Notat: Initiativer vedr. ældres lægemiddelanvendelse Dato: 03.12.2011. I det nedenstående opsamles anbefalinger og forslag til initiativer vedr. ældres lægemiddelanvendelse. For det første inddrages det syddanske projekt, Kvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse, som har involveret Region Syddanmark og Esbjerg, Nordfyns, Odense og Vejle kommuner, samt det pågående arbejde i Samarbejdsudvalget vedr. almen praksis som udtrykt i den aftale og handlingsplan som blev forelagt Samarbejdsudvalget i december 2010. Dernæst inddrages Københavns Kommunes projekt, Sygeplejefaglig indsats over for hjemmeboende borgere, som anvender flere lægemidler samtidig. Esbjerg Kommune arbejder med et tilsvarende projekt. De steder, hvor der i sundhedsaftalerne og landsoverenskomsten for almen praksis er beskrevet initiativer, som helt eller delvist imødekommer anbefalinger og forslag, er disse inddraget. Initiativer og anbefalinger er søgt opdelt efter, om de foreslås iværksat på nationalt, tværsektorielt, eller sektorniveau. Nationalt Fælles Medicinkort Et igangværende nationalt projekt "Fælles Medicin Kort" (FMK) søger at samle al relevant information om patienternes medicinering ét sted. Når dette er fuldt implementeret, vil behovet for supplerende udveksling af information mindskes betydeligt, og det vil alt andet lige være én af forudsætningerne for et mere sikkert medicinforløb for den enkelte patient. Som forberedelse til brug af FMK er det helt afgørende, at de eksisterende medicinlister er opdaterede og afstemt, så der ikke er tvivl om borgerens faktiske lægemiddelbehandling. Overgangen til FMK kræver, at en behandlende læge (oftest den praktiserende læge) udfører en medicinafstemning og -gennemgang, hvor der tages stilling til hvilken medicin der er aktuel. Hvis en stor del af medicineringen for polyfarmacipatienterne (patienter, der bruger mange medikamenter på samme tid) allerede er opdateret ved indførelsen af FMK, vil det lette implementeringen. Desuden vil lægerne allerede da være rutinerede i at udføre medicinafstemning og -gennemgang. Efter indførelsen af FMK vil det stadig være en udfordring at sikre, at der med jævne mellemrum bliver taget stilling til den samlede medicinering (medicingennemgang). Dette gælder især for borgere, der får mange lægemidler og evt. bliver behandlet af flere forskellige læger/i forskellige sektorer. 1
Af forhandlingsaftalen mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) og Praktiserende Lægers Organisation (PLO) (21.12.2010) fremgår det, at [d]en praktiserende læge skal inden udgangen af 2011 tage det Fælles Medicinkort (FMK) i anvendelse, dog tidligst når alle sygehuse (de regionale medicinsystemer) i lægens region har sat FMK i drift. Endvidere forpligtes kommunerne, via sundhedsaftaler, til at sørge for, at den enkelte kommunes hjemmepleje og plejecentre benytter oplysningerne i FMK, når rammerne for kommunernes tilslutning er på plads og funktionaliteterne er udviklet og implementeret. Den lægefaglige ansvarsplacering I Københavns Kommunes projekt, Sygeplejefaglig indsat over for hjemmeboende borgere, som anvender flere lægemidler samtidigt, er hovedkonklusionen, at de eksterne forudsætninger for en rigtigt og sikker medicinhåndtering i det daglige arbejde i hjemmesygeplejen er fraværende. Der henvises blandt andet til, at der ikke blandt de ordinerende læger kan fastlægges et entydigt ansvar for at have et opdateret overblik over borgerens samlede medicinering. Den formelle ansvarsplacering hos sidst ordinerende læge vurderes ikke at fungere i praksis. På den baggrund foreslås det, at den alment praktiserende læge gøres til tovholder for sikker og rigtig medicinering. I forhandlingsaftalen mellem RLTN og PLO (21.12.2010) tydeliggøres almen praksis generelle tovholderfunktion, dog ikke specifikt for medicinering. Af Grundaftale for sundhedsaftalerne 2011-2014 fremgår det under afsnittet Medicingennemgang: Vurdering af den samlede