KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng INDSTILLING 25-09-2015 Indstilling vedr. Tilsynsredegørelse 2014 Tilsynsredegørelse 2014 (2015-0163916) Sundheds- og Omsorgsforvaltningen fremlægger den årlige redegørelse for den samlede tilsynsindsats på sundheds- og omsorgsområdet i 2014. Sagsnr. 2015-0163916 Dokumentnr. 2015-0163916-3 Sagsbehandler Claus Syberg Henriksen Indstilling og beslutning Sundheds- og Omsorgsforvaltningen indstiller, 1. at Sundheds- og Omsorgsudvalget godkender tilsynsredegørelse 2014, 2. at Sundheds- og Omsorgsudvalget tager Embedslægens årsrapport for tilsyn med plejecentre Københavns Kommune 2014 til efterretning (bilag 1). Problemstilling Sundheds- og Omsorgsforvaltningen fremlægger én gang årligt et samlet overblik over resultaterne fra det foregående års eksterne tilsyn, herunder kommunale tilsyn og embedslægetilsyn. Den årlige redegørelse forelægges, når embedslægerne har aflagt deres rapport, hvilket i år først er sket den 2. september 2015. Løsning I 2014 har fem plejecentre desværre fået konstateret alvorlige fejl og mangler ved Embedslægetilsyn og en kommunal sygeplejeleverandør har fået konstateret alvorlige fejl og mangler i det kommunale tilsyn. Dette er en stigning i forhold til 2013. Sundheds- og Omsorgsudvalget blev orienteret om dette samt opfølgning herpå på mødet den 19. marts 2015. Tilsynsresultaterne peger på kvalitetsproblemer, der bør forbedres. Det gælder især dokumentation og medicinhåndtering, mens tilsynene ikke har fundet væsentlige fejl og mangler i plejen og behandlingen af borgerne. Forvaltningen forsøger på forskellige måder at håndtere de specifikke kvalitetsproblemer og styrke kvaliteten bl.a. via en ny, samlet organisering af kvalitetsarbejdet i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen. Embedslægetilsyn 2014 Embedslægen gennemfører ét årligt uanmeldt tilsyn med den sundhedsfaglige indsats på de plejecentre i kommunen, der forrige år ikke Sjællandsgade 40G, 3. sal. 2200 København N Telefon 3530 3724 E-mail ZH9S@suf.kk.dk EAN nummer 5798009290458 www.kk.dk
klarede tilsynet tilfredsstillende. Ved tilfredsstillende tilsynsresultater har embedslægerne besluttet, at en plejeboligenhed ikke skal have tilsyn det efterfølgende år. I 2014 blev der gennemført tilsyn med 31 plejecentre, mens 11 plejeboligenheder var fritaget på grund af et godt resultat i 2013. I 2015 er 16 plejecentre fritaget på grund af et godt resultat i 2014. Antallet af plejecentre, der er fritaget for tilsyn er større i 2015, fordi Embedslægen har lempet kriterierne for fratagelse. Tilsynsresultaterne i 2014 er gennemsnitligt på lidt lavere niveau end i 2013 (Tabel 1). Tabel 1. Resultater fra Embedslægetilsyn 2014 og 2013 København Antal plejecentre Procent Hele landet Procent 2014 2013 2014 2013 2014 1. Ingen bemærkninger 2 1 7% 3% 3% 2. Fejl og mangler, meget 14 13 45% 42% 42% ringe patientsikkerhedsrisiko 3. Fejl og mangler, med patientsikkerhedsrisiko 10 16 32% 52% 49% 4. Alvorlige fejl og mangler 5 1 16% 3% 6% 5. Anledning til alvorlig kritik 0 0 0% 0% <1% I alt 31 31 100% 100 % 100% Gennemsnitlig score (1-5, 1 er bedst) 2,6 2,5 Resultatet for Københavns Kommune sammenlignet med hele landet er ikke tilfredsstillende, idet 16 pct. af de københavnske plejecentre har haft alvorlige fejl og mangler i 2014, mens landsgennemsnittet er 6 pct. Mange af de fejl og mangler, som Embedslægen påpeger på plejecentrene, drejer sig om mangelfuld dokumentation. Embedslægerne har på et møde med Københavns Kommune anført, at et grundlæggende problem er, at de forskellige dele i dokumentationen ikke stemmer overens og ikke hænger sammen. Der mangler således en rød tråd i dokumentationen. Medicinhåndtering er andet et område, hvor Embedslægen har fundet fejl og mangler på mange plejecentre. På 18 plejecentre er der fx fundet uoverensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den medicin, der er anført i medicinlisten. Endelig er der på en del plejecentre problemer relateret til borgerens retsstilling, idet det ikke er anført, hvem der varetager beboerens helbredsmæssige interesser (Se bilag 1). Side 2 af 7
