Program Generel anæstesi Generel anæstesi Typer af anæstesi Bestanddele i anæstesi Faser i anæstesi Inhalations anæstesi I.v. anæstesi Opbygning af anæstesiforløb Forelæsning farmakologi Tandlægehøjskolen Århus November 2009 Anna Sellmer Sørensen Anæstesi typer Elementer i generel anæstesi Farmaka i anæstesi Generel Inhalations Intravenøs Lokal Blokade Infiltrations Spinal Epidural Bevidsthedstab Tab af reflekser Analgesi Muskelafslapning Tiopental Propofol Sevofluran Bevidshedstab Analgesi Muskelrelax Remifentanil Fentanyl Sevofluran Suxametason Sevofluran (delvis) 1
Inhalations anæstesi Koncentration Henrys lov Virkningen af et inhalationsanæstetikum erdirekte proportional med dets koncentration i hjernens grå substans. Koncentrationen afhænger af midlets partialtryk og opløselighed. p = k * c Idet p er partialtryk, k en konstant og c er koncentration. Fordelingskoefficienter Inddeling efter fordelingskoefficient Hastighed Ved ligevægt vil partialtrykkene være ens i samtlige væv, men koncentrationerne vil variere med de respektive væv/blods fordelingskoefficienter (FK). FK blod / gas = molekyleantal i blod molekyleantal i gas FK blod/gas N2O 0.5 1.1 Desfluran 0.4 1.3 Sevofluran 0.7 1.7 Isofluran 1.5 1.6 FK hjerne/blod Lille FK blod / gas partialtryk udlignes hurtigt koncentration i blod og dermed hjerne stiger hurtigt. Stor FK blod / gas partialtryk udlignes langsomt koncentration i blod og dermed hjerne stiger langsomt. 2
Dybde af anæstesi MAC MAC = Minimal i lalveolar l Concentration ti Koncentration i ekspirationsluft under ligevægtsbetingelser, hvor givet stimulus medfører immobilitet af 50% af patienterne. Indflydelse på MAC har: alder, hæmatokrit, graviditet, elektrolytforhold, temperatur og indgift af andre lægemidler. Fx MAC sevofluran > isofluran dvs. den er mindre potent. For N2O er den > 100 % derfor ikke anvendes alene! N20 Kredsløb ved inhalationsanæstesi Malign hypertermi MAC for N2O er > 100 % derfor ikke anvendes alene (ved normalt atmosfærisk tryk). Idet FiO2 ikke bør være under 33%! Anvendes som analgesi til mindre indgreb. Hurtig effekt. Husksufficient sufficient ilt fraktion Få bivirkninger bla. kvalme og opkast. Kan give anæmi ved langvarig og gentagen brug (vit B12). SVR SV HR CO MAP N2O Isofluran Sevofluran Cerebrum: vasodilatation + øget blodflow Nyrer og lever: dosis afhængigt nedsat flow Lunger: øget veno arteriel shunt Hypermetabolisk syndrom. Arvelig. Øget Ca 2+ frisættelse fra sacroplasmatiske reticulum i skeletmuskulatur. Temperatur stigning (sent) Øget CO2 produktion Takykardi Muskelspasmer Blandet respiratorisk + metabolisk acidose Behandles med afbrydelse af gas, Dantrolene samt symptomatisk. 3
I.v. anæstesi Elementer i generel anæstesi Hypnotika Propofol Bevidsthedstab Tab af reflekser Analgesi Muskelafslapning Fedtopløseligt Udtalt redistribution Hurtig metabolisering Akkumuleres (kan anvendes kontinuerligt) Cardiovaskulær og repiratorisk depression + smerte ved infusionssted Hypnotika Redistribution af tiopental Tiopental (Tiomebumal) Barbiturat Opkoncentreres i hjernen Udtalt redistribution Akkumuleres Cardiovaskulær og repiratorisk depression Ingen analgetisk effekt! Anvendelse: Præmedicin Supplement til blokader Anæstesi fx hos ældre Postoperative smerter p Intensiv regi 4
Bivirkninger: Respirations depression Bradycardi Hypotension Obstipation, kvalme, kløe Remifentanil (Ultiva) Syntetisk ti opioid. id Ren agonist. it Specifikke og uspecifikke vævsesteraser T1/2 Uafhængig af lever og nyrefunktion. Velegenet til generelanæstesi samt til smertebehandling af intensiv patienter. Fentanyl (Haldid) Ren opioidagonist id i ca. 100 gange stærkere virkende ik end morfin. Lipofilt hurtigt indsættende effekt. Udtalt redistribution. Hepatisk elimination Muskelrelaksantia Anæstesi forløb Ketamin Virker analgetisk, men ikke hypnotisk! Bevaret respiration. Anvendes præhospitalt eller ved hypovolæmisk patient. Misbrugspotentiale. Kan anvendes i.m., kontinuerlig i.v. eller i refrakte doser. Depolariserende Non depolariserende Er gennemgået i tidl. forelæsning Præmedicin Induktion Vedligehold Opvågning 5
Præmedicin Mindske angst, ubehag eller smerter Inducere amnesi Reducere reflekser Hæmme sekretion fra øvre luftveje fx paracetamol eller opioider Anxiolytika fx benzodiazepiner Anticolinergika Syrepumpehæmmere fx omeprazol Antiemetika fx ondansetron eller steroid Endokardit profylakse Obs. vanlig medicin Benzodiazepiner Diazepam (stesolid) Midazolam (dormicum) Specifikke receptorer i hjernen, de såkaldte GABA A receptorer som er lokaliseret til chloridionkanalkomplekset Effekt: hypnotisk, anxiolytisk, muskelafslappende og anti epileptisk Bivirkninger: Bevidsthedstab. Paradoks psykiskreaktion. Amnesi. Tolerans. Fysisk afhængighed. Obs. ældre/ morfin/ alkohol. Farmaka i anæstesi forløb Valg af farmaka Bedøvelse til hajer..? Induktion Intravenøs fx thiomebumal + fentanyl eller propofol + remifentanil evt. suxa Inhalation fx sevofluran Akutte tilstand Almentilstand Vedligehold Intravenøs fx propofol + remifentanil Inhalation fx sevofluran + remifentanil Kendte lidelser (hjerte lunge primært) (medicin) Patient alder Opvågning Fentanyl Type af indgreb 6