lægemiddelbehandling, at Enhver læge er formelt ansvarlig for egne ordinationer, herunder også at vurdere den samlede lægemiddelbehandling, når lægen aktuelt skal ordinere et lægemiddel til en given patient. Den alment praktiserende læge forventes at fungere som tovholder ved komplekse patientforløb og patienter med kroniske sygdomme. Lægerne understøttes i opgaven, bl.a. ved at Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis for perioden 2010-2013 har medicingennemgang/polyfarmacitiltag som prioriteret indsatsområde under temaet Kronikerområdet/det samarbejdende sundhedsvæsen Regionen tager initiativ til at understøtte almen praksis i at varetage tovholderrollen på medicinområdet. Landsoverenskomsten for almen praksis giver lægerne mulighed for at få honorar for medicingennemgang, når det foregår i forbindelse med opsøgende hjemmebesøg. Regionen kan også være med til at formidle samarbejde mellem almen praksis og andre parter, der er involveret i ordination og medicinering, fx apotek, hjemmepleje og sygehus. Tværsektorielt Dosisdispensering Dosisdispensering kan være et velegnet redskab til sikker medicinhåndtering. Af sundhedsaftalerne 2008-2010 fremgår det, at de lokale samordningfora skal aftale nærmere procedure ved indlæggelse og udskrivning i samarbejde med apotekerne. På denne baggrund har det 2
regionale lægemiddelråd taget initiativ til at udarbejde en regional vejledning i håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Vejledningen er i oktober 2010 sendt til de lokale samordningsfora for både somatik og psykiatri. Vejledningen er udformet, så teksten kan indsættes i sygehusenheder/-afdelingers dokumentskabeloner for retningslinjer og/eller instrukser. Den skal samtidig sikre en klar opgavefordeling mellem sektorerne. Udarbejdelse af anbefalinger til samarbejde mellem kommune og praktiserende læger om medicinafstemning I det syddanske projekt, Kvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse, samt i handlingsplanen forelagt Samarbejdsudvalget vedr. almen praksis december 2010, anbefales det, at det i samarbejde med regionens kommuner kortlægges, hvordan man samarbejder med de praktiserende læger om medicinafstemning for borgere tilknyttet plejecenter eller hjemmesygepleje. På baggrund af denne erfaringsindsamling er der lagt op til, at der i samarbejde med kommuner og almen praksis udarbejdes en anbefaling om, hvordan samarbejdet fremover kan tilrettelægges på området. Der gives anbefalinger i forhold til opgavefordeling i kommune såvel som internt i praksis. I afrapporteringen af Københavns Kommunes projekt, Sygeplejefaglig indsat over for hjemmeboende borgere, som anvender flere lægemidler samtidigt, vurderes det, at de ældre flerstofbrugeres medicinanvendelse vil kunne forbedres ved en systematisk og gentagen medicinudredning af erfarne og medicinkyndige hjemmesygeplejersker. I forhandlingsaftalen mellem RLTN og PLO (21.12.2010) gøres kommunalt-lægelige udvalg obligatoriske. I den tilhørende vejledning nævnes polyfarmacipatienter og medicinhåndtering som et emne, der bør behandles i udvalget efter behov. Medicingennemgang som del af opsøgende/opfølgende hjemmebesøg I det syddanske projekt, Kvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse, anbefales det, at regionen samarbejder med kommunerne og almen praksis om udbredelsen af anvendelsen af landsoverenskomstens muligheder for medicingennemgang som del af opsøgende og/eller opfølgende hjemmebesøg. Det anbefales desuden, at regionen samarbejder med almen praksis om indsamling og anvendelse af erfaringer med medicingennemgang som del af opsøgende hjemmebesøg. På baggrund heraf vurderes det, om der er behov for yderligere information og inspiration til almen praksis for at udbrede anvendelsen af de overenskomstmæssige muligheder for vurdering af patientens samlede medicinering. De praktiserende læger har en overenskomstmæssig mulighed for én gang årligt at lave medicingennemgang som en del af et opsøgende hjemmebesøg hos skrøbelige ældre, normalt over 75 år (Ydelse 2305). Herudover er der indgået en supplerende aftale, en såkaldt 2-aftale, i Region Syddanmark om opfølgende hjemmebesøg (alle aldersgrupper) efter sygehusindlæggelse. Her kan lægen også følge op på lægemiddelbehandlingen. 3
