomisk placering. Parathyreoidea-adenomer kan være lejret ektopisk fra basis cranii til ca. hjerte-niveau. Hvis der derfor ikke ses noget sikkert i thyreoidea-regionen, skal andre steder på halsen og mediastinum granskes. Dette er særlig vigtigt ved us. efter recidiv efter tidligere operation. Multinodøs struma kan give falsk positivt fund, idet noduli kan være af vekslende aktivitet, og derfor evt. opfattes som parathyreoidea-adenom. Intrathyroid lejring af parathyreoidea-adenom kan ses! Parathyreoidea-cancer ses sjældent. Har høj optagelse. Ansvar og organisering Afsnitsledelsen har ansvar for udarbejdelse og realisering af denne vejledning. Afsnitsledelsen har ansvar for godkendelse af denne vejledning. Alt personale har ansvar for at følge denne vejledning. Formularer Ikke relevant. Definitioner Ikke relevant. Referencer Hindié E. et al: 2009 EANM parathyroid guidelines, Eur J Med Mol Imangin 2009; 36: 1201-1216. Society of Nuclear Medicine Procedure Guideline For Parathyroid Scintigraphi, version 3.0, approved June 2004 Nichols K J et al. Preoperative Parathyroid Scintigraphic Lesion Localization: Accuracy of Various Types of Readings. Radiology 2008; 248 (1): 221-232. Castellani M., Reschini E., Longari V. et al.: Role of Tc-99m sestamibi scintigraphy in the diagnosis and surgical decision-making process in primary hyperparathyreoid disease. Clin Nucl Med 2001; 26:139-144. Winzelberg G.G., Hydovitz J.D.: Radionuclide imaging of parathyreoid tumors: Historical perspectives and newer techniques. Seminars in Nuclear Medicine 1985; XV:161. Bilag/links 06.1.GEH.6.6.Ammepause. 06.2.GEH.1.17.Thyreoideaskintigrafi. 06.2.GEH.4.3.Injektionsteknik. 06.2.GEH.4.5.Patient-og billedidentifikation. 06.2.GEH.6.2.Dokumentation for informeret samtykke før undersøgelse. 06.2.GEH.6.3.Overførsel af CT billeder til PACS.
Instruks Side 4 af 11 Parathyreoidea på SPECT/CT Precedence Kontroller at LEHR kollimatorer er påsat. JET Stream for Precedence skærm/aquisition skærm Vælg START STUDY. Vælg HIS/RIS. Dobbeltklik på patienten - patientdata indsættes. Kontrollér at indsatte patientdata stemmer overens med henvisningen. Vælg Position Feet first. Vælg Exam Protocol Groups (højre nederste hjørne). Vælg Parathyr. Vælg Parathyreoidea. Klik alle step igennem og gå tilbage til første step. Vælg GO for at komme til Pscope/Spectrum. Kamera parametre Se skemaer side 11. Parathyreoidea, Planar (Planar + Anterior Zoom) Placer patienten på lejet med fødderne ind i gantryet. Brug skulderpude, så halsen er strakt godt ud. Husk højremarkering. Vælg ALL PPM. Vælg SH flow. Vælg Det.1 above. Vælg Continue. Vælg P-Scope. Fjernbetjeningen Kør patienten ind i synsfeltet og kør detektor 1 tæt på patienten. Toppen af hjertet skal være nederst i synsfeltet og spytkirtlerne øverst i synsfeltet. JET Stream for Precedence skærm/aquisition skærm Tjek Zoom, Under Display View vælg under label Ant. Zoom, placer kassen så det passer i synsfelt, så thyreoidea er centreret/spytkirtler øverst i billedet. Klik Comfirm. Klik Start. Når optagelsen er slut Vælg Patient loading.
