Behandlingsprincipper. Hjerte Insufficiens II. Neurohormonale kompensationsmekanismer. Behandling af hjerteinsufficiens. Diuretika

Transkript

1 Behandlingsprincipper Hjerte Insufficiens II Hanne Maare Søndergaard Afdelingslæge PhD Kardiologisk afd. Sygehus Viborg Reducere preload afterload Hæmme den neurohormonale aktivering Udrede årsagen til hjertesvigt Neurohormonale kompensationsmekanismer Nedsat minutvolumen Øget sympaticus tonus Frisætning af NA Perifer vasokonstriktion afterload Renin-angiotensin-aldosteron aldosteron systemetstemet Remodellering af hjertet afterload Angiotensin II Vasopressin Resorption af vand via nyrer afterload Behandling af hjerteinsufficiens Diuretika ACE inhibitorer (A-II blokkere) Beta-blokkere Spironolacton (aldosteron-receptor blokker) Digoxin Nitrovasodilator Inotropi Fosfodiesterase inhibitorer Kalcium-sensitizers Vasopressin inhibitorer Behandling af hjerteinsufficiens Diuretika QuickTime and a decompressor are needed to see this picture. Korrektion af væskeretention Pre- og afterload LV-fyldningstryk Morbiditet Morbiditet Mortalitet? Thiazid-diuretika (bendroflummethiazid, metolazon) Loop-diuretika (furosemid, bumetanid) Kalium-besparende (spironolacton, amilorid) 1

2 Diuretika Symptomatisk hjerteinsufficiens Organstase og ødemer Akut lungestase Kronisk hjerteinsufficiens Loop diuretika Tiaziddiuretika + evt loop diuretika Behandlingsrefraktære ødemer Dosisjustering Administrationsform Dosisinterval Væskerestriktion Monitorering Vægt, diureser,hgb, nyrefunktion, væskeskema Kombinationsbehandling (thiazid + loop) Mere potent præparat furosemid (50%) bumetanid (99%) Zaroxylin (metolazon) Levosimedan (simdax) Metolazon Diuretika - bivirkninger Behandlingsrefraktær væskeretention Potent thiazidlignende diuretika Hæmmer reabsorbtionen af na + og cl - i distale tubuli, virker også i proximale tubuli Effekt ved nedsat nyrefunktion Kraftig naturetisk og kaliuretisk effekt Særlig tilladelse til brug Elektrolytdepletering Hyponatriæmi Hypokaliæmi Kalium tilskud spironolacton Hyperkaliæmi Hypotension Nyrepåvirkning Arthritis urica ACE-inhibitorer ACE-I Behandlingsprincipper Hæmning af Angiotensin I Angiotensin II Neurohormonal blokering Anti-remodellering Vasodilatation Pre og afterload Minutvolumen Langsom optitrering Stigning i s-crea 20% Stigning i s-k + via aldosteron hæmning Langtidsbehandling med ACE-I bedrer overlevelsen reducerer antallet af indlæggelser Ved ACE-I allergi skift til AT-II Kombinationsbehandling anbefales ikke Præparater: Captopril enalapril ramipril lisinopril trandolapril 2

3 Captopril Indikation Hypertension Hjerteinsufficiens Farmakokinetik God absorption Elimineres renal + hepatisk (t1/2=4h) Bivirkninger Hypotension Hoste (20%) Hyperkaliæmi Sj. Angioneurotisk ødem Sj. Toksisk hepatitis Enalapril Indikation Hypertension Hjerteinsufficiens Farmakokinetik God absorption Elimineres renal + hepatisk (t1/2 = 30-35h) Bivirkninger Samme som captopril Angiotensin II-receptor antagonister Bindes til ATII-receptoren Losartan Candesartan Valsartan Losartan Indikation Hypertension Hjerteinsufficiens v. ACE-I intolerans Farmakokinetik Metaboliseres (CYP3A4,CYP2C) i lever til aktive metabolit T1/2=2h for aktive metabolit t1/2=6-9h Udskilles renalt Bivirkninger Svimmelhed Hyperkaliæmi Hoste og angioødem sj end hos ACE-I Leverpåvirkning -blokker Virkningsmekanisme Sympaticusstimulation Hypertrofi af cardiomyocytter Dilatation af LV Apoptose af myocytter Hæmning af sympaticusstimulation Stabile hjertesvigts patienter IKKE til akut hjertesvigt Bedre fylding under diastole Iskæmi Øget tendens til arytmier og pludselig død hjertefrekvens Antioxidant effekt Antiarytmisk LV dimensioner EF morbiditet og mortalitet -blokkere Carvedilol Virkning: Aftagende dyspnø Forbedring af funktionkapacitet Dokumenteret virkning for: Metropolol Carvedilol Bisoprolol LAAAANGSOM optitrering Bivirkning: Forværring af hjertesvigtssymptomer Væskeretion Træthed Depression Vilde drømme Bradykardi AV-blok Hypotension Nedsat nyrefunktion Svimmelhed Nedsat libido Kolde ekstremiteter Uspecifik Betablokker Alfa-1, -1 og -2 receptor blokker Start dosis mg x 2 Start dosis 3,125 mg x 2 Måldosis 25 mg x 2 3

