Vejledning for Substitutionsbehandling

Vejledning for Substitutionsbehandling Formål Definitioner: Vejledningen har til formål at præcisere indhold og organisering af ambulant substitutionsbehandling af brugere/patienter i behandling på Nordsjællands Misbrugscenter. Formålet er endvidere at sikre samarbejde med og koordinering mellem kommune, almen praktiserende læge eller speciallæge, hospitalsvæsen og kriminalforsorg. Nordsjællands Misbrugscenter kortlægger/udreder og behandler brugere, der er afhængige og/eller misbrugere af morfin og morfinlignende midler, der virker på opiatreceptorer. Målgruppen for ambulant substitutionsbehandling er brugere/patienter, der er afhængige af og/eller misbruger morfin og morfinlignende midler, der virker på opiatreceptorer. De pågældende midler kan være anskaffet enten illegalt eller efter lægeordination. Afhængighed Afhængighed er et syndrom bestående af en række adfærdsmæssige, kognitive og fysiologiske fænomener, som udvikler sig (hos nogle individer) ved gentagen brug af et eller flere afhængighedsskabende lægemidler eller rusmidler. Afhængighed karakteriseres af et vedvarende eller periodisk behov for stof manifesterende sig ved en tvangsmæssig adfærd, hvor fremskaffelse og brug af stoffet er dominerende i personens tilværelse. Diagnosen kræver, at mindst tre af følgende symptomer er til stede i mindst en måned eller gentagne gange inden for 1 år. Trang (craving) Svækket evne til at styre indtagelsen, standse eller nedsætte brugen Abstinenssymptomer eller stofindtagelse for at ophæve eller undgå disse Toleransudvikling Dominerende rolle med hensyn til prioritering Vedblivende brug trods erkendt skadesvirkning. Misbrug Misbrug defineres som skadelig brug. For at diagnosen kan stilles, kræves følgende kriterier opfyldt: Fysisk- og/eller psykisk skade (herunder skadet dømmekraft og adfærd) Skaden klart påviselig Varighed mindst en måned eller gentagne gange inden for et år. I misbrugsbegrebet indgår, at der er tale om et skadesvoldende forbrug af det pågældende rusmiddel, der medfører sociale konsekvenser samt fysiske og/eller psykiske skader. Misbruget kan opfattes, som en form for social og psykisk afvigelse præget af en destruktiv adfærd, der først og fremmest er selvdestruktiv, som også kan skade omgivelserne (familie, venner) og samfundet. Misbruget vil oftest medføre både fysisk og psykisk afhængighed. Side 1 af 7

Fremgangsmåde: Brugere/patienter med ønske om substitutionsbehandling skal henvende sig på Nordsjællands Misbrugscenter. Behandlingen igangsættes snarest muligt, når det drejer sig om brugere/patienter bosiddende i kommuner, der har indgået aftale om substitutionsbehandling (se bilag 1). De brugere, der er bosat i en kommune, der ikke har indgået aftale om substitutionsbehandling må afvente en godkendelse om igangsættelse af behandling af betalingskommunen. Brugere/patienter fra øvrige kommuner kan uden forudgående kommunal godkendelse sættes i behandling ved akut behandlingsbehov. Samme regler gælder for overtagelse af substitutionsbehandling fra Kriminalforsorg, anden misbrugsbehandlingsinstitution eller hospitalsvæsenet. Henvendelse kan ske telefonisk eller ved personlig henvendelse i ambulatoriernes åbningstid. Åbningstiderne fremgår af hjemmesiden: www.nordsjaellandsmisbrugscenter.dk Når brugere/patienter henvender sig med et ønske om substitutionsbehandling, får de tilbudt en lægesamtale. Brugeren får også tilbud om kortlægning med henblik på afklaring af brugerens situation samt tilbud om deltagelse i Misbrugscentrets øvrige sociale behandlingstilbud. Iværksættelse af substitutionsbehandling Efter aktuel vurdering beslutter lægen, om der skal iværksættes substitutionsbehandling. I lægens vurdering indgår primært en grundig misbrugsanamnese. Som del af misbrugsanamnesen afdækkes eventuel forekomst af fysiske eller psykiske misbrugsrelaterede helbredsproblemer. Der indhentes samtykke til at indhente og videregive oplysninger fra tidligere relevante hospitalsindlæggelser og lægekonsultationer. Endvidere kan søges oplysninger om brugerens/patientens medicinforbrug i den Personlige Elektroniske Medicinprofil. Af den lægelige behandlingsplan skal fremgå, hvad sigtet med den sundhedsfaglige behandling er, og hvilke aftaler der er indgået omkring forløbet. Den lægelige behandlingsplan indgår som en del af journalen og sagsfremstillingen og behandlingsplanen. Ved indskrivning i behandling for misbrugsproblemer foretager lægen en helhedsorienteret udredning af de problemstillinger, som knytter sig til stofmisbruget med henblik på at kunne vurdere og tilrettelægge en adækvat og individuel tilpasset behandlingsplan. Den lægelige behandling for stofmisbrug omfatter primært undersøgelse for og behandling af misbruget/afhængigheden. Herudover omfatter den lægelige vurdering af stofmisbrugere undersøgelser af de fysiske og psykiske problemstillinger knyttet til stofmisbruget. I behandlingsplanen skal tages stilling til, om behandlingen sigter mod skadesreduktion eller stoffrihed. Der skal efterfølgende tages stilling til, om der bruges buprenorphin eller metadon. Buprenorphin bør være førstevalgspræparat. Side 2 af 7