Instruks Side 5 af 11 Samme billedoptagelse gentages ca. 2 timer efter injektion (se senere). SPECT/CT udføres umiddelbart efter den tidlige planare billedeoptagelse. Patienten placeres på lejet med nakkepude. CT-(Lavdosis) Husk at varme røntgenrør op (der må ikke være nogen tilstede i rummet). Vælg CT-imagening. Vælg Continue. Vælg Hand Ctrl. Tænd Laser. Bed patienten lukke øjnene under indstilling, da laserlys ikke er godt for øjnene. Tryk på Index in, flere gange (eller brug fjernbetjeningen) indtil laserlysets bagerste linie(nærmest bagvæg) er mellem patientens næse og mund. NB! Øjnene skal endelig ikke med i CT-skanningen. Sluk Laser. Exit. Du forlader nu rummet. JET Stream for Precedence skærm/aquisition skærm Klik igennem alle steps. Klik Next series. Tryk GO. Surview, AP Scan control Box Tryk på Manual når knappen lyser. JET Stream for Precedence skærm/aquisition skærm Når billedet er på skærmen Klik og placer den blå box, Body, Hals, så det relevante område er i skanningsfeltet. Klik og placer Recon Hals til pacs. Klik og placer Recon, Lung. Klik og placer SPECT, Modality således at den gule boks er indeni den blå boks. Klik ned på Parathyreoidea. Klik op til Body,Hals,Helical.
Instruks Side 6 af 11 Body,Hals,Helical Klik GO. Scan control Box Tryk på Enable knappen, når den lyser. Tryk på Manuel når knappen lyser. Når skanningen er færdig, kan du gå ind i rummet igen. SPECT,Modality JET Stream for Precedence skærm/aquisition skærm: Klik Next series. Touch screen Tryk continue, vær tålmodig. Det er vigtigt ikke at køre med lejet. Lejet kører frem og tilbage. Følg teksten på skærmen, idet detektorerne køres tæt på patienten ved hjælp af fjernbetjenings knap Radius. Tryk start. SPECT undersøgelsen varer 16 min. Efter optagelsen Vælg Patient loading. Parathyreoidea, Planar (Planar + Anterior Zoom) Det sidste billede, optages tidligst 2 timer efter injektionen. Husk at vælge den samme undersøgelse (klokkeslæt) fra RIS, som der blev brugt til de første skanninger. Ellers dannes der 2 svar i Medic. Placer patienten på lejet med fødderne ind i gantryet. Brug nakkepude, så halsen er strakt godt. Husk højremarkering. Vælg ALL PPM. Vælg SH flow. Vælg Det.1 above. Vælg Continue. Vælg P-Scope. Fjernbetjeningen Kør patienten ind i synsfeltet og kør detektor 1 tæt på patienten. Toppen af hjertet skal være nederst i synsfeltet og spytkirtlerne øverst i synsfeltet. JET Stream for Precedence skærm/aquisition skærm Klik Next series.
Instruks Side 7 af 11 Tjek Zoom. Under Display View vælg under label Ant. Zoom, placer kassen så det passer i synsfeltet og med 15 min. billedet. Klik Comfirm. Klik Start. Når undersøgelser er slut: Vælg Patient loading. Vagthavende læge tager stilling til om patienten skal have lavet thyreoideaskintigrafi.
Instruks Side 8 af 11 Billedbehandling Billederne overføres automatisk til Extended Brilliance Workspace Det er dog nødvendigt at bruge Refresh knappen. Billedbehandling af SPECT/CT på Extended Brilliance Workspace Under fanebladet Directory trykkes på Refresh knappen (øverste højre hjørne). Marker patienten, Vælg Subselection. Marker SPECT. Under Analysis vælges AutoSPECT Pro. Under Preferences vælges Para Thyr. Setup Med pil til højre klikkes frem til AC Map Tjek at billederne er fusioneret korrekt. Klik videre med pil til højre (tager lidt tid, computeren er ved at beregne) til Review. Klik Exit. Teksten Do you want to save images? fremkommer. Vælg Yes. Undersøgelsen er nu attenuationskorrigeret. Klik Exit. Klik Refresh. Billederne sendes til Læge EBW på følgende måde: Marker Patienten. Vælg Subselection. Marker SPECT, TRANSVERSE og TRANSVERSE-AC. Klik på Copy, (et popup-billede kommer frem) under Remote Devices markeres Læge EBW. Tryk Ok. CT billeder sendes til PACS Se 06.2.GEH.6.3.Overførsel af CT billeder til PACS. Billederne sendes fra Extended Brilliance Workspace til Medic. Parathyreoideabillederne: Klik Refresh for at opdatere. Marker patienten. Vælg Subselection. Marker parathyreoideabillederne 15 min (+ zoom) og 2 timers (+ zoom). Tryk på Copy To, Under Remote Devices markeres MEDIC_NM, NUKA og JETStream Doc. Tryk OK.