4 Metropolol Bisoprolol Selektiv betablokker -1 receptorblokker Start dosis 12.5 mg x 1 Måldosis 200 mg x 1 Selektiv betablokker -1 receptorblokker Start dosis 1,25 mg x 1 Måldosis 10 mg x 1 Aldosteron receptor antagonister sekundær hyperaldosteronisme Hyperaldosteronisme: Potent mineralocorticoid effekt: resorption af na +, tab af k + og mg ++ væskeretiontion elektrolytforstyrrelser Myokardiel hypertrofi kollagen dannelse fibrose dannelse Arytmier Spironolacton Nonselektiv aldosteron receptor antagonist Kompetitiv hæmmer af androgen- glucocorticoid- og progesteron receptorer EF < 35% NYHA III-IV 30% mortalitet 35% hospitalisering Bivirkninger: Gynækomasti (10%) skift til eplerenon (obs nyrefunktion) Hyperkaliæmi (2%) Dosis: Start dosis 12,5-25 mg x 1, samtidig reduktion i k + tilskud Evt. Max dosis 50mg/dag Eplerenon Aldosteron receptor antagonist Selektiv mineralocorticoid blokering Mortalitet (15%) Hospitaliserings (15%) Post AMI v. EF < 40% Digoxin - klinisk anvendelse AFLI/AFLA - frekvensregulation Hjertesvigt Kontraindikationer: WPW-syndrom Mistanke om digoxin intoxikation 2. og 3. Grads AV-blok 4

5 Digoxin - farmakokinetik Digoxin - farmakodynamik Absorption: 75% po fra tarmen Nedsat ved malabsorptions tilstande Fordelingsvolumen 25% proteinbinding Bindes kraftigt i muskler, lever, nyre, hjerte Vd = 5-7l/kg Udskillelse: 60-80% uomdannet v GF og tubulær sekretion i nyrer T 1/2= 40 timer (afhængig af nyrefunktion) CL sv. Creatinin clearace 15-20% metaboliseres Administration (po) Mætningsdosis (vægt) Vedligeholdelsesdosis Inotrop Hæmmer Na + /K + -ATPasen intracellulære Na + koncentration Na + hæmmer udpumpningen af ca 2+ ioner frie ca 2+ omkring aktin- og myosin filamenterne i sarkomet Digoxin - Dosering Mætningsdosis: Anvendes hvis hurtig digitalisering ønskes g/kg over timer Initielt 50%, + 25% e. 6 timer, + 25% e.12 timer Vedligeholdelsesdosis: Hvis akut digitalisering ikke er nødvendigt 12 timer efter sidste mætningsdosis PO adm. Max effekt efter 4-6 timer IV adm. Max effekt efter 1-4 timer V. IV adm. skal dosis reduceres m 25% Digoxin - dosisberegning Mætningsdosis: Afhænger kun af patientens vægt g/kg Vedligeholdelsesdosis: Afhænger af køn, vægt, s-kreatinin og alder Digoxin - elektrofysiologi Direkte effekt på cellemembranen Indirekte gennem autonome nervesystem Dosisafhængig effekt på aktionspotentialet parasympaticustonus Hæmning af sinusknuden hjertefrekvens AV-knudens overledningstid refraktærperioden sympaticustonus Digoxin - bivirkninger/forgiftninger Bivirkninger: Arrytmier VES, VT, SA og AV-blok GI symptomer: Kvalme Madlede Diaré CNS Gulsyn Konfusion Hallucinationer Træthed Forgiftninger: Arrytmier VES, AV-blok, VF GI-Symtomer Kvalme Opkastning Diaré Behandling Pause Digoxin Kardiel monitorering Elektrolyt korrektion Antiarytmikum Fab Fragment Temporær PM 5