Fejl og mangler i sundhedsfaglig dokumentation påvirker ikke nødvendigvis plejen af beboeren. I nogle tilfælde dækker fejlene over forhold, der har mindre betydning for beboeren. Fx anses det for en fejl, hvis selve præparatnavnet er skrevet forkert på medicinlisten og den medicin borgeren får doseret, selvom indholdsstofferne er de samme. Kommunale tilsyn 2014 Der gennemføres ét årligt, uanmeldt tilsyn med alle plejeboliger samt alle private og kommunale leverandører af hjemme- og sygepleje. Tilsynene fokuserer på servicelovområdet på plejecentrene og både på service- og sundhedslovområdet i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen. De kommunale tilsyn skal vurdere, om borgerne får den hjælp, de har krav på, og om hjælpen er af en tilfredsstillende kvalitet. I de tilfælde, hvor der konstateres alvorlige fejl og mangler, gennemføres et opfølgende tilsyn. I 2014 er der i alt gennemført 54 tilsyn med plejeboligenheder og hjemme-/sygeplejeleverandører. Tabel 2. Resultater, kommunale tilsyn Plejecentre Antal Procent 2014 2013 2014 2013 Godkendt 35 38 83% 88% Godkendt med mangler 7 5 17% 12% Alvorlige fejl og mangler 0 0 0% 0% Kommunal hjemmepleje Godkendt 4 5 80% 100% Godkendt med mangler 1 0 20% 0% Alvorlige fejl og mangler 0 0 0% 0% Privat hjemmepleje Godkendt 1 5 50% 36% Godkendt med mangler 1 9 50% 64% Alvorlige fejl og mangler 0 0 0% 0% Kommunal sygepleje Godkendt 1 2 20% 40% Godkendt med mangler 3 3 60% 60% Alvorlige fejl og mangler 1 0 20% 0% Kommunale tilsyn samlet Godkendt 41 50 76% 75% Godkendt med mangler 12 17 22% 25% Alvorlige fejl og mangler 1 0 2% 0% Side 3 af 7
På plejeboligområdet er alle plejecentre godkendt eller godkendt med mangler. Der er dog et fald i antallet, der blev godkendt fra 2013-2014. Inden for den kommunale hjemmepleje er tilsynsresultaterne lidt dårligere i 2014 end i 2013, idet en enkelt leverandør blev godkendt med mangler, mens alle kommunale hjemmeplejeleverandører blev godkendt i 2013. Resultaterne for den private hjemmepleje kan ikke direkte sammenlignes med 2013, idet der i 2014 kun var to store leverandører, mod mange flere mindre leverandører i 2013. Hos en enkelt hjemmesygeplejeenhed har tilsynet konstateret alvorlige fejl og mangler. Ved et opfølgende tilsyn er leverandøren godkendt med mangler. Mange af de fejl og mangler, der er fundet ved de kommunale tilsyn, vedrører den faglige dokumentation. Det gælder særligt kvaliteten af dokumentationen i borgerens døgn- og ugeplan. Et eksempel på fejl, der går igen flere steder er, at borgerens ressourcer ikke er tilstrækkelig beskrevet i døgn- og ugeplanen. I forbindelse med tilsynene med hjemmesygeplejen drejer fejl og mangler sig om mangelfuld dokumentation og manglende sammenhæng i dokumentationen. Men også medicinhåndteringen bredt set er flere steder problematisk. Det var især problemer med fejlagtig medicindosering, der var årsagen til, at én leverandør ikke blev godkendt ved det ordinære tilsyn i 2014. Iværksatte initiativer I marts 2015 blev udvalget orienteret om resultaterne for tilsynene i 2014, herunder særligt de 5 kritiske Embedslægetilsyn. Udvalget fik samtidig en orientering om de foranstaltninger, som forvaltningen havde igangsat eller planlagt for at forbedre kvaliteten. Nedenfor er en opdateret status på disse samt nye indsatser til understøttelse af kvaliteten: Generelt kvalitetsarbejde Etablering af kvalitetsorganisation: Forvaltningen har nu etableret en kvalitetsorganisation. Hensigten med kvalitetsorganisationen er at sikre, at kvalitetsarbejdet drives fremad, og at der er sammenhæng i arbejdet. Kvalitetsorganisationen skal identificere de større og tværgående kvalitetsudfordringer og finde ud af, hvordan der skal arbejdes systematisk med disse. Henvendelse til embedslægerne: Forvaltningen har i juni afholdt et møde med Embedslægeinstitutionen og haft dialog om en række forhold vedrørende embedslægetilsynene, som efter forvaltningens opfattelse er uhensigtsmæssige. Mødet forløb Side 4 af 7