Instruks Side 9 af 11 Billederne sendes fra JETStream Workspace til Medic og JETStream Dok. Thyreoideabillederne: To planar billeder med og uden zoom. Klik F2 eller vælg Patient-Open Patient Browser (øverst venstre hjørne). Klik på patienten under Patient Name. Klik på Export Exam (venstre kolonne). Dobbelt klik på MEDIC_NM og JETStream Doc. MEDIC-Parathyreoideaskintigrafi billder Åben MEDIC 2000 XP. Klik på vælg ny undersøgelse (Nr. 2 ikon i øverste kolonne). Vælg den aktuelle undersøgelse/patient (undersøgelse - parathyreoideaskintigrafi). Under protokol vælges J1 Parathyreoidea skintigrafi. Klik Ok. Hvis der ikke skal ændres på farveintensiteten: Bliver billederne automatisk sendt til arcus. Hvis der skal ændres på farveintensiteten: Dobbeltklik på billederne og juster farveintensiteten. Page Up = lysere kontrast. Page Down = mørkere kontrast. Klik Ok når den ønskede intensitet er nået. Kontroller at Hø står i samme side som højremarkeringen er sat. Klik på ikonet Gem som (øverste kolonne) Windows Metafil Accessionnr + side nr 02. Billederne bliver automatisk sendt til Arcus. MEDIC Thyreoideaskintigrafi billder Åben MEDIC 2000 XP. Klik på vælg ny undersøgelse (Nr. 2 ikon i øverste kolonne). Vælg den aktuelle undersøgelse/patient (undersøgelse parathyreoidea). Under protokol vælges J2 Parathyreoidea planar 2 billeder Arcus. Klik Ok. Vælg sort farve og anbring markør ved incisura jugularis. Klik Ok. Accepter placeringen af 5 cm markør ved at klikke Ok. Klik Gem (måleenhed på 5 cm anbringes på billedet). Hvis der ikke skal ændres på farveintensiteten: Bliver billederne automatisk sendt til Arcus. Hvis der skal ændres på farveintensiteten: Dobbeltklik på billederne og juster farveintensiteten. Page Up = lysere kontrast. Page Down = mørkere kontrast. Klik Ok når den ønskede intensitet er nået. Kontroller at Hø står i samme side som højremarkeringen er sat.
Instruks Side 10 af 11 Klik på ikonet Gem som (øverste kolonne) Windows Metafil Accessionnr + side nr 01. Billederne bliver automatisk sendt til Arcus. Arcus Åben Arcus. Klik på Svar (øverste kolonne) - Redigere resultat. Dobbelt klik på patienten. Parathyreoideabillederne: Bliver automatisk sat ind i Arcus. Thyreoideabillederne: Vælg ikonet Thyreoidea skint billede (øverste hø hjørne) thyreoideabillederne bliver sat ind. SPECT/CT billederne: Lægerne sætter billederne ind. Luk på x (øverst højre hjørne). Som status vælges Ret tekst. Klik Ok.
Instruks Side 11 af 11 Kameraparametre Faneblad Statisk billede Skanning SPECT Lavdosis CT Detektor Detektor(s) 1 1+2 Collimator LEHR Zoom ingen+ 2,19 ingen Matrix 256 x 256 128 X 128 Total time 900 sek Dosage Detektor 99mTC Stop Num angels 64 Start Scan Stop Scan Speed Time/angels 40 TB Display mode Body contour Position SPECT Det Rel.Angel: 180 Start angel 1 SPECT MODE Step Orbit type non-circular Surview kv 120 Current(mA) 30 Helical Length 370. Thickness 5 Increment 5,0 KV 120 mas/slice 30