6 Digoxin - interaktioner Ivabradin Amiodaron 1/2 digoxindosis Kinidin Nedsætter udskillelse - 1/2 dosis Verapamil Hæmmer renal udskillelse - 1/2 dosis Spironolacton Hæmmer tubulære sekretion - 20% nedsat dosis Hypokaliæmi Ex pga diuretika - øger følsomheden for digoxin Selektiv og specifik hæmmer af den kardielle pacemaker ionkanalstrøm IF i sinusknuden Sænker hjertefrekvensen Bivirninger: Synsforstyrrelser (lysfænomener) Bradykardi, extrasystoler og blok Metaboliseres via CYP3A4 Antitrombotisk behandling AK-behandling AFLI Friske tromber i LV ASA og Clopidogrel IHD Fragmin Overvej ved kraftig afvanding Akut hjerteinsvigt/kardiogent shock preload svær lungestase/lungeødem afterload IV-loop diuretika IV-nitroglycerin Vasodilaterende, preload og afterload Inotropi Indiceret v manifest eller truende kardiogent shock med perifer hypoperfusion lavt BT og skridende nyrefuntion hjertets kontraktilitet, minutvolumen O 2 og morfin Inotropibehandling Dopamin Dobutamin Milrinon Levosimendan (Adrenalin) (Noradrenalin) Inotropibehandling B-Adrenoceptor-agonister Dopamin Positivt inotropt Positivt kronotropt D og -receptorer Administreres i CVK Lavdosis Renal vasodilation - diurese (D 1 ) Middeldosis Frigørelse af NA - positiv inotropi ( ) Højdosis Karkontraktion - perifer modstand (a 1 ) 6

7 Inotropibehandling Dobutamin Selektiv 1 adrenoceptor agonist Positiv inotrop Ingen effekt på hjertefrekvensen Højere doser stimulation af 2 receptorer virker kardilaterende og sænker TPR Kortvarig behandling af kardiogent shock og forgiftning med betablokkere Kan administreres i perifer vene Fosfodiesterasehæmmere Milrinon Hæmmer fosfodiesterase III og dermed nedbrydning af camp i myocytten camp calcium myokardiel kontraktilitet slag og minutvolumen Venedilaterende i de glatte muskelceller og pulmonaltryk Administreres IV Anvendes v akut hjertesvigt på udvalgte afdelinger Kalcium-sensitizers Nitrater Levosimendan troponin C s følsomhed for intracellulært calcium i myocytterne kontraktionskraft af kotraktile proteiner Vasodilaterende via ATP følsomme kaliumkanaler Hæmning af fosfodiesterase III Hæmodynamiske effekt Akut i minutvolumen fyldningstryk, pulmonaltryk og systemiske BT Uafhængig af -receptor-stimulation Virkningsmekanisme: Vasodilatation Preload Vægspænding Iltbehov Dilatation af epicardielle kar Myocardieiskæmi EF Indikation: Kombination m Hydralazin Akut hjerteinsufficiens Bivirkninger: Hovedpine Hypotension Reflekstakykardi Flushing Tolerance udvikling Hydralazin Virkningsmekanisme: Afterload Virkningsmekanismen kendes dårligt Anvendes kun i kombination med nitrater til patienter der ikke tåler ACE-I eller AT-IIa Kræver speciel udleveringstilladelse Vasopressin antagonister Anvendes ikke i klinisk praxis endnu pulmonal indkilingstryk p g y renal gennemblødning glomerulær filtrationshastighed diurese - hjertefrekvens eller BT - mortaliteten 7

8 Farlige lægemidler! Mekanisk behandling NSAID Na + og væskeretention respons på diuretika systemisk y vaskulær modstand forekomst af AMI Kortikosteroider Na + og væskeretention Og pas på med: Kaliumkanalblokkere Kan forværre den kliniske tilstand og prognose IABP Biventrikulær pacing (CRT) LV assist devices LV-assist devices Hjertetransplantation 8