- anatomi Ann Mosegaard Bak, læge April 2010 2 Udskillelse af metaboliske affaldsprodukter Fjernelse af fremmede substanser herunder medicin Regulation af det ekstracellulære væskevolumen og den totale væskemængde i organismen Regulation af salt- og syre-balancen Cardiac output: Blodflow gennem nyrerne: Glomerular Filtrationsrate (GFR): 5 l blod/min 1,25 l blod/min = 1800 l/døgn 120 ml/min = 180 l/døgn Urinvolumen: 1,5 l/døgn 4 Nefronet Basalt set et filtrationssystem (glomeruli) og et tubulært system (resten). Glomerular Filtration: ultrafiltrat svarende til plasma uden protein. Reabsorbtion: 99% af det filtrerede vand, en stor del af natrium-ionerne samt adskillige andre ioner og molekyler reabsorberes i en vis grad Secretion: substanser som er for store til at passere den glomerulære filtrationsbarriere, kan secerneres ud i lumen 5 6 1
Nefronet Det Juxtaglomerulære apparat 88 % af nefronerne findes udelukkende eller hovedsageligt i cortex de corticale nefroner 12 % er juxtamedullære nefroner Nefronerne tømmer sig i samlerør, der løber sammen og ender i papillen. 7 8 Proximale Tubulus 2 dele: pars convoluta og pars recta Permeabel for ioner og vand mulighed for passiv difussion 60-70 % af reabsorption foregår her reabsorption foregår via /H + exchange ind i de tubulære celler og via / exchange over den basolaterale membrane ind i blodet Fuldstændig reabsorption af bicarbonat Reabsorption af 60-70% vand Secretion af adskillige lægemidler, fx. morfin, penicillin, furosemid, thiazid diuretica. 9 10 Proksimale tubuli Blod Henles Slynge dele: pars recta af proximale tubulus, det tynde segment, pars recta af distale H + HCO - H 2 CO H 2 O + CO 2 HCO - H + + H Kulsyreanhydrase 2 CO H 2 O + CO 2 HCO - tubulus (det ascenderende ben) 20-0 % af reabsorption foregår her Det descendrende ben er permeabelt for vand, mens det ascenderende ben er stort set impermeabelt for vand tubulusvæsken fortyndes således, at den bliver hypoton ved udgangen af HS der foregår en modstrømsforstærker-mekanisme der skabes en koncentrationsgradient i medulla, som spiller en vigtig rolle i koncentreringen af urinen 11 12 2
Tykke ascenderende ben Loop-diuretika Interstitialvæske (medulla) Vasa recta Ca 2+ Mg 2+ ( ) 2 Cl - 2 Cl - + - 2 Cl - Ca 2+ Mg 2+ ( ) 2 dele: descenderende og ascenderende ben her foreår en modstrømsudveksler-mekanisme udveksling af NaCl-ioner og urinstof, som derved bliver i medulla udveksling af vand, som derved sendes udenom medulla Ascend. vasa recta H 2O Descend. vasa recta NaCl 12-0-2010 Ann Mosegaard Bak 1 14 Distale Tubuli Distale tubuli Blod Thiazider dele: pars recta, macula densa, pars convoluta. Den egentlige koncentrering af urinen foregår i pars convoluta af distale tubulus og samlerørene, som tilsammen kaldes det distale nefron Cl - Cl - regulering af calcium-ekskretion sker her vha. parathyroideahormon og calcitonin Cl - 15 12-0-2010 Ann Mosegaard Bak 16 Samlerørene osmotisk udtrækning af vand fra lumen til interstitiet urinen opkoncentreres, forudsat tilstedeværelse af ADH antidiuretisk hormon tilbageresorption af samt udskillelse af afhængig af tilstedeværelsen af aldosteron Amilorid Samlerør - + H + H + Indskudscelle H + Spironolacton Eplerenon mrna Hovedcelle Blod Aldosteron Na-K ATP-ase - nydannelse - øget aktivitet epitheliale Na-kanaler - nydannelse? - øget aktivitet - membranassociering 17 12-0-2010 Ann Mosegaard Bak 18
Diuretika Forbrug Midler til behandling af ødemer kendt siden 1600-tallet (kviksølvholdige) Øger den renale udskillelse af natrium og dermed af vand 19 20 Inddeling Diuretika loop-diuretika (kraftigt virkende) thiazider (moderat virkende) kaliumbesparende diuretika (svagt virkende) andre (bl.a. osmotisk virkende) Virker direkte på epithelcellerne Ændrer indholdet af filtratet 21 22 Diuretikas virkningssteder Loop-diuretika Hæmmer / /2Cl - -transporteren i det tykke ascenderende ben af Henles Slynge I stand til at forårsage ekskretion af 15-25 % af al filtreret Ex. furosemid (Furix, Diural), bumetanid (Burinex) Tab af H +,, Cl -, Ca + og Mg + 2 19-04-2010 24 4