Hvis buprenorphin fravælges skal begrundelsen herfor fremgå af journalen. Hvis brugeren/patienten aktuelt har et legalt eller illegalt forbrug/misbrug af Metadon på mere end 40 mg, bør buprenorphin ikke anvendes. Misbrugsanamnese Det er lægens opgave at foretage en Misbrugsfaglig anamnese jf. vejledning om den lægeligelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling (se bilag 2). Det er en kortlægningskonsulents opgave at kortlægge brugerens (patientens) livssituation. Dette gøres blandt andet ved at foretage et ASI interview (Addiction Serverity Index) (se bilag 3). Enhver læge der har en stofmisbruger som patient, bør opfordre stofmisbrugeren til at få foretaget en lægeundersøgelse inkl. serologisk udredning for hepatitis og HIV samt undersøgelse for seksuelt overførbare sygdomme. Lægen bør sikre, at stofmisbrugere ved indskrivning i behandling får tilbud om lægeundersøgelse omfattende fuld objektiv undersøgelse inkl. serologisk udredning for hepatitis og HIV samt undersøgelse for seksuelt overførbare sygdomme, stofmisbrugere indskrevet tilbydes rutinemæssig lægeundersøgelse, der sker opfølgning på resultater af lægeundersøgelsen, evt. ved samarbejde med egen læge/relevante speciallæger/sygehuse. Som led i substitutionsbehandling af stofmisbrugere kan anvendes urinanalyser. Disse ordineres af den behandlende læge eller af en person, lægen har bemyndiget hertil. Buprenorphin Forudsætningen for iværksættelse af buprenorphin behandling er, at brugeren/patienten er begyndende abstinent efter sidste indtag af opioider. Buprenorphin dispenseres sublingualt. Efter ophør med indtag af heroin ses begyndende abstinenssymptomer efter ca. 8 timer. Efter ophør med indtag af metadon ses begyndende abstinenser først efter 1-2 døgn. Dag 0 Det er vigtigt for en vellykket behandling med buprenorphin, at brugeren/patienten informeres om buprenorphins virkningsmekanisme, nødvendigheden af opioidabstinens samt, hvordan medicineringen skal foregå den efterfølgende dag. Det kan evt. være hensigtsmæssigt med en kortvarig symptombehandling med benzodiazepin (klopoxid) for, at brugeren kan tolerere abstinenssymptomer i dette døgn. Dag 1 Normal begyndelsesdosis (testdosis) er 4 mg, som øges med 2. mg ca. hver 2. time, indtil der ikke er klager over abstinenssymptomer/stoftrang. Er man i tvivl om, hvorvidt der er abstinenssymptomer, kan der begyndes med en testdosis på 1-2 mg. Normal mætningsdosis er mellem 8 og 16 mg. pr. døgn, men doser op til 24. Side 3 af 7

