Menopausen og disease mongering

164 R ISIKO Menopausen og disease mongering Helene Ekström Salget af hormoner til kvinder i overgangsalderen toppede lige efter årtusindskiftet. Så kom de store undersøgelser, der viste, at hormoner var skadeligere, end man havde troet, og salget faldt kraftigt. Men hvordan kunne det gå, som det gjorde, og kan vi lære noget af historien? I den sammenhæng bliver begrebet disease mongering at sælge sygdom centralt. BIOGRAFI: Helene Ekstrøm er praktiserende læge i Sverige og ansat på forsknings- og udviklingsenheden Växjö. Hun har skrevet ph.d.-afhandling om kvinders erfaringer i overgangsalderen. FORFATTERS ADRESSE: FoU-centrum, Avd. för forskning, folkhälsa, miljö och utveckling, Landstinget Kronoberg, S-351 12 Växjö, Sverige. E-mail: helene.ekstrom@ltkronoberg.se»menopausen er en forandring i et kontinuum af forandringer livet igennem. Tidligere helbred, sociale forhold, livsstil m.m. har større betydning for, hvordan man har det i den klimakterielle periode, end selve menopausen som sådan«(1). Det skrev WHO i 1996 i sin gennemgang af den aktuelle menopauseforskning. Men denne udtalelse fik ikke større gennemslagskraft: Menopausen var på dette tidspunkt et klassisk eksempel på medikalisering og sygeliggørelse af kvinder (2, 3). Overgangsalderen blev anset for at være et»hormonmangelsyndrom«, og alle kvinder skulle tilbydes behandling med hormoner dels mod symptomer, og dels for at undgå sygdomme senere i livet. Salget af hormoner toppede i årene efter årtusindskiftet. Men så kom de randomiserede og kontrollerede studier HERS 1998 (4), WHI 2002 (5) og det store epidemiologiske studium»the million women study«i 2003 (6), hvor det blev det slået fast, at der var en tvivlsom gavnlig effekt og endog på visse områder en negativ nytte-risiko-profil ved hormonbehandling. Opstandelsen var stor, og anvendelsen af hormonbehandling faldt kraftigt. Europæiske lægemiddelmyndigheder (EMEA) skrev i 2003, at»hormonbehandling ikke kan anbefales til raske, symptomfrie kvinder«(7). Men hvordan kunne det gå, som det gjorde? Kan vi lære noget af det? Er det, som vi, læger, forskere og kvinder, har

R ISIKO 165 været en del af, unikt for netop menopausen og hormonbehandling, eller findes der en mere generel lære at drage af det skete? At sælge sygdom (disease mongering) For at sammenfatte hvad der er sket med menopausen er begrebet disease mongering relevant. At sælge sygdom kan siges at være forstadiet til eller et delfænomen i medikaliseringsprocessen. Produktet, som sælges i dette tilfælde, er altså en potentiel sygdom. Begrebet disease mongering anvendtes af den amerikanske journalist Lynn Payer i 1992 (8). Hendes definition af fænomenet var:»trying to convince essentially well people that they are sick, or slightly sick people that they are very ill«, men ofte defineres»disease mongering«som»the selling of sickness that widens the boundaries of illness and grows the markets for those who sell and deliver treatments«(9). Budskabet, som omgiver processen, er fremme af sundheden og mindsket lidelse, men effekten er ofte den modsatte (10). Menopausen nævnes ofte som et eksempel på disease mongering. Menopausen udsat for disease mongering Et generelt kendetegn ved disease mongering er, at kriterierne for, hvem der kan inkluderes som syge, gøres så vide som muligt, mens den sandsynlige årsag til sygdommen defineres så snævert som muligt. Fordyber man sig i menopausens historie, fremgår dette tydeligt. Den menopausale overgang blev fra at have været en fase i kvinders liv efterhånden til en lidelse eller tilstand, som er en kilde til dårligt helbred og aldring for de fleste 1. Taking a normal function and implying that there s something wrong with it and it should be treated 2. Imputing suffering that isn t necessarily there 3. Defining as large a proportion of the population as possible as suffering from the disease 4. Defining a [condition] as a deficiency disease or disease of hormonal imbalance 5. Getting the right spin doctors 6. Framing the issues in a particular way 7. Selective use of statistics to exaggerate the benefits of treatment 8. Using the wrong end point 9. Promoting technology as risk-free magic 10. Taking a common symptom that could mean anything and making it sound as if it is a sign of a serious disease Boks 1. The major disease-mongering tactics identified by Lynn Payer (8). kvinder, noget unaturligt og unødvendigt som let kan forhindres, da årsagen er»østrogenmangel«. Lynn Payer identificerede ti forskellige strategier, som disease mongers benytter sig af (se Boks 1). Flere af disse er let identificerbare, når man ser i bakspejlet. Men det, som sker i dag, er mere snedigt og svært at opdage. At selve menopausen er et universelt fænomen har sikkert betydning. Alle kvinder kommer til at opleve den, hvis de lever længe nok målgruppen er stor. Desuden omtales menopausen ofte som en indlysende central og vigtig begivenhed i kvinders liv, a crucial point, selv om studier har vist, at ældre kvinder har få erindringer fra deres menopause. Ord som tab og forværring dominerer, både når det gælder biologi og sociokulturelle forhold (11).