I den aftale, som blev forelagt Samarbejdsudvalget vedr. almen praksis i december 2010, foreslås det, at der i løbet af 2011 udføres medicingennemgang på en række definerede patientgrupper, herunder samtlige af praksis patienter, hvor kommunen er involveret i medicineringen. Medicingennemgangen kan f.eks. honoreres med et opsøgende eller opfølgende hjemmebesøg. Der arbejdes videre med aftalen i 2011. Kommunalt Procedurer i plejepersonalets arbejdsgang Projektet i Københavns Kommune og et tilsvarende projekt i Esbjerg Kommune peger i retning af, at dokumentationen og ajourføring af medicinpræparater, herunder kopimedicinens navne, styrke og dosis, er en udfordring i hjemmesygeplejen. I Esbjerg Kommunes projekt vedr. medicinhåndtering på ældreområdet arbejdes der hen mod faste procedurer i plejepersonalets arbejdsgang, som kan medvirke til at kvalitetssikre den ældres medicinering. Det drejer sig eksempelvis om udarbejdelse af liste over lægemiddelgrupper, hvor der kan være oplagte ændringer, som plejepersonalet kan drøfte med lægen; procedure om, at plejepersonalet drøfter relevansen af pn-ordinationer 1, hvor medicinen ikke har været givet i et halvt år; procedure for præcise indikationer på smertestillende lægemidler, således at der på etiketten angives hvor smerterne er, hvilket vil gøre det nemmere for plejepersonalet at vurdere, om der stadig er indikation for præparatet. Specialisering af hjemmesygeplejersker I afrapporteringen af Københavns Kommunes projekt, Sygeplejefaglig indsat over for hjemmeboende borgere, som anvender flere lægemidler samtidigt, vurderes det, at det ville være en fordel, om udvalgte hjemmesygeplejersker kunne specialisere sig inden for medicinområdet med henblik på at varetage fremtidige sygeplejefaglige udrednings- og koordineringsopgaver inden for medicinområdet og med henblik på at løfte vidensområdet hos øvrige ansatte i hjemmeplejen. Regionalt - sygehuse Medicinafstemning ved ind- og udskrivning I afrapporteringen af Københavns Kommunes projekt, Sygeplejefaglig indsat over for hjemmeboende borgere, som anvender flere lægemidler samtidigt, anbefales det, at der sker en systematisk medicinafstemning efter indlæggelse og ambulatoriebesøg. Resultatet kommunikeres til egen læge og hjemmesygepleje fra ambulatorier. 1 Medicin, der gives ved behov efter nærmere lægeordinerede retningslinjer. 4
I det syddanske projekt, Kvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse, foreslås klinisk farmaci/klinisk farmakologi på sygehusene i forbindelse med indlæggelse, udskrivning og flytning mellem afdelinger. Grundaftale for sundhedsaftalerne 2011-2014 fastlægger, at sygehuset [er] forpligtet til ved indlæggelse og udskrivning at arbejde med medicinafstemning, dvs. sammenligning og opdatering af forskellige, tilgængelige medicinlister ved indlæggelse og udskrivning. Medicinoplysninger indgår i de praktiserende lægers henvisninger, kommunernes indlæggelsesrapporter og sygehusenes epikriser og udskrivningsrapporter. I regi af Det regionale lægemiddelråd er der nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra både region og kommuner, som arbejder med en procesplan for klinisk farmaci i Region Syddanmark. Arbejdsgruppen skal aflægge rapport til Det regionale lægemiddelråd i februar 2011. Regionalt - praksis Medicingennemgang som del af opsøgende/opfølgende hjemmebesøg I aftalen som blev forelagt Samarbejdsudvalget vedr. almen praksis i december 2010, foreslås det, at der i løbet af 2011 udføres medicingennemgang på en række definerede patientgrupper. Det drejer sig blandt andet om samtlige af praksis patienter, hvor kommunen er involveret i medicineringen, og patienter, der