mg i første døgn kan være nødvendige (se bilag 4). Det kan være hensigtsmæssigt at medgive brugeren 2-4 mg til selvadministration det første døgn med henblik på at behandle eventuelle abstinenser. På grund af buprenorphins sikkerhedsprofil kan man alternative overveje at medgive brugeren dosis (2-4 mg, evt. gentaget) til påbegyndelse i hjemmet ved begyndende abstinenser med efterfølgende opfølgning af læge. Det er afgørende for en vellykket opstart, at der gives sufficient dosis i de første døgn. Mange mislykkede behandlingsforløb med buprenorphin skyldes for lav dosering, hvor brugeren fortsætter med at have abstinenssymptomer. Dag 2 Samme dosis som dag 1, evt., yderligere supplement med 2-4 mg efter behov. Dag 3-4 Stabilisering er opnået, når der ikke er abstinenssymptomer og ingen brug af opioid ud over medicineringen med buprenorphin. De fleste er velbehandlede på doser mellem 8 og 24 mg., men enkelte kan have behov for større doser. Dag 5 og frem Herfra kan vedligeholdelsesbehandling eller nedtrapning planlægges. I de 2 første uger af behandlingen vil brugerne/patienterne ofte klage over forbigående gener i form af dysphori, angst og søvnproblemer. Symptomatisk behandling kan være nødvendig. Intervaldosering Ved tilfredsstillende stabilisering kan man øge dosisintervallerne til eksempelvis hver anden dag med den dobbelte døgndosis. Dosis for en enkelt dag bør ikke overskride 24 mg dagligt, men enkelte kan have behov for større doser. Nedtrapning Nedtrapning skal tidligst påbegyndes efter passende stabilisering og bør ikke foregå hurtigere end nedtrapning med ½-1 mg pr. dag under monitorering af brugerens/patientens tilstand. Det er hensigtsmæssigt på forhånd at aftale med brugeren, om der skal være mulighed for at forlænge nedtrapningen. På grund af buprenorphins lange halveringstid, er abstinenssymptomer under nedtrapning, også ved pludselig seponering, beskedne. Symptomatisk behandling kan være nødvendig. Skift fra buprenorphin til metadon Ved medicinskift fra buprenorphin til metadon er nedtrapning unødvendig uanset dosis. Efter ophør med buprenorphin kan metadonbehandling opstartes ca. 24 timer efter med 10-30 mg metadon og herefter med langsom øgning under monitorering af patientens tilstand. Metadonbehandling Når en behandling iværksættes, har man normalt ikke kendskab til stofmisbrugerens tolerans over for opioider, og behandlingen skal derfor altid indledes med en lav dosering, 20-30 mg. pr. døgn. Dødeligt forløbende forgiftning er beskrevet ved indgift af doser på 40 mg. pr. døgn. På grund af risikoen for akkumulation skal dosisøgning foretages gradvist, med dosisøgning på 5-10 mg. højst hver anden Side 4 af 7

dag, indtil tilstanden er stabil, således at der hverken er abstinenssymptomer eller symptomer på overdosering. Dosisindstillingsperioden er 2-3 uger eller længere. Sædvanligvis vil vedligeholdelsesdosis ikke overskride 120 mg. På Nordsjællands Misbrugscenter udleveres Metadon som hovedregel som mikstur. I de tilfælde hvor der afviges fra dette og i stedet udleveres metadontabletter, er det alene en lægelig afgørelse. Der bør foretages rutinemæssig EKG ved behandling med doser over 120 mg. metadon, ved svimmelhed og besvimelsestilfælde hos metadonbehandlede samt ved kendt hjertesygdom. Formålet med den primære vurdering er, at Identificere og behandle akutte behandlingskrævende problemstillinger, bekræfte brugerens (patientens) oplysninger om misbrugsbehandling ved hjælp af misbrugsanamnese og objektiv lægeundersøgelse, evt. urinanalyser, vurdere graden af afhængighed/misbrug, identificere misbrugsrelaterede komplikationer og vurdere eventuel risikoadfærd, identificere andre somatiske, psykiske og sociale problemstillinger, udfærdige behandlingsplan, herunder indikation for substitutionsbehandling samt rammerne for denne, behov for vurdering af somatisk eller psykiatrisk specialist og behov for sociale behandlingstiltag informere om og tilbyde serologisk screening for hepatitis og HIV samt opfølgning heraf. Skift fra metadon til buprenorphin Der bør ikke skiftes til buprenorphin ved højere doser end 40 mg metadon. Ved behov for skift til buprenorphin ved metadondoser over 40 mg, bør der altid afventes forekomst af begyndende abstinenssymptomer. Buprenorphinbehandling iværksættes ved først at afvente effekten af buprenorphin 4 mg testsdosis før yderligere dosering. Nedtrapning Nedtrapning skal ikke påbegyndes før efter passende stabilisering og bør ikke foregå hurtigere end med 5 mg pr. dag under monitorering af brugerens/patientens tilstand. Det er hensigtsmæssigt på forhånd at aftale med brugeren/patienten, om der skal være mulighed for at forlænge nedtrapningen. Mange brugere/patienter, som ophører eller forsøger at ophøre med metadonbehandling, klager over udtalte og langvarige abstinenssymptomer. Der er næppe tvivl om, at det er reelt og hænger sammen med dels metadons lange virkningstid, dels at stofmisbrugere i metadonbehandling får større opioiddoser, end det almindeligvist er muligt regelmæssigt at erhverve sig og indtage som illegal misbruger. Nye behandlingsforløb Ved alle nye behandlingsforløb skal det ordinerede substitutionspræparat som udgangspunkt indtages dagligt og overvåget, indtil stofmisbrugeren er indstillet på en passende dosis, og stofmisbrugerens samarbejde om behandlingen er sikret. Side 5 af 7