166 R ISIKO Den menopausale overgang har også diffuse grænser. Ligesom selve menopausen, defineret som 12 måneders amenoré efter sidste menstruation, kan man først retrospektivt fastslå, at den menopausale overgangsperiode er begyndt eller er overstået. På grund af forskningens og sundhedsvæsenets behov for eksakte definitioner og afgrænsninger er en kontinuerlig proces, hvor ingen kan sige præcis, hvor man selv eller nogen anden lige nu befinder sig, presset ind i en definition med faste grænser og kriterier. Forskellige forskergrupper har gennem årene arbejdet med disse kriterier, f.eks. Korpilampiworkshop (12) og STRAW-gruppen (13). Eftersom definitionerne bygger på menstruationsmønstre, bliver det et problem, når kvinder for eksempel er hysterektomerede eller anvender hormoner. Der findes heller ikke nogen adekvat og letanvendelig uafhængig biologisk markør. Gennem definitioner sættes der grænser, som ikke findes, og som let fører til, at normale forløb og variationer ses som afvigende. Eksempelvis betragtes blødninger, som kommer efter menopausen, altid som patologiske, selv om studier har vist, at det ikke er usædvanligt med sådanne blødninger.»navngivning er en måde at forstå og forholde sig til en tilstand på på et givent tidspunkt på et givent vidensområde og i en bestemt meningsbærende sammenhæng«, skriver Karin Johannisson (14). Uden navn er sygdommen herreløs. Den, der definerer, gør sygdommen virkelig. Gennem f.eks. valg af ordet syndrom for at sammenkoble forskellige symptomer og problemer, som forekommer samtidigt med den menopausale overgang, indikeres, at det handler om en ikkeønskværdig tilstand. Debatten om, hvorvidt et universelt menopausalt syndrom virkelig eksisterer, har i mange år været livlig, men både fortalere og kritikere fortsætter stadig i dag med samme ordbrug og taler f.eks. om forekomsten af multiple syndromer eller et cluster af symptomer (15). r Mængden af måleinstrumenter, som findes, og som fortsat udvikles for at kvantificere oplevelser, som menes forårsaget af den menopausale overgang, tyder på, at selve tanken om et eller flere menopausale syndromer stadig eksisterer (16 18). Hedeture, nattesved og tørre vaginalslimhinder er de symptomer, som vanligvis nævnes som nært relaterede til selve menopausen, men andre symptomer er fortsat til diskussion (15, 16). Anvendelsen af ordene lider, belastet eller plaget af, når man taler om menopausen, uanset der ikke findes noget generelt empirisk belæg herfor, forstærker yderligere sygeliggørelsen og kan påvirke, hvordan den enkelte kvinde ser på sig selv og menopausen. At noget forandres gør, at andet, som sker, ofte tolkes som forårsaget af netop dette. Hos kvinder over 50 år har mange helbredsgener og megen sygelighed været tolket som forårsagede af det faldende østrogenniveau (19). Hormonniveauet i den fertile periode er blevet det ideale og normale, mens det nye, lavere niveau efter menopausen dermed er en unormal afvigelse. Den videnskabelige stræben efter at forklare sygdomme gør, at jagten på en så specifik årsag som mulig får stærk gennemslagskraft, og at det, som kan måles, dominerer. Dette påvirker, hvordan studier planlægges, hvilke endpoints, der vælges, og hvordan data tolkes. Selv om årsagen til hedestigninger/ nattesved endnu er uklar, benævner

167 Disease mongering eller at sælge sygdom er et delfænomen i medikaliseringsprocessen. Produktet, som sælges, er en potentiel sygdom. Foto: Thyra Hilden. EMEA disse som østrogenmangelsymptomer (17). At anføre, at der foreligger en mangel, indikerer, at der er behov for at gøre noget. Midler eller forholdsregler, som kan anvendes til at vende tilbage til»normaltilstanden«, ses let som positive, mens de negative effekter glemmes. Endnu i dag anvendes almindeligvis hormonerstatningsbehandling (HRT) som benævnelse for østrogen/progesteron, men en forandring i terminologi er på vej (2). NIH