er mindst 75 år og i behandling med bestemte lægemidler eller mindst 10 lægemidler. Ifølge aftalen som blev forelagt Samarbejdsudvalget har almen praksis ansvar for, at medicingennemgangen gennemføres, mens kommunen kan tage initiativ til at få aftalt medicingennemgang for borgerne. Der arbejdes videre med aftalen og handlingsplanen primo 2011 i regi af Samarbejdsudvalget vedr. almen praksis. Inddragelse i kurser i regionens kompetenceudviklingsprojekt Koordineringsgruppen vedr. tværsektoriel kompetenceudvikling på kronikerområdet fik i december 2010 fremlagt forslag til kurser for sundhedspersonale (tværsektorielt) samt kurser med fokus på personale og læger fra almen praksis. Det blev besluttet, at emnet inddrages i de diagnosespecifikke kurser (KOL, diabetes, hjerte, ryg). 5
Opkvalificering af klinikpersonale i relation til medicinafstemning og medicingennemgang I handlingsplanen, som blev forelagt Samarbejdsudvalget vedr. almen praksis i december 2010, indgår det, at der oprettes kurser for klinikpersonale fra almen praksis med henblik på at kvalificere dem til at foretage det indledende arbejde med medicinafstemning og medicingennemgang på praksis patienter. Der arbejdes videre med handlingsplanen primo 2011 i regi af Samarbejdsudvalget vedr. almen praksis. Workshops om interne arbejdsgange ift. lægemiddelordinationer med deltagelse af læger og praksispersonale: I handlingsplanen, som blev forelagt Samarbejdsudvalget vedr. almen praksis i december 2010, indgår det, at der afholdes workshops for almen praksis forskellige steder i regionen, fx kommuneopdelt. Deltagerne fra hver praksis får mulighed for at arbejde med interne arbejdsgange i forhold til forskellige aspekter af lægemiddelområdet, herunder receptfornyelse, medicinafstemning og medicingennemgang. Lokale samarbejdsparter (f.eks. apotek og kommunalt plejepersonale) kan inddrages. Der arbejdes videre med handlingsplanen primo 2011 i regi af Samarbejdsudvalget vedr. almen praksis. Samarbejde med Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed (DAK-E) og Syddansk Universitet (SDU) Af forhandlingsaftalen mellem RTLN og PLO (21.12.2010) fremgår det, at alle praksis hurtigst muligt og inden for overenskomstperioden skal tage datafangstmodulet i anvendelse. Det foreslås i handlingsplanen, som blev forelagt Samarbejdsudvalget vedr. almen praksis i december 2010, at der samarbejdes med DAK-E og SDU om udvikling af en facilitet i datafangstmodulet, så det kan anvendes som redskab i forbindelse med medicingennemgang og dermed lette arbejdet for almen praksis. Der er taget kontakt til DAK-E, og det er aftalt, at der udarbejdes forslag til faciliteter i samarbejde med de øvrige regioner. Lægemiddelteamet er i gang med dette. Tværsektorielt samarbejde epikriser I handlingsplanen, som blev forelagt Samarbejdsudvalget vedr. almen praksis i december 2010, fremgår det, at aspekter af det tværsektorielle samarbejde vil blive taget i betragtning i arbejdet med samtlige indsatser. 6
Patienter, der indlægges på sygehus, fylder ikke meget rent kvantitativt i den praktiserende læges hverdag, men indlæggelser medfører ofte ændringer i medicineringen og deraf afledt arbejde for den praktiserende læge med at få opdateret patientens medicinliste i forhold til information fra epikrisen. Der kan f.eks. sættes fokus på de specialer på sygehusene, som ofte evaluerer patientens medicinering under indlæggelse, f.eks. gerontopsykiatere og geriatere. Praksiskonsulentordningen kan bidrage i den tværsektorielle snitflade. Problematiske medicineringsforløb opfølgning i relevante fora Hvis der i forbindelse med medicingennemgangen opleves problematiske, tværsektorielle medicineringsforløb, har lægen mulighed for at formidle det til regionens lægemiddelteam, som sørger for opfølgning og principielle drøftelser i relevante fora (fx Det regionale lægemiddelråd, Praksiskonsulentordningens team af praksiskoordinatorer og sekretariat, psykiatriledelsen m.fl.). 7