konstruktivt og nogle tvivlsspørgsmål blev afklaret, ligesom flere af de punkter forvaltningen fremførte, blev taget til efterretning. Dette gælder fx, at forvaltningen, og ikke kun plejecentret, fremover får høringsudgaverne af tilsynsrapporterne tilsendt. På den måde vil forvaltningen blive tidligt orienteret ved kritiske tilsyn. Medicin, herunder dokumentation på medicinområdet Implementering af det Fælles Medicinkort. Det fælles medicinkort (FMK) er en database, som skal sikre, at sundhedsfaglige personer, der behandler borgerne, kan dele viden om, hvilken medicin borgeren aktuelt er i behandling med. FMK forventes implementeret i kommunerne i 2015. København starter implementeringen i lokalområdet Indre By/Østerbro i september og forventes at være bydækkende ved udgangen af året. I efteråret gennemføres undervisning i systemet i hele SUF. Samtidig forberedes samarbejdet med de praktiserende læger. Implementering af PPS: PPS er en samling af Praktiske Procedurer i Sygeplejen. I ord, billeder og film beskrives de sundhedsfaglige opgaver, der løses i den kommunale sygepleje og på plejecentrene. Systemet er udviklet til de norske kommuner og Københavns Kommune har fra 2015 indgået aftale med PPS for en tre-årig periode. Systemet er blevet implementeret i SUF i maj 2015. Sikker medicinhåndtering på plejecentrene. I 2015 vil forvaltningen i tæt samarbejde med plejecentrene analysere og udvikle nye arbejdsgange, metoder og arbejdsredskaber til at øge sikkerheden omkring medicinhåndteringen på plejecentre. Der vil blive fokuseret på: Doseringen af medicin Håndteringen af medicin ved måltider Overblik over medicinopgaver i løbet af døgnet/ugen. Det mobile medicinrum Fra starten af 2015 har Sundhedsog Omsorgsforvaltningen implementeret Det mobile medicinrum i hjemmeplejen. Det består af en medicinkasse samt remedier til sikker medicinhåndtering. Det skal sikre bedre arbejdsbetingelser gennem overskueligt opbevaret og sorteret medicin, ens systematik samt remedier i alle hjem. I forbindelse med implementeringen er der flere plejecentre, der også har taget medicinkassen i brug, ligesom en del plejecentre har ønsket at få medicinkittet, der følger med medicinkassen. Side 5 af 7
Analyse af de konkrete arbejdsgange Forvaltningen har planer om at analysere de konkrete arbejdsgange omkring håndtering af medicin på plejecentrene yderligere. Forvaltningen har allerede fået meget nyttig viden igennem Projekt Friistitutioner, men har brug for en bredere erfaringsbase og vil derfor gennemføre observationsstudier på yderligere fire plejecentre. Dokumentation Mobile enheder på plejecentre: Mobile enheder på plejecentre er en del af forvaltningens samlede indsats for at understøtte dokumentation tæt på borgeren. Plejecentrene har fået bærbare computere med henblik på at kunne dokumentere direkte i den elektroniske omsorgsjournal, hvorved risiko for fejl reduceres. Skift af omsorgssystem: Det er besluttet, at forvaltningen skal gå i udbud med valg af omsorgssystem tidligere end planlagt. Beslutningen er taget, fordi det nuværende omsorgssystem KOS2 ikke lever op til forventningerne, og de løfter, der blev givet i kontrakten, ikke er opfyldt. Afprøvning af nye døgn- og ugeplaner på plejecentre. En analyse af døgn- og ugeplanerne, der er det arbejdsredskab, hvori borgernes hverdag dokumenteres, har vist, at medarbejderne på plejecentrene generelt oplever, at de er lange og uoverskuelige. Bonderupgård og Egebo har som led i friinstitutionsforsøget i Vesterbro/Brønshøj/Husum udviklet nye, mere enkle modeller for døgn- og ugeplanen. I 2. halvår af 2015 udbredes forsøget til to plejecentre i hvert lokalområde, der skal afprøve en af de to modeller. Revideret dokumentationsvejledning. Forvaltningen udarbejder i efteråret 2015 en forenklet vejledning for faglig dokumentation, der skal tydeliggøre den røde tråd i dokumentationen. Kompetenceudvikling af ledere i forhold til prioritering af faglig dokumentation. I løbet af efteråret 2015 gennemføres kompetenceudvikling af ledere på forvaltningens institutioner med henblik på at styrke deres viden om faglig dokumentation. Høring Tilsynsredegørelsen har været i høring hos Ældrerådet. Høringssvaret vedlægges som bilag 2. Økonomi Indstillingen har ingen økonomiske konsekvenser. Side 6 af 7
Videre proces Forvaltningen arbejder pt. med en tilretning af tilsynskonceptet for de uanmeldte, kommunale tilsyn. Sundheds- og Omsorgsudvalgt vil få et forslag til nyt tilsynskoncept forelagt i december 2015. Lars Gregersen / Daniel Schwartz Bojsen Side 7 af 7