påpeger i sin rapport (2006) at for at vise, at der er sket en ændring fra et fokus på substitutionsterapi til behandling af symptomer, bør begrebet menopausal hormonbehandling anvendes (16). Anvendelsen af kendte personer er en klassisk taktik til at få et budskab ud. Wilson var en af de allerførste såkaldte spin doctors, og hans bog»feminine forever«er et tidligt eksempel på firmasponsoreret disease mongering. Flere læger og forskere har siden på forskellig vis trådt frem som frontfigurer, ikke kun for anvendelse af hormonterapi, men også for tolkningen af menopause som en risikofaktor, en sygdom i sig selv (20). Hvad kan man lære af menopausens historie? Der er to ting at lære, som er vigtige at holde fast i, og som har gyldighed også i andre sammenhænge. Den ene handler om den videnskabelige begrundelse for synet på menopausen som en risikofaktor og de anbefalinger om behandling, som er givet. Den anden handler om, hvordan læger og forskere forholder sig til spørgsmålet om, hvem der har eller behøver viden og information. At anvende hormonterapi for at lindre besværlige hedestigninger eller tørre slimhinder i en kort periode fungerer godt og indebærer ikke større risiko. Men har

168 R ISIKO man i stedet for symptomlindring et mål om at forebygge hjerte-kar-sygdomme, osteoporose, demens m.m. er det noget helt andet. Med den forholdsvis lave risiko for disse sygdomme, som foreligger for midaldrende kvinder, kræves store bekostelige studier for med sikkerhed at kunne vise en effekt eller årsagssammenhæng. Dette faktum sammen med den almene udvikling fra 1960 erne og frem, f.eks. sundhedsvæsenets stadigt større muligheder, forbedrede lægemidler, mindsket tolerance over for gener og sygdom og risikotænkningens indtog har bidraget til, at epidemiologiske studier fik stor gennemslagskraft i forskningen om menopause og hormonbehandling. Med epidemiologiske metoder kan mange data fra store grupper samles ind til en rimelig pris. Muligheden for at forebygge sygdom og redde liv med en af»kroppens egne substanser«har sikkert også haft betydning for, at resultatet fra epidemiologiske studier i lang tid direkte blev forvandlet til behandlingsanbefalinger og almene råd. At krav om undersøgelser for at fastslå nytte/risiko ved forebyggende behandling bør være endog strengere end ved behandling af sygdom, blev tilsidesat ligesom det faktum, at man i epidemiologiske studier ikke fuldt ud kan kontrollere for konfoundere og bias og sjældent kan fastslå, hvad der forårsager hvad (20, 21). Kritik har været fremført, men blev ikke taget alvorligt. Stærke økonomiske incitamenter og kræfter har også spillet ind. Alt sammen bidrog til, at det tog lang tid, inden tilstrækkelig store, randomiserede, kontrollerede studier blev udført. Det er derfor vigtigt, at man i den fortsatte forskning om menopausal hormonbehandling af kvinder bibeholder en skeptisk holdning og ikke drager slutninger, som går ud over, hvad forskningsresultaterne kan dokumentere (10, 21). Det seneste tiår er der publiceret 7.987 artikler om menopausen sammenlignet med 1.286 artikler om pubertet, heraf 345 med fokus på menarche (Pub Med: Humans, Female, MESH Major topic puberty/ menarche respektive menopause/climacteric/ transition age). Der findes altså fortsat en stor forskningsinteresse for menopausen. Hvorfor? Kan man spørge. For hvem er det vigtigt? Bør man som kvinde bekymre sig mere for denne periode i livet end for andre perioder? Nu når NIH og WHO skriver, at menopausen er et naturligt fænomen i kvinders liv, et punkt i et kontinuum af forandringer i livet. På den anden side mener NIH, at der er behov for meget mere forskning for klart at definere menopausens naturlige forløb og associerede symptomer. De pointerer også vigtigheden af at vide, hvor mange kvinder som passerer menopausen uden eller med få symptomer, og som»klarer«overgangen stort set selv, for at kunne