Behandling. Behandling af hjertesvigtpatienter

Transkript

1 Behandling Behandling af hjertesvigtpatienter Lars Videbæk Hjertemedicinsk afdeling B Odense Universitetshospital Non-farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Revaskularisering Avancerede pacemakere Transplantation/assist devices Organisation Årsager til (gen)indlæggelser Compliance Seponering af ACE-hæmmer Diuretika overdosering Digoxin forgiftning Arytmier Angina pectoris Infektioner Manglende socialt netværk Afvigelse fra behandlingsregime skyld i 42 % 54 % kunne potentielt undgås Michalsen, Heart 1998 Opfølgning i en hjertesvigtklinik reducerer antallet af indlæggelser Non-farmakologisk behandling Ernæring Saltindtag Væskeindtag Alkohol/tobak Fysisk træning Vaccinationer Rådgivning omkring rejser, seksuel aktivitet, kørekort osv 1

2 Meta-analyse af studier med fysisk træning af kroniske hjertesvigtpatienter (ExTraMATCH) Diuretika ved hjertesvigt Et nødvendigt onde Diuretika gives til alle symptomatiske hjertesvigtpatienter Farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber for diuretika markedsført i Danmark til behandling af væskeretention Virkningssteder for de 3 grupper af diuretika i nefronet TRACE: TRandolapril Cardiac Evaluation 2

3 ACE-hæmmer behandling Sygehistorie 78 årig kvinde, hjertesvigt på iskæmisk basis. EF 30 %, tidligere NYHA II på behandling med Coversyl 5 mg Dimitone 12,5 mg x 2 Furix 80 mg dagligt. Nu gennem 2 uger generende tør hoste, specielt om natten Hyppige problemer Hoste Angiotensin-II antagonistbehandling Kan skyldes - ACE-hæmmer - stase - luftvejsinfektion/bronchitis Måldosis Valsartan 160 mg x 2 Candesartan 32 mg x 1 Losartan 150 mg x 1 Sygehistorie 76 årig mand, hjertesvigt på iskæmisk basis. NYHA III på behandling med Coversyl 5 mg Dimitone 25 mg x 2 Furix 160 mg dagligt Orabet 500 mg x 3 Spiron 25 mg x 1 Digoxin 250 g x 1 Kreatinin 226 mol/l problem? Hyppige problemer Nyrefunktionspåvirkning Kan være led i sygdom og følge af behandling Reduktion af diuretika kan forsøges Opmærksomhed ved digoxinbehandling 3

4 ACE-hæmmer behandling Bivirkninger/følgevirkninger ß-blokker behandling: start low and go slow Angioneurotisk ødem Hoste Nyrefunktionspåvirkning Hypotension Tidshorisont for effekt af ß-blokkere Sygehistorie 78 årig kvinde, hjertesvigt på iskæmisk basis. EF 30 %, NYHA II på behandling med Coversyl 4 mg Dimitone 12,5 mg x 2 Furix 80 mg dagligt Cardopax R 80 mg x 2 Spirix 25 mg x 1 BT ved rutinekontrol 90/60 mmhg Hyppige problemer Hypotension b-blokker behandling Bivirkninger/følgevirkninger Er kun et problem hvis symptomatisk Kan være led i sygdom og følge af behandling Medicinsanering bør forsøges Bradykardi Hypotension Forværring af hjertesvigt Forværring af asthma 4

5 Medicinsk behandling EPHESUS: Eplerenone Post-AMI Heart failure Efficacy and Survival Study ACE-hæmmere og β-blokker behandling er basisbehandling hos patienter med EF < %. Dokumenteret symptom og prognoseforbedrende Aldosteronreceptor antagonist behandling Aldosteronreceptor antagonist Bivirkninger/følgevirkninger Gives til symptomatisk hjertesvigt Dokumenteret livsforlængende virkning Gives som lavdosis Kan bruges som kaliumsubstitution Gynækomasti/brystsmerter Nyrefunktionspåvirkning Hyperkaliæmi DIG: Digitalis Investigation Group trial Digoxin behandling Anvendes til frekvensregulering af atrieflimren Kan mindske symptomer ved sinusrytme 5

6 Ivabradin (Procoralan) Avancerede pacemakere Sinusknudehæmmer Reducerer indlæggelser for patienter i SR, NYHA II IV og EF < 35 % Biventrikulær pacemaker ICD (implanterbar cardioverter defibrillator) Synkroni og dyssynkroni CRT Cardiac Resynchronization Therapy Indikation for biventrikulær pacemaker EF 35% NYHA II IV Venstresidigt grenblok i EKG og sinusrytme 6

7 Dødsmåder ved hjertesvigt MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart Failure Indikation for profylaktisk ICD Hjertesvigt Dokumenteret livsforlængende behandling Iskæmisk hjertesygdom EF 35% NYHA II III Forventet levetid mindst 1 år ACE-hæmmere/angiotensin receptor antagonister β-blokkere Aldosteronreceptor antagonister Biventrikulære pacemakere (CRT) ICD enhed LVADs/transplantation Hviler vor behandling på et solidt grundlag? Hjertesvigt en progredierende sygdom 7

8 Ha en plan Formål med behandling Livsforlængelse Livskvalitet Palliation Medicin Elektromekanik Organisation Medicinlisten Skræddersyet terapi Trandolapril 4 mg x 1 Carvedilol 25 mg x 2 Spironolakton 12,5 mg x 1 Furosemid 40 mg x 2 Kaleorid 750 mg x 1 Magnyl 75 mg x 1 Allopurinol 100 mg x 1 Simvastatin 40 mg x 1 Jern C x 2 Losec 20 mg x 1 Orabet 850 mg x 3 Ætiologi Comorbiditet Behandlingsmål Patientens forventninger/ønsker Prognose Behandler vi alle ens behandler vi alle forkert Patienten skal naturligvis have viden om sygdommens alvorlighed Numerisk forudsigelse har kun mening for grupper Specielt svært for hjertesvigtpatienter Hvis patienten insisterer Brede skøn uden at opgive håb 8

9 Sygdomsprogression Terminal palliation Samtale omkring livskvalitet vs livslængde Give køb på dokumenteret behandling Forberede forløbet Inaktivere ICD Anxiolytika Morfika Hjemmeilt Intermitterende inotropi Prednisolon Den sidste tid Terminaltilskud Død i hjemmet Åben indlæggelse Hospice Undgå diagnostisk og terapeutisk overkill Left Ventricular Assist Device LVAD Left Ventricular Assist Device LVAD Bridge to Transplantation Recovery Destination Mekaniske komplikationer Infektioner Tromboemboliske komplikationer 9

10 Transplantation Indikation og kontraindikation Svært systolisk hjertesvigt Høj alder Svær nyresygdom Cancer < 5 år Forhøjet lungekar modstand Donor match - ABO -BSA ± 20 % Psykosociale forhold 10