Stabile behandlingsforløb Når behandlingen er stabiliseret, kan der udleveres medicin til selvadministration. Der bør som hovedregel ikke udleveres medicin til mere en 1 uge ad gangen. Undtagelse herfra kan dog forekomme, fx i forbindelse med ferier. Overvåget indtagelse kan genoptages på ethvert tidspunkt i behandlingsforløbet, hvis det af lægen anses for hensigtsmæssigt for at opnår det aftalte mål med behandlingen. Udlevering på bus Der udleveres medicin med overvåget indtagelse på bussen 4 dage om ugen. De dage bussen ikke kører, kan der udleveres medicin i Hillerød Misbrugsambulatorium og/eller i sygeplejeklinikken, hvis der er behov for overvåget indtagelse alle ugens dage, eller medicinen kan medgives. Overvåget indtag Hvis det vurderes nødvendigt, at der foretages overvåget indtag alle ugens dage, udleveres substitutionsmedicin i Hillerød Misbrugsambulatorium og/eller i sygeplejeklinikken. Apotekerordning Apotekerordninger gives i særlige tilfælde, når det vurderes hensigtsmæssigt. Dette gøres, når brugere/patienter er i stabile behandlingsforløb og har vanskeligt ved at hente substitutionsmedicin på bussen på grund af familie-, transport- eller arbejdsmæssige forhold. En apotekerordning forudsætter som udgangspunkt, at brugeren/patienten ikke har sidemisbrug. Opfølgning Al medicinsk behandling forudsætter kontrol af, om behandlingen virker efter hensigten. Ved substitutionsbehandling af stofmisbrugere er det overordnede mål at sikre, at substitutionsbehandlingen understøtter opfyldelse af målene for den enkelte stofmisbrugers behandlingsforløb. Formålet med kontrollen er således at sikre behandlingens kvalitet. Administrationen af den medikamentelle behandling bør tilrettelægges på en sådan måde, at risikoen for videreslag af det ordinerede begrænses mest muligt. Det sker opfølgning minimum hver 3 måned indenfor det første år og derefter minimum hver 6 måned. Indberetning Brugeren/patienten skal dels ved behandlingens påbegyndelse, dels løbende, interviewes om helbredsstatus ved brug af SF-36-spørgeskemaet samt Sundhedsstyrelsens spørgeskema vedrørende misbrugsproblematikken. Det første år foretages interview hver 3. måned, derefter hver halve år. Indberetningen foregår elektronisk på Sundhedsstyrelsens hjemmeside http://www.sst.dk/formular/metadon/formular.aspx Side 6 af 7

Afbrydelse af substitutionsbehandling (mod brugerens/patientens) ønske): En beslutning om at afbryde en substitutionsbehandling i utide mod stofmisbrugerens ønske skal overvejes nøje. En beslutning om i utide at afslutte en substitutionsbehandling, fordi den er nytteløs, er en lægefaglig vurdering. Behandlingen bør altid genoptages, når stofmisbrugeren er motiveret, og der kan opnås enighed om en behandlingsplan. Substitutionsbehandlingen kan afbrydes, hvis brugeren/patienten ikke følger behandlingen eksempelvis udebliver fra lægesamtaler, eller at der er begrundet mistanke om, at brugeren/patienten ikke indtager den ordinerede dosis. Der skrives 3 breve til brugeren om afbrydelse af behandlingen, og hvis brugeren ikke reagerer på henvendelserne påbegyndes en nedtrapning. Samarbejde Brugerens/patientens betalingskommune orienteres i forbindelse med anmodningen om igangsættelse af substitutionsbehandling. Desuden orienteres egen læge samt andre relevante samarbejdspartnere. Ansvar og opgavefordeling Relevant faglig evidens på området. Anbefalet læsning Bilag Links Brugerens/patientens betalingskommune modtager hver 6. måned en opfølgning på behandling. Det er et kommunalt ansvar at tilbyde vederlagsfri lægelig behandling med afhængighedsskabende lægemidler til stofmisbrugere (substitutionsbehandling) jf. sundhedslovens 142 stk. 1. Det er lægens ansvar at tage stilling til den medicinske behandling. Vejledning nr. 42 om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af juli 2008 og dertil knyttede referencer. Vejledning nr. 42 om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af juli 2008 og dertil knyttede referencer. Bilag 1: Oversigt over kommuner Nordsjællands Misbrugscenter har indgået af tale med om substitutionsbehandling. Bilag 2: Fælles indberetningsskema for den kommunale indberetning til Sundhedsstyrelsen for kvalitetssikringen af den lægelige stofmisbrugsbehandling og den nationale handleplan til forebyggelse af hepatitis C Bilag 3: ASI skema Bilag 4: Improving maintenance treatment of heroin addiction the role og buprenorphine af Karl Johan Kakko, Karolinska Instituttet 2009 Side 7 af 7