Indikationer: loop-diuretika NB! IV til akut behandling Lungestase/lungeødem Hypertensiv krise Kronisk hjertesvigt Levercirrhose med ascites Nefrotisk Syndrom Nyresvigt Forceret diurese ved fx hyperkalkæmi eller forgiftninger Bivirkninger: loop-diuretika NB! Altid tilskud af kalium Hypokaliæmi, hypo-/hypermagnesiæmi, hyperuricæmi Metabolisk alkalose Hyponatriæmi, hypokalkæmi Hypovolæmi, hypotension Hyperlipidæmi Hudkløe, GI-gener, svimmelhed, hovedpine Sjældent pancreatit og ototoksicitet (øresusen, døvhed) Høj følsomhed hos ældre og patienter med nedsat nyrefunktion 25 26 Thiazid-diuretika Indikationer: thiazid-diuretika Hæmmer /Cl - -transporteren i den snoede del af distale tubulus I stand til at forårsage ekskretion af 5-10 % af al filtreret Ex. bendroflumethiazid (Centyl), hydrochlorthiazid (findes kun i kombinationspræparater) Tab af H +,, Cl - og Mg + Ca + udskillelsen reduceres Hypertension Mild hjertesvigt Ødemer/væskeretention Nefrogen diabetes insipidus Idiopatisk hypercalciuri, profylaktisk med nyresten Forebygger afkalkning af knoglerne ved osteoporose 19-04-2010 27 28 Bivirkninger: thiazid-diuretika Kaliumbesparende diuretika NB! Altid tilskud af kalium Hypokaliæmi, hypomagnesiæmi, hyperuricæmi Metabolisk alkalose Hyponatriæmi, hypokalkuri Ortostatisk hypotension Hyperglykæmi Hudkløe, GI-gener, svimmelhed, hovedpine, træthed Impotens Høj følsomhed hos ældre og patienter med nedsat nyrefunktion aldosteron-receptor-antagonister: spironolacton (Spirix), eplerenon (Inspra) amilorid (findes kun i kombination med furosemid/hydrochlorthiazid) kan maksimalt øge udskillelsen med 2- %. 29 0 5
Aldosteron-antagonister Indikationer hæmmer tilbageresorption af samt udskillelse af i samlerørene ved at blokkere aldosteron-receptoren begrænset diuretisk effekt svag antihypertensiv effekt Metaboliseres i leveren til den aktive metabolit kanrenon Indikationer: hypertension oftes i kombination med thiazid-diuretika ødemer ascites hyperaldosteronisme kronisk hjertinsufficiens gruppe III-IV 19-04-2010 1 19-04-2010 2 Bivirkninger Amilorid NB! Ikke tilskud af kalium hyperkaliæmi, (hyponatriæmi) gastro-intestinale gener gynækomasti menstruationsforstyrrelser træthed, hovedpine impotens blokerer primært den epitheliale natriumkanal (ENaC) i den luminale membran af samlerørene svag antidiuretisk effekt Indikationer: ødemer, hypertension Bivirkninger: hyperkaliæmi. GI-gener 19-04-2010 4 Farmakokinetik Osmotisk virkende diuretika Effektiv - udskillelse Tid til virkning Peroral biotilgængelighed Virkningsvarighed Bendroflumethiazid 100% 8% 1-2 t 12-18 t Furosemid (p.o.) 50-70% 25% ½-1 t 4-6 t Amilorid 50% % 2 t 24 t farmakologisk inaktive substanser, som efter filtration virker osmotisk i tubuluslumen. Ex. Mannitol Øger primært vandudskillelsen, sekundært hertil hæmmes -reabsorptionen Begrænset anvendelse: mod øget intrakranielt og intraokulært tryk Bivirkninger: forbigående øgning af det ekstracellulære volumen, hyponatriæmi. Spironolacton 60-70% % 24-48 t 48-72 t 5 6 6
NSAIDs virkning på nyrerne Opsummering hæmmer prostaglandin produktionen gennem blokade af cyklooxygenase PGE 2 og PGI 2 forårsager renal vasodilatation øget renalt blodflow, samt stimulerer reninsekretion NSAID har ingen effekt på nyrefunktionen hos raske MEN kan forårsage akut nyresvigt hos patienter med nedsat renalt blodflow (også akut- fx. hypovolæmi), kronisk nyresygdom, i ACE-hæmmerbehandling Loop-diuretika hæmmer / /2Cl - -transporteren i det tykke ascenderende ben af Henles Slynge Thiazid-diuretika hæmmer /Cl - -transporteren i den snoede del af distale tubulus Aldosteron-antagonisterne hæmmer tilbageresorption af samt udskillelse af i samlerørene Amilorid blokerer primært den epitheliale natriumkanal (ENaC) i den luminale membran af samlerørene Langt størst forbrug af thiazider og loop-diuretika 7 8 Tak for opmærksomheden 7