gå ud med sundhedsinformationer mhp. at styrke kvinder og deres selvtillid. Hvordan menopausen beskrives og opleves, varierer betydeligt mellem kvinder verden over. Min egen forskning i, hvordan kvinder håndterer den menopausale overgang, viste, at kvindens egen personlige vurdering og opfattelse af behov og belastning afgjorde, om hun søgte lægehjælp, og hvad hun ønskede og ville have ud af besøget (2). Derfor er det og måske specielt ved en uundgåelig forandring, som alle kvinder, der passerer 50 år, gennemgår vigtigt, hvem som tiltager sig retten til at stå for tolkningen. Den, der definerer, har et

R ISIKO 169 stort ansvar. Dermed har forskere, læger, lægemiddelfirmaer og mange andre deres del i det, som er sket og sker, uanset om man har været for eller imod f.eks. hormonbehandling. I vores fælles interesse sættes der fokus på menopausen, og dermed øges dens betydning. Disease mongering findes på mange forskellige planer, og hvad vi retter blikket imod, hvordan vi tolker, beskriver og navngiver forskellige fænomener i menneskers liv, har stor betydning. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. WHO. Research on the menopause in the 1990s. Report of a WHO Scientific Group. Geneva: World Health Organization, 1996. 2. Ekström H. Keeping my ways of being: middle-aged women and menopause. Afhandling. Lund: Lunds Universitet, 2005. 3. Hvas L. Medicin till raske en syg ide? Medikalisering og risikotænkning i almen praksis belyst ved kvinders overgangsalder. Afhandling. København: Københavns Universitet, 2008. 4. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/ progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605 13. 5. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321 33. 6. Beral V. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362:419 27. 7. The European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA). EMEA public statement on recent publications regarding hormone replacement therapy, 2003. www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/ pus/3306503en.pdf 8. Payer L. Disease-mongers: How doctors, drug companies and insurers are making you feel sick. New York: Wiley and Sons, 1992. 9. Moynihan R, Henry D. The fight against disease mongering: generating knowledge for action. PLoS Med 2006;3:e191. 10. Heath I. Combating disease mongering: daunting but nonetheless essential. PLoS Med 2006;3:e146. 11. Ekström H, Esseveld J, Hovelius B. Klimakteriet medicin, myter och kultur. I: Hovelius B, Johansson E, red. Kropp och genus i medicin. Lund: Studentlitteratur, 2004. 12. Kaufert P, Lock M, McKinlay S et al. Menopause research: the Korpilampi workshop. Soc Sci Med 1986;22:1285 9. 13. Soules MR, Sherman S, Parrott E et al. Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). J Women s Health Gend Based Med 2001;10:843 8. 14. Johannisson K. Hur skapas en diagnos? Ett historiskt perspektiv. I: Hallerstedt G, red. Diagnosens makt: om kunskap, pengar och lidande. Göteborg: Daidalos, 2006. 15. Avis NE, Brockwell S, Colvin A. A universal menopausal syndrome? Am J Med 2005;118(suppl 12B):37 46. 16. NIH State-of-the-Science Conference Statement on management of menopause-related symptoms. NIH Consens State Sci Statements 2005;22:1 38. 17. The European Agency for the Evaluation of Medical Products (EMEA). Guideline on clinical investigation of medicinal products for hormone replacement therapy of oestrogen deficiency symptoms in postmenopausal women, 2005. www.emea.europa.eu/pdfs/ human/ewp/002197en.pdf 18. Woods NF, Mitchell ES. Symptoms during the perimenopause: prevalence, severity, trajectory, and significance in women s lives. Am J Med 2005;118(suppl 12B):14 24. 19. Clinical Synthesis Panel on HRT. Lancet 1999;354:152 5. 20. Sackett DL. The arrogance of preventive medicine. CMAJ 2002;167:363 4. 21. Taube G. Do we really know what make us healthy? The New York Times, 16. sept. 2007.